SPONDILITIS

TUBERKULOSA

Pembimbing :dr. Rivai Usman Sp.A

Disusun Oleh :M.Aries Fitrian

030.09.159

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

TRISAKTI 

IdentitasData Pasien Ayah IbuNama An. B Tn. E Ny. SUmur 6 tahun 33 tahun 25 tahunJenis Kelamin Laki-laki Laki-laki PerempuanAlamat Tambun Agama Islam Islam IslamSuku bangsa SundaPendidikan - SMK SMKPekerjaan - - KaryawatiPenghasilan - - -Keterangan Hubungan dengan

orang tua : Anak Kandung

Anamnesis

Keluhan utama :

• Benjolan pada tulang belakang sejak 6 bulan lalu

Keluhan tambahan :

• Nyeri pinggang

Riwayat Penyakit SekarangBenjolan pada tulang

belakang sejak 6 bulan lalu

Nyeri pinggang seperti tertarik sehingga sulit

bergerak, duduk, bungkuk dan berjalan

Nyeri pinggang hilang timbul dan nyeri muncul

saat aktivitas yang banyak menggunakan tenaga pinggang dan

jika berdiri lama

Benjolan seperti bisul dibagian pinggang

sebelah kanan sejak 6 bulan, disertai nyeri bila

dipegang dan sudah dioperasi di RSUD

Bekasi

Sejak 6 bulan lalu muncul benjolan di

pinggang pasien mengalami demam naik turun dan diobati obat

penurun panas.

Batuk lama, pengobatan lama, mual, dan muntah

disangkal

3 bulan yang lalu pasien merasakan keluhan

semakin berat.

Penurunan berat badan (+), nafsu makan

menurun (+).

Riwayat Penyakit DahuluPenyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi - Difteria - Jantung -

Cacingan - Diare - Ginjal -

DBD - Kejang - Darah -

Thypoid - Maag - Radang paru -

Otitis - Varicela + Morbili +

Parotis - Asma - Tuberkulosis paru -.

Riwayat Penyakit Keluarga :◦ Ayah pasien pernah mempunyai riwayat TB dan sudah meninggal.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak adaPerawatan antenatal Periksa rutin ke bidan

KELAHIRAN Tempat kelahiran Bidan

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan normal

Masa gestasi 38 -39 minggu

Keadaan bayi

BBL : 2900 gramPB : 42 CM

Langsung menangis, merahApgar score tidak tahu

Tidak ada kelainan bawaan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pertumbuhan gigi I : 5 bulan (normal: 5-9 bulan)

Psikomotor

Tengkurap : 3,5 bulan (normal: 3-4 bulan)

Duduk : - (normal: 6 bulan)

Berdiri : - (normal: 9-12 bulan)

Berjalan : - (normal: 13 bulan)

Bicara : - (normal: 9-12 bulan)

Baca dan Tulis : -

Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien baik

Riwayat ImunisasiVaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)

BCG 1 bln

DPT 2 bln 4 bln 6 bln

POLIO Lahir 2 bln 4 bln 6 bln

CAMPAK 9 bln

HEPATITIS B Lahir 1 bln 6 bln

Kesan : Riwayat imunisasi pasien menurut PPI lengkap

Riwayat Keluarga Ayah Ibu

Nama Tn. U Ny. D

Perkawinan ke 1 1

Umur 33 25

Keadaan kesehatan Meninggal Sehat

Riwayat perumahan dan sanitasi

Pasien tinggal di rumah kontrakan di lingkungan

padat penduduk.

Tinggal berenam dengan ibu, kakek, nenek, dan

kedua saudara.

Terdapat satu ruang tamu, kamar tidur, satu kamar mandi, dan satu dapur.

Keadaan rumah kotor, sempit, ventilasi kurang

baik, pencahayaan kurang baik, air minum dan air

mandi berasal dari sumur.

Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan

tempat pembuangan sampah sedikit jauh dari tempat tinggal pasien.

