T.C. S.B. ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK ROMATOLOJİ BÖLÜMÜ

DR. BANU ÇELİKEL ACAR

19.02.2014

OLGU-1

S. A.

6 yaş, K

Yakınma: 4 yaşında göbek çevresinde başlayan, para büyüklüğünde,

kırmızı-mor renkte döküntü

Gövdeye ve bacaklara yayılma

Özgeçmiş

2 hafta önce geçirilmiş suçiçeği

Soygeçmiş

Anne 36 yaş, SS

Baba 41 yaş, SS

Akrabalık yok

10 yaş K, SS

8 yaş E, SS

FİZİK MUAYENE

VA: 15 kg (% 50)

Boy: 102 cm (% 25-50)

Gövde ve alt ekstremitelerde yaygın, 1-3 cm çapında,kırmızı-mor renkte, yuvarlak, sınırları belirgin, basmakla solmayan, yer yer ciltte sertlik oluşturan lezyonlar

LABORATUVARTİT: Dansite 1016, pH 6, Protein/Nitrit (-)

Mikroskopi: Patolojik hc yok

Hemogram: Hb: 12.1 gr/dl

BK: 6600/mm3

Plt: 284000/mm3

Biyokimya: Üre/Cr: 30/0,4 mg/dl

Na/K: 140/3,9 mEq/L

AST/ALT: 22/31 U/L

T.Pr/Alb: 7,1/4,1 gr/dl

ESH: 15mm/saat

CRP: 0.1mg/dl

ANA (-)

Anti ds DNA (-)

Anti RNP Ab (-)

Anti Scl 70 (-)

Anti SS A (-)

Anti SS B (-)

TORCH (-)

TANICilt Biyopsisi

Dermal bağ dokusu artışı ile karakterli, hafif şiddette yüzeyel perivasküler dermatit.

Morfea

TEDAVİ2 mg/kg/gün 2 dozda prednisolon

2. haftada; lezyonları alt ekstremitede azalmış, gövdede birkaç adet yeni lezyon >>>>> 10 mg/m2/hafta metotreksat eklendi

4. haftada; eski lezyonları azalmış, yeni lezyon yok. Prednisolon dozu azaltıldı.

TEDAVİNİN 6. HAFTASINDA

TEDAVİSteroid dozu 6. ayın sonunda azaltılarak kesildi

Metotreksat 10 mg/m2/hafta dozunda 18 ay devam edildi

TEDAVİNİN 18. AYINDA

OLGU-2M. S. Y.

9 yaş, E

Yakınma: 4 ay önce karın ve kolda, bacakta başlayan kırmızı-mor renkte döküntü

Özgeçmiş

Özgül öğrenme güçlüğü (sınırda zeka)

Soygeçmiş

Anne 31 y SS

Baba 36 y SS

Akrabalık yok

Teyzede Marfan sendromu

FİZİK MUAYENE

VA: 31 kg (% 50)

Boy: 142 cm (% 25-50)

KB: 90/60 mmHg

Kollarında, sırtında, bacak ön ve arkada, batın alt kadranda yaygın sert mor renkli, keskin sınırlı lezyonlar

LABORATUVARTİT: Dansite 1022, pH 7, Protein/Nitrit (-)

Mikroskopi: 1 er/mm3, 1 lök/mm3

Hemogram: Hb: 14,6 gr/dl

BK: 16100/mm3

Plt: 289000/mm3

Biyokimya: Üre/Cr: 25/0,4 mg/dl

Na/K: 138/4.1 mEq/L

AST/ALT: 40/32 U/L

T.Pr/Alb: 7,5/4,4 gr/dl

ESH: 14 mm/saat

CRP: 0.33 mg/dl

RF < 20

ANA (-)

Anti ds DNA (-)

Anti RNP Ab (-)

Anti Scl 70 (-)

Anti SS A (-)

Anti SS B (-)

TANICilt Biyopsisi:

Superfisiyal morpheayı telkin eden bulgular

EpidermisDermis

Yuvarlak şekildeAdneksiyel yapılar var

Okun ucunda dalgalı şekilde görünenKalınlaşmış kollajen tüm dermiste var

Papiller dermiste belirgin olmak üzere adneksiyal yapıları içine alan kalınlaşmış kabalaşmış kollojen izlenmiştir. (HE, X100)

Histokimyasal çalışmada Ab PAS boyası ile müsin birikimi mevcuttur. (AbPAS, X100)

TedaviMetotreksat 10 mg/m2/hafta

Prednisolon 1 mg/kg/gün başlandı

Tedavinin 1. ayında lezyonlarda minimal gerileme

Lokalize skleroderma (Morfea)

Derideki artmış kollajen birikimine bağlı oluşan lokalize sertleşme

İnsidansı: 2.7/100000

K/E: 2.4/1

Lokalize sklerodermaPlak Morfea

Guttat Morfea

Keloid (nodüler) morfea

Atrophoderma Passini-Pierrini

Atrofik liken skleroz

Jeneralize Morfea

Büllöz Morfea

Lineer MorfeaLineer sklerodermaEn coup de sabreProgresif hemifasiyal atrofi

Derin MorfeaSubkutan morfeaEozinofilik fasiitMorfea profundaPansklerotik sakat bırakıcı çocukluk morfeası

Lokalize skleroderma (PRES)Sınırlı morfea (%56)◦ Yüzeyel◦ Derin

Lineer skleroderma (%20)◦ Ekstremite/Gövde◦ Baş: En coup de sabre◦ Progresif hemifasiyal atrofi

Jeneralize morfea (%13)

Pansklerotik morfea (%11)

Karışık morfea (%11)

ETİYOPATOGENEZEtiyoloji ?

