CARDIOMIOPATIILE

Tipurile de CM

IDIOPATICE

• dilatative

• hipertrofica

• restrictiva

• displazia aritmogena a VD

• neclasificate

SPECIFICE

• ischemica

• valvulara

• hipertensiva

• metabolica (endocrina, glicogenoze)

• boli sistemice (sarcoidoza, leucoze, boli

infiltrative)

• Boli neuromusculare (ataxia Fridereich,

distrofia musculara Duchenne)

• Peripartum

• Toxice (alcool, catecoli, iradiere,

citostatice)Richardson P, McKenna W, Bristow M, et al: 1995 WHO/Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation 93:841, 1996.

Factorii genetici in CM

CARDIOMIOPATIA

HIPERTROFICA

Cardiomiopatia hipertrofica• Definitie. CM caracterizata prin:

– HVS asimetrica sau concentrica

– Cauza genetica: mutatii ale genelor care

codifica proteinele sarcomerului

– Disfunctie VS predominent diastolica

• Cardiomiopatia hipertrofica:

– 75% din cazuri neobstructiva: HVS

– 25% din cazuri obstructiva: HVS +

“stenoza aortica subvalvulara”

• Incidenta:

– 0.2 – 0.5% din populatia generala

– M > F

SAo subvalvulara:• CMHO• SAo discreta

Incidenta mutatiilorcomponentelorsarcomerice in CMH

• 80% forma familiala

autozomal dominanta

– Lanturi grele ale

miozinei: cr. 14q1

• 20% forma sporadica

Spirito P et al. The management of hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1997;336:775–85.

cr. 1 cr. 19 cr. 11

cr. 3, 12

cr. 15

cr. 14

cr. 15

Anatomie patologica

• HVS asimetrica: 66% din cazuri• varianta: HVS apicala

Teare D. Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults. Br Heart J 1958;20:1–8.

• HVS concentrica: 33% din cazuri

VS

VD

CMH:• dezorganizarea cardiomiocitara:

> 5% din miocard

> 20% din zonele hipertrofiate

• dezorganizarea miofibrilara

CMH – fibroza interstitiala

CMH – anomaliile microcirculatiei

pe vase < 1.5 mm

Apare oriunde in miocard

(descrisa initial in zone

cicatriciale sau hipertrofice)

Fiziopatologie: spectrul CMH

CMH neobstructiva=

HVS concentrica sau excentrica

CMH obstructiva=

HVS concentrica sau excentrica+

obstructie la ejectia VS

• 75% din cazurile CMH • 25% din cazurile CMH

Fiziopatologia CMH• Tulburarile functiei diastolice:

– Hipertrofia miocitara

– Dezordinea miocitara si miofibrilara

– Fibroza interstitiala

– Metabolism anormal al calciului

– Ischemia miocardica

• Ischemia miocardica:

� ↓ rezervei coronare de flux + boala microcirculatiei

• 25% din pacienti au subdenivelari ST la Holter ECG

• 40% au subdenivelari ST la efort

– Poate fi responsabila de MSC

• +/- obstructie intraventriculara cu gradient dinamic

CMH

CMHO

Localizarea si fiziopatologia obstructiei in CMHO

Proeminenta SeIV in LVOT

Miscare sistolica

anterioara

a foitei mitrale anterioare

(SAM)

Gradient intraventricular

Insuficienta mitrala

Ejectie rapida: VS

hiperkinetic

1.

2. 3.

Localizarea si fiziopatologia obstructiei in CMHO

Manifestari clinice in CMHOSimptome

• Asimptomatici

• Dispnee

• Angina (30% din adulti)

• Sincopa (15-25% din cazuri)

• Palpitatii si aritmii V sau SV

• MSC

Semne

• Pulsus bisferiens

• Soc apexian hiperdinamic

• Galop presistolic

• SUFLU DE EJECTIE variabil:

� ↑ prin ↓ volumului VS (efort,

tahicardie, nitrit de amil, Valsalva,

ortostatism)

� ↓ prin ↑ volumului VS (PS

mimetice, pozitia “pe vine”)

• Suflu de insuficienta mitrala

ECG

• HVS cu gradient alterat

• T negative in precordiale

• Unde Q septale: 25-50% din

cazuri

• P mitral

• Aritmii atriale sau ventric.

