AritmiákAritmiák

Székely AndreaSzékely Andrea

VázlatVázlat•A leggyakoribb aritmiákA leggyakoribb aritmiák•Az aritmia etiológiájaAz aritmia etiológiája•Elsődleges ellátásElsődleges ellátás•Gyakorlati megfontolásokGyakorlati megfontolások

NNorormmáál Sl Szzinusinuszz ritmus ritmus

Normális ingerületvezetés, a szinusz csomóból indul majd az AV csomón és His-kötegen keresztül jut el a kamrákig.

EKG jellemzők: reguláris keskeny-komplex ritmusfrekvencia 60-100 1/minminden QRS -t megelőz egy P hullámP hullám pozitív II elv-ben & negatív aVR-ben

www.uptodate.com

szinusz szinusz bbradradikikardiaardia

• HR< 60 1/min; every QRS keskeny, HR< 60 1/min; every QRS keskeny, megelőzimegelőzi a Pa P hullámhullám

• lehetlehet n norormális mális atlétáknálatlétáknál• HR HR lehet lehet <30 1/min <30 1/min gyermekbengyermekben, , fiatal felnőttben fiatal felnőttben

alvás alattalvás alatt, , 2 s szünet elfogadható2 s szünet elfogadható

szinusz bradszinusz bradikikardia--ardia--etioletiológiaógia• nnorormális mális öregedásnélöregedásnél• 15-25% 15-25% akutakut MI, inferi MI, inferioror falfal• HHiipotpotiiroidiroidizmuszmus, , lerakódással járó anyagcsere lerakódással járó anyagcsere

betegségbetegség (sarcoid (sarcoidosisosis, amyloid, amyloidosisosis))• HHiipotermia, hpotermia, hiipokalemiapokalemia• SLE, SLE, kollagén betegségkollagén betegség• helyzetihelyzeti: : nehéz vizelés, köhögésnehéz vizelés, köhögés• GyógyszerekGyógyszerek: beta-blo: beta-blokkolókkoló, digit, digitáliszálisz, ,

kákálcium lcium csatornacsatorna blo blokkolókkoló, amiodaron, , amiodaron, cimetidin, litiumcimetidin, litium

szinusz bradszinusz bradikikardia--ardia--kezeléskezelés• Tünetmentes esetben nem kell kezelniTünetmentes esetben nem kell kezelni• Tünetek:Tünetek: mellkasi fájdalommellkasi fájdalom ( (koronáriakoronária), ),

sszinkózinkópe, pe, szédülésszédülés• Nem okozza valami gyógyszer?Nem okozza valami gyógyszer?• BradBradikikardiaardia & & MI MI –nél megoldódik, ha –nél megoldódik, ha

infarktus megoldódikinfarktus megoldódik; ; nem egyedüli tünetnem egyedüli tünet• SBO: atropin adásaSBO: atropin adása,,DD:DD: s szinkzinkope, ope, mellkasi mellkasi

fájdalomfájdalom• PacPacemakeremaker

szinusz taszinusz tahikhikardiaardia

• HR > 100 1/min, regulárisHR > 100 1/min, reguláris• Gyakran nehéz megkülönböztetni a Gyakran nehéz megkülönböztetni a PP ésés T T

hullámhullámotot

szinusz taszinusz tahikhikardia--etiolardia--etiolóógigiaa• lázláz• hipertireózishipertireózis • Volumen hiányVolumen hiány• szorongásszorongás • Pheochromocytoma Pheochromocytoma • SSzzepsepszzis is • AnAnéémia mia • StimulánsokStimulánsok ( (ninikkotinotin, ,

kávékávé) ) és drogokés drogok

• hipotenzióhipotenzió és s és sokkokk • Pulmonális embóliaPulmonális embólia • ACS or MIACS or MI • Keringési elégtelenségKeringési elégtelenség• Krónikus Krónikus

tüdöbetegségtüdöbetegség• HHiipoxia poxia

szinusz taszinusz tahikhikardia- ardia- kezeléskezelés• Nem akut esetbenNem akut esetben: : kezeld a kiváltó kezeld a kiváltó

okotokot : :ellenőrizdellenőrizd TSH, TSH, vérkép (htk, vérkép (htk, vvt, fvs)vvt, fvs), , kerel or COPD beállításakerel or COPD beállítása, , OTC szerek?OTC szerek?

