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Universidad Abierta Interamericana Sede Regional Rosario
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud Carrera de Medicina
Título: ““PPRREEVVAALLEENNCCIIAA DDEE AANNEEMM IIAA EENN PPAACCIIEENNTTEESS VVIIHH ((++))
BBAAJJOO TTRRAATTAAMM IIEENNTTOO AANNTTIIRRRREETTRROOVVIIRRAALL DDEE AALLTTAA
EEFFIICCAACCIIAA””
Alumna: Gea Sánchez, Gabriela Anabel Genoveva.
Tutora: Dra. Agostini, Marcela.
Fecha de presentación: 12 de Diciembre de 2008.
1
Índice
Índice………………………………………………………………………………. 1
Resumen …………………………………………………………………………... 2
Introducción ……………………………………………………………………….. 4
Marco teórico ……………………………………………………………………… 6
Problema …………………………………………………………………………. 10
Objetivos …………………………………………………………………………. 10
Material y métodos ……………………………………………………………… 11
Resultados ……………………………………………………………………….. 14
Discusión ………………………………………………………………………… 25
Conclusión ……………………………………………………………………….. 29
Bibliografía ……………………………………………………………………….. 30
Anexo …………………………………………………………………………….. 34
2
Resumen
La finalidad de este trabajo fue realizar una puesta al día en cuanto a la
realidad de las alteraciones hematológicas, haciendo hincapié en la anemia,
en pacientes VIH (+) bajo tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TAAE).
Se trata de un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo,
realizado en base a historias clínicas correspondientes a pacientes VIH (+)
bajo TAAE, del Instituto CAICI (Centro de Asistencia e Investigación Clínica
Integral), de la ciudad de Rosario, durante el período comprendido entre
Enero de 2000 y Julio de 2008. De las 343 historias clínicas centralizadas
revisadas, cuyos pacientes fueron diagnosticados de VIH en el mencionado
período de tiempo, 92 cumplían con los criterios de inclusión y de
exclusión.
Los objetivos fueron conocer la prevalencia de anemia en pacientes
VIH (+) bajo TAAE; identificar el número de episodios de anemia por
paciente; determinar el grado de severidad de los episodios de anemia; y
finalmente reconocer el esquema terapéutico que más alteraciones
hematológicas produjo.
Se arribó a los siguientes resultados: la prevalencia de anemia en la
población estudiada es del 27%; el 47% de los pacientes presentó un
episodio de anemia, mientras que el 2% presentó seis o más episodios; el
88,8% de los episodios de anemia fueron leves, mientras que el 2,7%
fueron severos; el esquema antirretroviral más usado fue AZT-3TC-
Efavirenz (32%); el mismo esquema estuvo involucrado en el 32% de los
episodios de anemia leve, y en el 80% de los episodios de anemia severa.
3
Finalmente se concluye que: ambos sexos se asocian más
frecuentemente a anemias de grado leve; el esquema AZT-3TC-Efavirenz
fue el que más se relacionó con anemias severas; el mismo esquema se
vinculó con anemia principalmente en el primer año bajo TAAE; se halló
una relación directa entre carga viral = a 50 copias/mL y anemia severa.
Es importante poder contar con más datos en nuestro país sobre la
prevalencia de anemia en este tipo de pacientes.
Palabras claves: anemia, pacientes, VIH (+), TAAE.
