ASUHAN KEPERAWATAN TN. S DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG STROKE CENTER RSIJ CEMPAKA PUTIH JAKARTAKelompok 31. Aryana Budiawan2. Endan Permana3. Fhazri Reza Nurmajid4. Nurfriani Ella Kusuma5. Riki Akbar Syawaludin6. Rini Karina7. Septian HidayatSTIKES KHARISMA KARAWANG

Aliran darah otakAdalah jumlah darah yang menuju otak , menggunakan 20% darah yang dipompa oleh jantung dalam keadaan istirahat dan darah dalam keadaan normal mengisi 10% dari ruang intrakranial. Rata-rata ADO dipertahankan 50ml per 100 gram jaringan otak per menit ( 750ml/menit )Bila ADO dibawah 18-20ml per 100 gram jaringan otak permenit iskemikBila ADO dibawah 8-10 ml menyebabkan kematian jaringan otakMembutuhkan + 400 kkal glukosa/hari Pembuluh darah serebral mempunyai kemampuan mengubah aliran darah dengan cara mengubah diamter lumen pembuluh darah (AUTOREGULASI).Bila tekanan darah meningkat : KontriksiBila tekanan darah menurun : Dilatasi

Fungsi bagian otak CEREBRAL CORTEXFungsi : menjalankan semua fungsi mental yang lebih tinggi (penilaian, bahasa, memori , kretaivitas dan berfikir abstrak)CEREBELUM,Functions: Movement, Balance, Posture BRAIN STEM (medula oblongata, pons)Pusat otonom untuk fungsi vital : pernafasan, frekuensi jantung, gag refleks, refleks batuk dan refleks bersinTHALAMUSFunctions: Sensory processing , Movement HYPOTHALAMUSFungsi : mengkoordinasi perangsangan parasimpatik dan simpatik, pengaturan suhu tubuh, pengaturan nafsu makan, pengaturan keseimbangan cairan oleh ADH, pengaturan aktivitas irama psikobiologik tertentu (Circadian Rhythms)LIMBIC SYSTEM ( area limbic ) adalah kumpulan dari struktur yang terdiri dari amygdala, the hippocampus, mammillary bodies and cingulate gyrus. Penting untuk mengontrol emosiMIDBRAIN termasuk struktur colliculi superior and inferior and red nucleus.Functions: Vision, Audition, Eye Movement, Body Movement

DEFINISI STROKE HEMORAGIKStrokehemoragikadalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia. Penyebab stroke hemoragik antara lain: hipertensi, aneurisma, malformasi arteri-venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009)

PHATWAY

ASUHAN KEPERAWATAN TN. S DENGAN STROKE HEMORAGIKIdentitas Klien :Tn. S berusia 46 thn, masuk RS pada tanggal 26-09-2014 dengan diagnosa medis stroke hemoragik, hari perawatan ke-4 di ruang stroke center RSIJ Cempaka Putih, tanggal pengkajian 29-09-2014.

Keluhan utama : Ketika Tn. S sedang mengendarai mobil, Tn. S mengalami penurunan kesadaran dan mobil menabrak trotoar. Kemudian dibawa ke RSIJ cempaka putih masuk ruang UGD, dan di rawat di ruang stroke center pada tanggal 26 september, keadaan umum sakit berat, tingkat kesadaran somnolen, GCS : E2 M4 Vafasia, serta mengalami kelemahan sisi tubuh bagian kanan.

PENGKAJIANStatus kesehatan saat ini :Tn. S sudah dirawat 4 hari dengan keadaan umum lemah dan gelisah, dengan hemiparise kanan, dengan GCS E2 M4 Vafasia. Tn.S terpasang infus RL dan manitol 250 cc, dan terpasang folly kateter dengan urin 2100 cc/24jam dengan karakteristik keruh, serta terpasang oksigen nasal kanul 3 liter/menit. Saat ini Tn.S mendapatkan diit susu dan terpasang NGT.