Kesan: Kesehatan lingkungan pasien buruk.

Pemeriksaan fisikKeadaan umum Tampak sakit ringan

Tanda Vital Kesadaran : Compos mentisTekanan darah : 90/60 mmHgFrekuensi nadi : 100x/menitFrekuensi pernapasan : 24x/menitSuhu tubuh : 36,1o C

Data antropometri

Berat badan : 13 kg

Tinggi badan : 100 cm

◦ BB / TB : 13 / 20 x 100 % = 65 % ◦ Kesan status gizi pasien buruk.

Bentuk : normocephaliRambut : rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merataMata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, RCL+/+, RCTL +/+Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung -/-,terdapat hematom -.Mulut : bibir kering - , lidah kotor -, tonsil T1/T1, faring hiperemis -.Leher : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

ParuInspeksi : pergerakan dinding dada simetris, gibbus (+)Palpasi : gerak napas simetris, vocal fremitus simetrisPerkusi : perkusi sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: BND bronkovesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-JantungInspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis terabaPerkusi : redup, batas jantung dalam batas normalAuskultasi : BJ I & II reguler, murmur -, gallop -

KEPALA & LEHER

THORAX

ABDOMEN

Inspeksi : perut tampak datar, terdapat bintik kemerahanAuskultasi : bising usus 3x/menitPalpasi : supel, nyeri tekan -, hepar dan lien tidak

teraba membesarPerkusi : shifting dullness -, nyeri ketok –

EKSTREMITASAkral hangat (+) Sianosis (-) Capillary refill time < 2 detik

KULIT Ikterik (-), petechie (-), kering (-)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ( 19 Juli 2015) Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

LED 85 0-10 mmLeukosit 12,7 5-10 ribu/uLHitung Jenis Basofil 0 <1 %Eosinofil 2 1-3 %Batang 2 2-6 %Segment 61 52-70 %Limfosit 27 20-40 %Monosit 8 2-8 %Eritrosit 4,17 4-5 juta/uLHemoglobin 10,0 11-14,5 g/dLHematokrit 30,0 37-47 %Index Eritrosit MCV 71,8 75-87 fLMCH 24,0 24-30 PgMCHC 33,4 31-37 %Trombosit 643 150-400 ribu/uLPT 14,5 12-18 detikPT Control 13,9 12,4-17,9 detikAPTT 30,7 20-40 detikAPTT Control 33,3 27,5-39,5 detik

Foto Thorax PA (30 Juli 2015)

Cor : sinuses dan diafragma normal

Pulmo: corakan normal. Tak tampak infiltrat

Kesan : Thorax normal

Pemeriksaan Penunjang• Tampak massa multiple batas /relatif

tegas dengan internal echo didalamnya ukuran 7,7 x 7,1 cm dan 5,6 x 5 cm hemiabdomen kanan.

• Kesan: Susp. Multiple abses di abdomen kanan

USG Abdomen (3/8/2015)

• Makroskopik: Diterima jaringan compang-camping volume 4 cc. Semua cetak 1 kaset

• Mikroskopik: Menunjukkan potongan jaringan mengandung tuberkel terdiri dari selpsel epithelioid dan bahan nekrotik tersusun membentuk granuloma, diantaranya tampak multinucleated giant cell. Tidak didapatkan keganasan.

• Kesimpulan: Radang granulomatik tuberkulosis

Hasil Histopatologi / Sitopatologi (19/8/2015)

RESUME Seorang anak datang diantar orang tuanya dengan keluhan benjolan pada tulang belakang sejak 6 bulan lalu dan disertai nyeri. Nyeri dirasakan seperti ada bagian yang tertarik sehingga pasien menjadi sulit untuk bergerak, duduk, bungkuk dan berjalan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan nyeri muncul jika sedang melakukan aktivitas yang banyak menggunakan tenaga pinggang dan jika berdiri yang lama. Nyeri tidak menjalar ke punggung atau ke bagian tubuh yang lain. Ekstremitas bawah tidak pernah lemas mendadak. Riwayat trauma disangkal oleh pasien.

