Slide 1

Jurnal ReadingTB RESISTEN OBAT DAHULU, KINI DAN MASA DEPANPembimbing : Dr. Erwin Budi C, Sp.PD

Oleh : Fitria KurniasihLATAR BELAKANGTBOBAT TB Standar (RMP,INH, dll)Crofton, 1959 Fluorokuinolon, capreomicin, kanamicin, amikacinresistensiTB-MDRTB-XDREsai ini menilai : Perkembangan resistensi obat TBEpidemiologiPengetahuan terbaru manajemen Tb-RO METODOLOGI PERKEMBANGAN TB RESISTEN OBATMTOATMONOTERAPI (SM)RESISTENSI 1(Akibat pengobatan sebelumya)Tidak teraturDosis tidak adekuatKualitas obatkomunitasIndv. Resisten 2 (primer)sembuhRESISTEN 3(reinfeksi)1940Para aminosalicil dan INH seb pencegahan resistensi SMmonoterapi TBFlorokuinolon untuk terapi infeksi sal nafas bawahMungkin TBPenundaan dx TBResistensi Kuinolon

3 tipe resistenMitchisonEfek bakterisidal yang berbeda selama awal pembasmian,Monoterapi selama sterilisasi pada populasi tertentu Perbedaan konsentrasi obat subinhibitory selama pertumbuhan kembaliPerbedaan efekbacterio-pausal selama pertumbuhan ulangMekanisme dasar resistensi obat terjadi sebagai komplikasi buruk selama Tx TB

Epidemiologi resistensi obat TBNilai tengah prevalensi dari TB-MDR pada kasus TB baru adalah 1,6%Nilai tengah prevalensi dari TB-MDR pada kasus TB yang diterapi sebelumnya adalah 11,7%Paling tidak satu negara dari 6 wilayah WHO dilaporkan memiliki prevalensi kasus Tb-MDR atau XDR yang baru didiagnosis setidaknya 3%

Epidemiologi Epidemiologi TB-XDRData tidak lengkap37 NEGARA 2002-20073818 kasus TB-MDR 304 (8%) TB-XDR Kasus TB-XDR memiliki resiko relatif kematian 5,5 kali lebih tinggi dibanding kasus Tb-MDR

DST

FAKTOR RESIKO MDR XDRPENGOBATAN TB SEBELUMNYA (kepatuhan, rejimen yang dipakai, kualitas obat)REINFEKSI TBMIGRASIHIVAkses ke Pelayanan KesehatanALKOHOLTUNAWISMAGAMBARAN KLINIS DAN PENGOBATAN TB MDR DAN TB-XDR

Outcome dari MDR-TB dan XDR-TB

Obat anti TBDosis harian yang disarankanEfek samping umum(bukan eksklusi)Interaksi obat/ makanankomentar1.Terapi oral lini pertama (grup 1)INH

RifampisinEthambutolPyrazinamid5mg/kgBB, maz 300 mg/hari. Dapat diberikan bersama B610 mg/kgBB BB>50:600 mg/hari, BB50 kg: 0,75 g/hariBB>70 kg : 1 g/ hariKerusakan n. vestibular dan auditory (non reversibel), gagal ginjal (umunya reversibel), alergi, nause, skin rash, blok neuromuskularHindari pemberian bersama obat nefrotoxic, jangan diberikan dengan penisilin Audiometri, monitor fungsi ginjal dan potasium serumTabel 4. Obat anti Tuberkulosis: dosis, efek sampingdan interaksi obat (Modifikasi dari Migliori dkk 79)Pengobatan dg lini 2 selama 20 bulan.173.Fluorokuinolon (grup3)Ofloxacin dan levofloxacin juga tersedia dalam bentuk injeksi ivMoxifloxacin, juga tersedia dalam bentuk injeksi iv750(800)-1000 mg 400 mgGIT discomfort, gangguan SSP, hipersensitifitasGIT discomfort,nyeri kepala, berputar , halusinasi, peningkatan perpanjangan transaminase OTAntasid, Ca, Zinc, besi dan prduksusu dapat menurunkan kadar dalam serumSama dengan levofloksasinHindari obat yang memperpanjang interval OT, seperti aktivitas OAT, meningkatkan resistensi obat karena penggunaan secara luas fluorokuinolon melawan LRTISama dengan levofloksasin 4. Agen oral lini kedua (grup4)Ethionamide dan propionamideCycloserinTerizidoneAsam siklik para-aminosalThiacethazoneBB < 50 kgBB 500 mgBB>50 kgBB: 750 mgBB> 70kgBB: 1000 mgBB < 50 kgBB 500 mgBB>50 kgBB: 750 mgBB> 70kgBB: 1000 mgBB< 70 kg : 600 mgBB> 70 kg : 900 mgBB70 kg 12 g/ hari150 mg/hariGI intolerance, nausea, vomitus, hepatitis, gangguan CNSGangguan SSp, anxietas, konfusi, psikosis, seizure, nyeri kepalaGangguan SSp, anxietas, konfusi, psikosis, seizure, nyeri kepalaIntoleransi GI, nausea, diare, vomitus, hipersensitifitasHipersensitifitas, intoleransi GI, vertigo, hepatitisMeningkatkan resiko toxicitas cycloserin(hindari pada pasien dengan riwayat seizure), meningkatkan kadar INHMeningkatkan efek samping SSP, dan ethionamide/prothionamideSamadengan cycloserinMeningkatkan level INH, meningkatkan resiko ethinamide hepatotoxicity, menurunkan absorbsi digoxinMeningkatkan aminoglikosida yang menginduksi ototoxicityMemperparah efek GI dan hipotensi ortostatik pada penggunaanKontraindikasi pada pasien dg riwayat epilepsiSama dengan cycloserinHarus dikonsumsi dengan makanan asam atau minum untuk menunda pengeluaran granula. KI pada pasien dengan gangguan ginjalHindari pada pasien HIV, meningkatkan resiko SSJ