4
Introducción
Las alteraciones hematológicas son manifestaciones frecuentes de la
infección por el VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana) y, su
consecuencia, el SIDA (Síndrome de Inmuno-Deficiencia Adquirida). (1) Las
citopenias son las enfermedades hematológicas más comunes; su
presentación no es habitual en los estadios tempranos de la infección por
VIH pero se tornan significativamente frecuentes y de gravedad variable en
los estadios avanzados de la enfermedad. (2) La mayoría de los pacientes
con estadios avanzados de la enfermedad por VIH presentan citopenias
múltiples. (1, 3, 4)
La anemia es la citopenia más común (70%) en los pacientes con
SIDA; la leucopenia y trombopenia también son frecuentes, y se observan en
más del 70% y 40% de los casos, respectivamente. (1)
A pesar de lo complejo que resulta establecer una relación causa-
efecto entre las alteraciones hematológicas y la infección por VIH, debido a
la heterogeneidad de los mecanismos que pueden dar lugar a las
alteraciones hematológicas observadas, los efectos directos de la infección
por el retrovirus pueden clasificarse en 2 grandes grupos:
o los mecanismos que involucran la supresión de la actividad de la
médula ósea (menor o alterada producción de células): anemia de las
enfermedades crónicas, inhibición de la eritropoyesis por el VIH,
reacción adversa a drogas, infección por parvovirus B19, infiltración
de médula ósea por tumor o infección oportunista, defecto de vitamina
B12, defecto de hierro. (1)
5
o los mecanismos que abarcan la destrucción o inhibición mediada por
anticuerpos o complejos inmunes (mayor pérdida): hiperesplenismo,
anticuerpos e inmunocomplejos antieritrocitos. (1)
Ambas situaciones, que pueden aparecer de manera concomitante o
independiente, contribuirían a las complicaciones hematológicas que se
observan.
Es importante estudiar el síndrome anémico en los pacientes VIH (+),
pues en Argentina, como en la mayoría de los países en vías de desarrollo,
la enfermedad sigue aumentando, a diferencia de los países desarrollados
en donde el cuadro se ha estabilizado.
6
Marco teórico
En 2007, se registraron 33,2 millones (30,6 - 36,1 millones) de
personas que vivían con el VIH a nivel mundial. Cabe destacar que la
prevalencia mundial de la infección por VIH se mantiene en el mismo nivel,
aunque el número general de personas que viven con el VIH está
aumentando debido a la acumulación continua de nuevas infecciones con
períodos más prolongados de supervivencia, medidos en una población
general en constante crecimiento.(5)
En América Latina, el número estimado de nuevas infecciones por el
VIH en 2007 fue de 100 000 (47 000 - 220 000), lo que eleva a 1,6 millones
(1,4 - 1,9 millones) el número total de personas que viven con VIH en esta
región. (5)
El VIH tiene un tropismo especial por las células hematopoyéticas que
expresan el receptor CD4, por lo tanto las células que lo albergan, incluidos
los linfocitos T, los monocitos, los macrófagos tisulares, las células
dendríticas y los megacariocitos, son aquellas prevalentemente infectadas
por el virus. (3)
Las anomalías hematológicas presentes reflejan, no sólo el efecto del
virus, sino también anormalidades de la modulación de la hematopoyesis. Se
han descrito anomalías de los modulares intracelulares, como disminución
de la eritropoyetina y del factor estimulante de las colonias de los
granulocitos-macrófagos, y un aumento de la interleucina 6. (4)
La anemia es la alteración hematológica más frecuente; se observa
en la mayoría de los pacientes infectados por el VIH en algún momento de la
7
historia natural de la enfermedad, y afecta entre un 63% y 95% de los casos.
(6, 7) La anemia puede provocarle síntomas significativos al paciente VIH (+),
como fatiga, disnea y dificultad en la concentración mental, que pueden
afectar su calidad de vida. (8, 9)
La incidencia y el grado de la anemia se correlacionan con la
gravedad del cuadro clínico y su presencia, con aumento significativo del
riesgo de muerte independiente del recuento de linfocitos T CD4+ o de la
carga viral. Por el contrario, la recuperación de la anemia condiciona una
disminución en el riesgo de muerte. (1)
Varias son las causas específicas que provocan anemia en los
pacientes infectados con VIH: (1, 3, 4, 10)
1. Anemia de las enfermedades crónicas.
2. Infección por parvovirus B19.
3. Reacción adversa a drogas.
4. Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT).
5. Hiperesplenismo.
6. Infiltración de MO con tumor o infección oportunista.
7. Anemia megaloblástica.
8. Anemia hemolítica autoinmune (AHAI).
9. Anemia por deficiencia de hierro o por pérdida de sangre.
10. Condición preexistente o existente.
La introducción de tratamientos antirretrovíricos muy potentes desde
1996 ha conseguido restaurar parcialmente la inmunidad celular, retrasar
considerablemente la progresión clínica y reducir de forma espectacular la
8
mortalidad. (11) Sin embargo, las drogas para el tratamiento de la infección
por VIH constituyen una causa común de anemia. El AZT (inhibidor
nucleósido de la transcriptasa inversa - INTI), droga responsable de la
anemia más destacada, inhibe en forma dosis dependiente el desarrollo de
colonias eritroides in vitro, aunque también esta alteración hematológica
puede ser causada en forma idiosincrásica. La mielosupresión, y
principalmente la anemia macrocítica, son los indicadores limitantes de sus
dosis, y pueden aparecer en forma temprana o tardía durante el tratamiento.
