PÓŹNE PORAŻKI W LECZENIU NOWORODKÓW Z ELBW W MATERIALE WŁASNYM

Beata Czeszyńska Klinika Neonatologii PUM

CZAS PRZEŻYCIA ¢ Umieralność poporodowa w grupie

noworodków z ELBW do 7 doby życia - 70/107 (65,4%) (okres 5 lat)

¢  zgony po 7 dobie życia w grupie noworodków z ELBW - 11/37 (29,7%) (okres 5 lat)

¢ Umieralność noworodkowa w 1 m-cu życia w grupie żywo urodzonych noworodków z ELBW - 81/107 urodzonych (75,7%) (okres 5 lat)

CO ROBIMY ŹLE???

PACJENT 1 (9 DNI). ¢  „C”, 800g, 26 tyg, bl. I, cc (pppp), Apgar 2, 1, 2 pkt.,

zaawansowana niedokrwistość wymagająca transfuzji w trybie nagłym

¢  IMV, RDS III stopnia, Wrodzone zapalenie płuc, zaawansowana kwasica mieszana, nie otrzymał Surfaktantu

¢ Hipotonia tętnicza od pierwszych godzin życia (Dopamina), IVH II/III stopień

¢ W 4 dobie życia odma jednostronna, odbarczona skutecznie

¢ Brak tolerancji karmienia doustnego ¢ Narastające obrzęki, biochemiczne wykładniki

niewydolności nerek, 2 ostatnie doby życia brak diurezy

PACJENT 2 (9DNI). ¢  „C”, 780g, 26 tyg, cc. (odklejenie łożyska

przodującego), Apgar 2, 3, 4 pkt., ¢ Niedokrwistość wymagająca KKCz po urodzeniu ¢ Bez cech RDS w badaniu klinicznym i Rtg, nie

podano surfaktantu ¢ Hipotonia tętnicza od urodzenia, podawano

dopaminę, w I dobie życia IVH II stopnia obustronne

¢ Zakażenie wewnątrzmaciczne, posiew krwi pępowinowej – Staphylococcus hemoliticus, wrażliwy tylko na wankomycynę

¢ Brak tolerancji karmienia doustnego ¢ W 7 dobie życia obrzęki, brak diurezy

PACJENT 3 (19 DNI) ¢  „C” bl. 2, cc., 850g, 26 tyg., Apgar 4, 4, 4 ¢  IMV, RDS, 2 dawki Curosurfu, Zapalenie płuc

w 4 dobie ¢ Hipotensja tętnicza, Dopamina ¢  IVH IV stopień, drgawki ¢ Brak tolerancji karmienia doustnego, NEC bez

perforacji ¢ W 16 dobie życia pogorszenie wydolności

oddechowej, narastające obrzęki, brak diurezy, narastające parametry niewydolności nerek

¢ Zdyskwalifikowany przez nefrologa z leczenia nerkozastępczego

PACJENT 4 (22 DNI) ¢  „C”, bl. 2, cc, 850g, 31 tyg., Apgar 5, 6, 6, 7 pkt. ¢ RDS I/II stopień, ¢ W 18 godzinie życia odma opłucnowa

lewostronna (odbarczona), następnie prawostronna (odbarczona), nawracające kilkukrotnie

¢  IVH III stopnia, wodogłowie pokrwotoczne ¢ NEC bez perforacji ¢ Od 2 tygodnia życia biochemiczne wykładniki

niewydolności nerek z narastającymi obrzękami, z okresami kilkudniowej poprawy

¢  2 dni przed zgonem całkowity brak diurezy, monstrualne obrzęki

PACJENT 5 (21 DNI) ¢  „C”, bl. 1, cc (in vitro), 750g, 25 tyg., Apgar 3, 4, 5,

5 pkt. W 1 dobie życia całkowicie stabilna. ¢  na IMV, RDS I stopnia ¢ Zakażenie wewnątrzmaciczne (E. coli z krwi

pępowinowej) ¢  IVH II stopień ¢ NEC II/III stopień ¢ W 2 tyg życia drgawki, nadciśnienie tętnicze ¢ NUKKCz – 4x, NUKKP – 2x ¢ W 3 tyg życia narastające parametry

niewydolności nerek, zakwalifikowany do próby dializy otrzewnowej w 19 dobie życia

PACJENT NR 6 (17 DNI) ¢  „C” z ciąży bliźniaczej (1 płód terminowany

fetoskopowo z powodu wad), sn, 800g, 27 tyg, Apgar 4, 6, 6 pkt.

