WINDA CORLINA AGIA107076

Nama: Tn. SamsulUmur: 50 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: Islam Alamat: Kelurahan Legok (Perumahan Namura Indah)Pekerjaan: BuruhMRS: 8 November 2012

Keluhan Utama: Nyeri di sekitar mata.Riwayat Penyakit SekarangLokasi : Di sekitar mataOnset: Mendadak,Kualitas: Tidak bisa membuka mata terlalu lama dan pandangannya kaburKuantitas: ADL terganggu (di bantu oleh keluarga)

Os masuk ke bangsal neurologi pada tanggal 08 November 2012 kira-kira pukul 12.00 wib. Os seorang laki-laki umur 50 tahun datang dengan keluhan nyeri di kedua matanya , pandangan matanya melihat benda menjadi kabur dan melihat satu benda itu menjadi dua (diplopia), os juga bicaranya pelo, dan os juga mengeluh sulit untuk menelan. Jika mengeluarkan dahak os lewat hidung (rhinorrea), selain itu os juga mengeluh lemah seluruh anggota badannya. Sebelumnya os dibawa ke IGD RSUD Raden Mattaher Jambi , lalu dirawat di bangsal Neurologi, dokter yang merawat mendiagnosa dan mengobati os sebagai suspect miastenia gravis. Selama dirawat selama 10 hari di bangsal neurologi os sedikit mengalami perubahan pada penyakitnya.

Gejala penyerta : Muntah (+)Faktor memperberat: (-)Faktor memperingan : (-)Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Diabetes MelitusRiwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat dalam keluarga yang menderita seperti pasienRiwayat Sosial EkonomiSekarang tidak bekerja lagi, dahulu bekerja sebagai buruh

Kesadaran: Composmentis GCS: 15 (E:4 V:5 M:6) Tekanan darah: 100/70 mmHg Nadi: 76 x/mntSuhu: 36,3CRespirasi: 20 x/mntKepala: CA (-/-), SI (-/-), pupil isokhor, reflek cahaya (+). Leher: Dalam batas normalDada: Simetris Jantung: BJI-BJII regular, murmur (-), gallop (-)

Status neurologiKepalaBentuk: MesocephalNyeri tekan: (-)Simetris: (+)Pulsasi: (-)LeherSikap: NormalKaku kuduk: (-)

Nervus kranial- N. Olfaktorius: Normosmia- N. Optikus : Ketajaman penglihatan berkurang, pandangan kabur, diplopiaN. Okulomotorius:Kelemahan membuka kelopak mataTidak bisa melihat ke atas dalamTidak bisa melihat ke atas luarTidak bisa melhat ke bawah luarTidak bisa melirik ke medialReflek pupil (normal)

N. Troklearis: Tidak bisa melirik ke bawah dalamN. TrigeminusMotorik: Dalam batas normalSensorik: Dalam batas normalOtonom: Dalam batas normalN. Abdusen: Tidak bisa menggerakkan bola mata ke lateral abduksi N.FasialisMotorik: Muka penderita, kerutan dahi, pejaman mata, plika nasolabialis dan sudut mulut simetrisSensorik: Sensibilitas wajah baik

N. Vestibulo-cochlearisCochlearis: dalam batas normalVestibular: dalam batas normalN.GlosofaringeusArcus faring : normalUvula: deviasi N. VagusGangguan berbicara: bicara pelo (disartria), Gangguan menelan : disphagia (+)Reflek muntah : tidak ada reflex muntahN. Accecorius: dalam batas normalN. Hipoglosus: lidah mencong, tidak simetris

Anggota gerak atas:Motorik KananKiriPergerakanBaik BaikKekuatan 5 5Tonus Normal Normal TrofiEutrofi EutrofiR.Fisiologis (+)(+)R.Patologis (-)(-)Sensibilitas: Baik Baik

Gerakan-gerakan abnormal Tremor : (-)Athetosis: (-)Miokloni: (-)Khorea: (-)