La administración de vitamina B12 y ácido fólico no previenen la
mielotoxicidad inducida por AZT. Otros inhibidores de la transcriptasa
inversa que producen anemia hipoproliferativa incluyen 3TC, ddI, ddC y d4T.
En los pacientes cuyo tratamiento antirretroviral incluye la última droga
mencionada, también se puede observar macrocitosis, al igual que en el
caso de AZT. (1, 12)
En lo posible, el tratamiento de la anemia debería enfocarse en
corregir la causa subyacente, ya sea la disminución en la producción celular
o el aumento de la destrucción periférica, aunque puede combinarse más de
una causa. (13)
Cuando la anemia se debe a drogas, en ciertos casos es posible
sustituir por fármacos no mielosupresores, como otros análogos de los
nucleosídicos en lugar de AZT. La suspensión de la medicación corrige el
cuadro, aunque puede demorar meses. (1, 12, 13, 14)
La decisión de instituir tratamiento sintomático para la anemia debe
basarse en los síntomas del paciente y en su estatus cardiopulmonar, y no
sólo en el nivel específico de concentración de hemoglobina. Existen 2
9
modalidades importantes de tratamiento sintomático: transfusiones y terapia
con eritropoyetina (EPO). (1)
En lo posible se deben evitar las transfusiones ya que pueden tener
un efecto deletéreo, aumentando la incidencia de infección por CMV
(citomegalovirus) y habiéndose observado, además, estimulación de la
replicación viral por los linfocitos transfundidos. (13, 15)
La EPO es de utilidad en los pacientes con niveles bajos de la misma
(<500U/dL), debiendo utilizarse dosis altas como tratamiento, 100 – 150
U/kg/día 3 veces por semana. (13, 15)
10
Problema:
¿Cuál es la prevalencia de anemia en un grupo de pacientes VIH (+)
bajo TAAE?
Objetivos:
Objetivo general:
ü Conocer la prevalencia de anemia en un grupo de pacientes VIH (+)
bajo TAAE.
Objetivos específicos:
ü Identificar el número de episodios de anemia por paciente.
ü Determinar el grado de severidad de la anemia encontrada en
pacientes VIH (+).
ü Reconocer el esquema terapéutico antirretroviral que más
alteraciones hematológicas produjo.
11
Material y métodos
Se llevó adelante un estudio observacional, de tipo descriptivo, y
retrospectivo, en base a datos obtenidos de historia clínicas
correspondientes a pacientes VIH (+) bajo TAAE, que acudieron para
atención al Instituto CAICI (Centro de Asistencia e Investigación Clínica
Integral), de la ciudad de Rosario, provincia de Santa Fe, Argentina, durante
el periodo comprendido entre Enero de 2000 y Julio de 2008.
De las 343 historias clínicas centralizadas revisadas, cuyos pacientes
fueron diagnosticados de VIH en el mencionado período de tiempo, 92
cumplían con los criterios de inclusión y de exclusión.
Los criterios de inclusión fueron:
ü Diagnóstico de VIH entre Enero de 2000 y Julio de 2008.
ü Niveles de hemoglobina (Hb) para el diagnóstico de anemia, según
la OMS (Organización Mundial de la Salud): Hb menor de 14 g/dL en
varones adultos, y Hb menor de 12 g/dL en mujeres adultas.
ü Estar bajo TAAE por un mínimo de 30 días previos al diagnóstico de
anemia.
Los criterios de exclusión fueron:
ü Pérdidas sanguíneas evidentes en los 3 meses previos al
diagnóstico de anemia.
ü Haber recibido transfusiones sanguíneas o tratamiento con
suplementos de hierro (Fe++), 6 meses previos al diagnóstico de
anemia.
