11
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIT PELAKSANA TEKNIS SMA NEGERI 13 KABUPATEN TANGERANG Jl. Raya Pasarkemis-Rajeg Km. 03 Ds. Sindangpanon Kec. Sindangjaya - 15560 Website : www.sman13kabtangerang.sch.id | Email : [email protected] NSS : 301300412006 | NPSN : 20603384 | Telp. 021-2944 7693 BUKTI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK SMA NEGERI JALUR ZONASI TAHUN PELAJARAN 2019/2020 Nomor Pendaftaran : 0 3 .4 .0 1 3 . . . . . . *)berdasarkan Kode AA.B.CCC.DD.DD.DD.DDDD.E.FFF (keterangan kode dihalaman berikutnya) Nama Sekolah : SMA NEGERI 13 KABUPATEN TANGERANG NPSN : 20603384 Tanggal Validasi Pendaftaran : Diisi Panitia Kabupaten/ Kota : Tangerang Kecamatan : Sindang Jaya Desa/ Kelurahan : Sindang Panon Kode Pos : 15560 A. DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIK Nama Sekolah Asal Calon Peserta Didik : NPSN Sekolah Asal Calon Peserta Didik : B. DATA IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK Nama Calon Peserta Didik : Tempat Lahir : Tanggal Lahir : Tangg al Bulan Tahun

ppdb.sman13kabtangerang.sch.idppdb.sman13kabtangerang.sch.id/wp-content/uploads/2019/... · Web view6.Status terdaftar di Dinsos:Sudah terdaftar di PKH (Program Pusat), Sudah terdaftar

  • Upload
    vudien

  • View
    220

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: ppdb.sman13kabtangerang.sch.idppdb.sman13kabtangerang.sch.id/wp-content/uploads/2019/... · Web view6.Status terdaftar di Dinsos:Sudah terdaftar di PKH (Program Pusat), Sudah terdaftar

PEMERINTAH PROVINSI BANTENDINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNISSMA NEGERI 13 KABUPATEN TANGERANG

Jl. Raya Pasarkemis-Rajeg Km. 03 Ds. Sindangpanon Kec. Sindangjaya - 15560Website : www.sman13kabtangerang.sch.id | Email : [email protected]

NSS : 301300412006 | NPSN : 20603384 | Telp. 021-2944 7693

BUKTI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK SMA NEGERIJALUR ZONASI

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nomor Pendaftaran : 0 3 . 4 . 0 1 3 . . . . . .

*)berdasarkan Kode AA.B.CCC.DD.DD.DD.DDDD.E.FFF (keterangan kode dihalaman berikutnya)

Nama Sekolah : SMA NEGERI 13 KABUPATEN TANGERANGNPSN : 20603384Tanggal Validasi Pendaftaran : Diisi Panitia

Kabupaten/Kota : TangerangKecamatan : Sindang JayaDesa/Kelurahan : Sindang PanonKode Pos : 15560

A. DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIKNama Sekolah Asal Calon Peserta Didik :

NPSN Sekolah Asal Calon Peserta Didik :

B. DATA IDENTITAS CALON PESERTA DIDIKNama Calon Peserta Didik :Tempat Lahir :Tanggal Lahir : Tanggal Bulan TahunNISN :Tahun Lulus :No. HP :

C. DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA DIDIKNIK :Nomor KK :Tanggal Diterbitkan/Ditandatanginya KK :

Page 2: ppdb.sman13kabtangerang.sch.idppdb.sman13kabtangerang.sch.id/wp-content/uploads/2019/... · Web view6.Status terdaftar di Dinsos:Sudah terdaftar di PKH (Program Pusat), Sudah terdaftar

D. DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIKKabupaten/Kota :Kecamatan :Desa/Kelurahan :Kode Pos :Alamat :RT/RW : RT. RW.Jarak dari Sekolah ke Alamat Siswa : Meter

E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIKNama Orang Tua/Wali :Pekerjaan Orang Tua/Wali :Terdaftar di Dinsos : Ya/Tidak*(Program Keluarga Harapan/Program Jaring Sosial Daerah)

No. Kartu PKH/KKS/KIP/Jamsosda :(Diisi jika memiliki)

F. VERIFIKASI(Diisi oleh Panitia PPDB) : Verifikasi FC KK Terlegalisir

Verifikasi Jarak Oleh Panitia Menggunakan Google Maps

Verifikasi PKH/Jamkesda

Jumlah Skor

Setelah lengkap pengisian data formulir pendaftaran ini, dibawa ke sekolah yang dituju dilampirkan FC KK, FC Kartu PKH/Jamkesda Dinas Sosial (jika ada) dan Surat Keterangan Lulus dari sekolah asal.