PENGKAJIANRiwayat kesehatan yang lalu :Keluarga mengatakan Tn. S mempunyai riwayat hipertensi selama 10 tahun, tidak terkontrol dengan baik. Tn.S juga seorang perokok aktif, dalam 1 hari Tn.S bisa menghabiskan 1 bungkus.

Riwayat keluarga :Keluarga pasien mengatakan Tn. S mempunyai penyakit keturunan dari ibu yang menderita hipertensi .

PENGKAJIANPengkajian Fisik :Kesadaran : SomnolenKeadaan umum : Gelisah dan sakit beratGCS : E2 M4 VafasiaTanda-tanda vital :TD: 215/124mmHgNadi : 97 x/mnt,RR: 22 x/mntS: 370CBB: 75 kgTB: 168 cmIMT : = BB / ( TB ) 2 = 75 / ( 1,6 )2 = 29,29 (berlebihan)

PENGKAJIANKepala dan leherRambut tebal hitam, pendek, tekstur kasar,kotor dan lembap.Pupil : Kanan Kiri Refleks cahaya : + +Ukuran : 2mm 2mm (isokor)Sklera : Tidak ikterikKonjungtiva : Tidak anemis 3. Muka : bentuk muka simetris, tidak ada kelemahan otot wajah.4. Telinga simetris tidak adanya serumen dalam telingga, 5. Hidung simetris, tidak ada sekret 6. Tenggorokan : bentuk simetris, tidak dapat menelan 7. Gigi dan mulut : mukosa bibir kering, tidak adanya karies gigi, gigi terlihat kuning dan berbau.

PENGKAJIANSystem kardiovaskulerIrama regular, bunyi jantung S1 & S2, tidak ada murmur dan gallop, CRT < 3 detik.

System pernapasanPasien tidak menggunakan otot bantu pernapasan, bentuk dada simetris, Tidak ada massa, Perkusi sonor, Bunyi napas vesikuler, klien terpasang nasal kanule 3 liter/ menit.Abdomen Bentuk perut buncit, Bising usus 10x/menit, Tidak ada nyeri tekan pada setiap kuadran abdomen, tidak teraba massa atau benjolan, Suara abdomen timpani

GenitaliaTerpasang foley kateter, warna urine kuning karakteristik keruh

PENGKAJIANEkstremitas Hemiparise sebelah kanan, tangan dan kakiKekuatan otot : 1111 4444 1111 4444Reflek patologisRefleks babinski ekstermitas dekstra dan sinistra: Dextra (-), sinistra (-)

PENGKAJIAN

No Nervus Hasil 1. N.I ( olfactorius )Tes penciuman : Tidak diperiksa2.N.II ( opticus )Tidak diperiksa 3.N.III N. IV N. VI (Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen )Bola mata dapat bergerak ke kanan kiri, atas bawah dan memutar.cahaya : + / +kesamaan : isokor ukuran : 2mm / 2mm4. N. V ( trigeminus )Terjadi penurunan refleks maseter otot mengunyah5.N. VII ( Facial )Wajah simetris, dapat merubah ekspresi wajah6. N. VIII (Vestibulo Cochlearis)Tes pendengaran : tidak diperiksa7.N. IX N. X N. XII ( Glosophariangeal, vagus, hypoglosus )Tidak dapat diperiksaTerdapat penurunan refleks menelanSaat didalam mulut lidah pasien condong kearah kiri, saat lidah di keluarkan lidah condong ke arah kanan. Kekuatan otot lemah8.N. XI ( asesoris )Kekuatan otot sternocleidomastoideus : Kanan (lemah) / Kiri (Kuat)Kekuatan otot Trapezius : Kanan (lemah) / Kiri (Kuat)

PENGKAJIANBALANCE CAIRAN

Intake Infus 1885 cc/ 24 jamMinum 540 cc/ 24 jamMakan 330 cc/ 24 jamTotal 2760 cc