Ibu pasien juga mengatakan terdapat benjolan seperti bisul dibagian pinggang sebelah kanan sejak 6 bulan lalu, sebelumnya nyeri bila dipegang dan sudah dioperasi di RSUD Bekasi. Sejak 6 bulan lalu muncul benjolan di pinggang pasien mengalami demam yang naik turun dan diobati dengan obat penurun panas. Ibu pasien menyangkal pasien adanya batuk lama, pengobatan lama, mual, dan muntah. 3 bulan yang lalu pasien merasakan keluhan semakin berat. Penurunan berat badan (+), nafsu makan menurun (+).

RESUME Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, TD 90/60 mmHg, nadi 100x/m, RR 24x/m, suhu 36,1ºC. Pada inspeksi thorax terdapat gibus (+). Pemeriksaan laboratorium didapat hasil LED 87 mm, leukosit 12,7 ribu/uL, Hb 10 g/dL, Ht 30%, trombosit 643 ribu/uL. Pada foto thorax normal. Pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan suspek multiple abses di abdomen kanan. Hasil Histopatologi didapatkan radang granulomatik tuberkulosis.

DIAGNOSIS KERJA • Spondilitis TB

DIAGNOSIS BANDING • Fraktur kompresi

traumatik

Penatalaksanaan

Diet TKTP

Rifampisin 1x 175 mg

INH 1 x 125 mg

Vitamin B6 1 x 10 mg

Pirazinamid 1 x 150 mg

Ethambutol 1 x150 mg

Prednison 3 x 2mg selama 2 minggu

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Analisis Kasus

No Temuan Klinis Interpertasi

1. Anamnesis:Benjolan pada tulang belakang sejak 6 lalu

Dari anamnesis didapatkan data bahwa benjolan mulai timbul ± 6 bulan lalu, sehingga kemungkinan kelainan kongenital dapat disingkirkan. Usia penderita yang baru 5 tahun dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan degeneratif karena usia.

2. Nyeri pinggang seperti tertarik

Nyeri pada pinggang dapat berasal dari suatu keganasan pada tulang belakang maupun infeksi spesifik seperti tuberkulosis. Nyeri yang timbul pada pasien ini bersifat hilang timbul. Sifat nyeri ini lebih mengarah pada tuberkulosis. Nyeri ini terjadi akibat reaksi inflamasi di vertebra

3. Benjolan seperti bisul di bagian pinggang sebelah kanan ± 6 bulan lalu, disertai nyeri

Ini dapat mengarah pada kasus infeksi.

4. Penurunan berat badan (+)Nafsu makan menurun(+)

Pada kasus spondilitis TB dapat ditemukan gejala ini

No Temuan Klinis Interprestasi

4. Pemeriksaan fisik Inspeksi thorax: kifosis

dengan gibus (+)

Kasus-kasus spondilitis TB seringkali ditemukan gejala ini.

5. Pemeriksaan laboratorium: LED 87 mm Leukosit 12,7 ribu/uL Hb 10 g/dL ; Ht 30% Trombosit 643 ribu/uL

LED meningkat dan leukositosis menandakan adanya suatu infeksi .

Hb dan Ht menurun menandakan anemia. Anemia dapat disebabkan oleh berbagai sebab salah satunya dari kurangnya asupan makanan. Didukung dari anamnesis bahwa anak tidak nafsu makan

7. USG Abdomen: Susp. Multiple abses di abdomen kanan

Hasil Histopatologi: Radang granulomatik tuberkulosis

Dari data-data diatas diagnosis kerja spondilitis Tb dapat ditegakkan.

Tinjauan Pustaka

Pendahuluan Tuberkulosis tulang belakang/spondilitis tuberkulosa peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif oleh mikobakterium tuberkulosa.

Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari fokus di tempat lain dalam tubuh

Insidens Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi yang terjadi

Insidens spondilitis tuberkulosa ditemukan sebanyak 70%

Spondilitis paling sering ditemukan pada vertebra T8-L3, dan paling jarang pada vertebra C1-C2, biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang menyerang arkus vertebra.

Etiologi

Lokalisasi spondilitis tuberkulosa :daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas

90- 95% disebabkan oleh mikobakteriumn tuberkulosis tipik ,5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik.

Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh

PatofisiologiInfeksi dari

bagian sentral, bagian depan atau daerah

epifisial korpus vertebra

hiperemi dan eksudasi

osteoporosis dan perlunakan

korpus

kerusakan pada korteks epifisis,

diskus intervertebralis

dan vertebra sekitarnya

kifosis

Cont...Exudat

menyebar ke depan, di bawah

ligamentum longitudinal

anterior

menembus ligamentum dan berekspansi ke

berbagai daerah di sepanjang garis ligamen yang lemah

Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di

belakang fasia paravertebralis

menyebar ke lateral di belakang muskulus

sternokleidomastoideus

Eksudat mengalami protrusi ke depan dan

menonjol ke dalam faring yang dikenal

sebagai abses faringeal.

Abses berjalan ke mediastinum mengisi

tempat trakea, esofagus atau kavum pleura

Cont...

Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada

daerah toraks setempat menempati daerah

paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform

dapat menekan medula spinalis sehingga timbul paraplegia.

Abses pada daerah lumbal menyebar masuk mengikuti

muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada

bagian medial paha dapat menyebar ke daerah krista iliaka

dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada

trigonum skarpei atau regio glutea

Perjalanan penyakit spondylitis TB dibagi dalam 5 stadium:

1.Stadium implantasi : bakteri akan membentuk koloni yang berlangsung 6-8 minggu

2.Stadium destruksi awal: destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada diskus selama 3-6 minggu

3.Stadium destruksi lanjut: destruksi massif, kolaps vertebra dan terbentuk cold abses terjadi 2-3 bulan setelah destruksi awal

4.Stadium gangguan neurologis: ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis

5.Stadium deformitas residual: terjadi < 3-5 tahun setelah stadium implantasi

Gambar. Spondilitis tuberkulosis. A) Gibus thorakolumbar dengan hipertonus erektor trunkus. Penderita

menyandarkan diri pada ekstremitas atas; B) 1. Rarefaksi bagian anterior vertebra mulai nampak

penyempitan diskus intervertebralis, 2. rarefaksi meluas, penyempitan jelas,

3. kompresi vertebra bagian ventral, terjadinya gibus, kompresi medulla spinalis

Gambaran klinis Hampir sama dengan gejala tb pada umumnya:

badan lemah/lesu

nafsu makan↓

berat badan ↓

suhu ↑(subfebril) terutama pada malam

sakit pada punggung

anak-anak: sering disertai dengan menangis pada malam hari (night cries).

Pada Tb vertebra /servikal:

nyeri di daerah belakang kepala

gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring

Sinus pada daerah paravertebral

gejala-gejala paraparesis, paraplegia

gangguan pergerakan tulang belakang akibat spasme atau gibus

abses pada daerah paravertebral, abdominal, inguinal, poplitea atau bokong

PEMERIKSAAN LABORATORIUMLED meningkat,leukositosisUji Mantoux test (+)Pada pewarnaan Tahan Asam dan pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakteriumPemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel

Pemeriksaan

Radiologis

Foto toraks

Foto polos vertebra

Pemeriksaan mielografi

CT scan

MRI

Gambaran Radiologi Foto polos vertebra

◦ Osteoporosis◦ Osteolitik◦ Destruksi korpus vertebra◦ Disertai penyempitan discus intervertebralis◦ massa abses paravertebral

◦ Di daerah servikal sarang burung (bird’s net)

◦ Di daerah torakal bulbus◦ Di daerah lumbal fusiform.