• T negative gigante in V1-V6

in CMH apicala

Ecocardiografia

diastola

sistola

• Metoda diagnostica de electie

• HVS:

– Asimetrica: SeIV / PP > 1.5/1

– Concentrica

– Apicala

• Sept hipertrofiat hipokinetic

• Cavitate VS mica

• SAM a foitei Mi anterioare

• Inchidere mezosistolica a cuspelor

aortice

CM hipertrofica neobstructiva

Disfunctie diastolica severa

SAM in CMHO - eco transtoracic

SAM in CMHO: TEE

CMHO –

gradientul

intraventricular

CMHO forma apicala

Cateterismul cardiac:

gradientul

intraventricular

Cateterismul cardiac: gradientul intraventricular

CMHO angio

CMHO – SAM angio

CMHO la RMN

Supravietuirea in CMHO in functie de numarul factorilor de

risc Ff de risc ptr deces:

• AHC de MSC < 45 ani

• sincopa

• HVS extrema (> 30

mm)

• hipoTA la efort

• TV-NS la ex Holter

• MSC sau TV sustinuta

Ff de risc genetici:

• mutatii ale genei

troponinei TSpirito P et al. NEJM 1997;336:775.

Tratamentul CMHO• Evitarea efortului fizic: 40% din MSC se produc la efort

• Ameliorarea simptomelor = reducerea gradientului intraventricular

– Inotrop negative: β-blocante, disopiramida, verapamil

– Embolizarea septala

– Pacing bicameral

– Miectomie chirurgicala

• Preventia mortii subite la pacientii cu risc inalt:

– Reducerea gradientului IV

– Amiodarona, defibrilator implantabil

Algoritm de tratament al CMH

Spirito P et al. NEJM 1997;336:775.

Valoarea prognostica a gradientului intraventricular in repaus > 30 mmHg

Maron MS et al. NEJM 2003;348:295-303.

CMHO embolizareseptala

CMHO angiodupa embolizareseptala

diastola

sistola

CMHO angio post ablatie septala

diastola

sistola

Alcoolizarea primei septale

Miotomia-miectomia Morrow in CMHO

preoperator postoperator

Efectul pacingului DDD asupra gradientului in CMHO

Ommen SR et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:191.

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA

Cardiomiopatia dilatativa: definitie

• Dilatatie progresiva a VS fara

hipertrofie parietala

• Disfunctie sistolica progresiva severa

• Tulburari difuze de cinetica, FE < 40%

• Afecteaza VS +/- VD

• C.m. frecventa forma de

cardiomiopatie (25% din CM)

• 0.04% din populatia generala

CMD ischemice:aspect anatomopatologic

• Stenoze coronare multivasculare

• Afectare constanta a IVA

• Leziuni coronare disproportionate

fata de disfunctia sistolica

Etiopatogenia CMD• IDIOPATICA

– Familiala – genetica

– Virala si/sau imuna

– Toxica - alcoolica

• SPECIFICA:

– Ischemica

– Diabetica

– Peripartum

– Valvulara

– Hipertensiva

– Tahicardiomiopatia

– Distrofii musculare

– Boli neuromusculare

1.

2. 3.

4. Anomalii de metabolism energetic

Etiopatogenie: rolul factorilor genetici• 30% din CMD sunt forme familiale

– Autozomal dominante:

• mutatii 1q32, 2p31, 9q13,

10q21–10q23

– Autozomal recesive

– X-linkate (distrofina, tafazzina)

• Alte anomalii genetice:

– Mutatii ale genei actinei: cr. 15q14

– HLA DR4, Dqw4

– Genotipul DD al ECA

Manifestari clinice• Insuficienta ventriculara stanga:

– Simptome:

• Dispnee (IVS clasa NYHA III si IV)

• Dureri toracice atipice: 35% din cazuri (coronare normale)

• Palpitatii – tulburari de ritm

• MSC

– Semne:

• Cardiomegalie, galop, tahiaritmii, IMi functionala, puls alternant

• Insuficienta cardiaca congestiva:

– Semne de IVD asociate cu simptomele IVS

Ex radiologic

Cardiomegalie, elemente de HTP venocapilara, revarsate pleurale

“Tahicardiomiopatie”AV > 130/min peste 4-6 saptamani

La instalarea FiA Dupa 3 luni de FiA

Camm AJ, Savelieva I. Dialogues in Cardiovascular Medicine 2003;8:183-204.