12
Se relevaron las siguientes variables:
ü Sexo: femenino o masculino.
ü Edad: en años cumplidos al momento del estudio.
ü Diagnóstico de VIH: especificando mes y año.
ü Cantidad de episodios de anemia por paciente : se consideró como
episodio de anemia a la detección de un descenso de la Hb por
debajo del nivel normal.
ü Fecha de los episodios de anemia: especificando mes y año.
ü Severidad de la anemia: leve (Hb en varones adultos: 10 a 13,9
g/dL; mujeres adultas: 10 a 11,9 g/dL), moderada (Hb 8 a 9,9 g/dL), o
severa (menor de 8 g/dL).
ü Hemograma completo, y recuento plaquetario.
La biometría hemática de referencia es la siguiente:
o Hb: ya se especifico.
o Hematocrito (Hto): en el hombre, 40,7 – 50,3 %; en la mujer,
36,1 – 44,3%.
o Recuento de glóbulos rojos: en el hombre, 4,5 – 5,7
millones/mm3; en la mujer, 3,9 – 5 millones/mm3.
o Perfil leucocitario total: 3 800 – 9800/mm3.
o Conteo de plaquetas: 140 000 – 440 000/mm3.
ü TAAE al momento del diagnóstico del episodio de anemia:
especificando drogas utilizadas y fecha de inicio.
ü Recuento de células CD4 al momento del diagnóstico del episodio
de anemia.
ü Carga viral al momento del diagnóstico del episodio de anemia.
13
Los datos obtenidos se volcaron en una base de datos de Microsoft
Excel. Los datos se tabularon para su presentación (ver anexo). Para su
análisis se confeccionaron tablas y gráficos. Se utilizaron medidas de
resumen de tendencia central (media aritmética, mediana, modo), de
dispersión (desvío estándar), técnicas estadísticas descriptivas
(distribuciones de frecuencias, promedios, porcentajes), e inferenciales
(prueba Chi-cuadrado, prueba exacta de Fisher).
14
Resultados
Características de la población estudiada:
• Sexo
Gráfico 1: distribución de las frecuencias relativas del sexo de la población estudiada (n=92).
• Edad
La población presenta una edad mínima de 25 años y una edad
máxima de 70 años, con una media aritmética de 45 años, una mediana de
43,5 años, y un modo de 41 años.
29,3%
70,7%
Femenino Masculino
total pacientes VIH+ diagnosticado durante el periodo de estudio, con episodio de anemia
92
total pacientes VIH+ diagnosticado durante el periodo de estudio
343x 100 = x 100 = 26,80%
Prevalencia
15
Gráfico 2: distribución de las frecuencias relativas de la edad de la población estudiada (n=92).
• Diagnóstico de VIH
Gráfico 3: distribución de las frecuencias relativas del año de diagnóstico de VIH en la población estudiada (n=92).
Los datos corresponden hasta el 31 de Julio de 2008.
La edad de los pacientes al momento del diagnóstico de VIH varió
entre 20 y 68 años, con un promedio de 40,7 años (±11,3 años), una
mediana de 39 años, y un modo de 38 años.
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
hasta 30
años
31 a 40
años
41 a 50
años
51 a 60
años
61 años o más
12,0%
23,9%
32,6%
21,7%
9,8%
17,4%
6,5%7,6%
15,2%
14,1%
9,8%
14,1%
10,9%
4,3%0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
18,0%
20,0%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
16
Tabla 1: distribución de las frecuencias absolutas y relativas de la edad al diagnóstico de VIH en la población estudiada.
• Episodios de anemia
Tabla 2: distribución de las frecuencias absolutas y relativas de la cantidad de episodios de anemia en la población estudiada.
Se registra un total de 188 episodios de anemia entre los 92 pacientes
VIH (+) estudiados.
f %1 episodio 43 46,7%
2 episodios 23 25,0%
3 episodios 15 16,3%
4 episodios 5 5,4%
5 episodios 4 4,3%
6 episodios o más 2 2,2%
Total 92
Cantidad de episodios
f %20 a 29 años 18 19,6%
30 a 39 años 30 32,6%
40 a 49 años 24 26,1%
50 a 59 años 13 14,1%
60 años o más 7 7,6%
Total 92
Edad al diagnóstico de VIH
17
• Anemia
Gráfico 4: distribución de las frecuencias relativas de la severidad de los episodios de anemia en la población estudiada (n=188).