• ténylegtényleg szinuszszinusz ritmus ritmus• Ha nem tetszik a betegHa nem tetszik a beteg, , akkor adjunkakkor adjunk

beta-blobeta-blokkolótkkolót

szinusz Aritmiaszinusz Aritmia

• A ciklus hossza változóA ciklus hossza változó (P(P hullám/ QRS hullám/ QRS komplex)komplex)• vizsgálvavizsgálva irreguláris irreguláris• nnorormális mális PP hullám, PR hullám, PR távolságtávolság, n, norormális, keskeny QRSmális, keskeny QRS

szinusz aritmiaszinusz aritmia• Általában légzéssel függ össze, belégzés Általában légzéssel függ össze, belégzés

alatt nő a HRalatt nő a HR• Különösen gyerek, fiatal felnőtt, sportoló, Különösen gyerek, fiatal felnőtt, sportoló,

korral csökkenkorral csökken• Tünetek nélkülTünetek nélkül• Lehet légzéssel aszinkron isLehet légzéssel aszinkron is • digitdigitáliszálisz toxicit toxicitás is okozhatjaás is okozhatja• Konzultáció ha légzéssel nincs kapcsolata Konzultáció ha légzéssel nincs kapcsolata

és tünettel jár, vagy szívhiba is fennállés tünettel jár, vagy szívhiba is fennáll

Sick Sick sinussinus szindrómaszindróma

•Bradikardia mindig van

•szinusz bradikardia (~43 1/min) pauzával

•gyakran tahi-bradi szindróma: azaz hirtelen pitvari tachikardia (mint AF esetén) amit hosszú, tünettel járó szinusz arrest követ, és nincs közte junkcionális ritmus

Sick Sick sinussinus szindrómaszindróma - -etioletiológiaógia• oka:oka: szinusz szinusz csomó fibróziscsomó fibrózis, ateros, ateroszklerózzklerózis, is,

gyulladásgyulladás ( (reumás lázreumás láz, am, amiiloid, loid, szarkoidózisszarkoidózis))• Szívseb műtét után gyakoriSzívseb műtét után gyakori• Hipotireózis, hipotermiaHipotireózis, hipotermia• gyógyszergyógyszer: digit: digitáálisliszz, litium, cimetidin, , litium, cimetidin,

metmetiildopa, reldopa, rezzerpin, clonidin, amiodaronerpin, clonidin, amiodaron• Általában idős betegekÁltalában idős betegek• Tünet igen/nemTünet igen/nem

Sick Sick sinussinus szindrómaszindróma - -kezeléskezelés• Mi az oka?Mi az oka?• Ellenőrizd a gyógyszereket, Ellenőrizd a gyógyszereket,

anamnézist és a anamnézist és a TSH TSH-t-t• Pacemaker Pacemaker általában kelláltalában kell

MAT-MAT-Multifocal Atrial Multifocal Atrial TachycardiaTachycardia

EKG jellemzők: diszkrét P hullám legalább 3 különböző morfológia

pitvari frekvencia > 100 bpm.

PP, PR, és RR intervallumok változóak.

Bigemin Bigemin ritmusokritmusok• Aritmiák, melyeknél minden szinusz Aritmiák, melyeknél minden szinusz

ütést egy ütést egy korai (premature) ütés korai (premature) ütés követ követ (PAC, PJC, or PVC).(PAC, PJC, or PVC).

• eredményeieredményei couplet couplet ritmusritmus pulzus pulzus tapintással és füllel hallhatótapintással és füllel hallható. .