Output Urine2100 cc/ 24 jamIWL750 cc/ 24 jamTotal 2850 cc/ 24 jam

Balance cairan Intake- output 2760 cc 2850 cc = - 90 cc

LABORATORIUM

KESAN CT SCAN

Hematom ventrikel lateralis sinistraHematom lobus temporoparietalis/nucleus lentiformis sinistraLacunar infark thalamus dextra

KESAN THORAX FOTOKesan:Hypertension Heart Disease(HHD)

Therapy obat

PARANTERALNoNama ObatDosisFrekuensi1RANITIDINE 25 mg2 x2MANITOL 250 cc4 x3. NATRILIX5 mg2 x4ASAM TRANEX SAMATE50 mg3x5NICHOLIN4mg2x

NON PARENTERALNoNama ObatDosisFrekuensi1PAMOL500mg2x2ISDN10 mg1x4NITROCAF RETARD5 mg3x5AMLODIPIN5 mg1x6NEW DIATAB600 mg3x

Diagnosa Keperawatan yang munculGangguan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan di otakResiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d reflek menelan turunGangguan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuskulerDefisit perawatan diri b.d kerusakan neuromuskuler Resiko jatuh b.d kelemahan ototGangguan komunikasi verbal b.d defisit fungsi otakIntolerasi aktivitas b. d. KelemahanResiko kekurangan volume cairan b.d asupan cairan yang kurangGangguan menelan b.d gangguan neuromuskulerResiko aspirasi b.d gangguan menelan

DX, ANALISA DATA, INTERVENSI DO :Kesadaran : SomnolenGCS : E2 M4 VaphasiaPasien tampak GelisahReflek pupil (+), ukuran pupil isokor 2mm/2mmPenurunan reflek menelan (nervus X)Kekuatan otot L R 4444 1111 4444 1111Tn.S mengalami aphasiaHasil CT-Scan :Kesan :Hematom ventrikel lateralis sinistraHematom lobus temporoparietalis/nucleus lentiformis sinistraLacunar infark thalamus dextra

DX 1 : Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Perdarahan di otak

NOC :Circulation statusNeurologic statusTissue Prefusion : cerebral

Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkanTidak ada ortostatik hipertensiKomunikasi jelasMenunjukkan konsentrasi dan orientasiPupil seimbang dan reaktifBebas dari aktivitas kejangTidak kepalaMonitor level kebingungan dan orientasiMonitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intrakranial dan respon mengalami nyeri kepala

Lanjutan dx 1NIC :Monitor TTVMonitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksiMonitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri nerologisCatat perubahan pasien dalam merespon stimulusMonitor status cairanPertahankan parameter hemodinamikTinggikan kepala 0-45o tergantung pada kondisi pasien dan order medis

DX, ANALISA DATA, INTERVENSI DO :Terlihat lemahTonus otot : kanan (lemah), kiri (kuat)Kekuatan otot L R 4444 1111 4444 1111Tn.S mengalami kesulitan melakukan mika-miki

DS : -

DX 2 :Gangguan mobilitas fisik Kelemahan neuromuscular

NOC :Joint Movement : ActiveMobility LevelSelf care : ADLsTransfer performanceSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:Klien meningkat dalam aktivitas fisikMengerti tujuan dari peningkatan mobilitasMemverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindahMemperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

LANJUTAN DX 2NIC :Exercise therapy : ambulationMonitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihanKonsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhanBantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cederaAjarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasiKaji kemampuan pasien dalam mobilisasiLatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuanDampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

DX, ANALISA DATA, INTERVENSI NOC:Nutritional status: Adequacy of nutrientNutritional Status : food and Fluid IntakeWeight Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi kurang teratasi dengan indikator:Albumin serumPre albumin serumHematokritHemoglobinTotal iron binding capacityJumlah limfosit

DO :Repleks menelan berkurangTampak pasien lemasTerpasang NGTBB : 75TB : 168IMT : 29,29 (berlebihan)Bising usus 10x/menitDS : -DX 3Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Reflek menelan turun

