[PPT]Les anti-inflammatoires stéroïdiensifsira.free.fr/cours%20ifsi/Modules%20transversaux/... · Web viewLes anti-inflammatoires stéroïdiens (A.I.S.) ou Corticoïdes Philippe

Les anti-inflammatoires Les anti-inflammatoires stéroïdiens (A.I.S.)stéroïdiens (A.I.S.)

ou Corticoïdesou CorticoïdesPhilippe VEZPhilippe VEZ

IFSI Bichat / René AuffrayIFSI Bichat / René AuffrayAnnée 2008-09Année 2008-09

22

ObjectifsObjectifs

L’étudiant sera capableL’étudiant sera capable : :• de citer les 4 DCI des A.I.S. les plus de citer les 4 DCI des A.I.S. les plus

courantescourantes• d’indiquer les différentes actions des d’indiquer les différentes actions des

corticoïdescorticoïdes• d’indiquer la conduite à tenir face à la d’indiquer la conduite à tenir face à la

surveillance et à l’arrêt du traitementsurveillance et à l’arrêt du traitement• de repérer et d’expliquer l’importance de de repérer et d’expliquer l’importance de

la démarche éducative des patients sous la démarche éducative des patients sous corticoïdecorticoïde

33

PlanPlanA. A. GénéralitésGénéralités

1. Rappels physiologiques1. Rappels physiologiques2. Mode d’action2. Mode d’action3. Propriétés pharmacologiques3. Propriétés pharmacologiques4. Pharmacocinétiques4. Pharmacocinétiques

B. B. Principaux médicamentsPrincipaux médicamentsC. C. Indications / Conduite de traitementIndications / Conduite de traitementD. D. Effets indésirablesEffets indésirablesE. E. Contre-indicationsContre-indicationsF. F. Soins infirmiers / Administration et surveillanceSoins infirmiers / Administration et surveillanceG. G. Soins infirmiers / Conseils aux patientsSoins infirmiers / Conseils aux patients

44

A. A. GénéralitésGénéralités

1. Rappels physiologiques1. Rappels physiologiques

• Les Les glandes surrénalesglandes surrénales coiffent le pôle coiffent le pôle supérieur des rienssupérieur des riens

• Constituées de Constituées de 2 zones2 zones : la : la corticosurrénalecorticosurrénale et et la la médullosurrénalemédullosurrénale

• La corticosurrénale sécrète les glucocorticoïdes, La corticosurrénale sécrète les glucocorticoïdes, les minéralocorticoïdes et les gonadocorticoïdesles minéralocorticoïdes et les gonadocorticoïdes

• La médullosurrénale produit les catécholamines La médullosurrénale produit les catécholamines (adrénaline et noradrénaline)(adrénaline et noradrénaline)

55


Les glandes surrénales

66

A. A. GénéralitésGénéralitésLes hormones des corticosurrénales :Les hormones des corticosurrénales :

• Les Les minéralocorticoïdesminéralocorticoïdes (Aldostérone) (Aldostérone)augmentent les taux sanguins de Naaugmentent les taux sanguins de Na++ et d’eau et d’eau et réduisent le taux sanguin de potassiumet réduisent le taux sanguin de potassium

• Les Les glucocorticoïdesglucocorticoïdes (Cortisol) contribuent à la (Cortisol) contribuent à la régulation du métabolisme, à la résistance au régulation du métabolisme, à la résistance au stress et à la diminution de la réaction stress et à la diminution de la réaction inflammatoire. inflammatoire. Rythme nycthéméralRythme nycthéméral de sécrétion (Taux de sécrétion (Taux plasmatique de cortisol 4 x plus élevé le matin plasmatique de cortisol 4 x plus élevé le matin qu’en fin d’après midi)qu’en fin d’après midi)

• Les Les Gonadocorticoïdes Gonadocorticoïdes sont tellement sont tellement faiblement sécrétés chez l’adulte normal que faiblement sécrétés chez l’adulte normal que leurs effets sont négligeablesleurs effets sont négligeables

77


Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien

88


2. Mode d’action2. Mode d’action

• L’ensemble des corticoïdes, naturels ou de L’ensemble des corticoïdes, naturels ou de synthèse, possèdent le noyau synthèse, possèdent le noyau stéroïdestéroïde sur sur lequel sont greffés des groupements chimiques lequel sont greffés des groupements chimiques communs indispensables à l’activité biologique.communs indispensables à l’activité biologique.