• Általában benignusÁltalában benignus

PitvariPitvari Bigemi Bigeminiania

KamraiKamrai Bigemin Bigeminiaia

PreexcitPreexcitációáció

EKG jellemzők:

1. rövid PR intervallum

2. QRS megnyúlt

3. Delta hullám

PreexcitPreexcitációáció olyan vezetés ahol járulékos vezetési nyaláb van a vezetésben és így a szív depolarizálódhat egy atípusos módon

Leggyakoribb PreexcitPreexcitáció aáció a Wolfe-Parkinson-White (WPW) szindróma, egy közvetlen atrioventrikuláris nyaláb okozza a kamrai depolarizációt míg a normális AP megy tovább az AV csomón

AV ReentrAV Reentryy Tah Tahikikardia (AVRT)ardia (AVRT)

WPWWPW-ben-ben, a reentr, a reentryy ritmushoz szükséges ritmushoz szükséges reentry kör egyik nyalábja a reentry kör egyik nyalábja a az AV csomó a az AV csomó a másik a járulékos nyalábmásik a járulékos nyaláb ..

AVRTAVRT típusok típusok• Orthodrom AVRT (Orthodrom AVRT (gyakorigyakori) – ) – keskeny keskeny

komplexkomplex ta tahikhikardia ardia a depolarizációs a depolarizációs hullám az AV kötegen át megy és hullám az AV kötegen át megy és retrográd felfelé a járulékos nyalábonretrográd felfelé a járulékos nyalábon. .

• Antidrom AVRT (Antidrom AVRT (ritkaritka) – ) – széles komplexűszéles komplexű tatahikhikardia ardia lefelé a járulékos nyaláb, lefelé a járulékos nyaláb, felfelé azaz felfelé azaz retrogr retrográdád az AV csomóaz AV csomó. .

OOrthodrom AVRT rthodrom AVRT mmechaniechanizzmmusausa

a depolarizációs hullám az AV kötegen át megy és retrográd a depolarizációs hullám az AV kötegen át megy és retrográd felfelé a járulékos nyalábonfelfelé a járulékos nyalábon..

AntiAntidrom AVRT drom AVRT mmechaniechanizzmmusausa

lefelé a járulékos nyaláb, felfelé azaz lefelé a járulékos nyaláb, felfelé azaz retrogr retrográdád az AV az AV csomócsomó..

Ez az aritmia….Ez az aritmia….

Antidrom AVRT

Aritmia klasszifikációjaAritmia klasszifikációjaVezetés abnormalitásaVezetés abnormalitása Automácia Automácia

abnormalitásaabnormalitása

BradBradiaritmiaiaritmiaVezetési blokkVezetési blokk

Szinusz csomóSzinusz csomó – – szinusz szinusz blokkblokkAV AV csomócsomó – AV blo – AV blokkkk

Csökkent automáciaCsökkent automáciaSzinusz csomóSzinusz csomó – S – Szzinusinuszz bradbradikikardiaardia

TaTahiarithiaritmiamiaReentryReentry

Szinusz csomóSzinusz csomó– SA – SA nodális nodális reentryreentryPitvarPitvar – Intraatri – Intraatriálisális reentrreentryy tatahikhikcardia, a-flutter, cardia, a-flutter, a-fiba-fibAV AV csomócsomó – AVNRT – AVNRTkamrakamra – – kamrai kamrai tatahikhikardia ardia (common)(common)Járulékos nyalábokJárulékos nyalábok – – AVRT AVRT

Increased/Abnormal Increased/Abnormal AutomaticityAutomaticity

Szinusz csomóSzinusz csomó– S– Szzinusinuszz tatahikhikardiaardiapitvarpitvar – Ectopic atrial – Ectopic atrial tachycardiatachycardiaAV – AV – junkcionálisjunkcionálisl l tatahikhikardiaardiakamrakamra – – Kamrai Kamrai tatahikhikardia ardia ((ritkaritka) )

Nem osztályozható: Multifocal atrial tachycardia, torsade de pointes

Paroxizmális Paroxizmális szupraventrikuláris tahikardiaszupraventrikuláris tahikardia

