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1 PowerPoint Slides English Brazilian Portuguese Translation Cognitive Function in Cancer Survivors Video Transcript Função cognitiva em sobreviventes de câncer Transcrição de vídeo Professional Oncology Education Cognitive Function in Cancer Survivors Time: 30:40 Educação Profissional em Oncologia Função cognitiva em sobreviventes de câncer Duração: 30:40 Christina A. Meyers, PhD Professor, Neuro-Oncology The University of Texas MD Anderson Cancer Center Dra. Christina A. Meyers, Ph.D. Professora, Neuro-oncologia MD Anderson Cancer Center – Universidade do Texas Hi, I am Christina Meyers. I’m a neuropsychologist at the University of Texas MD Anderson Cancer Center Olá, eu sou Christina Meyers. Sou neuropsicóloga do MD Anderson Cancer Center da Universidade do Texas. Cancer patients suffer from a number of adverse symptoms including cognitive impairment, which will be the focus of this presentation; sleep disturbance, pain, fatigue, mood disturbance, sexual dysfunction, and others. Os pacientes com câncer sofrem diversos sintomas adversos, incluindo comprometimento cognitivo, que será o foco desta apresentação, perturbação do sono, dor, fadiga, perturbação do humor, disfunção sexual e outros.

PowerPoint Slides English Brazilian Portuguese Translation … · como parte da atenção de rotina ao paciente. A dor é o quinto sinal vital em todo o país e, bem recentemente,

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Cognitive Function in Cancer Survivors Video Transcript

Função cognitiva em sobreviventes de câncer Transcrição de vídeo

Professional Oncology Education Cognitive Function in Cancer Survivors Time: 30:40

Educação Profissional em Oncologia Função cognitiva em sobreviventes de câncer Duração: 30:40

Christina A. Meyers, PhD Professor, Neuro-Oncology The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Dra. Christina A. Meyers, Ph.D. Professora, Neuro-oncologia MD Anderson Cancer Center – Universidade do Texas

Hi, I am Christina Meyers. I’m a neuropsychologist at the University of Texas MD Anderson Cancer Center

Olá, eu sou Christina Meyers. Sou neuropsicóloga do MD Anderson Cancer Center da Universidade do Texas.

Cancer patients suffer from a number of adverse symptoms including cognitive impairment, which will be the focus of this presentation; sleep disturbance, pain, fatigue, mood disturbance, sexual dysfunction, and others.

Os pacientes com câncer sofrem diversos sintomas adversos, incluindo comprometimento cognitivo, que será o foco desta apresentação, perturbação do sono, dor, fadiga, perturbação do humor, disfunção sexual e outros.

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Of course, symptom assessment is mandated as a part of routine patient care. Pain is the fifth vital sign across the country and MD Anderson rolled out distress as the sixth vital sign fairly recently. And cancer treatment is only truly successful if these symptoms are managed. But successful management is hampered by the lack of knowledge of the pathophysiology of these symptoms and improved knowledge may lead to targeted therapy.

Naturalmente, a avaliação dos sintomas é obrigatória como parte da atenção de rotina ao paciente. A dor é o quinto sinal vital em todo o país e, bem recentemente, o MD Anderson introduziu a aflição como o sexto sinal vital. O tratamento do câncer só é verdadeiramente bem-sucedido se esses sintomas são controlados. Mas o controle bem-sucedido é dificultado pela falta de conhecimento desses sintomas pelo fisiopatologista, e a melhoria do conhecimento pode conduzir à terapia dirigida.

Now cognitive dysfunction occurs in the majority of cancer patients on active therapy and it is often the first symptom of cancer pre-diagnosis. Often times, patients will tell me that they’ve suffered from fatigue or distractibility, which they attributed to stress or overwork, and it turned out to herald the cancer diagnosis. These symptoms persist in a sub --- substantial number of patients after treatment is discontinued and is often referred to by patients as chemobrain or, if you’re at the UK or Canada, chemofog And it is a manifestation of central nerv --- nervous system toxicity.

A disfunção cognitiva ocorre na maioria dos pacientes com câncer em terapia ativa e é frequentemente o primeiro sintoma no pré-diagnóstico do câncer. Frequentemente, os pacientes dizem que sofreram de fadiga ou distração, atribuídas ao estresse ou excesso de trabalho, e resultaram em precursores do diagnóstico de câncer. Esses sintomas persistem em muitos pacientes após a interrupção do tratamento e, frequentemente, é chamado “chemobrain” pelos pacientes ou “chemofog”, no Reino Unido e no Canadá, e é uma manifestação de toxicidade no sistema nervoso central.

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Now what are the components of cognitive dysfunction across cancer pat --- across cancers and across treatments? One is restriction of working memory capacity. By that I mean the amount of information the person is able to handle is reduced. So if I give the person 12 words to learn, they will only learn eight. They will remember all eight later, so it is not rapid forgetting of new information, but just how much the person can handle at once. Also, people suffer from inefficient memory retrieval. By that I mean they block on words in conversation or they’ll forget the name temporarily of somebody they know very well, but it always comes back to them at some point. Also, there’s a variability of focus attention. A person will be working on something and it’s like the lights go out and then when the lights come back on in their brain, they’re strug --- struggling to get back on track. They also suffer from an impairment of divided attention and by that I mean multitasking. So people tell me that they no longer can multitask and could really only do one thing at a time. However, they tend to have in --- intact reasoning and problem-solving, so people will have difficulty doing their normal routine even though their intellectual functions are not compromised.

Quais são os componentes da disfunção cognitiva considerando todos os pacientes com câncer e todos os tratamentos? Um seria a restrição da capacidade da memória operacional. Com isso quero dizer que o volume de informações que uma pessoa pode manejar se reduz. Então, se eu der a uma pessoa 12 palavras para aprender, ela só aprenderá oito. Ela lembrará todas as oito mais tarde; ou seja, o problema não é esquecer rapidamente novas informações, mas o volume delas que a pessoa pode manejar de uma só vez. Também, as pessoas sofrem de ineficiência da recuperação da memória. Com isso quero dizer que elas se bloqueiam com palavras quando conversam ou se esquecem temporariamente do nome de alguém que conhecem muito bem, mas, depois, sempre acabam lembrando. Além disso, há uma variabilidade no grau de atenção. Uma pessoa estaria fazendo algo e é como se as luzes se apagassem e, quando se acendem de novo no seu cérebro luta para voltar ao normal. Elas também sofrem de disfunção de atenção dividida e com isso quero dizer multiprocessamento. As pessoas me dizem que não podem mais realizar várias tarefas ao mesmo tempo, somente uma de cada vez. No entanto, tendem a manter intacto o raciocínio e a capacidade de resolução de problemas. Ou seja, as pessoas terão dificuldade de cumprir sua rotina normal mesmo na ausência de comprometimento de suas funções intelectuais.