• Fecha de presentación del episodio de anemia
Gráfico 5: distribución de las frecuencias relativas de la fecha de presentación del episodio de anemia en la población estudiada (n=188).
88,8%
8,5%2,7%
leve moderada severa
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0%
menos de 1 año de tratamiento
12 a 23 meses de tratamiento
24 a 35 meses de tratamiento
36 a 47 meses de tratamiento
48 a 59 meses de tratamiento
60 a 71 meses de tratamiento
72 a 83 meses de tratamiento
84 meses o más de tratamiento
63,8%
14,4%
8,5%
4,8%
4,3%
2,1%1,6%
0,5%
18
• Hemograma
Ø Hemoglobina
Tabla 3: medidas de tendencia central y de dispersión de la hemoglobina en la población estudiada.
Ø Recuento de glóbulos rojos
Tabla 4: distribución de las frecuencias absolutas y relativas del recuento de glóbulos rojos de los episodios de anemia en la población estudiada (n=188).
Ø Hematocrito
Tabla 5: distribución de las frecuencias absolutas y relativas del hematocrito de los episodios de anemia en la población estudiada (n=188).
Mujeres promedio 10,5 g/dL DS ± 1,4 g/dLmediana 11 g/dLmodo
Hombres promedio 12,4 g/dL DS ± 1,38 g/dLmediana 12,9 g/dLmodo
Hemoglobina
11,3 y 11,4 g/dL
13,5 g/dL
f %Mujeres 3,9 a 5 millones/mm³ 33 67,3%
< 3,9 millones /mm³ 16 32,7%
Total 49
Hombres 4,5 a 5,7 millones/mm³ 73 52,5%
< 4,5 millones /mm³ 66 47,5%
Total 139
Recuento de glóbulos rojos
f %Mujeres 36,1 a 44,3% 5 10,2%
< 36,1% 44 89,8%
Total 49
Hombres 40,7 a 50,3 % 19 13,7%
< 40,7% 120 86,3%
Total 139
Hematocrito
19
• Tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TAAE)
Durante los episodios de anemia los pacientes se encontraban bajo
distintos esquemas de tratamiento antirretroviral.
Tabla 6: esquemas antirretrovirales utilizados durante los episodios de anemia en la población estudiada.
f %AZT-3TC-Efavirenz 60 31,9%
AZT-3TC-Nevirapina 48 25,5%
Abacabir-3TC-Efavirenz 17 9,0%
AZT-3TC-Lopinavir-Ritonavir 11 5,9%
AZT-3TC-Saquinavir-Ritonavir 6 3,2%
Emtricitabina-Tenofovir-Efavirenz 5 2,7%
3TC-d4T-Nevirapina 4 2,1%
AZT-3TC-Indinavir 4 2,1%
ddI-d4T-Nelfinavir 4 2,1%
3TC-d4T-Efavirenz 3 1,6%
AZT-3TC-Atazanavir-Ritonavir 3 1,6%
ddI-d4T-Lopinavir-Ritonavir 3 1,6%
3TC-d4T-Saquinavir-Ritonavir 2 1,1%
3TC-Tenofovir-Lopinavir-Ritonavir 2 1,1%
Abacabir-3TC-Atazanavir-Ritonavir 2 1,1%
AZT-3TC-Abacavir 2 1,1%
3TC-ddI-Efavirenz 2 1,1%
3TC-d4T-Nelfinavir 1 0,5%
3TC-d4T-Ritonavir-Indinavir 1 0,5%
3TC-d4T-Indinavir 1 0,5%
3TC-Tenofovir-Efavirenz 1 0,5%
Abacabir-ddI-Efavirenz 1 0,5%
AZT-3TC-Nelfinavir 1 0,5%
AZT-3TC-Saquinavir 1 0,5%
ddI-d4T-Efavirenz 1 0,5%
ddI-d4T-Nevirapina 1 0,5%
Emtricitabina-Tenofovir-Nevirapina 1 0,5%
Total 188
TAAE
20
• CD4
La población estudiada presenta un valor de CD4 promedio de 311,8
cél. (±205,5), y una mediana de 384 cél.