• Toute modification (artificielle) de l’un d’entre Toute modification (artificielle) de l’un d’entre eux peut entraîner une modification de eux peut entraîner une modification de l’activité biologique (soit l’activité biologique (soit activité anti- activité anti-inflammatoire, soit activité minéralocorticoïde)inflammatoire, soit activité minéralocorticoïde)

99


• Les glucocorticoïdes comme l’ensemble des Les glucocorticoïdes comme l’ensemble des hormones stéroïdiennes ont un mécanisme hormones stéroïdiennes ont un mécanisme cellulaire.cellulaire.

• Diffusion de l’hormone à travers la membrane Diffusion de l’hormone à travers la membrane cellulaire cellulaire complexe stéroïde-récepteur complexe stéroïde-récepteur lien à des séquences d’ADN spécifiques lien à des séquences d’ADN spécifiques synthèse de protéines responsables des synthèse de protéines responsables des réponses physiologiques et pharmacologiquesréponses physiologiques et pharmacologiques

1010

A. A. GénéralitésGénéralitésActivités comparatives de quelques corticoïdes

DCI Spécialités Activité anti-inflammatoire

Activité minéralo-corticoïde

Freinage de l’axe HHS *

Cortisone Cortisone 0,8 1 1 (court)Cortisol Hydro-

cortisone1 1 1

Prednisone Cortancyl 3,5 0,8 4Prednisolone Solupred 4 0,8 4

Méthil-prednisolone

Médrol 5 0,5 4

Dexaméthasone Soludecadron 30 0,1 50 (long)

Bétaméthasone Célectène 30 0,1 50

* axe HHS : axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien

1111


3. Propriétés pharmacologiques3. Propriétés pharmacologiques Effet anti-inflammatoireEffet anti-inflammatoire : un des effets : un des effets

thérapeutiques le plus souvent recherché. thérapeutiques le plus souvent recherché. Les glucocorticoïdes inhibent les différentes Les glucocorticoïdes inhibent les différentes phases de la réaction inflammatoire, phases de la réaction inflammatoire, phénomène physiologique de défense de phénomène physiologique de défense de l’organisme face à une agression qui l’organisme face à une agression qui comprend 3 phases :comprend 3 phases :

1212


La La phase vasculairephase vasculaire avec dilatation et avec dilatation et perméabilité des vaisseaux accompagnées perméabilité des vaisseaux accompagnées d’œdème et de stase sanguine + libération de d’œdème et de stase sanguine + libération de facteurs chimiotactiquesfacteurs chimiotactiques

La La phase cellulairephase cellulaire marquée par un afflux de marquée par un afflux de polynucléaires et macrophages, une phagocytose polynucléaires et macrophages, une phagocytose et une libération d’enzymes lysosomiales et une et une libération d’enzymes lysosomiales et une sécrétion de lymphokines par les lymphocytessécrétion de lymphokines par les lymphocytes

La La phase de régénérationphase de régénération et de cicatrisation et de cicatrisation correspondant à la synthèse de collagène par les correspondant à la synthèse de collagène par les fibroblastesfibroblastes

1313


Action anti-allergiqueAction anti-allergique : Ils inhibent la : Ils inhibent la dégranulation des mastocytes et des dégranulation des mastocytes et des polynucléaires basophiles de façon rapide et polynucléaires basophiles de façon rapide et permanentepermanente

Effet immunosuppresseurEffet immunosuppresseur : C’est également : C’est également un effet thérapeutique majeur recherché un effet thérapeutique majeur recherché dans le traitement des maladies allergiques dans le traitement des maladies allergiques ou dans le contrôle des greffes d’organes ou dans le contrôle des greffes d’organes hétérologues.hétérologues.

1414

Effets métaboliquesEffets métaboliques : :Métabolismes Nature de l’effetGlucides Epargne glucidique :

diminution de l’utilisation périphérique du glucose mise en réserve du glucose dans le foie sous

forme de glycogène (néoglycogenèse)Diminution de la sécrétion d’insuline

Protides Hyper catabolisme : fonte de la masse musculaire atrophie du tissu conjonctif diminution de la matrice osseuse diminution de la croissance osseuse chez enfant

Lipides Anabolisme lipidique : redistribution des graisses : accumulation au

niveau du cou, des joues, de la région supra claviculaire

hyperlipidémie par augmentation des triglycérides dans le sang

1515


Eau etélectrolytes

Rétention de sodium : Œdème par rétention d’eau et hypertensionExcrétion accrue de potassium et d’hydrogène : alcalose et hypokaliémie

Métabolismephosphocalcique

Déminéralisation osseuse par : diminution de l’absorption intestinale du calcium augmentation de l’excrétion urinaire du calcium

1616

A. A. GénéralitésGénéralités Autres effetsAutres effets : :

Actions sur Nature de l’effetEquilibre hormonal : axe hypothalamo-

hypophysaire HGH (Hormone de

croissance)

