Upload
elfera-puri-nur-ilma
View
28
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ppt case 1
Citation preview
SEORANG WANITA 55 TAHUN DENGAN GE AKUT DAN ANEMIA GRAVIS
CASE REPORT
Diajukan Oleh :
Elfera Puri Nur Ilma, S.Ked J 500 090 051
Pembimbingdr. I Wayan M, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD DR. HARDJONO . S PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2013 1
STATUS PASIEN
Nama Pasien : Ny SUmur : 55 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Ngasinan PonorogoStatus Perkawinan : MenikahAgama : IslamSuku : JawaTanggal Masuk RS : 20 November 2013Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2013
IDENTITAS
AnamnesisAnamnesis dilakukan secara
autoanamnesis dan alloanamnesis yang dilakukan
pada tanggal 26 November 2013
3
Keluhan Utama
BAB terus menerus
4
Pasien datang ke IGD pada tanggal 20 November 2013 dengan keluhan BAB terus menerus
Keluhan ini dirasakan sejak 8 hari SMRS. Pasien mengatakan dalam sehari BAB bisa 5 sampai 8 kali. BAB dengan konsistensi cair warna kuning, tidak terdapat lendir dan darah.
Kemudian pasien merasa badannya lemas sampai tidak bisa beraktivitas. Awalnya pasien sudah datang ke puskesmas Balong karena keluhan tidak berkurang maka oleh puskesmas dirujuk ke RSUD Ponorogo.
Keluhan lain seperti mual, muntah, sakit kepala, disangkal oleh pasien. BAK dalam batas normal
Ketika pasien ditanya apakah sebelumnya pernah terjadi haid panjang ketika masih haid, pasien mengaku tidak pernah mengalami perdarahan sebelumnya.
Riwayat Penyakit Sekarang
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Komorbid lain HT (-), DM (-), Jantung(-), asma (-) ginjal (-)
Riwayat Alergi Disangkal
Riwayat Operasi Disangkal
Riwayat Mondok/opname Disangkal
6
Riwayat Kebiasaan
•Merokok : Disangkal •Makan teratur : Diakui•Minum kopi : Disangkal•Minum alkohol : Disangkal•Minum obat bebas : Disangkal
Riwayat Keluarga
• Riw. Komorbid: Penyakit serupa (-), Alergi(-), HT(-), DM(-), Jantung(-), Ginjal (-).
7
Keadaan Umum
• Keadaan umum : Bail• Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)
Vital SignTD : 110/ 80 mmHg (berbaring, pada lengan kiri)N : 84x/mnt (isi dan tegangan cukup) irama regulerRR : 24 x/mnt, tipe thoracoabdominalS : 36,5 0C per aksiler
Kulit
Ikterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor cukup, bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperpigmentasi (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-) di kaki
Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam-putih, mudah rontok (-), luka (-). Mata
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-)
Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-)
Hidung
Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), fungsi pembau baik (+),
Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (+), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-)
Leher
JVP tidak meningkat (R0+), trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), KGB (-).
9
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-)
PEMERIKSAAN FISIK
10
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampakPalpasi : Iktus kordis kuat angkatPerkusi : Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra Pinggang jantung : SIC II-III parasternalis sinistra Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, regular,
bising (-), gallop (-).
PEMERIKSAAN FISIK
11
12
DepanInspeksi : Statis : normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi (-) Dinamis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),
pergerakan paru simetrisPalpasi :Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak
ada yang tertinggalDinamis : pengembangan paru simetris, tidak ada yang
tertinggalFremitus : fremitus raba simetris kanan dan kiriPerkusi :Kanan : Sonor hingga SIC IIIKiri : SonorAuskultasi :Kanan : Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-),
ronchi (-), krepitasi (-)Kiri :Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-),
ronchi basah kasar (-), krepitasi (-)Kesan : pemeriksaan thoraks dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK
13
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-), sikatrik bekas operasi (-)Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi:timpani, pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok kostovertebra (-)Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, defans muskular (-), nyeri tekan (+) regio epigastrium, nyeri tekan suprapubik (-), ballotement (-)
PEMERIKSAAN FISIK
14
Superior dekstra: odem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat(-), jari tabuh (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak (-), deformitas (-) Superior sinistra: oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritema palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-)
PEMERIKSAAN FISIK
15
Inferior dekstra: oedem (-), luka (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (+), eritema palmaris (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), deformitas (-)Inferior sinistra: odem (-), luka (-),hiperemis (-), nyeri tekan (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (+), eritema palmaris (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), deformitas (-).