¢  I-F od urodzenia, od 2 doby życia objawy zapalenia płuc, poprawa po leczeniu

¢ Po 2 tygodniach życia pogorszenie stanu ogólnego, klinicznie posocznica (bez dodatnich posiewów krwi), NEC, IVH IV stopnia

¢ Po włączeniu antybiotykoterapii początkowo poprawa stanu

¢ Potem narastające parametry niewydolności nerek, brak diurezy

PACJENT NR 7 (14 DNI)

¢  „C”, bl. 1, ciąża po IVF, 25 tyg, cc, Apgar 1, 0, 3 pkt., pH z krwi pępowinowej 6,7.

¢  IMV, Curosurf 2 dawki ¢ Po 18 godz życia odma opłucnowa

prawostronna, odbarczona, ponowna odma w 7 dobie życia

¢ W 2 dobie życia IVH IV stopnia ¢ Potwierdzone zakażenie GBS (+) u

noworodka ¢ NEC II stopnia ¢ Od 10 doby życia skąpa diureza, narastające

obrzęki i parametry niewydolności nerek

PACJENT NR 8 (17 DNI) ¢  „S”, sn., 24 tyg ciąży, 615g, Apgar 1, 2, 2 pkt,

zakażenie wewnątrzmaciczne ¢  IMV, surfaktant ¢ Hipotonia tętnicza (Dopamina), IVH II/III

stopień obustronnie ¢ KKCz w 1, 6 i 15 dobie życia ¢ Wczesne obrzęki (Furosemid od 2 doby życia), w

USG – obustronne poszerzenie UKM) ¢ NEC I/II stopień ¢ W 7 dobie życia drgawki ¢ Od 8 doby życia uogólnione obrzęki ¢  2 dni przed zgonem pleuropneumonia, brak

diurezy

PACJENT NR 9 (20 DNI)

¢ „S”, 29 tyg., cc, 600g, Apgar 4, 4, 5 pkt. ¢ IMV, RDS III/IV stopień, Curosurf ¢ IVH II/III stopień ¢ KKCz 4x ¢ Wada wrodzona – zarośnięcie XII-cy,

TPN ¢ W 16 dobie życia – zabieg operacyjny ¢ 4 dni później objawy zakażenia

uogólnionego, zgon nagły wśród objawów DIC

PACJENT NR 10 (10 DNI)

¢ „S”, 600g, 24 tyg, cc (poród w toku, położenie miednicowe), Apgar 3, 4, 6 pkt.

¢ IMV, RDS I stopień, bez surfaktantu, ¢ IVH III stopień ¢ W 7 dobie życia anemizacja –

NUKKCz ¢ W 10 dobie życia – nagłe zatrzymanie

krążenia, brak efektu na działania reanimacyjne

PACJENT NR 11 (21 DNI) ¢  „C”, 600g, 27 tyg, Apgar 6, 6, 6 pkt ¢  IMV 2 dni, potem I-F ¢ W 2 dobie życia zatrzymanie krążenia,

skuteczna reanimacja, IVH II stopień ¢ Nawracająca niedokrwistość (6 x KKCz),

małopłytkowość (2x KKP) ¢ Zapalenie płuc w 8 dobie życia ¢ NEC, do 16 doby życia brak tolerancji

karmienia doustnego ¢  2 dni przed zgonem kolejne masywne zapalenie

płuc ¢ W 21 dobie życia objawy DIC z następowym

zatrzymaniem krążenia

CO ROBIMY ŹLE???

PRZEBIEG KLINICZNY OKRESU NOWORODKOWEGO

¢ Wyjściowo ciężki stan urodzeniowy i mimo leczenia dołączanie się kolejnych powikłań

¢ Wyjściowo średni stan urodzeniowy z pojawieniem się wczesnych ciężkich powikłań (odma, zatrzymanie krążenia, IVH III/IV)

¢ Wyjściowo średni stan urodzeniowy z pojawieniem się późnych ciężkich powikłań (NEC, Niewydolność nerek, Posocznica, nagłe zatrzymanie krążenia)

PRZYCZYNY ZGONÓW PÓŹNYCH

W GRUPIE NOWORODKÓW Z ELBW

¢ NEC ¢ Niewydolność wielonarządowa w przebiegu posocznicy

¢ Niewydolność nerek ¢ Nagłe zatrzymanie krążenia

NASZE PYTANIA DO DYSKUSJI

¢ Czy gdyby podać profilaktycznie surfaktant noworodkowi z ELBW, z niewyrównaną kwasicą mieszaną, zawansowaną niedokrwistością to uzyskalibyśmy przeżycie bez powikłania w postaci odmy i zgonu w 9 dobie z powodu niewydolności nerek?

NASZE PYTANIA DO DYSKUSJI

¢ Ograniczamy płyny w pierwszych dobach życia ¢ Przy zauważonych obrzękach lub podwyższonym

stężeniu kreatyniny stosowany jest często Furosemid

¢ Czy powoduje to przednerkową niewydolność nerek?