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So what is the effect on daily life? If it’s hard to multitask, people become overwhelmed when more than one thing is happening. So people will tell me they can’t go to parties anymore because they’re too many conversations. Or they can’t have all the grandchildren over at once because it’s just too much. Also, people get easily distracted; they can’t concentrate for long periods of time. So they’ll do a task and get distracted and do another one and get distracted. And at the end of the day they’ve had five things started and none of them are completed. People are much slower to do things, so they miss points in conversations or they can’t complete tasks in the time that they normally could. And probably the worst thing for this is increased mental effort. It takes more effort to do everything and that just exacerbates all other symptoms.

Qual é o efeito na vida diária? Se realizar várias tarefas ao mesmo tempo for difícil, as pessoas se sentem sobrecarregadas quando mais de uma coisa acontecer. Então, as pessoas me dirão que não podem mais ir a festas porque há muitas conversas ou que não podem receber todos os netos ao mesmo tempo porque é demais. Além do mais, as pessoas se distraem facilmente; não se podem concentrar por longos períodos. Elas fazem uma tarefa e se distraem; fazem outra e se distraem. No fim do dia, começaram cinco tarefas e não completaram nenhuma. Elas fazem tudo muito mais devagar, por isso, perdem partes das conversas ou não podem completar tarefas no tempo que normalmente podiam. Provavelmente, o pior disto é o maior esforço mental. Exige mais esforço fazer tudo e isso simplesmente exacerba todos os demais sintomas.

So we have the chicken and egg problem. If somebody is suffering from cognitive dysfunction and it takes more effort to do everything, they’ll get tired at the end of the day. Or if the person has cancer-related fatigue, it’s hard to think straight when you’re exhausted. And, of course, if you have pain or sleep disturbance this all makes everything worse.

Estamos diante do problema do ovo e da galinha. Alguém com disfunção cognitiva e que precisa se esforçar mais para fazer tudo estará cansado no fim do dia. Ou se a pessoa tem fadiga associada ao câncer: é difícil pensar direito quando se está exausto. E, naturalmente, se temos dor ou perturbação do sono, isso piora tudo.

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So, what can cause cognitive dysfunction in cancer patients? The cancer itself can, the cancer treatment, certainly every kind of treatment can do it, medical complications such as anemia or infection. Sometimes the person has something else going on unrelated to their cancer. It’s not --- it’s not infrequently we will see a person for memory problems, an elderly person, who ends up having Alzheimer’s disease. Or people can have preexisting psychiatric or other medical conditions. Adjuvant medications can also cause these symptoms. People could be on steroids or antiemetic medications that will do it. Or they can have reactive mood and adjustment disorders. So if somebody is distressed and upset by the situation they’re in and are preoccupied, they may not pay attention to what people are telling them. And it may look like a memory problem when it really isn’t.

O que pode causar a disfunção cognitiva nos pacientes com câncer? O câncer por si só pode, o tratamento do câncer, certamente todo tipo de tratamento pode causá-la, as complicações médicas, como a anemia ou a infecção. Às vezes, a pessoa tem algo mais não relacionado ao câncer. Não raramente examinamos pessoas por problemas de memória, uma pessoa idosa, que acaba tendo a doença de Alzheimer. Ou as pessoas podem manifestar doenças psiquiátricas pré-existentes ou outras de natureza médica. Os medicamentos adjuvantes também podem causar estes sintomas. Receber esteroides ou antieméticos causa os sintomas nas pessoas. Ou podem ter humor reativo e transtornos de adaptação. Quando as pessoas estão angustiadas e chateadas pela sua situação e estão preocupadas não prestam atenção a o que as pessoas dizem. E pode parecer um problema de memória quando na realidade não é.

So, we assess cognitive function in cancer patients so we can learn what the cognitive problems are before their treatment ever is started. We want to know what different cancer therapies do to cognitive function and most importantly how we can help our patients who suffer from this.

Avaliamos a função cognitiva em pacientes com câncer para poder saber quais são os problemas cognitivos antes de sequer começar o tratamento. Queremos saber o efeito das diferentes terapias antineoplásicas na função cognitiva e, mais importante, como podemos ajudar os pacientes acometidos.

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So, the impact of cognitive dysfunction, we kind of --- we look at the World Health Organization rubric for this. Impairment is what is happening in the brain. And, as a neuropsychologist, I give tests of brain function to determine what’s going on. So for instance they may have inefficient memory retrieval. The disability is the impact of that impairment on daily life. So if you have inefficient memory retrieval you may have word-finding pauses in conversation. But the handicap really depends on the person, where that person is in their life, what the demands are on them. So, for instance, a person who refreshes hard drives and may not talk a lot, this may not be such a problem, but if the person is a lawyer in a courtroom setting he may now be disabled from his normal work.

Quanto ao impacto da disfunção cognitiva, nos reportamos aos protocolos da Organização Mundial da Saúde. O que ocorre no cérebro é comprometimento. E, como neuropsicólogo, faço testes de função cerebral para determinar o que está havendo. Por exemplo, a recuperação de sua memória pode ser ineficiente. A incapacidade é o impacto desse comprometimento na vida diária. Então, se a recuperação de nossa memória for ineficiente, faremos pausas para encontrar as palavras durante as conversas. Mas a incapacidade depende muito da pessoa, em que etapa de sua vida ela está, quais as exigências que enfrenta. Então, por exemplo, para uma pessoa que atualiza discos rígidos e não conversa muito, talvez não seja tanto problema, mas se for um advogado trabalhando no tribunal, estaria incapacitado de exercer seu trabalho normal.

So, I think of the causes of cognitive dysfunction as the seed, which is the cancer; the soil, the person that the cancer is in; and the pesticides that we offer for therapy.

Então, penso nas causas da disfunção cognitiva como a semente, que é o câncer; a terra, a pessoa com câncer e os pesticidas, o que oferecemos como terapia.

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So, in terms of brain tumors, the neurocognitive effects, of course, will be where in the brain the tumor is, it’ll disrupt different neural networks and cause different symptoms, how big the tumor is, more importantly how fast it’s growing, lesion momentum, and of course treatment is directed at the brain.

Em termos de tumores cerebrais, os efeitos neurocognitivos, naturalmente, estarão no cérebro onde o tumor se localiza, transtornarão redes neurais diferentes e causarão sintomas diferentes, [afetarão] as dimensões do tumor, mais importante, sua taxa de crescimento, o ímpeto da lesão, e obviamente, o tratamento é direcionado ao cérebro.