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Penunjang
16
EKG
Frekuensi: 78x/menit Ritme:Reguler Jenis irama: sinus Zona transisi: normal (v3-v4) Aksis:normal Morfologi gelombang
• Gelombang P selalu diikuti gelombang QRS dan T • Interval PR 0,16 detik• Gelombang QRS 0,08 detik• Elevasi ST (-)• Depresi ST (-)• LVH (-)
17
LaboratoriumPemeriksaan darah lengkap tanggal 20 November 2013 Pemeriksaan darah lengkap tanggal 20 November 2013 Hb : 3,7 gr/dL ( 11 – 16 gr/dL) Leukosit : 6,0 103/µL ( 4,0 – 10,0 10³/µL) Trombosit : 390 103 (150-450 103/µL) RBC : 3,40 106 (3.50-5.50) Limfosit : 1,6 103 ( 0,8 – 4,0 10³/µL) Granulosit : 65,5 % ( 50.0-70.0) Hematokrit : 26,0 % ( 37-54 %) MCV : 76,6 FL ( 82-100 FL) MCH : 10,8 Pg (27-34 pg) MCHC : 14,2 q/dL (32-36 g/dL)
Pemeriksaan gula darah tanggal 20 November 2013 GDS : 128 mg/dl (<140 mg/dl)
Pemeriksaan kimia darah tanggal 20 November 2013
DBIL : 0,12 mg/dl (0-0,35 mg/dl)TBIL : 0,39 mg/dl (0,2-1,2 mg/dl)SGOT : 26,8 U/L (0-38 U/L)SGPT : 36,6 U/L (0-40 U/L)ALP : 248 U/L (98-279 U/L)GamaGT : 18,8 mg/dl ( 10 - 54 mg/dl)TP : 4,9 g/dl ( 6,6-8,3 g/dl)ALB : 2,6 g/dl ( 3,5-5,5 g/dl )Glob : 2,3 g/dl ( 2-3,9 g/dl )UREA : 14,84 (10- 50)CREAT : 0,64 mg/dl ( 0,7-1,4 mg/dl)UA : 2,2 mg/dl ( 3,4-7 mg/dl)CHOL : 104 mg/dl ( 140-200 mg/dl)TG : 72 mg/dl ( 36-165 mg/dl)
HDL : 13 mg/dl ( 45-150 mg/dl ) LDL : 77 mg/dl ( 0-190 mg/dl ) Na : 127,7 mmol/L ( 135-148 mmol/L) K : 2,9 mmol/L (3,5 – 5,3 mmol/L) Cl : 89,6 mmol/L (98-107 mmol/L) CA : 8,99 mg/dl (8,110,4 mmol/L) Mg : 2,2 mg/dl (1,9- 2,5 mg/dl) Hbs Ag : Negatif
Pemeriksaan Apusan Darah Tepi 21 November 2013
Eritrosit : Hipokrom normocyterLeukosit : Kesan jumlah normal morfologi normalTrombosit : Kesan jumlah meningkat morfologi normal
Pemeriksaan Feses Lengkap 21 November 2013
Makroskopis Warna :Coklat Konsistensi :Cair Darah : Negatif Lendir : Negatif Leukosit : 2-3
Mikroskopis Eritrosit : 1-2 Leukosit : 5-6 Amoeba : Negatif Kista : Negatif Telur Cacing : Negatif Sisa Makanan : Negatif Benzidin test : Positif
RESUME(Daftar
Masalah)
23
ANAMNESIS
1. BAB terus menerus sudah 8 hari SMRS dalam satu hari bisa 5-8 kali BAB, warna kuning konsistensi cair tidak terdapat lendir dan darah
2. Badan lemas sampai tidak bisa beraktivitas
Pemeriksaan fisik
Vital signTekanan darah : 110/80
mmHg
Respirasi rate : 24 x/menit
Suhu : 36,5 o C
Nadi : 84 x/menit Kepala :
konjungtiva anemis (+/+) Paru-paru : dalam
batas normal Abdomen : dalam
batas normal Ekstremitas : dalam
batas normal
• Pemeriksaan darah lengkap tanggal 20 November 2013
• Hb : 3,7 gr/dl• RBC :3,40 106
• Hematokrit : 26,0 %• MCV :76,6 FL• MCH :10,8 Pg• MCHC: 14,2 q/dL
Laboratoriu
m
25
• Pemeriksaan kimia darah tanggal 20 November 2013
• TP : 4,9 g/dl• ALB : 2,6 g/dl• HDL : 13 mg/dl• Na : 127,7 mmol/L • K : 2,9 mmol/L• Cl : 89,6 mmol/L• Pemeriksaan apusan darah tepi 21
November 2013• Eritrosit: Hipokrom
normocyter• Leukosit : Kesan
jumlah normal morfologi normal• Trombosit: Kesan jumlah
meningkat morfologi normal
Laboratoriu
m
26
Pemeriksaan Feses Lengkap 21 November 2013 Warna:Coklat Konsistensi :Cair Benzidin test : Positif
Assesment
1. Gastroenteritis Akut2. Anemia Gravis
28