5. Obat oral dengan aktifitas anti TB (grup 5)LinizolideClofazimineAmoxicilin clavunateClaritromicin 600 mg100-300 mg875/125 mg atau 500/250 mg500 mgTrombositopeni, anemia, neuropatiIchthlyosis, GI discomfort, nausea, vomitting, perubahan warna kulitGI discomfort, diare, rashGI discomfortHindari pemberian dengan busipiron,meperidon, fluoxetin dan serotonin XH1 aceptor agonistAl2 Mg dan antasid dapat menurunkan absorbsiAlopurinol dapat meningkatkan resiko rash, hindari pemberian dengan tetrasiklinClaritromicin adalah substrak dan inhibitor CYP 3A-4. Penghambatan dapat meningkatan level serum Claritromicin sedangkan induksi CYP 3A menurunkan level serumTerkadang terjadi reaksi kebalikan, dosis 600 mg sekali sehari samaefektif nya dengan 2kali dosis dengan kemungkinan efek samping yang lebih kecilBerguna pada terapi TB-MDR di BangladeshRash tampak pada minggu pertama pengobatan , hindari penggunaan pada infeksi mononukleosisAzitromicin memiliki penetrasi jaringan yang lebih baik dibanding claritromicin dan lebih tertoleransi, tapi dalam data klinis efikasi berkurang dalam terapi TB Prinsip DasarKomentar1.Menggunakan setidaknya 4 obat yang dikenal efektifitasna atau cukup efektifEfektivitas didukung sejumlah faktor (semakin efektif pada faktor yang semakin banyak)Tidak ada riwayat kegagalan terapi dengan obatTidak ada resistensi dengan DSTTidak ada kontak dekat dengan pasien yang diisolasi yang resisten terhadap obatTidak ada penggunaan obat didaerah.Lima hingga tujuh obat mungkin dibutuhkan terutama pada pasien yang sebelumnya diobati dengan TB-MDR bergantung pada tingkat UNCERTAINTY2. Jangan menggunakan obar dengan resistansi silang yang tinggia. Rifampisisns (rifampisin, rifambutin, rifapentin, rifalazil) memiliki tingkat resistensi silang yang tinggi. b. Fluorokuinolon: resistensi silang bervariasi; data in vitro menunjukkan moxifloxacin mungkin REMAIN kerentanan pada galur resisten ofloxacin (signifikansi klini dari fenomena ini belum dievaluasi)c. aminoglikosid dan polipeptida: resistensi silang bervariasi antara capreomicin,kanamicin, dan amikacin, resistansi silang amikasin dengan kanamicin dan capreomicin biasanya3. Eliminasi obat seolah tidak aman untuk pasiena. Hindari obat yang pasien tahu memiliki alergi atau kesulitan memanage toleransib. Monitor pasien secara dekat mengenai gagal ginjal, tuli, hepatitis, depresi dan atau psikosisc. Jangan menggunakan obat dengan kualitas yang tidak diketahui atau masih dipertanyakan.4. Masukkan obat dalam kelompok 1-5 dalam susunan hierarki berdarakan potensia. gunakan obat grup1 (oral lini pertama) yang nampaknya efektif (lihat bagian 1 tabel ini)b. gunakan injeksi aminoglikosida/ polipeptida yang efektif (kelompok 2)c. Gunakan fluorokuinolon (kelompok 3)d. Gunakan obat grup 4 untuk membuat rejimen yang terdiri dari setidaknya 4 obat efektife. Gunakan 3 obat yang dibutuhkan untuk merancang rejimen dengan setidaknya 4 obat yang efektif5. Bersiap untuk pencegahan, monitor dan menangani efek samping dari setiapobat yang terpiliha. yakinkan pelayanan laboratorium untuk hematologi, biokimia, serologi dan audiometri tersedia.b. lakukan pemeriksaan klinis dan laboratorium dasar sebelum memulai rejimenc. awali pengobatan secara bertahap untuk obat yang susah ditoleransi danatur dosis Eto/Ptod. Yakinkan obat untuk menangani efek sampoing tersedia5. atur pemasukan dari semua dosis5 prinsip umum merancang rejimen untuk mengobati MDR-TB (WHO)Rekomendasi WHO Strategi Stop-TB untuk mencpai Millenium Development GoalsObat- obat baruMenghambat subunit C dari ATP sintetaseMenghambat biosintesis protein dan asam mikolik sehingga membunuh bakteri yang sedang tidak bereplikasiTMC207Sehingga penambahan pada terapi standar mempercepat pengobatan PA-824Dan meningkatkan aktifitas bakterisidal dari RMP dan PZAKESIMPULANTerima kasih