So this is a post-op scan of a young woman of 25 who underwent an extensive surgery in her left hemisphere and it removed most of the areas that we consider important for learning and memory and speech. And when I tested her after this massive surgery she was perfectly normal, in fact, she was better than normal, because --- a very bright young lady. And when I probed a little bit further, her mother who is a teacher told me that she had switched handedness from right to left when she was five years old, so she probably had this tumor growing very, very slowly her whole life and her brain re-organized.

Esta é um cintilografia pós-operatória de uma jovem de 25 anos submetida a uma cirurgia extensa em seu hemisfério esquerdo, do qual se retirou a maioria das áreas que consideramos importantes para a aprendizagem, a memória e a fala. Quando a submeti a um exame depois dessa cirurgia enorme ela estava perfeitamente normal, aliás, estava melhor que o normal, porque... uma jovem brilhante. Quando indaguei um pouco mais, sua mãe, que é professora, me disse que de manidestra passou a ser canhota quando tinha cinco anos de idade. Então, talvez, o tumor estivesse crescendo bem devagar durante toda sua vida e seu cérebro se reorganizou.

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And this is a post-op scan of a person with a much smaller surgical resection in the left hemisphere, who was in fact a courtroom attorney who had spontaneous garbling of his speech and within two weeks was globally aphasic. He couldn’t speak, he couldn’t understand, he could not read and he couldn’t write, a global aphasia in two weeks from a rapidly growing glioblastoma.

Esta é uma cintilografia pós-operatória de uma pessoa com uma ressecção cirúrgica muito menor no hemisfério esquerdo, que, aliás, era advogado atuante em tribunal, e manifestou confusão espontânea da fala e em duas semanas ficou completamente afásico. Ele não podia falar, não podia entender, não podia ler e não podia escrever. Uma afasia total em duas semanas originada de um glioblastoma de rápido crescimento.

But non-brain cancers can cause cognitive deficits before treatment is initiated.

Mas cânceres não cerebrais podem causar déficits cognitivos antes do início do tratamento.

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For instance, in our studies of breast cancer patients, we find that more than a third have impaired cognitive function prior to treatment; 26% had mild-to-moderate affective distress, but the cognitive dysfunction was not rala --- related to this distress. And we had trends toward, in terms of explaining this, menopausal status, hormone replacement treatment and the extent of their breast cancer surgery.

Por exemplo, em nossos estudos de pacientes com câncer de mama descobrimos que mais de uma terça parte apresentou comprometimento da função cognitiva antes do tratamento, 26% apresentaram aflição afetiva de leve a moderada, mas a disfunção cognitiva não estava relacionada a essa aflição. E tivemos tendências relacionadas ao – em termos da explicação disto – ao estado da menopausa, ao tratamento de reposição hormonal e à extensão da cirurgia para câncer de mama.

And this shows you in just what areas the women were impaired. And it tended to be in learning and memory and attention and speed of processing.

Este mostra as áreas comprometidas nas mulheres. E tenderam a ser nas de aprendizagem, memória e atenção e velocidade de processamento.

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We’ve also found in people with small cell lung cancer, prior to any treatment, that there’s a high prevalence of cognitive impairments. 70% of the people we tested had memory problems, 38% had frontal lobe executive dysfunction, and a third had fine motor coordination problems. But again reasoning and simple attention was not affected.

Também achamos que, nas pessoas com câncer de células pequenas do pulmão, antes de qualquer tratamento, há uma alta prevalência de comprometimento cognitivo. Das pessoas submetidas a testes, 70% tinham problemas de memória, 38% apresentaram disfunção executiva do lóbulo frontal e uma terça parte tinha problemas de coordenação motora fina. Mas o raciocínio e a atenção simples não foram afetados.

And in leukemia, we find the same --- same pattern. Pretreatment in people with acute --- acute myelogenous leukemia or myelodysplastic syndrome, again more than 40% have memory difficulties, and about a third have fine motor dexterity problems and executive dysfunction. Also, in this population, fatigue is highly-highly prevalent.

Na leucemia, encontramos o mesmo padrão. O pré-tratamento em pessoas com leucemia mieloide aguda ou síndrome mielodisplásica, novamente, mais de 40% têm dificuldades de memória e cerca de uma terça parte tem problemas de coordenação motora fina e disfunção executiva. Também, nesta população, a fadiga é altamente prevalente.

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So, now the cancer may have caused some problems and now we got --- offer you treatment for your cancer

O câncer pode ter causado alguns problemas, mas, hoje, oferecemos tratamento para o câncer.

So radiation therapy to non-brain sites such as breast cancer or prostate cancer causes ment --- brain-mediated fatigue. There can be physical fatigue certainly, but the brain madi --- brain-mediated fatigue is very prevalent. And people are vulnerable to distraction and impaired complex information processing. And again problems with frontal lobe executive function, which is organization and multitasking. Fortunately, this tends to be self-limited. And, once radiation therapy is completed, people tend to get better

A radioterapia em locais diferentes do cérebro, como no câncer de mama ou de próstata, causa fadiga mediada pelo cérebro. Certamente, pode haver fadiga física, mas a fadiga mediada pelo cérebro é muito prevalente. As pessoas são vulneráveis à distração e ao comprometimento do processamento de informações complexas. E, novamente, problemas com a função executiva do lóbulo frontal, isto é, organização e multitarefa. Felizmente, isto tende a se autolimitar. E, uma vez concluída a radioterapia, as pessoas tendem a melhorar.

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But not so with chemotherapy. For breast cancer, standard dose chemotherapy for breast cancer, as I mentioned, about a third of women have cognitive impairment before treatment started. But 65% of women declined during treatment and this is in the setting of an expected practice effect. What I mean by that is, when you have been given this battery of tests a second time, you should do somewhat better because you know what to expect. So, these women are declining when they should have gotten somewhat better because of exposure to the tests. This is after six courses of standard FAC chemotherapy. And many of them had difficulty maintaining their usual work and routine.

Mas esse não é o caso da quimioterapia. No câncer de mama, na quimioterapia com dose normal para o câncer de mama, como mencionei, cerca de uma terça parte das mulheres apresenta comprometimento cognitivo antes do início do tratamento. Mas 65% das mulheres pioraram durante o tratamento e isto no ambiente de um efeito esperado da prática. O que eu quero dizer é que, quando a pessoa recebe essa bateria de testes pela segunda vez, sua resposta deve ser um pouco melhor porque sabemos o que esperar. Essas mulheres pioraram quando deviam ter melhorado um pouco por causa de exposição aos testes. Este é depois de seis ciclos de quimioterapia padrão de FAC. Muitas delas tiveram dificuldade em manter seu trabalho e rotina normais.

So, as I said, about a third of women had problems prior to treatment, but 65% declined, and in mostly learning and memory and executive function.

Como havia dito, cerca de uma terça parte das mulheres teve problemas antes do tratamento, mas 65% pioraram, principalmente quanto à aprendizagem, memória e função executiva.