Gráfico 6: distribución de las frecuencias relativas del valor de CD4 durante los episodios de anemia en la población estudiada (n=188).
• Carga viral
Gráfico 7: distribución de las frecuencias relativas de la carga viral durante los episodios de anemia en la población estudiada (n=188).
80,3%
19,7%
< 500 cél = 500 cel
48,9%
51,1%
< 50 copias/mL = 50 copias/mL
21
• Otras citopenias
Gráfico 8: distribución de las frecuencias relativas de la presencia de otras citopenias durante los episodios de anemia en la población estudiada (n=188).
Análisis bivariado:
• Sexo y cantidad de episodios de anemia
Tabla 7: distribución de las frecuencias absolutas y relativas del sexo en relación a la cantidad de episodios de anemia en la población estudiada (n=92).
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
leucopenia plaquetopenia
30,3%
2,1%
f % f %1 episodio 15 55,6% 28 43,1%
2 episodios 6 22,2% 17 26,2%
3 episodios 4 14,8% 11 16,9%
4 episodios 0 0,0% 5 7,7%
5 episodios 2 7,4% 2 3,1%
6 episodios o más 0 0,0% 2 3,1%
Total 27 65
Sexo y cantidad de episodios de anemia
femenino masculino
22
• Sexo y tipo de anemia
Gráfico 9: distribución de las frecuencias relativas del sexo en relación al tipo de anemia en la población estudiada (n=188).
La relación entre sexo y tipo de anemia es significativa (p=0,05). Es
decir, que los pacientes de sexo masculino tienen mayores probabilidades
de presentar anemias más leves que los pacientes de sexo femenino.
• Edad y tipo de anemia
Tabla 8: distribución de las frecuencias absolutas y relativas de la edad en relación al tipo de anemia en la población estudiada (n=188).
0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%
100,0%
leve
mod
erad
a
seve
ra
80,8
%
15,4
%
3,8%
91,9
%
5,9%
2,2%
femenino masculino
f % f % f %hasta 30 años 15 9,0% 1 6,3% 0 0,0%
31 a 40 años 36 21,6% 6 37,5% 1 20,0%
41 a 50 años 61 36,5% 5 31,3% 1 20,0%
51 a 60 años 31 18,6% 2 12,5% 3 60,0%
61 años o más 24 14,4% 2 12,5% 0 0,0%
Total 167 16 5
leve moderada severa
Edad y tipo de anemia
23
• Tratamiento y tipo de anemia
Gráfico 10: distribución de las frecuencias relativas del tratamiento en relación al tipo de anemia en la población estudiada (n=188).
La relación entre el tratamiento y el tipo de anemia es altamente
significativa (p=0,001). Es decir, aquellos pacientes cuyo tratamiento es
AZT-3TC-Efavirenz tienen mayores probabilidades de presentar anemias
más severas que aquellos pacientes cuyo tratamiento es otro.
• Momento de presentación del episodio de anemia y tipo de
tratamiento
Tabla 9: distribución de las frecuencias absolutas y relativas del momento de presentación del episodio de anemia en relación al tipo de tratamiento en la población
estudiada (n=188).
0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%
leve moderada severa
31,7
%
18,8
%
80,0
%
68,3
% 81,3
%
20,0
%
Tto. con AZT-3TC-Efavirenz otro tratamiento
f % f %menos de 1 año de tratamiento 40 66,7% 80 62,5%
1 año o más de tratamiento 20 33,3% 48 37,5%
Total 60 128
Tto. con AZT-3TC-Efavirenz otro tratamiento
Momento de presentación del episodio de anemia en relación al tipo de tratamiento
24
• CD4 y tipo de anemia
Gráfico 11: distribución de las frecuencias relativas del nivel de CD4 en relación al tipo de anemia en la población estudiada (n=188).
• Carga viral y tipo de anemia
Gráfico 12: distribución de las frecuencias relativas del nivel de la carga viral en relación al tipo de anemia en la población estudiada (n=188).
La relación entre carga viral y tipo de anemia es altamente significativa
(p=0,001). Es decir, aquellos pacientes con una carga viral = a 50 copias/mL,
tienen mayores probabilidades de presentar anemias más severas que los
pacientes con carga viral de < 50 copias/mL.
