4
TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMENPEMERIKSAAN COP /PP (Pelayanan
Pasien)StdDOKUMEN+/-DOKUMEN TERKAIT
PP.1Regulasi RS : Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan
pasien yang seragam di seluruh rumah sakit Kompetensi
/kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan Kebijakan/ panduan/ prosedur
skrining pasien (APK I.I) Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
pasien, kredensialing, pemberian kewenangan (AP.4.1) Regulasi
pelayanan anestesi (PAB 2) Regulasi pelayanan anestesi, mengarahkan
pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam. ( PAB.3) Dokumen :
Surat kompetensi Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien Hasil
pemantauan pasien selama sedasi Kriteria untuk pemulihan dari
sedasi
PP.2Regulasi RS : Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai
pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasienDokumen
implementasi : Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan
lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi.Regulasi RS :
Kontinuitas pelayanan Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
Kriteria transfer (APK 2.3)
PP.2.1Regulasi Pemberian asuhan pasienDokumen implemetasi
:Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di
rekam medisRegulasi RS : Staf yang kompeten Kebijakan/ panduan/
prosedur transfer pasien Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, ttg
pelayanan DPJP, UTW Medical staff bylaws (APK 2.1)Pab 5.2. Dokumen
:Laporan operasi dalam rekam medis pasien (pab. 7.2)
PP.2.2Regulasi RS : Kebijakan yang menetapkan tentang :
Pemberian asuhan pasien; Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing
dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/
rasional; Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan
Unit Pelayanan Intesif; Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan
perintah; dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis
pasien, a.l. Catatan TerintegrasiDokumen implementasi : Rekam medis
Formulir permintaan pemeriksaanMPO 4.1Kebijakan penulisan resep
memuat 9 elemen (resep)
PP.2.3Dokumen implementasi : Rekam medis
PP.2.4Regulasi RS : Panduan Komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif SPO pemberian informasi Formulir pemberian
informasi Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayananDokumen: Materi penjelasanFormulir pemberian
penjelasan/edukasi (hpk2..1.1) Kebijakan/Panduan/SPO tentang
penjelasan hak pasien dalam pelayananDokumen: Formulir penolakan
pengobatan(HPK 2.1.1.E2)
PP.3Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien
risiko tinggi Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian pelayanan
risiko tinggi Dokumen implementasi : Daftar pasien dan pelayanan yg
berisiko tinggi Sertifikasi pelatihan PPK
PP.3.1Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan
pasien gawat daruratDokumen implementasi : Rekam medis
PP.3.2Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan
resusitasiDokumen implementasi : Rekam medis
PP.3.3Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan,
penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.Dokumen
implementasi : Rekam medis
PP.3.4Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien tahap terminal Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien
dengan alat bantu hidupDokumen implementasi : Rekam medis
PP.3.5Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien dengan penyakit menular Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien immuno-suppressedDokumen implementasi : Rekam
medis SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim HIV/AIDSKebijakan/
Pedoman/ Panduan (mdgs 2)
PP.3.6Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien dialisisDokumen implementasi : Rekam medis
PP.3.7Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien dengan alat pengikat (restraint)Dokumen implementasi : Rekam
medis
PP.3.8Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan
dan risiko kekerasan.Dokumen implementasi : Rekam medis
PP.3.9Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien kemoterapi
PP.4Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi
SPO pemberian edukasi Formulir pemberian edukasiDokumen
implementasi : Daftar menu makanan pasien rawat inap Pengkajian
status gizi dalam rekam medis
PP.4.1Regulasi RS : Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi Prosedur
penyiapan makanan Prosedur penyimpanan makanan Prosedur penyaluran
makananDokumen implementasi : Laporan proses/kegiatan Jadwal
pemberian makanan
PP.5Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi Prosedur
perencanaan terapi nutrisi Prosedur pemberian terapi nutrisi
Prosedur memonitor terapi nutrisiDokumen implementasi : Pengkajian
status gizi dalam rekam medis
PP.6Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen
nyeriDokumen implementasi : Pengkajian nyeri dalam rekam medis
Dokumen pelatihan
PP.7Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien
tahap terminal yang memuat : memastikan bahwa gejala-gejalanya akan
dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. memastikan bahwa
pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek.
melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi gejala-gejala. merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ
menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya
mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek
pelayanan; memberi respon pada masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.
mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.Dokumen
implementasi : Rekam medis
PP.7.1Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien tahap terminal yang memuat : memastikan bahwa
gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.
memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan
hormat dan respek. melakukan asesmen keadaan pasien sesering
mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola
gejala-gejala. menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan
donasi organ menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan
preferensi budaya mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam
semua aspek pelayanan; memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan
keluarganya. mendidik staf tentang pengelolaan
gejala-gejala.Dokumen implementasi : Rekam medis