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And it really does have an impact on real life. The women who had no cognitive decline, 86% of them were able to maintain their usual work and routine. And, if they did have cognitive decline, about 84% were either somewhat or unable to maintain their normal work.

E, de fato, isto afeta a vida real. Das mulheres que não apresentaram nenhum declínio cognitivo, 86% puderam manter seu trabalho e rotina normais. E, se apresentaram declínio cognitivo, cerca de 84% não puderam manter seu trabalho normal ou puderam, mas de forma limitada.

And this cognitive impairment persists. When we tested these women one treatment after --- one year after treatment was completed, we found 45% had gotten better, but 45% had not, and 10% had a mixed pattern of --- of recovery, and their baseline level of performance, distress and demographic variables, were not related to the on-treatment decline.

Este comprometimento cognitivo persiste. Quando submetemos estas mulheres a testes um ano depois de concluir o tratamento, descobrimos que 45% tinham melhorado, mas 45% não, e 10% teve um padrão misto de recuperação. Além disso, o nível de desempenho, aflição e variáveis demográficas medidos na avaliação inicial não foram relacionados ao declínio durante o tratamento.

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And this goes along with other retrospective trials from other institutions showing that persistent cognitive dysfunction can be seen even 10 years posttreatment.

Estes resultados concordam com outros estudos clínicos retrospectivos de outras instituições, que demonstraram que a disfunção cognitiva persistente pode ser vista mesmo 10 anos após o tratamento.

Now we know chemotherapy effects, well, chemobrain has been described for a long time clinically and it wasn’t necessarily accepted by oncologists as being a real effect of the chemo because it shouldn’t cross the blood-brain barrier. But now we’re seeing in animal models a better understanding of what these drugs are doing. So this is a lot of standard chemotherapy agents that are used for a variety cancer. And it turns out that, in animal models, it causes cognitive impairment. And it causes cell death in neurogenic regions, that is regions that are important for neurogenesis, which is important for memory. And I think the thing that is most surprising is that these agents are more toxic to nondividing oligodendrocytes, brain cells, than they are to cancer cell lines. So these agents are more toxic to brain cells than they are to cancer cells.

Sabemos que os efeitos da quimioterapia... bem, o “chemobrain” vem sendo descrito clinicamente por muito tempo e não foi aceito necessariamente por oncologistas como efeito real da quimioterapia porque não deveria atravessar a barreira hematoencefálica. Mas, agora, em modelos animais, temos um melhor entendimento da ação destes fármacos. São muitos agentes quimioterápicos normais utilizados para diversos cânceres. E acontece que, em modelos animais, causa comprometimento cognitivo. Causa a morte celular em regiões neurogênicas, isto é, regiões importantes para a neurogênese, que é importante para a memória. Para mim, o mais surpreendente é que esses agentes sejam mais tóxicos para os oligodendrócitos (células cerebrais) que não sofrem divisão do que para linhagens de células tumorais. Esses agentes são mais tóxicos para as células do cérebro do que para as células do tumor.

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And in this groundbreaking paper looking at a single dose of ---, of a therapeutic dose of 5-FU in rodents, this caused acute CNS inflammation and vascular damage, which was expected, but the difference here was that they also found delayed myelin damage. So extensive myelin pathology occurred after the acute effects of 5-FU on the brain were seen. And this goes along with a study that we had recently done in breast cancer patients when we were following women after treatment for a period of time and noted persistence of cognitive impairments as I mentioned in about 45%, but then we were starting to see some women start to decline in cognitive function. And we actually did not publish this paper initially because we couldn’t explain it and we felt that maybe it would be dismissed as an aberration or something. But, after this came out showing that there is a path --- pathological basis for it, we did publish this study in women with breast cancer.

Nesse artigo pioneiro que [relata] o estudo de uma dose única de... uma dose terapêutica de 5-FU em roedores causou uma inflamação aguda do SNC e dano vascular, que era esperado, mas a diferença aqui é que eles também descobriram dano tardio à mielina. Houve extenso dano da mielina após serem observados efeitos agudos de 5-FU no cérebro. Esse resultado concorda com um estudo que tínhamos realizado recentemente em pacientes com câncer de mama quando fizemos o acompanhamento pós-tratamento em mulheres durante um certo período. Observamos a persistência do comprometimento cognitivo, como tinha citado, em aproximadamente 45%, mas, depois, vimos que algumas mulheres começavam a apresentar declínio da função cognitiva. Na verdade, não publicamos esse artigo inicialmente porque não pudemos explicá-lo e achamos que seria descartado como uma aberração ou algo assim. Mas, depois que esses dados demonstraram que havia um fundamento patológico para [o declínio], publicamos o estudo em mulheres com câncer de mama.

Hormone therapy can also do it and, consistent with all of our other studies, we tend to see three groups of people pre and follow-up. One group gets better over time, which is the expected practice effect. One group has moderate neurotoxicity, which is very handleable, but they are declining over time. And there is a small subgroup of women who have severe neurotoxicity. And I can tell you every woman in that group was removed from tamoxifen and placed on an alternative drug.

A hormonoterapia também pode causá-lo e, coerente com todos nossos outros estudos, tendemos a ver três grupos de pessoas antes [da terapia] e no acompanhamento. Um grupo melhora ao longo do tempo, que é o efeito esperado na prática. Um grupo apresenta neurotoxicidade moderada, que é bem manejável, mas piora ao longo do tempo. E há um subgrupo pequeno de mulheres que apresenta neurotoxicidade grave. E posso afirmar que todas as mulheres desse grupo pararam de receber tamoxifeno e foram tratadas com um fármaco alternativo.

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So across cancer types and across treatments, we tend to see the same symptoms: mot --- memory, motor and executive dysfunction, which, as a neuropsychologist, implies a frontal subcortical dysfunction in the brain. And so we’re now using functional magnetic resonance imaging to help determine what is actually happening in the brain. And we can also then use it to check intervention efficacy.

Em todos os tipos de câncer e em todos os tratamentos, tendemos a ver os mesmos sintomas: disfunção da memória, motora e executiva, que, como neuropsicólogo, implica uma disfunção frontal subcortical do cérebro. Hoje, utilizamos imagens por ressonância magnética funcional para poder determinar o que realmente acontece no cérebro. E podemos utilizá-la para verificar a eficácia da intervenção.

So, this is an example, --- this is a paradigm developed by our colleagues at Emory University looking at --- the paradigm is that the brain loves novelty. So, if you have something predictable happening, nothing much happens; and if you have something unpredictable happening your brain responds pretty robustly. So in this case, the people --- these people have syringes in their mouth, one which shoots water in their mouth and one which shoots fruit juice in their mouth. And if it’s predictable nothing happens, but if it is unpredictable which you’re going to get, the frontal subcortical cortex lights up like a Christmas tree. And this is your brain on interferon which is used for hepatitis and also for some cancers, and actually nothing is happening. And if you look at the subtraction image you can see that areas of the brain that should be activated are under-activated. And areas of the brain that should not be activated are, which may help explain the symptoms that we are seeing in our patients.