TGF‚ PDGF↑

Borrelia burgdoferi

EBV

Varicella zoster

Tetanoz, BCG ve Hepatit B aşılaması

Radyoterapi

Travma

PLAK MORFEA

En sık görülen formdur

Yalnızca dermise sınırlıdır.

Sıklıkla gövdede görülür ve 1 cm den büyük çaplı, çeşitli renklerde olabilen yuvarlak lezyonlarla karakterizedir.

GUTTAT MORFEA

Küçük hipopigmente, çok sayıda lezyon(1-10mm)

Boyun, omuz, göğüs ve sırta lokalize olurlar.

KELOİD MORFEA

Keloid benzeri nodüler lezyonlarla karakterizedir.

Travma sonrası gelişen skara benzer

JENERALİZE MORFEALokal hastalığın ciddi bir formudur.

4 ten fazla plak, 2 yada daha fazla anatomik bölgede lezyon +

Deride yaygın olarak multiple, indure plaklar ve hiperpigmentasyonlar gözlenir.

ANA (+), RF (+) olduğu bildirilmekte

Prognoz iyi, 3-5 yılda inaktivite gözlenir

BÜLLÖZ MORFEA

Tipik morfea zemininde subepidermal büller oluşur

LİNEER SKLERODERMALezyon altındaki kaslar ve kemikleri de etkileyebilen kalınlaşmış bir deri hattından ibarettir.

Eklem ve kas hareketlerini kısıtlayabilir.

%20 hastada büyüme bozukluğu, eklem kontraktürü yapar

EN COUP DE SABRE (KILIÇ YARASI)

Frontoparietal bölgede lineer bir oluk ortaya çıkar ve saçlı deriye doğru uzanarak alopesiye neden olur

MSS bozuklukları eşlik edebilir

Tutulan tarafta dilde atrofi, yüzde asimetri ve unilateral göz kapağı ödemi gözlenir

PARRY-ROMBERG SENDROMU ( FASİAL HEMİATROFİ)

Lineer sklerodermanın bir formudur

NöbetÜveitDental anomalilerOküler müsküler disfonksiyon

DERİN MORFEABu hastalık derin dermis, deri altı doku, fasya ve yüzeyel kasları tutar.

Lezyonlar lineer sklerodermadan daha derindir ve çizgisel bir yapı göstermezler.

EOZİNOFİLİK FASİİTİS

Ağrı/ Eritem + Ödem/İndurasyon

Raynoud fenomeni veya iç organ tutulumları görülmez.

Hipereozinofili Hipergamaglobulinemi Serum aldolazı↑ESH ↑

LABORATUVAR%25-40 RF +

%23-73 ANA +

750 lokalize skleroderma hastası

%42’sinde ANA +

Hastalığın tipleri ve prognozla ilişkisi Ø

Zulian F, Juvenile localized scleroderma: clinical and epidemiological features in 750 children. An international study. Rheumatogy 2006

LABORATUVAR%2-3 hastada Anti-topoisomeraz I (Anti-Scl 70) +

%76 hastada Anti-DNA topoisomeraz IIα + (%85’i de guttat morfea)◦ Spesifik değil

◦ SS’ların %14’ünde de +

◦ SLE’lerin %8’inde de +

◦ Dermatomyozitlerin %10’unda +

Kompleman komponentlerinde eksiklik saptanmış76 morfea hastasında serum kompleman düzeyleri sıklılıkla düşük

Dehen L, Internal involvement in localized scleroderma. Medicine 1994

AYIRICI TANI

Sistemik skleroderma Juvenil idiopatik artrit Juvenil DermatomiyozitSistemik Lupus EritematosusSkleroderma benzeri cilt ypan ajanlar (Bleomycin, Vinyl klorid, Pentazosin)Nefrojenik sistemik fibrozis Kronik graft versus host diseaseFenilketonüriProgeria ve Werner sendromuDiyabetik artropatiLokal lipoatrofi

Büyük ölçüt Proksimal sklerozis/endürasyon

Küçük ölçütler Cilt Sklerodaktili

Vasküler Raynaud fenomeniTırnak kapilloroskopi değişiklikleri Parmak ucu ülserleri