0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%
leve moderada severa
80,8
%
75,0
%
80,0
%
19,2
%
25,0
%
20,0
%
< 500 cél = 500 cel
0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%
100,0%
leve moderada severa
52,7
%
25,0
%
0,0%
47,3
%
75,0
%
100,
0%
< 50 copias/mL = 50 copias/mL
25
Discusión
Siendo la anemia la manifestación hematológica más frecuente en los
pacientes VIH (+), este trabajo intenta encender las luces en relación a la
alta prevalencia de anemia en este tipo de pacientes, haciendo especial
énfasis en la multicausalidad de su génesis.
En este trabajo, la prevalencia es del 27%. Dicho porcentaje,
podemos pensar se relaciona a que en su mayoría se trata de pacientes de
clase media, con cobertura médica.
Ruiz O. y col., Astuvilca J. y col., en sus trabajos analizaron la
presencia de trastornos hematológicos, y al igual que en este trabajo se
observó la presencia de anemia como expresión más frecuente. (4, 12) Sin
embargo, no se ha encontrado en la literatura un análisis en el cual se
observe el número de episodios de anemia por paciente. Cabe destacar que
en nuestro trabajo, de los 92 pacientes, 43 presentaron un solo episodio de
anemia, y 23 pacientes dos episodios de anemia, en todo el lapso de tiempo
observado. En el análisis de nuestra población también se reportaron hasta
más de 6 episodios en 2 pacientes, dándonos la pauta para seguir
trabajando en esta temática.
En cuanto a la severidad de la anemia, de los 188 episodios
registrados, 167 fueron leves, y sólo 5 llegaron a ser severos. Estos
resultados coinciden con los de un trabajo realizado en Honduras, en donde
el valor medio general de la Hb fue de 11 g/dL. (3) En un estudio africano, en
el país Nigeria, la población presentó una media de Hb de 10g/dL,
coincidiendo también con nuestro análisis. (19) En cambio, difiere de los
26
resultados de un estudio realizado en Perú, en donde el 60% de los
pacientes presentó anemia severa. (4) Esta diferencia en cuanto a la
severidad de la anemia puede atribuirse a que la población peruana tenía un
nivel socio-económico bajo, a diferencia de nuestros pacientes que, como ya
mencionamos, en su mayoría son de clase media, y gozan de cobertura
médica.
Un estudio realizado en la ciudad de Lima, reportó como esquema
antirretroviral que más reacciones adversas produjo al AZT-3TC-Nevirapina.
En el mismo estudio la reacción adversa más frecuentemente producida fue
anemia. (12) En nuestro trabajo el esquema antirretroviral que presentó el
32% de los episodios de anemia fue AZT-3TC-Efavirenz, y en segundo lugar
AZT-3TC-Nevirapina, coincidiendo con el estudio mencionado. En un estudio
realizado en la India en el corriente año, en el desarrollo del 50% de las
reacciones adversas estuvo involucrado el AZT, y en el 45% el Efavirenz. De
estas reacciones adversas, en el 32% de los casos se trató de alteraciones
hematológicas. (20)
En los pacientes tratados con AZT-3TC-Efavirenz, el 67% presentó
algún episodio de anemia dentro de los 12 meses de haber comenzado el
TAAE. Astuvilca J. y col., nos dicen: “La mayor parte de las reacciones
adversas ocurrieron durante los primeros cuatro meses de tratamiento,
siendo éstas de tipo agudas, comunes y no específicas. La mayoría, fueron
leves y moderadas, siendo las graves aquellas que motivaron un cambio de
esquema”. (12) Por su parte, Kumarasamy y col. expresan lo siguiente: “La
anemia, como reacción adversa, frecuentemente ocurrió dentro de las 12
semanas de iniciado el TAAE”. (21) Nos parece sumamente relevante el
27
estricto seguimiento del paciente cuando se instaura un esquema
antirretroviral, especialmente en los primeros doce meses de tratamiento,
para poder sospechar precozmente si estamos frente a una reacción
adversa. Para optimizar la adhesión y, por lo tanto, la eficacia de la terapia
antirretroviral, los médicos deben centrarse en la prevención de efectos
adversos, siempre que sea posible, y tratar de distinguir aquellos que son
autolimitados de los que son potencialmente graves.