Pemeriksaan lain:Laboratorium (9 November 2012)WBC: 9,0 H. 103/mm3(3.510.0)MCV : 86 m3 (80-97)RBC: 4,98 H.106/mm3(3.85.80)MCH : 28,7 pg (26.5-33.5)HGB : 14,3 H g/dl(11.0 16.5)MCHC : 33,2 g/dl (31.5-35.0)HCT : 43,0 H%(35.0 50.0)RDW : 15,4 % (10.0-15.0)PLT : 265 103/mm3(150 - 390)MPV : 67,0 m3 (6.5-11.0)PCT : 185 %(0.10 0.50)PDW : 12,0 % (10.0-18.0)GDS: 86 mg/dL

Pemeriksaan Kimia Darah (9 November 2012)Bilirubin Total: 1,0 mg/dl(

Albumin: 3,8 g/dl(3.5-5.0)Globulin: 2,6 g/dl(3.0-3.6)Faal GinjalUreum: 20.3(15-39)Kreatinin: 0,7(0.9-1.3)asam urat: 3,0(3.5-7.2)Faal LemakCholesterol: 200 mg/dl(

Pemeriksaan Elektrolit (9 November 2012)Natrium: 135.4 mmol/L(135-148)Kalium: 3.9 mmol/L(3.5-5.3)Chlorida: 98.5 mmol/L(98-110)Pemeriksaan CT-SCAN (14 November 2012)Tidak ada kelainan disarankan untuk MRI

Pemeriksaan Foto thoraks (12 November 2012)Dalam batas normal

RINGKASAN S: Os masuk ke bangsal neurologi pada tanggal 08 November 2012 kira-kira pukul 12.00 wib. Os seorang laki-laki umur 50 tahun datang dengan keluhan nyeri di kedua matanya , pandangan matanya melihat benda menjadi kabur dan melihat satu benda itu menjadi dua (diplopia), os juga bicaranya pelo, dan os juga mengeluh sulit untuk menelan. Jika mengeluarkan dahak os lewat hidung (rhinorrea), selain itu os juga mengeluh lemah seluruh anggota badannya. Os juga mengeluh muntah. Sebelumnya os dibawa ke IGD RSUD Raden Mattaher Jambi , lalu dirawat di bangsal Neurologi, dokter yang merawat mendiagnosa dan mengobati os sebagai suspect miastenia gravis. Selama dirawat selama 8 hari di bangsal neurologi os sedikit mengalami perubahan pada penyakitnya. Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (+), riwayat keluarga yang menderita seperti pasien tidak ada.

O: GCS: 15 (E:4 V:5 M:6)Kesadaran: ComposmentisTekanan darah: 100/70 mmHg Nadi: 76 x/mntSuhu: 36,3CRespirasi: 20 x/mntEksremitas : akral hangatN. Optikus : Ketajaman penglihatan berkurang, pandangan kabur, diplopia

N. Okulomotorius: - Kelemahan membuka kelopak mata- Tidak bisa melihat ke atas dalam- Tidak bisa melihat ke atas luar- Tidak bisa melhat ke bawah luar- Tidak bisa melirik ke medialN. Troklearis: Tidak bisa melirik ke bawah dalamN abducens: Tidak bisa menggerakkan bola mata ke lateral abduksiN. Vagus: Gangguan berbicara dan Gangguan menelan (+)N. Hipoglosus: lidah mencong, tidak simetris (deviasi ke kiri)

A: Diagnosis Klinis: Suspect Miastenia GravisParese Nervus II, Nervus III, Nervus IV, Nervus VI, Nervus X, dan Nervus XII

P: Miastenia GravisDx: DR, GDS, UR, KR, CT Scan kepala, Foto-thoraksTx: IVFD RL 20 gtt/menitInj. Ranitidin 2 x 1 ampInj. Dexamethasone 3 x 1 ampInj. Cefriaxone 2 x 1grPOMestinon 3x2 tabAspilet 2x1 tab

Quo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad fuctionam: dubia ad bonam