LANJUTAN DX 3NICKaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasienYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiAjarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor adanya penurunan BB dan gula darahMonitor lingkungan selama makanJadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makanMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar HtMonitor mual dan muntahMonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivaMonitor intake nuntrisiInformasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisiKolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makanKelola pemberan anti emetik:.....Anjurkan banyak minumPertahankan terapi IV lineCatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

IMPLEMENTASI KEP

NOTANGGALDIAGNOSATINDAKAN KEPERAWATANPARAF127-9-2014Dx. 1 Monitoring neurologis:Memonitor ukuran, kesimetrisan, reaksi bentuk pupil.Memonitor tingkat kesadaran klienMemonitor TTVMemonitor respon klien terhadap pengobatanMengobservasi kondisi klien228-9-2014Dx. 3Latihan : gerakan sendi (ROM)Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisikMenjelaskan kepada keluarga manfaat latihan Mengkaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latihanTerapi latihan : kontrol ototMengkaji kesiapan klien utk melakukan latihanMengevaluasi fungsi sensorikMemberikan privacy klien saat latihan

LANJUTAN IMPLEMENTASI

NOTANGGALDIAGNOSATINDAKAN KEPERAWATANPARAF329-9-2014Dx. 3Terapi menelanPantau tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek muntahPantau gerakan lidah klien saat makanBerikan perawatan mulut, jika diperlukanBerikan atau gunakan alat bantu, jika diperlukanPecahkan atau haluskan pil sebelum diberikan

EVALUASI KEPERAWATAN

NOTANGGALDXEVALUASIPARAF1DX1S : Tidak ada responO : Ukuran pupil isokor : 2mm/2mm, simetris, reaksi cahaya : +/+Tingat kesadaran somnolenTD : 174/107mmHg, Nadi : 97 x/mnt, S : 360CTidak ada mual muntahA : Gangguan perfusi jaringan serebralP : Manajemen perfusi jaringan serebral

2DX 2S : Tidak ada responO : Klien terlihat lemas dan agak kesulitan dalam melakukan mobilitas fisikKesadaran : SomnolenKlien dan keluarga sudah mengerti manfaat latihan keadaan umum pasien sakit beratTerdapat kelemahan pada kaki dan tangan sebelah kanankekuatan otot 1111 4444 1111 4444A : Gangguan mobilitas fisik P : Manajemen mobilitas fisik

LANJUTAN EVALUASI

NOTANGGALDXEVALUASIPARAFDX 3S :O :Terpasang NGTBB = 70 kgPernafasan bauKesulitan menelanGangguan pada nervuse V dan XIIA : Gangguan menelan P : Terapi menelan

EVIDANCE BASSED PRACTICEROM PASIFA.PENGERTIANAdalah latihan gerak sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot, dimana klien menggerakkan masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal baik secara aktif maupun pasif.B.TUJUAN-Meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas atau kekuatan otot-Mempertahankan fungsi jantung dan pernapasan-Mencegah kontraktur dan kekakuan pada sendi

Penelitian terkaitC. PENELITIAN TERKAIT Bibit Budiono (2005). Hubungan Peran Keluarga Dengan Motivasi Klien Dalam Latihan Range Of Motion Pasif Pada Pasien Stroke di RSU Aisyiyah dr. Soetomo Ponorogo. Hasil dari penelitian adalah ada hubungan antara peran keluarga dengan motivasi klien dalam latihan ROM Pasif pada pasien stroke. Motivasi keluarga yang tinggi dalam memberikan latihan ROM Pasif dapat membantu mempercepat proses penyembuhan bagi klien stroke yang mengalami kecacatan, sehingga tercapailah tingkat kesembuhan yang optimal.

D. INDIKASI ROMStroke atau penurunan tingkat kesadaranKelemahan ototFase rehabilitasi fisikKlien dengan tirah baring lama.

GERAKAN ROM

TERIMAKASIH

*