¢ Skąpa diureza = podaż furosemidu, a nie zawsze uzupełniano płyny

¢ Zamiast rozwiązania problemu, mamy więc jego eskalację!!

¢ Następnie zgon bo nie mamy możliwości stosowania skutecznego leczenia nerkozastępczego u noworodków z ELBW.

NASZE PYTANIA DO DYSKUSJI

¢ Nerkowa niewydolność nerek w przebiegu zakażenia wewnątrzmacicznego lub pourodzeniowego – jakie stosować antybiotyki?

¢ Narastanie parametrów biochemicznych niewydolności nerek w przebiegu zakażenia uogólnionego, NEC – co robić (zwiększyć płyny dożylne, wymuszać diurezę) ?

POSTNATAL CREATININEMIA IN ELBW NEONATES REFLECTS PERINATAL RENAL MATURATIONAL

PHYSIOLOGY, I. GEORGE ET AL. RECENT RESEARCHES IN MODERN MEDICINE

¢ Pourodzeniowy wzrost stężenia kreatyniny we krwi u ELBW (zaznaczony od 2 doby życia) utrzymuje się dłużej i normalizuje się z opóźnieniem (do 28 doby życia) w stosunku do bardziej dojrzałych i ważących > 1000g noworodków.

¢ Kreatyninemia u ELBW zależy od: Wieku płodowego, długości stosowania IMV, i oceny wg skali Apgar.

¢ Wzrost stężenia kreatyniny zależny od przejściowej niewydolności nerek stwierdzono u 37/151 ELBW, a wartości stężenia kreatyny we krwi powyżej normy u 79% VLBW (normalizacja do 9 doby życia).

RENAL FAILURE, COMORBIDITY AND MORTALITY IN PRETERM INFANTS, D CSALCSICH ET AL., WIENER

KLINISCHE WOCHENSCHRIFT, 2008, 120/5-6, 153-157

¢ Rozpoznanie NN na podstawie stężenia kreatyniny > 1,5 mg/dl i diurezy < 1,0 ml/kg/h

¢ Czynniki ryzyka NN u ELBW: zakażenie wewnątrzmaciczne, późna sepsa, hypowolemia, hypoxemia, niedojrzałość, leki nefrotosyczne.

¢ Zmarło 69% ELBW z NN

FEASIBILITY OF PERITONEAL DIALYSIS IN ELBW INFANTS, F. MACCHINI ET AL. J OF NEONATAL

SURGERY 2012, 1, NO 4.

¢ Ostra niewydolność nerek u ELBW – 8% do 24% ¢ Przyczyny: infekcje, leki nefrotoksyczne u

krytycznie chorych i niedojrzałych dzieci z zaburzeniami hemodynamicznymi

¢ Skrajna niedojrzałość może też być sama w sobie jedynym czynnikiem ryzyka ONN (niekompletna nefrogeneza, niedojrzała regulacja naczyniowa)

¢ Dializa otrzewnowa u ELBW stosowana jest okazjonalnie ze względu na trudności techniczne

¢ Wskazania do dializy: przeładowanie płynami > 15%, Hyperkaliemia > 7 mEq/l, mocznik > 100 mg/dl.

FEASIBILITY OF PERITONEAL DIALYSIS IN ELBW INFANTS, F. MACCHINI ET AL. J OF

NEONATAL SURGERY 2012, 1, NO 4.

¢ Powikłania dializy otrzewnowej u ELBW: zapalenie otrzewnej, infekcja w tunelu wprowadzenia cewnika, zatkanie cewnika, przepuklina brzuszna, perforacja jelita.

¢ Zastosowanie cewników naczyniowych zmniejszało ryzyko ww powikłań u ELBW.

PERITONEAL DIALYSIS FOR EXTREMELY LOW BIRTH WEIGHT

INFANTS – KITASATO MED. J, 2013, 43, 141-144, S. NAKAMURA ET AL..

¢ Wskazanie do dializy: hyperkaliemia i oliguria ¢ Umieralność wśród ELBW leczonych dializą

otrzewnową – 79% ¢ Przeżyły dzieci z wiekiem płodowym średnio > 26

tyg ¢ Zmarły noworodki z IVH, NEC, DIC, PDA. ¢ U tych ELBW, które nie wymagały dializy

otrzewnowej umieralność wynosiła 27%. ¢ Alternatywa to hemodializa, ale u ELBW

powoduje hipotonię tętniczą, DIC, zwiększa ryzyko IVH, RDS, stenozy naczyniowe, przetoki tętniczo-żylne.

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!