Presentado por Karla Franco

Residente de Radioterapia Oncológica

Fundación Marie Curie

Glioblastoma

Tumor primario SNC ˃ frecuencia

Principalmente ˃ de 60 años

Median survival ˂ 1 año

RT-QT Temozolamida: standard 2004

-Basado en un estudio pivotal que evaluó pacientes ≤ 70 años el aumento de la edad era un factor pronóstico negativo

Tratamientos en corto tiempo

Nordic Clinical Brain Tumor Study Group

(NCBTSG) hizo un ensayo aleatorio para definir

una recomendación de tratamiento del

glioblastoma (GB) en pacientes con 60 años o

más, en el que evaluó sobrevida, calidad de vida,

en el tratamiento con temozolamida (TMZ), RT

estándar o RT hipofraccionada

Método

2000 – 2009

28 centros

Criterios de inclusión: GB confirmado por histología (WHO IV), Edad ≥ 60* , PS 0 – 2

Debían tener una adecuada condición hematológica (NEU ≥ 1.5 × 10⁹ / L, PLT ≥ 100 × 10⁹ / L, Hb ≥ 100 g / L), Creat en suero ˂ 1.5 veces el límite superior de la normal), y función hepática (bilirrubina˂ 1.5 veces el límite superior del normal y aspartato amino transferasa y alanina aminotransferasa no más de 3 veces el límite superior normal)

Criterios de exclusión:

-otro Ca primario, excepto carcinoma de células escamosas o basocelulares de la piel tratado radicalmente, sin recaída al menos 2 años posterior al diagnóstico

-PS 3 – 4 (OMS, excepto una puntuación de 3, debido a déficits neurológicos)

-Terapia previa para cualquier tumor cerebral, a excepción de la cirugía o el tratamiento médico al plazo de 3 años para otras enfermedades malignas

-RT previa en la cabeza que impida más irradiación

Randomización: La asignación al azar fue

realizada por el Centro de Oncología,

Hospital Universitario de Linköping, Suecia.

Las listas de asignación al azar fueron

generadas por computadora y sólo fueron

puestas a disposición del personal de

Centro de Oncología

Tratamiento

TMZ vo 200 mg/m² días 1-5 c/ 28 días hasta

6 ciclos o hasta progresión o efectos

adversos inaceptables

RT hipofraccionada: 34 Gy - 10 fr de 3.4 Gy

en 5 días/semana x 2 semanas- TAC o RM

RT estándar: 60 Gy - 30 fr de 2 Gy de lunes

a viernes en 6 semanas

Monitoreo y seguimiento

Exámenes físico y neurológico, hemogramas

completos, pruebas de química, y el

cuestionario 30 de la calidad de vida EORTC

(EORTC QLQ-30)

Reevaluados a 6 semanas, 3 meses y 6 meses

después del inicio de la terapia

Tratados con TMZ, hemograma completo se

repitió en el día 21 y dentro de 72 h del día

28 de cada ciclo

Evaluación patológica

y marcadores moleculares

Revisión de la patología central realizada de

acuerdo con criterios OMS 2007, en el Hospital

Universitario de Lausana, Lausana, Suiza

Estado de metilación del promotor O⁶-metilguanina Gen de la ADN-metiltransferasa

(MGMT) se evaluó sobre el ADN aislado a

partir de muestras de tumores incrustado en

parafina obtenido en la cirugía inicial. La prueba

se realizó por MDxHealth, Lieja, Bélgica, con

PCR específica cuantitativa para metilación

Análisis estadístico

Endpoint primario: la supervivencia global

desde la fecha de la asignación al azar

Endpoint secundario: la calidad de vida

relacionada con la salud y la seguridad

Resultados

Factores pronósticos

Edad

>70 vs 70-60

HR 1.3

IC 95% 1.03-1.64

p= 0.03

No completaron tratamiento

-RT: por deterioro o progresión de la

enfermedad o por elección del paciente o

médico

-TMZ: 80 (86%) recibieron al menos 2 ciclos,

y 32 (34%) completaron los 6 ciclos. La

mediana fue de cuatro ciclos

Los pacientes descontinuaban TMZ debido

principalmente a progresión de la enfermedad

La tasa de terminación fue igual por grupo de edad en pacientes que recibieron

TMZ o RT hipofraccionada, pero había una diferencia entre grupos de edad

en los pacientes que recibieron RT estándar, aunque no fue significativa

Tratamiento Segunda Línea

Más pacientes en el grupo de TMZ recibieron tratamiento de segunda línea

que aquellos en los grupos de RT (38 [41%] de 93 en TMZ

vs 29 [30%] de 98 en la RT hipofr vs 27 [27%] de 100 en la RT estándar),

aunque estas diferencias no eran significativas

Discusión

Pronóstico para pacientes ancianos con GB es pobre, sobre todo en ˃70 años tratados con RT estándar

TMZ es una alternativa potencial a la RT en personas de edad avanzada y pacientes frágiles

Un número importante de pacientes no fue capaz de completar el nivel previsto de régimen de RT, lo que podría explicar en parte la sobrevida inferior en este grupo

Los resultados coinciden con los reportados previamente en ensayos aleatorios en pacientes de edad avanzada con GB

Ensayo NOA-08

RT 60 Gy en 1.8-2 Gy/ fr vs dosis densa de TMZ en ciclos de 1 semana, en pacientes ˃ de 65 años que tenían astrocitoma anaplásico o GB

No hubo diferencia en sobrevida entre grupos de tratamiento

La mediana de supervivencia para aquellos que recibieron RT 60 Gy fue de 9.6 meses (IC del 95%: 8.2-10.8), mientras que en este ensayo fue 6 meses (IC del 95%: 5.1-6.8). Esta diferencia podría ser explicada por el hecho de que hemos evaluado todos los pacientes aleatorizados, mientras que en el ensayo NOA-08 casi el 10% de pacientes asignados al azar fueron excluidos del análisis de supervivencia

Estudio pivotal de EORTC-NCIC

Ensayo randomizado, fase 3

Administración concomitante de TMZ-RT

seguido por TMZ mantenimiento se estableció

como el tratamiento estándar actual para los

pacientes hasta la edad de 70 años

Aunque la terapia combinada era más

beneficiosa en pacientes más jóvenes, una

menor ventaja en la sobrevida se observó para

los ˃ de 60 a 70 años, aunque disminuye

notablemente después de la edad de 65 años

Un ensayo de fase 2 ha expresado su preocupación de mayor riesgo de efectos tóxicos neurocognitivos con el tratamiento combinado en pacientes ancianos

Por lo tanto, radioquimioterapia puede no ser adecuada para todos los pacientes de edad avanzada con GB

Se justifican más estudios para definir la estrategia de tratamiento óptimo en esta población

En conclusión

Los resultados de los pacientes con GB que se tratan con RT estándar durante 6 semanas, especialmente aquellos mayores de 70 años, son pobres

Los hallazgos sugieren que la QT con TMZ o RT hipofraccionada más de 2 semanas pueden ser estrategias alternativas válidas

El estado del promotor MGMT de metilación podría ser un biomarcador útil para ayudar a tomar decisiones de tratamiento