Orang Tua Calon Peserta Didik, Calon Pendaftar/Peserta Didik,

__________________________ __________________________

Panitia PPDB SMAN 13 Kabupaten Tangerang,

__________________________NIP.

Keterangan : Jabatan Panitia : ______________* Coret yang tidak sesuai- FORMULIR HARAP DI KETIK MENGGUNAKAN KOMPUTER AGAR MUDAH TERBACA

Page 3: ppdb.sman13kabtangerang.sch.idppdb.sman13kabtangerang.sch.id/wp-content/uploads/2019/... · Web view6.Status terdaftar di Dinsos:Sudah terdaftar di PKH (Program Pusat), Sudah terdaftar

Surat Pernyataan Calon Peserta Didik Jalur Zonasi

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIKJALUR ZONASI

PPDB PROVINSI BANTEN TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Lengkap : ...................................................................................................2. Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................3. NIK : ...................................................................................................4. Nomor KK : ...................................................................................................5. NISN : ...................................................................................................6. Asal SMP/MTs : ...................................................................................................7. Nomor KIP/KPS/KKS : ...................................................................................................8. Mendaftar ke Sekolah : ...................................................................................................9. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ................................. meter

MENYATAKAN

1. Bahwa benar data yang saya isi dan berkas yang diserahkan sesuai dengan data yang sebenarnya.

2. Jika ditemukan ada kesengajaan saya manipulasi data/memberikan data yang tidak benar maka saya sebagai calon peserta didik yang telah membuat surat pernyataan ini siap untuk mendapat sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan saya pada PPDB Tahun Pelajaran 2019/2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya.

..................................., ................. 2019Menyetujui,Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

________________________ ________________________

Page 4: ppdb.sman13kabtangerang.sch.idppdb.sman13kabtangerang.sch.id/wp-content/uploads/2019/... · Web view6.Status terdaftar di Dinsos:Sudah terdaftar di PKH (Program Pusat), Sudah terdaftar

Fakta Integritas diisi oleh Kepala Sekolah Asal Sekolah calon peserta didik apbila calon peserta didik berekonomi tidak mampu

FAKTA INTEGRITASTENTANG KETERANGAN PESERTA DIDIK BEREKONOMI TIDAK MAMPU

Kepala SMP/MTs : ...............................................................................................................NPSN : ...............................................................................................................Kabupaten/Kota : ...............................................................................................................Kecamatan : ...............................................................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ...............................................................................................................2. NIP : ...............................................................................................................3. Jabatan : ...............................................................................................................4. Unit Kerja : ...............................................................................................................5. Alamat Unit Kerja : ...............................................................................................................6. Alamat Rumah

a. Kampung/Jalan : ...............................................................................................................b. RT/RW : ...............................................................................................................c. Desa/Kelurahan : ...............................................................................................................d. Kecamatan : ...............................................................................................................e. Kabupaten/Kota : ...............................................................................................................

7. Nomor Telepon/Nomor HP : ...............................................................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa data yang saya berikan tentang calon peserta didik tidak mampu yang akan melanjutkan ke jenjang pendidikan menengah adalah benar berdasarkan data pada saat siswa menjadi siswa di sekolah kami dan dapat dipertanggungjawabkan.

2. Jika ditemukan ada manipulasi data, saya sebagai Kepala Sekolah siap mendapat sanksi sesuai peraturan perundanga-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya.

.................................., .................... 2019Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

________________________________NIP.

Page 5: ppdb.sman13kabtangerang.sch.idppdb.sman13kabtangerang.sch.id/wp-content/uploads/2019/... · Web view6.Status terdaftar di Dinsos:Sudah terdaftar di PKH (Program Pusat), Sudah terdaftar

Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Tidak Mampu

SURAT PERNYATAANORANG TUA/WALI SISWA BEREKONOMI TIDAK MAMPUPPDB PROVINSI BANTEN TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Lengkap : ...................................................................................................2. Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................3. NIK : ...................................................................................................4. Pekerjaan : ...................................................................................................5. Penghasilan per Bulan : ...................................................................................................6. Status terdaftar di Dinsos : Sudah terdaftar di PKH (Program Pusat), Sudah terdaftar di

Jamkesda (Program Daerah), Belum terdaftar dimana pun.*)7. Nomor KKS/KPS/KIS/Jamkesda*) : ...................................................................................................8. Nomor Kartu Keluarga : ...................................................................................................9. Alamat Rumah :

a. Kampung/Jalan : ...................................................................................................b. RT/RW : ...................................................................................................c. Kelurahan : ...................................................................................................d. Kecamatan : ...................................................................................................e. Kabupaten/Kota : ...................................................................................................