Electrocardiograma in CMD

• BRS major, BAV grade variabile, fibrilatie atriala, TV NS

• Anomalii genice in CMD cu BRS: 1p1, 1q1, and 3p22–3p25

Ecocardiografia in CMDdilatatie cavitara, hipokinezie parietala, FE < 40%

Tratament

• Inotrop pozitive: digitalice, S-mimetice IV pe termen scurt

• Vasodilatatoare: inhibitori de enzima de conversie sau

sartani

• Diuretice: tiazide sau de ansa + spironolactona

• Beta blocante: metoprolol, carvedilol, atenolol

• CHIRURGICAL:

– Proceduri “bridge” catre transplant (“LV assisting

device”)

– Transplant cardiac

Modalitati de tratament in CMD post miocarditica

Miocardita

CMD dilatativa

Inflamatie celulara (-)

Persistentavirala (-)

TratamentulICC

Inflamatie celulara (+)

Persistentavirala (-)

Imunosupresie

Inflamatie celulara (-)

Persistentavirala (+)

Inflamatie celulara (+)

Persistentavirala (+)

Interferon β

Factori de prognostic infaust in CMDParametri clinici

• Clasa NYHA IV

∀ ↑ vol TD al VS

∀ ↓ FE < 30%

• Varsta > 60 ani• Sex M• APP de sincopa• Semnele de IVD• Galop persistent

• TV simptomatica

• hipoTA sistemica• BAV sau BRS

Parametri paraclinici

• Hiponatremia

∀ ↑ nivelului NE plasmatice

∀ ↑ factorului natriuretic (ANF,

BNF)

• Hiper-reninemia

• PCWP > 20 mmHg

• Index cardiac < 2.5 l/min/m2

∀ ↑ PVC

CARDIOMIOPATIILE

RESTRICTIVE

Definitie, clasificare etiologica• Boli miocardice sau endomiocardice caracterizate prin reducerea umplerii diastolice a

unuia sau ambilor ventriculi cu functie sistolica normala sau aproape normala

• Sporadica sau familiala autozomal dominanta

• Clasificare:

– Primare (50% din cazuri):

• Idiopatica

• Fibroza endomiocardica

• Endocardita Loffler

– Secundare (50% din cazuri):

• Boli infiltrative: amiloidoza, (sarcoidoza, post iradiere, leucoze)

• Tezaurismoze (hemocromatoza, glicogenoze, boala Fabry)

• Boli metabolico-endocrine (carcinoidul, hipotiroidia, acromegalia)

• Identificarea cauzei are importanta terapeutica

Sdr. hipereozinofilic

CMR:anatomie patologica

HE x 250Hipertrofie miocitara usoara

HE x 40Fibroza interstitiala marcata

Depinde de etiologie

Fiziopatologie

∀ ↑ rigiditatii miocardului sau

endocardului

∀ ↑ rapida a presiunii de umplere

ventriculare

• Aspect caracteristic al curbei de

presiune diastolice:

“dip and plateau”

• Afectare predominanta a VD +/- VS

• Semne predominente de IVD

• Dilatatie atriala marcata cu cavitati

ventriculare normale

Diferente intre CMR si pericardita constrictiva

CMRCMR Pericardita Pericardita constrictivaconstrictiva

Presiuni diastolice A-VPresiuni diastolice A-V Diferenta > 5 mmHgDiferenta > 5 mmHg Diferenta < 5 mmHgDiferenta < 5 mmHg

HTPHTP ↑↑↑↑↑↑ (PAPs > 50 (PAPs > 50 mmHg)mmHg) ↑↑ sau sau ↔↔

Platou diastolic al Platou diastolic al presiunii VDpresiunii VD

< 1/3 din presiunea < 1/3 din presiunea sistolicasistolica

> 1/3 din presiunea > 1/3 din presiunea sistolicasistolica

Biopsia endomiocardicaBiopsia endomiocardica anormalaanormala NormalaNormala

BNPBNP > 5 x N> 5 x N NN

Manifestari clinice• Se coreleaza cu severitatea ↑ presiunii in atrii

– Intoleranta la efort

• Incapacitatea cresterii DC prin disfunctia diastolica

– Dispnee

– Astenie severa = ↓ DC

• Semne de PVC mare:

– turgescenta jugulara, hepatomegalie, ascita, edeme, anasarca

– Instalare progresiva, greu reversibile

• Fibrilatie atriala = frecventa prin dilatatie atriala

• Aritmii ventriculare frecvente in faze avansate = cauza deces

• Complicatii tromboembolice la 1/3 din cazuri

• DIAGNOSTIC: ecocardiografie, cateterism cardiac, biopsie endomiocardica

CMR – aspect ecocardiografic

Tratamentul CMR

• Identificarea cauzelor tratabile (ex. hemocromatoza,

carcinoid)

• Diuretice ptr reducerea PVC si a retentiei hidrosaline

• IECA determina hipoTA

• Digitalice: inutile patogenic, toxicitate crescuta

• Aritmii ventriculare grave:

– defibrilator implantabil,

– beta blocante sau

– transplant

• Transplant cardiac (nu in bolile sistemice)