POMR
Daftar masalah Problem Assessment P. Diagnosis P. Terapi P. Monitoring
1. BAB sehari 5-8 kali dalam
sehari sudah dirasakan 8 hari
SMRS konsistensi cair
warna kuning tanpa lendir
dan darah
Gangguan saluran
cerna
GE akut Endoskopi Infus PZ 20 tpm
Diaform 3x2 tab
Loperamid 3x1 tab
Gejala klinis
2. CA (+/+)
Hb 3,7 gr/dL
RBC 3,40 106
Hematokrit 26,0 %
MCV 76,6 FL
MCH 10,8 Pg
MCHC 14,2 q/dL
Eritrosit : hipokromik normositer
Anemia
hipokromik
mikrositer
Anemia
Gravis et
causa
perdarahan
GIT
Anemia
Penyakit
Kronis
Anemia
Defisiensi
Besi
- SI TIBC
-Pemeriksaan
sumsum tulang
- Endoskopi
-Apusan darah tepi
Transfusi PRC 2
kolf perhari
sampai HB 10
-Sulfas ferosus
2x200 mg tab
-Ca Glukonas
1x1 ampul
KlinisDL
3. TP 4,9 g/dl Hipoalbuminemia Hipoalbuminem
ia et causa
intake yang
turun
DL Diet tinggi protein
Inf Albumin 1 flash
-Klinis-DL
Daftar masalah Problem Assesment P. Diagnosis P. Terapi P. Monitoring
4. Na 127,7 mmol/L
K 2,9 mmol/L
Hiponatremia
Hipokalemia
Hipocloremia
Gangguan elektrolit ec intake yang turun
DL Drip KCI 2 flash Gejala klinisDL
FOLLOW UP
Tanggal Subjek Vital sign Terapi
20 November 2013 Pasien rujukan dari puskesmas Balong
dengan keluhan diare sejak 8 hari yll
sehari bisa 5x diare, diare cair, warna
kuning
Keadaan umum: lemah, CM
E4V5M6
TD: 120/60
N: 80x/menit
CA (+/+)
Hb 3,7
Inf Pz 10 tpm
Ranitidine 2 x 1 amp
Cefotaxime 3x1 vial
Lansoperazole 001
Antasida 3x1 tab
Diaform 3x2 tab
Cek blood smear
Cek FL
Transfusi PRC 2 kolf
21 November 2013 Diare 3x masih cair warna kuning Keadaan umum: sedang, CM
TD: 130/70
N: 80x/menit
S: 36,1o C
RR: 20x/menit
CA (+/+)
Inf Pz 20 tpm
Drip KCI
Transfusi PRC 2 Kolf
Cefotaxime 3x1 vial
Lansoperazole 001
Antasida 3x1 tab
Diaform 3x2 tab
Ranitidin 2x1 amp
22 November 2013 BAB cair, badan lemas Keadaan umum: sedang, CM
TD: 130/60
N: 74x/menit
S: 36,4o C
RR: 20x/menit
CA (+/+)
Inf PZ 20 tpm
Cefotaxim stop
SF 2x200mg
Ranitidin 2x2 amp
Sotatic 3x1 amp
Diaform dan loperanid kp
FL
USG Abdomen
GASTROENTERITIS AKUT
Gastroenteritis adalah inflamasi membrane mukosa lambung dan usus halus. Gastroenteritis akut ditandai dengan diare, dan pada beberapa kasus, muntah-muntah yang berakibat kehilangan cairan dan elektrolit yang menimbulkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit.
KLASIFIKASI
Berdasarkan lama waktu : Akut : berlangsung < 5 hari Persisten : berlangsung 15-30 hari Kronik : berlangsung > 30 hari
Berdasarkan mekanisme patofisiologik Osmotik, peningkatan osmolaritas intraluminer Sekretorik, peningkatan sekresi cairan dan elektrolit
Berdasarkan derajatnya Diare tanpa dihindrasi Diare dengan dehidrasi ringan/sedang Diare dengan dehidrasi berat
Berdasarkan penyebab infeksi atau tidak Infektif Non infeksif
PATOGENESIS
Gangguan sekresi Gangguan osmotik Gangguan motilitas usus
MANIFESTASI KLINIS
Konsistensi feces cair (diare) dan frekuensi defekasi semakin sering
Muntah (umumnya tidak lama) Demam (mungkin ada, mungkin tidak) Kram abdomen, tenesmus Membrane mukosa kering Fontanel cekung (bayi) Berat badan menurun Malaise
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan medis pada pasien diare meliputi: pemberian cairan, dan pemberian obat-obatan.