Este é um exemplo: é um paradigma desenvolvido por nossos colegas da Universidade de Emory que estudaram... o paradigma é que o cérebro adora novidade. Se acontecer algo previsível, não acontecerá nada demais; se acontecer algo imprevisível, a reação do cérebro será bastante vigorosa. Neste caso, as pessoas... estas pessoas têm seringas na boca, uma que atira água dentro da boca e outra que atira suco de fruta dentro da boca. Se for previsível, nada acontecerá; mas se o que a pessoa receber for imprevisível, o córtex frontal subcortical se ilumina como uma árvore de Natal. E este é o cérebro com interferon, que é usado para hepatite e também para alguns cânceres e, realmente, nada acontece. E se vocês olharem à imagem de subtração, poderão ver que as áreas do cérebro que deveriam estar ativadas estão subativadas e as áreas do cérebro que não deveriam, estão ativadas, o que pode ajudar a explicar os sintomas que vemos nos pacientes.

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So, why does this happen? What are the mechanisms? We don’t know for sure, but there are a couple of lines of inquiry that we are following in our research.

Então, por que isto acontece? Quais são os mecanismos? Não temos certeza, mas há algumas hipóteses que estamos explorando em nossa pesquisa.

One is hormonal. As I mentioned, in breast cancer patients, there was some suggestion that menopausal status might have been related. So if you are postmenopausal you were twice as likely to have cognitive impairment than if you were not menopausal.

Uma é hormonal. Como mencionei, em pacientes com câncer de mama, havia sugestões de que a condição de menopausa poderia estar relacionada. Na pós-menopausa, a pessoa teria duas vezes mais probabilidade de apresentar comprometimento cognitivo do que se não estivesse na menopausa.

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Also, we are looking --- and this is probably the largest area of symptom research, is in the inflammatory response, the induction of cytokines. And we know that in sickness behavior, such as when you have the flu, you have fatigue, you have fuzzy thinking, loss of appetite, lack of motivation, and that’s very similar to the symptoms that cancer patients experience. And sickness behavior is due to the fact that cytokines are induced to fight the infection, but they also go to the brain to induce this behavior, which helps you rest up so your body can heal.

Também, estamos examinando... e esta talvez seja a maior área de pesquisa de sintomas, é na resposta inflamatória, a indução de citocinas. Sabemos que no comportamento de doença, como quando temos gripe, sente-se fadiga, o pensamento é difuso, há perda de apetite, falta de motivação e isso é muito semelhante aos sintomas apresentados por pacientes com câncer. O comportamento de doença ocorre porque as citocinas são induzidas a combater a infecção, mas elas também vão ao cérebro para induzir esse comportamento, o que ajuda à pessoa a descansar e curar o corpo.

And we know, for instance, this is in patients with AML or MDS, these are the level of circulating cytokines in their blood before treatment. 0 would be normal in a healthy normal person. And, as you can see, Interleukin-8 is 22 standard deviations on average elevated in their serum. Interleukin-6 is about 13 standard deviations and so on. So, there’s very, very high levels of circulating cytokines in these patients

Sabemos, por exemplo, isto é em pacientes com LMA ou SMD, estas são as concentrações de citocinas circulantes em seu sangue antes do tratamento. Zero seria normal em uma pessoa normal saudável. E, como podem ver, o aumento da interleucina-8 em seu soro é, em média, de 22 desvios padrão. O da interleucina-6 é de aproximadamente 13 desvios padrão e assim por diante. Então, há concentrações realmente muito altas de citocinas circulantes nessas pacientes.

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And these are highly related to both cognitive problems and symptoms. So you can see here fatigue is highly related to interleukin-6 levels, executive dysfunction is also. Interference with daily life is highly related and so on. And so Interleukin-6, Interleukin-8, Tumor Necrosis Factor, and Interleukin-1 are all involved.

E são altamente relacionadas a problemas cognitivos e sintomas. Vocês podem ver aqui que a fadiga é altamente relacionada às concentrações de interleucina-6; a disfunção executiva também é. A interferência com a vida diária é altamente relacionada, etc. A interleucina-6, a interleucina-8, o fator de necrose tumoral e a interleucina-1, todos participam.

Also, some cancers cause an autoimmune response similar to type 1 diabetes when a child may have some kind of illness and the antibodies they mount for that illness also attacks the islets cells in their pancreas and they develop diabetes. We know that paraneoplastic syndromes occur especially in small cell lung cancer. The person’s immune response to the cancer causes an antibody that also attacks the brain and, in small cell lung cancer, it’s called the anti-Hu antibody. Now this can cause a very florid syndrome of paraneoplastic limbic encephalitis, where the person has psychiatric symptoms and amnesia, but low level titers --- low titer levels have been found in many cancer patients and, in fact what we found is that in 56% of the patients we looked at the serum, we found antineuronal antibodies. There’s also other antineuronal antibodies associated with other cancers including anti-Yo in ovarian cancer, breast cancer, lymphoma and now testicular cancer also.

Também, alguns cânceres causam uma resposta autoimune semelhante ao diabetes tipo 1 quando crianças sofrem algum tipo de doença e os anticorpos que produzem para essa doença também atacam as células das ilhotas do pâncreas e desenvolvem diabetes. Sabemos que as síndromes paraneoplásicas ocorrem especialmente em câncer de células pequenas do pulmão. A resposta imunológica da pessoa ao câncer origina um anticorpo que também ataca o cérebro e, no câncer de pulmão de células pequenas, chama-se anticorpo anti-Hu. Isto pode causar uma síndrome bem desenvolvida de encefalite límbica paraneoplásica, em que a pessoa apresenta sintomas psiquiátricos e amnésia, mas concentrações baixas foram encontradas em muitos pacientes com câncer e, de fato, encontramos que, no soro de 56% das pacientes que examinamos encontramos anticorpos antineuronais. Também há outros anticorpos antineuronais associados a outros cânceres, incluído o anti-Yo no câncer de ovário, de mama, linfoma e, agora, também no câncer testicular.

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So, you have the cancer and you have the treatment, but now we have the person. And, as I mentioned earlier, some people have no symptoms whatsoever. Most patients have moderate symptoms that are distressing and some have extremely severe symptoms that really compromise their treatment.

Temos o câncer e temos o tratamento, mas agora, temos a pessoa. E, como mencionei antes, algumas pessoas não apresentam nenhum sintoma. A maioria das pacientes apresenta sintomas moderados que causam mal-estar e algumas apresentam sintomas extremamente graves que comprometem muito o tratamento.