Stadium lanjut terjadi destruksi vertebra kifosis.

Cont...

Pada stadium lanjut terjadi

destruksi vertebra yang

hebat sehingga timbal kifosis

Pemeriksaan foto dengan zat kontras

Pemeriksaan mielografi

dilakukai bila terdapat

gejala-gejala penekanan

sumsum tulang

Pemeriksaan CT scan atau CT dengan mielografi

Pemeriksaan MRI

DiagnosisGambaran klinis dan pemeriksaan radiologis Diagnosis

Untuk melengkapkan pemeriksaan, maka dibuat suatu standar pemeriksaan pada penderita tuberkulosis tulang dan sendi, yaitu:

Pemeriksaan klinik dan neurologis yang lengkap

Foto tulang belakang posisi AP dan lateral

Foto polos toraks posisi PA

Uji Mantoux

Biakan sputum dan pus untuk menemukan basil tuberkulosa

Diagnosis Banding1. Fraktur kompresi traumatik akibat

tumor medulla spinalis.

2. Metastasis tulang belakang dengan tidak mengenai diskus dan

terdapat karsinoma prostat.

3. Osteitis piogen dengan demam yang lebih cepat timbul.

4. Poliomielitis dengan paresis atau paralisis tungkai dan skoliosis.

Pengobatan Spondilitis Tb1. Konservatif

Tirah baring (bed rest)

Memperbaiki keadaan umum penderita

Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra atau membatasi gerak vertebra

Pemberian obat antituberkulosa

2. Farmakologi

Pada keadaan TB berat, baik pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti TB milier, meningitis TB, TB sendi dan tulang, dll

Pada tahap instensif diberikan 4 macam obat (INH, Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol) selama 2 bulan

Pada tahap lanjutan diberikan INH dan Rifampisin selama 12 bulan.

Prednison dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh dianjurkan tappering off dalam jangka waktu 2-6 mingu. Tujuan pemberian kortikosteroid ini untuk mengurangi proses inflamasi dan mencegah terjadi perlengketan.

3. Terapi Operatif Dekompresi medulla spinalis Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi Stabilisasi vertebra dengan graft tulang

Obat Dosis

INH 5-15 mg/kgBB/hari

Rifampisin 10-20 mg/kgBB/hari

Pirazinamid 15-30 mg/kgBB/hari

Etambutol 15-20 mg/kgBB/hari

Daftar Pustaka Martini F.H., Welch K. The Lymphatic System and Immunity. In : Fundamentals of Anantomy and

Physiology. 5th ed. New Jersey : Upper Saddle River, 2001: 132,151

Savant C, Rajamani K. Tropical Diseases of the Spinal Cord. In : Critchley E, Eisen A., editor. Spinal Cord Disease : Basic Science, Diagnosis and Management. London : Springer-Verlag, 1997 : 378-87.

Tachdjian, M.O. Tuberculosis of the spine. In : Pediatric Orthopedics.2nd ed. Philadelphia : W.B. Saunders, 1990 : 1449-54

Lindsay. KW Bone.R Callander. Spinal Cord and Root Compresion. In: Neurology and Neurosurgery Illustrated 2nd. Churchill Livingstone. 2006.p. 388

Graham JM. Kozak J. Spinal Tuberkulosis. In : Hochshuler SH, Cotler HB, Guyer RD, editor. Rehabilitation of the Spine : Science and Practice St. Louis : Mosby-Year Book. 2003.p.387-90

Mansjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Spondilitis Tuberkulosis. Jakarta. Media Aesculapius. 2000.

Salter RB. Textbook of Disorder and Injuries of the Muskuloskeletal System. Editor : Eric P Johnson. Baltimore. Lippincott Williams &Wiilkins. 2004.

Spondilitis Tuberkulosa. Available at emedicine.medscape.com/article/226141/all Accessed on May 2014

TERIMA KASIH