10. Nomor Kontak yang dapat dihubungi : ...................................................................................................

Saya adalah orang tua/wali dari calon peserta didik :

1. Nama Lengkap : ...................................................................................................2. Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................3. NIK : ...................................................................................................4. Nomor KK : ...................................................................................................5. NISN : ...................................................................................................6. Asal SMP/MTs : ...................................................................................................7. Nomor KKS/KPS/KIP*) : ...................................................................................................8. Mendaftar ke Sekolah : ...................................................................................................9. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ................................. meter

MENYATAKAN

1. Bahwa benar saya berekonomi tidak mampu dan telah terdata dalam program Dinas Sosial dan anak saya pada tahun pelajaran ini ingin melanjutkan ke jenjang pendidikan menengah di SMAN 13 Kabupaten Tangerang.

2. Jika ditemukan ada kesengajaan saya manipulasi data/memberikan data yang tidak benar maka saya sebagai orang tua/wali calon peserta didik yang telah membuat surat pernyataan ini siap untuk mendapat sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat ...........

Page 6: ppdb.sman13kabtangerang.sch.idppdb.sman13kabtangerang.sch.id/wp-content/uploads/2019/... · Web view6.Status terdaftar di Dinsos:Sudah terdaftar di PKH (Program Pusat), Sudah terdaftar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya.

..................................., ................. 2019Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

__________________________________

Page 7: ppdb.sman13kabtangerang.sch.idppdb.sman13kabtangerang.sch.id/wp-content/uploads/2019/... · Web view6.Status terdaftar di Dinsos:Sudah terdaftar di PKH (Program Pusat), Sudah terdaftar

Kode Nomor Pendaftaran :

AA : Kode Jalur :01 = Jalur Prestasi;02 = Jalur Kepindaah Orang Tua;03 = Jalur Zonasi Reguler;

B : 4 = Kabupaten Tangerang

CCC : 013 = SMAN 13 KABUPATEN TANGERANG

DD.DD.DD.DDDD : Kode Wilayah : (Lihat Tabel Kode Wilayah di Papan Pengumuman)

E : Kode Jenis Kelamin,1 = Laki-laki ;2 = Perempuan;

FFF : Nomor Urut Pendaftaran (diisi panitia)

Page 8: ppdb.sman13kabtangerang.sch.idppdb.sman13kabtangerang.sch.id/wp-content/uploads/2019/... · Web view6.Status terdaftar di Dinsos:Sudah terdaftar di PKH (Program Pusat), Sudah terdaftar

TATA CARA MENGUKUR JARAK DARI RUMAH SISWA KE SEKOLAH

1. Buka Google Maps menggunakan komputer2. Tentukan Letak Posisi Rumah

3. Setelah posisi rumah ditentukan, klik kanan di posisi koordinat rumah, pilih Ukur Jarak

Letak Posisi Rumah

Page 9: ppdb.sman13kabtangerang.sch.idppdb.sman13kabtangerang.sch.id/wp-content/uploads/2019/... · Web view6.Status terdaftar di Dinsos:Sudah terdaftar di PKH (Program Pusat), Sudah terdaftar

4. Setelah dipilih Ukur Jarak, Klik di Titik Koordinat SMAN 13 Kabupaten Tangerang

Jika jarak total sudah tampil di layar, contoh di atas jarak total adalah 766 meter, isikan di formulir 766.(SATUAN DALAM METER, JIKA JARAK TOTAL TAMPIL SATUANNYA KILOMETER, KONVERSIKAN KE METER)

HASIL UKUR JARAK DI PRINT SCREEN DAN DI PRINT SETELAH ITU DILAMPIRKAN UNTUK VALIDASI DATA.

Klik SMAN 13Kab. Tangerang