And so we’re looking at genetic polymorphisms in the patient to determine if they have any vulnerability to develop these symptoms. And interestingly we’re looking at many of the genetic polymorphisms that are looked at in tumors to de --- help predict tumor response. So, we’re looking at neurocognitive genes like ApoE4, if people who carry an ApoE4 allele are likely --- are more likely to develop Alzheimer’s disease later in life. So we’re looking at genes that may be related to other neurologic conditions. We’re looking at inflammatory pathway genes. Now, if you have an allele of an inflammatory gene that causes a robost --- robust inflammation in your tumor, that might be good. But if you have that same allele in your normal brain that might not be so good. Also, the metabolizing genes, if you have the allele in your tumor that doesn’t allow toxins to metabolize that might be good for your tumor. But again if you have that allele in your normal brain that might not be so good. We’re also looking at DNA repair genes. If you have the allele of a DNA repair gene in your tumor that doesn’t allow DNA to repair, that might be good for tumor response. But again if it’s in your normal tissue it might be a bad deal. So, in the age of personalized medicine what I envision in --- in the very near future is that, if you have cancer, your tumor will be genetically analyzed to determine what types of treatments might be best. But you will also

Estamos examinando polimorfismos genéticos nas pacientes para determinar se têm alguma vulnerabilidade para desenvolver esses sintomas. Curiosamente, estamos examinando muitos dos polimorfismos genéticos que estão sendo estudados em tumores para ajudar a prognosticar a resposta tumoral. Então, examinamos genes neurocognitivos, como o ApoE4, se as pessoas forem portadoras de um alelo ApoE4, têm probabilidade... têm maior probabilidade de desenvolver a doença do Alzheimer no futuro. Estamos examinando genes que poderiam estar relacionados a outras doenças neurológicas. Estamos examinando genes de rotas inflamatórias. Se existir um alelo de um gene inflamatório que causa inflamação vigorosa no tumor, isso talvez seja bom. Mas se esse mesmo alelo estiver no cérebro normal, isso talvez não seja tão bom. Além disso [estão] os genes metabolizantes, se existir um alelo no tumor que não permite a metabolização de toxinas, isso talvez seja bom para o tumor. Mas se esse alelo estiver no cérebro normal, isso talvez não seja tão bom. Também estamos examinando os genes de reparação de DNA. Se existir o alelo de um gene de reparação de DNA no tumor que não permita sua reparação, isso talvez seja bom para a resposta do tumor. Mas se estiver no tecido normal, talvez não seja um bom negócio. Na era da medicina personalizada, o que imagino no futuro próximo é que

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be analyzed yourself to determine your specific vulnerability to develop symptoms so that we can be much more proactive about that.

uma pessoa com câncer terá o tumor geneticamente analisado para determinar os melhores tipos de tratamentos. Mas a análise também determinará sua vulnerabilidade específica de desenvolver sintomas para que possamos ser muito mais proativos com relação a isto.

And here, just to give you an example, these are brain tumor patients post-radiation, and if you have at-risk allele of this DNA repair gene, you’re much more likely to have a decline over time in your memory function than if you don’t have that gene.

E aqui, somente para dar um exemplo, estes são pacientes com tumores cerebrais após a radiação. Há muito maior probabilidade de haver declínio da função da memória ao longo do tempo na presença do alelo de risco deste gene de reparação de DNA do que na sua ausência.

And this is a metabolizing gene and again if you have the at-risk allele, you’re much likely to decline over time than if you don’t --- don’t have that allele.

Este é um gene metabolizante e, novamente, se o alelo de risco existir, a probabilidade de declínio ao longo do tempo será muito maior do que se não existisse.

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So, the predictors of cognitive impairment are different for different cancers, treatments, and people. So you have the person and their own genetic makeup, their own immune robustness and their nutrition and other things. You have the disease, which may cause an inflammatory response, how fast it’s growing, if it causes hormonal problems. You have the treatment, which also can induce an inflammatory response. It can just poison you actually, or there may be a direct effect on the brain with a specific mechanism. And of course, the bottom-line is it’s an interaction between the seed, the soil, and pesticides.

Os indicadores de comprometimento cognitivo são diferentes para os diferentes cânceres, tratamentos e pessoas. Temos a pessoa e sua própria conformação genética, seu próprio vigor imunológico, sua nutrição e outras coisas. Temos a doença, que pode causar uma resposta inflamatória, [afetar] sua taxa de crescimento e [causar] possíveis problemas hormonais. Temos o tratamento, que também pode induzir uma resposta inflamatória. Na verdade, pode envenenar a pessoa ou afetar diretamente o cérebro por meio de um mecanismo específico. Obviamente, isso implica uma interação entre semente, terra e pesticidas.

But now that we have this, what do we do about it? Well one is to identify and correct underlying medical conditions. We’re often so focused on the cancer treatment that we forget a regular general internal medical evaluation. And our patients may be suffering from endocrine problems, thyroid problems, borderline anemia, diabetes, sleep disturbance; all of those are treatable and can improve symptoms.

Mas agora que temos isto, o que fazemos a respeito? Bem, primeiro, identificar e corrigir o quadro clínico subjacente. É que geralmente prestamos tanta atenção ao tratamento antineoplásico que nos esquecemos da avaliação clínica interna normal. Talvez os pacientes estejam sofrendo de problemas endócrinos, problemas de tireoide, anemia borderline, diabetes, distúrbios do sono: todos eles são tratáveis e os sintomas podem ser melhorados.

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We also can --- will use medications; methylphenidate or Ritalin® can be extremely helpful for people who have fatigue and difficulties with concentration and so on. And we’re also looking at other stimulants like modafinil and so on. Cytokine antagonists to the degree that it’s an inflammatory response are being looked at. In fact, for instance, IL-6 antagonist is in the early clinical trials as an antineoplastic agent and it would be very, very helpful if these trials also included cognitive and other symptom endpoints. Anti-inflammatory agents might also be helpful. And agents used to treat other neurologic diseases even though the --- the cognitive impairment associated with cancer is nothing like Alzheimer’s disease, for instance, we’re just trying everything we can, so we now have studies looking at memantine in brain met patients and donepezil in brain tumor patients after radiation.

Também podemos utilizar medicamentos; metilfenidato ou Ritalina® pode ser muito útil para pessoas com fadiga e dificuldades com concentração, etc. Além disso, estamos examinando outros estimulantes, como modafinil, etc. Antagonistas de citocinas, por quanto estamos examinando respostas inflamatórias. De fato, por exemplo, o antagonista da IL-6 faz parte da fase inicial de estudos clínicos como agente antineoplásico e seria muito útil se esses estudos também incluíssem desfechos cognitivos e de outros sintomas. Agentes anti-inflamatórios também poderiam ser úteis. Bem como agentes utilizados para tratar outras doenças neurológicas, embora o comprometimento cognitivo associado ao câncer seja muito diferente da doença de Alzheimer. Por exemplo, nós simplesmente procuramos fazer todo o possível. Agora, temos estudos com memantina em pacientes com metástase cerebral e donepezila em pacientes com tumor cerebral após radiação.