ANEMIA
Sindrom klinis yang ditandai dengan adanya penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, dan jumlah eritrosit dalam darah.
KRITERIA
Kriteria anemia menurut WHO
No. Kelompok HB
1. Laki-laki dewasa <13 g/dl
2. Wanita dewasa <12g/dl
3. Wanita dewasa hamil <11g/dl
4. Anak 6 bulan- 6 tahun <11g/dl
5. Anak 6 tahun -14tahun <12g/dl
KLASIFIKASIKlasifikasi anemia menurut morfolgi
No Morfologi Sel Keterangan Jenis Anemia
1. Anemia makrositik-
hiperkromik MCV > 100
fl
MCHC > 35 g/l
Bentuk eritrosit yang besar
dengan konsentrasi
hemoglobin yang normal
- Anemia Megaloblastik
- Anemia defisiensi folat
2. Anemia mikrositik-
hipokromik MCV < 80 fl
MCHC < 30 g/l
Bentuk eritrosit yang kecil
dengan konsentrasi
hemoglobin yang menurun
- Anemia defisiensi besi
- Anemia sideroblastik
- Thalasemia major
3. Anemia normositik –
normokromik
MCV 80 – 100 fl
MCHC 30-35 g/l
Penghancuran atau penurunan
jumlah eritrosit tanpa disertai
kelainan bentuk dan
konsentrasi hemoglobin
- Anemia aplastik
- Anemia post hemoragik
- Anemia hemolitik
- Anemia Sickle Cell
- Anemia pada penyakit
kronis
Klasifikasi anemia berdasarkan derajatnya menurut National Cancer Institute
Grade Kategori Hb
0 Normal 12.0-16.0 g/dl (wanita)
14.0-18.0 g/dl (pria)
1 Ringan 10.0 g/dl s.d batas normal
2 Sedang 8.0-10.0 g/dl
3 Berat 6.5-7.9 g/dl
4 Mengancam jiwa <6.5 g/dl
Tabel Klasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologi dan Etiologi
AAnemia hipokromik mikrositer
a. Anemia defisiensi besi
b. Thalassemia major
c. Anemia akibat penyakit kronik
d. Anemia sideroblastikB
Anemia normokromik normositer
a. Anemia perdarahan akut
b. Anemia aplastik
c. Anemia hemolitik didapat
d. Anemia akibat penyakit kronik
e. Anemia pada gagal ginjal kronik
f. Anemia pada sindrom mielodisplastik
g. Anemia pada keganasan hematologicC
Anemia makrositer
a. Bentuk megaloblastik Anemia defisiensi asam folat Anemia defisiensi vitamin B12, termasuk anemia pernisiosaa. Bentuk non megaloblastik Anemia pada penyakit kronis Anemia pada hipotiroidisme Anemia pada sindrom mielodisplastik
GEJALA KLINIS
sistem kardiorespirasi
sistem saraf
ada jaringan epitel
sistem urogenital
ANEMIA
ANOKSIA
DIAGNOSIS
Tahap-tahap dalam penegakkan diagnosis anemia:
1. Menentukan adanya anemia
2. Menentukan jenis anemia
3. Menentukan etiologi atau penyakit dasar anemia
4. Menentukan ada tidaknya penyakit penyerta yang akan mempengaruhi hasil pengobatan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penyaring
Pemeriksaan khusus
Pemeriksaan darah seri
anemiaPemeriksaan sumsum tulang
Pemeriksaan non hematologik: tes faal hati, faal ginjal, faal tiroid
folat serum, vitamin B12 serum, tes supresi deoksiuridin dan tes
schilling
serum iron, TIBC, saturasi transferin, protoporfirin eritrosit, feritin serum, reseptor transferin dan pengecatan besi pada sumsum tulang
biopsi sumsum tulang
Anemia def. besi
Anemia megalobla
stik
Anemia aplastik
PENATALAKSANAANCari penyebabnya dan berikan pengobatan yang memadai:1. Anemia defisiensi besi dan folat mengandung 200mg Ferro
Sulfat atau 60mg besi elementar dan 0,25mg asam folat dan vitamin C 500mg
2. Pada anemia hemolitik dengan menekan proses hemolisis seperti splenektomi , imnosupresif
3. Pada anemia aplastik, merangsang sumsum tulang, cangkok sumsum tulang
• Bila anemia timbul sekunder akibat penyakit lain, dengan pengobatan dasarnya anemia akan membaik.
• Pada anemia jenis umum tidak diperlukan obat-obatan anemia kecuali bila progresif dan timbul keluhan
Thank you