En un trabajo realizado en el Hospital Jackson Memorial (JMH) en
Miami, 64% de los pacientes recibían terapia antirretroviral, que incluyó AZT
(94%), al momento de presentar anemia severa. (16) En un ensayo clínico
realizado en Tailandia, la ocurrencia de anemia severa como reacción
adversa al tratamiento, que en la mayoría de los casos incluía AZT, se
produjo en forma temprana, durante los 2 primeros años de tratamiento. (17)
En nuestro análisis, el 80% de los episodios severos se registró con el
esquema antirretroviral que usa AZT-3TC-Efavirenz.
Tedaldi y col. en su estudio con 1301 participantes, entre los cuales
había 701 negros, 225 latinos, y 263 mujeres, indicaron que las mujeres
tenían un mayor riesgo de tener anemia. (22) Sin embargo, en el análisis de
nuestra población se vio que los pacientes de sexo masculino tienen
mayores probabilidades de presentar anemias leves que los pacientes de
sexo femenino.
En el 80% de los episodios de anemia severa, los DC4 fueron iguales
a menos de 500 células. Castro Danos y col. dicen: “Las causas más
comunes de anemia severa varían según el grado de inmunosupresión
medido por el número de células CD4. En pacientes severamente
28
inmunosuprimidos (CD4 menor a 50 cél./mm3), las infecciones oportunistas
son la principal causa, seguida de los efectos secundarios por
medicamentos, en especial AZT. En los pacientes con CD4 mayor a 50 cél./
mm3, los efectos adversos a medicamentos constituyen la causa principal
de anemia severa, seguida por anemia debida a enfermedad crónica”. (16)
Durante los episodios de anemia moderada, se registró una carga
viral mayor o igual a 50 copias en el 75% de los casos, mientras que en el
100% de los episodios de anemia severa, la carga viral fue mayor o igual a
50 copias. En un trabajo realizado en el año 2007 en la ciudad de Lima,
Perú, en donde se buscó determinar la incidencia y factores asociados con
las reacciones adversas del tratamiento antirretroviral inicial en pacientes
con VIH, uno de los factores de riesgo asociado a la presencia de algún
evento adverso, fue una carga viral inicial mayor a 55000 copias. (12)
Del total de episodios de anemia, el 30% se acompaña de leucopenia,
situación similar a la reportada en el trabajo hondureño en donde el 27% de
los pacientes la presenta. Con respecto a la plaquetopenia, se presenta en el
2% de los episodios de anemia, lo que indica que es muy baja su frecuencia,
como lo demuestran también el ensayo clínico tailandés con una frecuencia
de plaquetopenia igual a 2%, y el estudio hondureño en el cual no se registró
ningún caso de plaquetopenia. (3, 17) Sullivan y col. expresan en su estudio de
30214 pacientes: “La trombocitopenia en las personas VIH (+) es una
condición clínica importante asociada a una menor supervivencia”. (23)
La observación de nuestro estudio puede servir como una guía para
los médicos al cuidado de los pacientes con infección por VIH en cuanto a la
importancia de las complicaciones hematológicas.
29
Conclusión
La prevalencia de anemia en pacientes VIH (+) bajo TAAE es del 27%.
Ambos sexos se asocian más frecuentemente a anemias de grado leve.
El esquema AZT-3TC-EFV fue el que más se relacionó con anemias
severas. El mismo esquema se vinculó con anemia principalmente en el
primer año bajo TAAE.
Se halló una relación directa entre carga viral = a 50 copias/mL y
anemia severa.
Sería interesante realizar trabajos de investigación en nuestro país con
poblaciones más amplias con el fin de esclarecer la etiología del síndrome
anémico en los pacientes VIH (+).
30
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34
Anexo
Tabulación de los datos:
Cantidad de episodios
Fec
ha
Valor de Hb (g/dL)
Recuento de GR (/mm3)
Hto (%)
VCM (fl)
HCM ( pg/cél.)
CHCM (g/dL)
Según VCM
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Según CHCM
Según anomalías de forma
Según anomalías de tamaño
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