• Minden Minden szupraventrikuláris tahikardiaszupraventrikuláris tahikardia ami ami nemnem afib, aflutter és MAT afib, aflutter és MAT

• előforduláselőfordulás 35 35 //100100 000 000 személyévszemélyév• okaoka reentry—AVNRT reentry—AVNRT oror AVRT AVRT

PSVTPSVT• kérdés: stabil a beteg állapotakérdés: stabil a beteg állapota• szinusz ritmusszinusz ritmus megállapítása megállapítása• Ha nemHa nem szinusz és szinusz és instabilinstabil, , kardioverziókardioverzió• instabil szinusz tainstabil szinusz tahikhikardia---IV beta-blokkoló, ardia---IV beta-blokkoló,

és ok kereséseés ok keresése

• Mi az instabil?Mi az instabil?: : mellkasi fájdalommellkasi fájdalom, , tudatzavartudatzavar, , légszomjlégszomj, s, sokkokk, h, hiipotenpotenziózió——instabil instabil tünetek sokktalanítás algoritmusa is!tünetek sokktalanítás algoritmusa is!

PSVTPSVT• Ha stabil a beteg állapota, döntsd elHa stabil a beteg állapota, döntsd el

regulárisreguláris a a ritmus (szinusz or PSVT) ritmus (szinusz or PSVT) vagyvagy irregulárisirreguláris (afib/flutter, (afib/flutter, multifokális multifokális pitvari tahikardia-pitvari tahikardia-MAT)? MAT)? P P hullám (MAT hullám (MAT vs. AF)?vs. AF)?

• HaHa regulárisreguláris, , PP hullám hullám van?van?, , ha nincsha nincs----adjadj adenoadenozintzint (6mg, (6mg, 2x adható2x adható) ) vagyvagy carotis carotis nyomás -nyomás -CSM or CSM or n. vagus manővern. vagus manőver))

PSVTPSVT• CSMCSM (carotis sinus manöver) (carotis sinus manöver) vagyvagy

adenoadenozzin in legtöbbször terminálja a legtöbbször terminálja a PSVT-tPSVT-t, , főleg főleg AVRT or AVNRT AVRT or AVNRT

• adhatóadható kálcium csatornakálcium csatorna vagyvagy beta beta blokkoló blokkoló isis

• Triggereket ki kell iktatniTriggereket ki kell iktatni, , kávékávé, , alkoholalkohol, , efedrin származékokefedrin származékok, stress, stresszz

PSVTPSVT• NNincsincs p hullám p hullám —jun —junkcionáliskcionális

tatahikhikardia, AVRT or AVNRT, Afibardia, AVRT or AVNRT, Afib• AVRTAVRT (AV reciprocating tachycardia) (AV reciprocating tachycardia)

és AVNRTés AVNRT (atrioventrikuláris nodális (atrioventrikuláris nodális reentry)reentry): : lehetlehet retrograde pretrograde p hullám hullám és és rövidrövid RP interval RP intervallumlum

• AbnAbnorormális p hullámmális p hullám : MAT : MAT

Atrial FibrillationAtrial Fibrillation

• Irreguláris ritmus Irreguláris ritmus • Nincs valódi Nincs valódi p hullám p hullám• keskeny QRSkeskeny QRS• Kísérheti gyors kamrai válaszKísérheti gyors kamrai válasz

PitvarfibrillációPitvarfibrilláció ——okok , okok , összefüggésekösszefüggések• hipertenzióhipertenzió• hipertireózishipertireózis • CHF (10-30%), CADCHF (10-30%), CAD• Ritka tünetei azRitka tünetei az ACS ACS• MitrMitrálisális és és

tritrikuszpidáliskuszpidális billentyű billentyű betegségbetegség

• Hipertrófiás Hipertrófiás kardiomiopátiakardiomiopátia

• COPDCOPD• OSAOSA (obstruktív alvási (obstruktív alvási

apnoe)apnoe)• alkoholalkohol• kávékávé• DigitDigitáliszálisz• FamiliFamiliárisáris• kkongenitongenitálisális (ASD) (ASD)