We’d love to have neuroprotective strategies. That is, if we could identify people who are vulnerable, is there someway we can protect them from developing symptoms, such as using anti-inflammatory agents or erythropoietin agents? Erythropoietin is very interesting because, in addition to it – it’s a treatment for anemia, there are a lot of Epo receptors in the brain and it is thought to be a neuroprotective agent and there have been some studies in stroke that show that it might be helpful. Unfortunately, it has been used in nonanemic cancer patients to improve fatigue and quality of life and it turned out survival might be shorter. So we have to be very careful that anything we do proactively for neuroprotection does not feed the tumor or undermine treatment.

Gostaríamos muito de ter estratégias de neuroproteção. Isto é, se pudéssemos identificar as pessoas vulneráveis, haveria uma maneira de poder evitar o desenvolvimento de sintomas, como o uso de agentes anti-inflamatórios ou eritropoiéticos? A eritropoietina é muito interessante porque, além do mais, é [utilizada] para tratar anemia. Há muitos receptores de Epo no cérebro e acredita-se que seja um agente neuroprotetor. Alguns estudos sobre AVC demostraram haver um possível benefício. Infelizmente, foi utilizada em pacientes não anêmicos com câncer para melhorar a fadiga e a qualidade de vida e parece reduzir a sobrevida. Então, temos que ter muito cuidado para não promover o tumor nem minar o tratamento quando atuamos proativamente na neuroproteção.

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However, there’s animal models that are being done now that may very well help guide us in terms of neuroprotective strategies. This is a paradigm where rats are given either saline or they’re given Adriamycin® and cyclophosphamide, fairly standard agents, or they’re given the chemotherapy with an antioxidant. And they use a passive avoidance test. So what they do is: they put the rats --- there is a box here where --- that’s brightly lit or dark. They put the animal in the brightly lit part and it immediately runs into the dark, that’s their nature. But then they get shocked, really good, and then the next day they are put in the light part again. If the rat had saline, they --- they went right in the box the first time, but they hung around a long time, the second time because they remembered it wasn’t good in there. If the animals got the chemotherapy the next day they ran into the dark part of the box as fast as they did earlier. They had forgotten. And if they had gotten the chemotherapy with the antioxidant, they acted like they had saline. That is, they remembered that it wasn’t good in there and they stayed out. Now the interes --- this was done in non-tumor bearing rodents and so we’re hopefully going to take this to the next step. And we have --- we have collaborations with other institutions who have good animal models to do these kinds of studies in tumor-bearing animals, so we can also see the effect of these agents on the cancer and try to develop neuroprotective agents that work, but do not compromise treatment.

No entanto, existem modelos animais utilizados atualmente que podem nos servir de guia em termos de estratégias de neuroproteção. Este é um paradigma em que ratos recebem solução salina ou Adriamicina® e ciclofosfamida, agentes bastante comuns ou recebem quimioterapia com antioxidante. Eles usam o teste da esquiva inibitória passiva. Eles fazem o seguinte: colocam os ratos... aqui há uma caixa onde... que é bem iluminada ou escura. Os animais são colocados em uma parte bem iluminada e, imediatamente, eles correm para o escuro. É a natureza deles. Mas, logo, recebem um choque, bem forte, e no dia seguinte são colocados novamente na parte iluminada. Se os ratos recebiam solução salina, a primeira vez, entravam direto na caixa, mas a segunda vez, ficavam por ali bastante tempo porque lembravam que não tinha sido bom estar lá. Se os animais recebiam quimioterapia, no dia seguinte corriam para a parte escura da caixa tão rápido quanto no dia anterior. Eles tinham esquecido. E se tivessem recebido quimioterapia com o antioxidante, atuavam como se tivessem recebido solução salina. Isto é, eles lembravam que não tinha sido bom estar lá e não entravam. O curioso é que foi realizado em roedores não portadores de tumor e esperávamos levar isto a um novo patamar. Colaboramos com outras instituições que têm modelos animais muito bons para realizar este tipo de estudos em animais portadores de tumor, de modo a também poder ver o efeito destes agentes no câncer e tentar desenvolver agentes neuroprotetores que funcionassem, mas que não comprometessem o tratamento.

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We do a lot of neuroprotective strategies for brain tumor surgery. Right now, we do preoperate --- preoperative functional imaging and dif --- diffusion tensor imaging to determine how the fiber tracts look and what parts of the brain are doing what, so the surgeon can see where the brain is working, vis-a-vis where the tumor is. We do a lot of intraoperative monitoring, that is, we test people awake during their surgery for a p --- period of time. We’re hoping maybe we can do something before surgery to reduce postsurgical morbidity. And we also provide for some patients prehabilitation instead of rehabilitation, that is, giving people strategies to cope before they start having problems, that is, teaching them compensatory strategies.

Seguimos muitas estratégias de neuroproteção na cirurgia de tumores cerebrais. Neste momento, realizamos testes pré-operatórios de imagem funcional e de tensor de difusão para determinar a aparência dos feixes de fibras e o que fazem as diferentes partes do cérebro para que o cirurgião possa ver quais as partes do cérebro que estão trabalhando em relação à localização do tumor. Realizamos muitos monitoramentos intraoperativos; isto é, os testes são feitos com as pessoas acordadas durante a cirurgia por certo tempo. Temos a esperança de, talvez, poder fazer algo antes da cirurgia para reduzir a morbidade pós-cirúrgica. Para alguns pacientes, também fornecemos pré-habilitação ao invés de reabilitação; isto é, damos às pessoas estratégias de resolução antes de começarem a ter problemas; ou seja, ensinamos estratégias compensatórias.

So this is an example of a functional imaging paradigm that we use here. This is a working memory paradigm, where the person is given a number of pictures to look at before they go into the scanner. And then, while they’re getting their brain scanned, they’re shown the pictures and they press a button when they recognize one. And so this activates visual cortex because the patient is looking at something, but it also activates an area in the right frontal lobe, which is responsible for working memory. So the surgeon can see where this is activated and where a tumor might be, so they can maximize their surgery and minimize the possible harm to the patient.

Este é um exemplo de paradigma de imagem funcional que utilizamos aqui. Este é um paradigma de memória operacional, em que a pessoa recebe diversas imagens para olhar antes de fazer a cintilografia. Enquanto se faz a cintilografia do cérebro, a pessoa olha as imagens e pressiona um botão quando reconhece uma. Isso ativa o córtex visual porque o paciente está olhando um objeto, mas também ativa uma área no lóbulo frontal direito, que é responsável pela memória operacional. Dessa forma, o cirurgião pode ver onde há ativação e onde pode haver um tumor para poderem maximizar a cirurgia e reduzir o possível dano ao paciente.