Gastrointestinal DisfajiGastroözafagial reflü

Renal Renal krizHipertansiyon

Kardiyak AritmiKalp yetmezliği

Solunumsal Akciğer fibrosisi(HRCT/X-Ray)Pulmoner hipertansiyon

Kas-iskelet sistemi Tendonlarda friksion kırıkları/Artrit/Miyozit

Nörolojik NöropatiKarpal tünel sendromu

Serolojjik Antinükleeer antikor pozitifliğiÖzgun antikor pozitifliği (anti-Scl-70, antisentromer, antifibrillarin, anti –PM-SCl, anti-fibrillin , anti –RNA polimeraz I yada IIII

TANI ÖLÇÜTLERİ Kesin Tanı: 1 büyük , en az 2 küçük ölçüt yeterli

Francesco Zulian, Systemic Manifestations in Localized Scleroderma

Current Rheumatology Reports 2004, 6:417–424

Sistemik ve lokalize skleroderma arasındaki farklılıklar

PROGNOZBening hastalık ???

Plak morfea Lineer skleroderma

Derin morfea¼ hastada ekstradermal bulgu

1979-2008

0-16 yaş

K/E:1,88

26 ağır tutulumu olan LS (Mayo kriterlerine göre sınıflandırılmış)

Yakınmaların başlama yaşı: 6.48 yaş (2-15,91)

Tanıda gecikme 1,67 yıl (0,16-4)

18 hasta (%69,2) LS

3’ü (%11,5) PM

1’i (%3,8) DM

1’i (%3,8) GM

3’ü karışık form (LS+PM)

◦ 4 hastada tetikleyen faktör var: 3’ünde travma

◦ 1 hastada diş çekimi ile başlayan progresif hemifasiyal atrofi

Beltramelli M, Localized Severe Scleroderma: A Retrospective Study of 26 Pediatric Patients. Pediatr Dermatol 2010

Beltramelli M, Localized Severe Scleroderma: A Retrospective Study of 26 Pediatric Patients. Pediatr Dermatol 2010

TEDAVİSınırlı morfea genellikle kozmetik sorun yaratır◦ Topikal tedavi

◦ Nemlendirici krem

◦ Topikal glukokortikoid

◦ Calcipotriene: Sentetik vit D3 derivesidir----------------DOVONEX KREM◦ Randomize kontrollü çalışmada etkinlik plasebo ile benzer ?

◦ İmiquimod: İmmun düzenleyicidir------------------------ALDARA %5 KREM◦ Kollajen yapımını durdurur

◦ TGFβ ↓

◦ Endüre lezyonlarda etkindir

FOTOTERAPİUVA + PUVA (photosensitizer psoralen)

◦ Antiinflamatuvar etki◦ Antifibrotik etki◦ Prokollajen sentezini azaltır◦ Apoptosisi indükleyerek T hücre infiltrasyonunu azaltır◦ IL-10 gibi sitokinlerin inhibisyonunu indükler

◦ Yan etkisi azdır

Sunderkotter C, Phototherapy: a promising treatment option for skin sclerosis in scleroderma? Rheumatology 2010.

UVB (290–320 nm); sadece epidermise penetre olurUVA (daha uzun dalga boyu=320–400 nm); üst papiller dermis, subkutise ulaşır

FOTOTERAPİSklerotik olayı durdurabilir

Sklerotik alanda yumuşama oluşturabilir

Eklem kontraktürü ve atrofide etkisizdir

Hastalığın erken dönemlerinde faydalı olabilir

13 hasta

Tedavi öncesi ve 4 ay sonra biyopsi +

4 hasta < % 25 düzelme

2 hasta % 50-70

7 hasta < % 70 düzelme

FAZLA KALINLAŞMAMIŞ VE ERİTEMATÖZ LEZYONLAR TAKROLİMUSA DAHA İYİ YANIT VERİYOR

Stefanaki C, Topical tacrolimus 0.1% ointment in the treatment oflocalized scleroderma. An open label clinical and histological study, J Dermatol 2008.

Stefanaki C, Topical tacrolimus 0.1% ointment in the treatment oflocalized scleroderma. An open label clinical and histological study, J Dermatol 2008.

PERİVASKÜLER LENFOSİT İNFİLTRASYONU/ CD3 EKSPRESYONUNDA TEDAVİ SONRASI AZALMA +

Tedavi

Weibel L. Localized scleroderma (morphea) in childhood. Der Hautarzt 2012

TEDAVİJeneralize- derin morfea, lineer skleroderma, eklem kontraktürü, hasar yapabileceklerde;

Metotreksat + kortikosteroid (oral veya PMP)

2-4 ayda yanıt alınır

Pansklerotik morfea: Bosentan, otolog KIT

HASTALIK TAKİBİLokalize skleroderma ağırlık indeksi (semikantitatif)

İnfrared termografi (eski lezyonlarla yanlış pozitiflik oranı yüksek)

Laser doppler flowmetre (mikrosirkülasyonu değerlendirir/aktif lezyonu belirlemede yüksek sensitivite ve spesifite)