EndocarditaLoffler

Infiltrare miocardica extensiva cu eozinofile

Caracteristica zonelor temperate

Eozinofilie sanguina si miocardica

marcata

M < 50 ani cu hipereozinofilie

Etape clinice succesive:

Necrotica

Trombotica

Fibrotica

Semne de IC congestiva + embolii

sistemice

Tratament: corticosteroizi,

hidroxiuree, transplant cardiac

Fibroza endomiocardicao Caracteristica zonelor tropicaleo Eozinofilie usoara o Fibroza endocardica apicala si subvalvulara o Afectare biventriculara 50%; VS = 40%o 15-25% din decese cardiace ale zoneio Afecteaza copii si adulti tinerio Mortalitate la 2 ani: 35-50%

Amiloidoza miocardica• CMR cea mai frecvent intalnita in practica• Boala infiltrativa multisistemica cu depunere de fibrile polipeptidice liniare

in interstitiul miocardic:– Lanturi usoare de Ig (kappa sau lambda): forma AL = forma primara, varianta

de mielom– Non Ig (proteina A): forma AA = forma secundara– Forma familiala (AF): prealbumina (transtiretina)– Forma senila (SSA): ANP-like sau transtiretina

• Aparitia manifestarilor clinice = infiltrare severa

Amiloidoza cutaneomucoasa

manifestari neurologice

Depunerea in rinichi

= sdr. nefrotic

Amiloid: termenul lui Virchow“amidon-like”

Amiloidoza miocardica

ECG: microvoltaj, tulburari de conducere AV sau BR

Afectarea cardiaca = 1/3 pts cu amiloidoza sistemica tip AL

Afectarea anatomopatologica este prezenta si in lipsa

manifestarilor clinice

intereseaza miocardul V, A si eventual si valvele

manifestari clinice: CMR, IC sistolica, hipoTA ortostatica, BAV

Amiloidoza miocardica

Aspectul ecocardiografic in amiloidoza

Tratamentul amiloidozei• Amiloidoza AL = prognostic c.m. infaust

• Agenti alkilanti: melfalan

• Imunosupresie: prednison

• Toxice ale fusului: colchicina

• Tratamentul IC:

– Evitarea digitalicelor (afinitate ptr fibrele de amiloid = toxicitate)

– Sensibilitate majora la Ca blocante

– Vdil si diureticele: efecte hipotensoare

– ANTICOAGULARE sistemica

• Transplant cardiac in formele fara afectare extracardiaca

• Transplant hepatic in formele cu transtiretina

ARVD Atrofie progresiva cu infiltrarea fibroadipoasa

a miocardului VD +/- VS:

> 3% adipocite

> 40% tesut fibros Subtierea miocardului VD cu dilatare anevrismala Necroza miocardica si infiltrare limfocitara Autozomal dominanta: sapte anomalii genetice

ARVD

Manifestari clinice

• Tahiaritmii V maligne: TV cu aspect de BRS: manifestarea clinica dominanta

• MSC• ICD sau ICC

• ECG:– T negative in V1-2– Unde epsilon

– BR, BAV

Aspectul RMN al ARVD

McKenna WJ et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Br Heart J 1994;71:215–218.

Criteria for the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathya

Category Major criteria Minor criteria

Global and/or regional dysfunction and structural alterations

Severe dilatation and reduction of RV ejection

Mild global RV dilatation and/or EF reduction with normal LV

Localized RV aneurysms (akinetic or dyskinetic areas with diastolic building)

Mild segmental dilatation of the RV

Severe segmental dilatation of the RV Regional RV hypokinesia

Tissue characterization of walls

Fibrofatty replacement of myocardium on endomyocardial biopsy

—

Repolarization abnormalities

—Inverted T waves in right precordial leads (V2 and V3)b

Depolarization/conduction abnormalities

Epsilon waves or localized prolongation (>110 ms) of the QRS complex in right precordial leads (V1–V3)

Late potentials on signal-averaged ECG

Arrhythmias —LBBB-type ventricular tachycardia (sustained and nonsustained)

Frequent ventricular extrasystoles (>1,000/24 h)

Family historyFamilial disease confirmed at autopsy or surgery

Family history of premature sudden death (<35) due to suspected RV dysplasia

Tipurile de CMHO

• Tipul I: HVS la portiunea ant a SeIV

= 10%

• Tipul II: HVS a SeIV ant si post =

20%

• Tipul III: HVS de SeIV si perete

lateral = 52%

• Tipul IV: HVS in alte regiuni ale VS

decat SeIV si PP = 18% Maron BJ et al. Am J Cardiol 1983;51:189–194

Factorii implicati in patogenia CM

Cardiomiopatia prin noncompactare

CMR din hemocromatoza