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We also do a lot of intervention strategies that are behavioral. We do relaxation training for people who get overwhelmed easily, so they can kind of get a grip and calm down. Exercise is very important, not going to the gym exercise, I’m talking about minor exercise. There’s a lot of good evidence out there that it is very helpful. For instance, one study showed that for people who are in germ-free isolation for bone marrow transplant, that 5 minutes on a stationary bike every day reduced length of hospital stay and medical complications. We do cognitive rehabilitation and compensatory strategy train --- training. And we also do alterations of the work environment, so, for instance, a courtroom lawyer who has word-finding problems and can’t really function in the courtroom anymore, that person still has a lot of skills and talents that might be able to be used in a different venue. Also, we get accommodations in the workplace and in school because many of our patients are covered by the Americans with Disabilities Act. We also do vocational retraining and, of course, we’re working with the caregiver milieu, employers and schools all the time.

Além disso, muitas das nossas estratégias de intervenção são comportamentais. Oferecemos treinamento de relaxamento para as pessoas que se sentem sobrecarregadas facilmente para que possam se controlar e acalmar. O exercício é muito importante, não o exercício de ter de ir à academia; refiro-me a um pouco de exercício. Há muita evidência boa que [o exercício] é muito útil. Por exemplo, um estudo demonstrou que, para pessoas que estão isoladas em ambiente esterilizado para transplante de medula óssea, 5 minutos de bicicleta estacionária todos os dias reduziram a estadia no hospital e as complicações médicas. Oferecemos treinamento em reabilitação cognitiva e estratégias compensatórias. Também fazemos alterações no ambiente de trabalho. Por exemplo, um advogado que tem problemas para lembrar-se de palavras e não pode trabalhar mais em audiências, essa pessoa ainda tem muitas habilidades e talentos que talvez possam ser utilizados em um local diferente. Além disso, conseguimos adaptações no local de trabalho e na escola, porque muitos de nossos pacientes são cobertos pela Americans with Disabilities Act [lei que regula as pessoas com deficiência nos EUA]. E oferecemos retreinamento vocacional, e naturalmente, trabalhamos todo o tempo com a população de cuidadores, empregadores e escolas.

What doesn’t work is repetitive mental exercises or drills. Now this is very caché now, If you do Sudoku puzzles or video games, it should stave off dementia or whatever, and of course being mentally stimulated is a good thing. You can always be cognitively not at your optimum if you aren’t stimulating yourself, but it doesn’t undo chemobrain symptoms. For instance, I had a gentle --- a young man who, when I was speaking at a bone marrow transplant survivor’s conference, managed to get through Law School, but had failed his Bar Exam twice and he was quite nervous about that. And his wife was having him do Sudoku puzzles to try to help make his brain better, which he didn’t even like doing. It was like doing Sudoku puzzles will not help you pass the Bar Exam. You really have to be much more organized about it. So doing video games or crosswords, what happens is you get better at that thing, but it doesn’t stop you

O que não funciona são exercícios mentais repetitivos ou simulados. Agora, isto é bastante clichê: fazer Sudoku ou jogar videogames deve evitar demência ou o que seja e, é claro, receber estímulo mental é bom. Não podemos manter a capacidade cognitiva ideal se não formos estimulados, mas isso não desfaz os sintomas de “chemobrain”. Por exemplo, durante uma apresentação que fiz em um congresso sobre sobreviventes ao transplante de medula óssea, conheci um jovem que se graduou no curso de direito, mas tinha sido reprovado duas vezes no exame de admissão à Ordem dos Advogados e estava bastante ansioso. Sua mulher o forçou a fazer Sudoku para tentar melhorar o cérebro; na verdade, ele nem gostava de fazer. Como se fazer Sudoku não o ajudasse a passar no exame da Ordem dos Advogados. A pessoa tem de ser muito mais organizada. O que acontece ao jogar videogames ou

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from blocking on a word in conversation. So if you enjoy doing it, do it, but it doesn’t generalize to other aspects of your life.

fazer palavras cruzadas é que a pessoa melhora nessas atividades, mas não soluciona o problema de bloqueio de palavras nas conversas. Então, se a pessoa gosta de fazer essas atividades, que faça, mas elas não se aplicam a outros aspectos da vida.

So, in conclusion, a longitudinal design, that is testing people over time is essential, so we can attribute a cause of --- of a problem and determine a change within a specific individual. Cognitive outcome is particularly relevant in diseases where survival is not tremendously useful or we don’t have good treatment, such as glioblastoma or pancreatic cancers. In fact, enhancing quality of life may be the main impact we have in certain populations, but the assessment tools need to be sensitive. You have to be able to catch it. And, of course, therapeutic interventions can improve function and quality of life.

Concluindo, um delineamento experimental longitudinal, isto é, realizar testes em pessoas durante um período, é essencial, para podermos atribuir uma causa a um problema e determinar uma alteração em uma determinada pessoa. O resultado cognitivo é particularmente relevante em doenças cuja sobrevida não é muito útil ou não temos tratamentos bons, como para glioblastoma ou cânceres pancreáticos. Aliás, a melhoria da qualidade de vida talvez seja o principal impacto constatado em certas populações, mas as ferramentas de avaliação devem ser sensíveis. Temos que pegá-lo. E, obviamente, as intervenções terapêuticas podem melhorar a função e a qualidade de vida.

And this is a really interesting area of research right now. When I started at MD Anderson over 25 years ago, I was kind of all by myself doing memory testing on patients and I --- it didn’t go very far, but now it’s a really interesting multidisciplinary area, where we’re working with animal models and drug discovery, molecular epidemiology, imaging, and so on. It’s an exciting area.

Esta é uma área de pesquisa muito interessante neste momento. Quando comecei no MD Anderson há mais de 25 anos, eu estava basicamente sozinho fazendo testes de memória em pacientes e não avancei muito. Mas, agora, é uma área multidisciplinar muito interessante, em que trabalhamos com modelos animais e descobrimento de fármacos, epidemiologia molecular, imagens, etc. É uma área empolgante.

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But I believe that optimizing the quality of life of cancer patients is essential and should be as proactive and aggressive as their anti-cancer therapy. Thank you very much for your attention and please let us know if this was helpful to you.

Mas acredito que a otimização da qualidade de vida dos pacientes com câncer é essencial e deve ser tão proativa e agressiva quanto a terapia antineoplásica que recebem. Muito obrigada pela atenção e, por favor, digam se esta apresentação lhes foi útil.