PitvarfibrillációPitvarfibrilláció --értékelésértékelés• H & P—H & P— HR HR, , dyspnoe?dyspnoe?, , mellkasi fájdalommellkasi fájdalom, ,

ödéödéma (ma (kerelkerel))• haha instabil instabil a hemodinamika a hemodinamika, , kardioverziókardioverzió• ECHOECHO• TSHTSH• RVRRVR-gyors kamrai ritmus (rapid ventricular -gyors kamrai ritmus (rapid ventricular

response)response)• Tünetek típusa?Tünetek típusa?——csak csak 24-48 24-48 óraóra? ?

hirtelenhirtelen? or ? or tünet nélkültünet nélkül??

Pitvarfibrilláció -Pitvarfibrilláció -kezeléskezelés• ritmus vs ritmus vs frekvencia kontroll frekvencia kontroll ——24-48 24-48

órán belül lehet kardioverzióval órán belül lehet kardioverzióval konvertálnikonvertálni -HEPARINt mindig-HEPARINt mindig

• TEE –billentyűbetegség esetén muszájTEE –billentyűbetegség esetén muszáj• Ha nem biztos a 24-48 óraHa nem biztos a 24-48 óra: 4-6 : 4-6 hét hét

antikoagulálásantikoagulálás utánután kardioverzió, és kardioverzió, és VKA 4-12 hétig utánaVKA 4-12 hétig utána

PitvarfibrillációPitvarfibrilláció• kardioverziókardioverzió: : szinkronszinkron (QRS (QRS-sel-sel); );

szöveti depolarizációszöveti depolarizáció; afib ; afib próbáld próbáld megmeg

• DefibrillDefibrillációáció: : aszinkronaszinkron

Pitvarfibrilláció -Pitvarfibrilláció -kezelésekezelése• Ritmuszabályozás krónikusan jó és ajánlott Ritmuszabályozás krónikusan jó és ajánlott

antikoagulálássalantikoagulálással; Afib ; Afib egy stabilegy stabil ritmus ritmus• Beta-blokkoló (atenolol és metoprolol) or Beta-blokkoló (atenolol és metoprolol) or

kákálcium lcium csatornacsatorna blokkoló (verapamil or blokkoló (verapamil or diltiazem) diltiazem) ajánlottajánlott. Digoxin . Digoxin nem jónem jó

• AntiAntikoagulációkoaguláció: LMWH és : LMWH és aztánaztán warfarin; warfarin; aspirin, ha nem tudjuk VKA-val beállítaniaspirin, ha nem tudjuk VKA-val beállítani

Pitvarfibrilláció -Pitvarfibrilláció -kezelésekezelése• célcél INR INR:: 2.5 (2.0-3.0) 2.5 (2.0-3.0)• ritmus ritmus szabályozásszabályozás------2. lépcső, ha 2. lépcső, ha

nem sikerül SR konverzió or tünetek nem sikerül SR konverzió or tünetek vannakvannak

• Radiofrekvenciás ablációRadiofrekvenciás abláció

PACPAC-premature atrial -premature atrial contractioncontraction

• P hullám P hullám a pitvar más területérőla pitvar más területéről• A ciklus előttA ciklus előtt• Más morfológiájúMás morfológiájú PP hullám hullám

PACPAC• BenignBenignusus, , gyakori oka azgyakori oka az irreguláris irreguláris

ritmusritmusnaknak• Tüneteket okozTüneteket okoz: : kihagykihagy, palpit, palpitációáció• Nincs kezelés, megfigyelésNincs kezelés, megfigyelés• Tünetek esetén, STOP: kávé, alkohol, Tünetek esetén, STOP: kávé, alkohol,

cigicigi• beta-blokkoló beta-blokkoló adhatóadható

I.I. fokúfokú AV blokk AV blokk

• PR intervalPR intervallumlum >200ms >200ms• szélesszéles QRS QRS esetén lássa kardiológus esetén lássa kardiológus, ,

progresszióprogresszió II.II. és és III. fokúIII. fokú blokk blokkáá• Tünetmentesen nem érdekesTünetmentesen nem érdekes

II. fokúII. fokú AV blokk Mobitz I AV blokk Mobitz I (Wenckebach)(Wenckebach)

• ProgressProgresszívzív PR PR nyúlásnyúlás, , majd majd p hullám p hullám nem nem ezetődik átezetődik át

• lehetlehet 2:1 or 3:1 2:1 or 3:1

Wenckebach, Mobitz IWenckebach, Mobitz I

• Általában tünetmentesÁltalában tünetmentes, , de ha de ha brad bradikikardiardiával ával társultársul angin anginával járhatával járhat, syncope , syncope idős korban, PM-t idős korban, PM-t is igényelhetis igényelhet tünetek eseténtünetek esetén

• Gyógyszerek is okozhatnak meglassultGyógyszerek is okozhatnak meglassult vezetés vezetést t (BB, CCB, dig)(BB, CCB, dig)

• 2-10% 2-10% előfordulás hosszútávfutóknálelőfordulás hosszútávfutóknál• Ha visszafordítható kezeldHa visszafordítható kezeld, , és ne adj AV és ne adj AV vezetésvezetés

blokkolótblokkolót

II. fokúII. fokú blokk (Mobitz 2) blokk (Mobitz 2)

• nnorormális PR intervalmális PR intervallumlum majd egy átvezetés kimaradmajd egy átvezetés kimarad• általábanáltalában AV AV csomó alatti blokkcsomó alatti blokk BBB or BBB or hemihemiblokkblokk kíséri kíséri• Gyakran okozGyakran okoz pre/syncop pre/syncopétét; ; terhelésre nőnek a tünetekterhelésre nőnek a tünetek• Th általában PM –t igényelTh általában PM –t igényel

III. fokúIII. fokú AV blokk AV blokk

• komplettkomplett AV AV disszociációdisszociáció, HR , HR kamrai ritmuskamrai ritmus• Gyakran okoz szédülést, anginát, CHF-tGyakran okoz szédülést, anginát, CHF-t • Átmehet Átmehet VT or VFVT or VF• PM biztosan kell, EMERGENCIAPM biztosan kell, EMERGENCIA

PVCPVC-premature ventricular -premature ventricular contractionscontractions

• Gyakori, szívhibával és anélkülGyakori, szívhibával és anélkül• Általában tünetmentesÁltalában tünetmentes, , ritkán szédülés, ritkán szédülés,

fáradtságfáradtság ha gyakran van vagy szívhibával ha gyakran van vagy szívhibával fordul előfordul elő

PVCPVC• Általában nincs kezelés, Általában nincs kezelés, • megfigyelésmegfigyelés• A szív-tüdő kezelés optimalizálásaA szív-tüdő kezelés optimalizálása

Non-sustained Ventricular Non-sustained Ventricular tachycardiatachycardia

• 3 or 3 or több egymást követő kamrai ütéstöbb egymást követő kamrai ütés • HRHR >120 1/min, >120 1/min, 30 sec rövidebb30 sec rövidebb• Holteren vagy terhelés alattHolteren vagy terhelés alatt

Non-sustained ventricular Non-sustained ventricular tachycardiatachycardia• ECHO & ergometria a szívhiba ECHO & ergometria a szívhiba

kizárásárakizárására• haha n norormális, mális, nem okoz hirtelen haláltnem okoz hirtelen halált• Tünetek eseténTünetek esetén anti-arritmia anti-arritmia kezeléskezelés• Szívhiba esetén viszont hajlamosít Szívhiba esetén viszont hajlamosít

hirtelen halálrahirtelen halálra• TH: Holter vagy kardiológusTH: Holter vagy kardiológus

Kamra fibrillációKamra fibrilláció

• DefibrillDefibrillációáció