Freinage de la sécrétion d’ACTH (action retardée) : atrophie corticosurrénalienne

Diminution de la sécrétion d’HGH : diminution de la croissance

Système cardiovasculaire

Hypertension par rétention hydro-sodée

Système nerveux central

Effet stimulant

Tube digestif Diminution de la production de mucusDiminution de la protection de la muqueuse

Réponse immunitaire Diminution de réponse immunitaire

1717

A. A. GénéralitésGénéralités4. Pharmacocinétiques4. Pharmacocinétiques Les glucocorticoïdes peuvent Les glucocorticoïdes peuvent

être administrés soit par être administrés soit par voie voie généralegénérale : per os, IM, IV, : per os, IM, IV, soit par soit par voie localevoie locale : per : per cutanée (crème, pommade, cutanée (crème, pommade, tulle), bronchique (aérosol), tulle), bronchique (aérosol), ophtalmique (collyre), intra-ophtalmique (collyre), intra-articulaire.articulaire.

La durée de l’effet est variableLa durée de l’effet est variable

Duréed’action

Dénomination

Actionbrève (8-12h)

cortisonehydrocortisone

Actionmoyenne(12-36h)

prednisoneprednisoloneméthylprednisolon

eAction prolongée(+36h)

dexaméthasonebêtaméthasone

1818

B. B. Principaux médicamentsPrincipaux médicaments

Cf diapositive n°8Cf diapositive n°8

1919

C. C. Indications / Conduite de Indications / Conduite de traitementtraitement

1. Indications1. Indications

La corticothérapie est utilisée dans toutes La corticothérapie est utilisée dans toutes les spécialités médicales en fonction les spécialités médicales en fonction de l’effet pharmacologique recherché de l’effet pharmacologique recherché

anti-inflammatoireanti-inflammatoire anti-allergiqueanti-allergique immunosuppresseurimmunosuppresseur

2020


2. Conduite de traitement2. Conduite de traitementa) a) Corticothérapie généraleCorticothérapie générale

Les contre-indications doivent être Les contre-indications doivent être recherchéesrecherchées

• Prescription de courte duréePrescription de courte duréeFonction de la pathologie traitée; chaque fois qu’il Fonction de la pathologie traitée; chaque fois qu’il est possible il faut préférer la cure courte : est possible il faut préférer la cure courte : environ 10 jours (peu d’effets indésirables, environ 10 jours (peu d’effets indésirables, absence de problème de sevrage, pas de trouble absence de problème de sevrage, pas de trouble de croissance, de troubles osseux et musculaire de croissance, de troubles osseux et musculaire …,…)…,…)

2121


• Prescription de longue duréePrescription de longue durée

Un bilan doit être réaliséUn bilan doit être réalisé : poids, pression : poids, pression artérielle, recherche de foyer infectieux (ORL, artérielle, recherche de foyer infectieux (ORL, stomatologie), radiographie thoracique, stomatologie), radiographie thoracique, intradermoréaction à la tuberculine, uroculture, intradermoréaction à la tuberculine, uroculture, ECG, hémogramme, ionogramme sanguin, ECG, hémogramme, ionogramme sanguin, calcémie, phosphorémie et glycémie à jeun.calcémie, phosphorémie et glycémie à jeun.

Prise orale unique le matinPrise orale unique le matin vers 8 heures est vers 8 heures est recommandée +++recommandée +++

2222


Posologie adaptéePosologie adaptée : Traitement d’attaque au : Traitement d’attaque au début puis posologie réduite afin de devenir début puis posologie réduite afin de devenir minimale = traitement d’entretien (de 0,5 à 2 minimale = traitement d’entretien (de 0,5 à 2 mg/kg/jour en équivalent prednisone)mg/kg/jour en équivalent prednisone)Pour l’arrêt du traitementPour l’arrêt du traitement, la posologie doit être , la posologie doit être progressivement réduite (d’abord de 10% de la progressivement réduite (d’abord de 10% de la dose tous les 8 à 15 jours jusqu’à une dose de 10 dose tous les 8 à 15 jours jusqu’à une dose de 10 mg/jour, puis une réduction plus prudente de 1mg mg/jour, puis une réduction plus prudente de 1mg par mois) pour éviter :par mois) pour éviter :

Le phénomène de rebond (reprise évolutive Le phénomène de rebond (reprise évolutive de l’affection traitée)de l’affection traitée)

L’insuffisance surrénale L’insuffisance surrénale Les syndromes de sevrage (asthénie, anxiété, Les syndromes de sevrage (asthénie, anxiété,

amaigrissement, algies diffuses)amaigrissement, algies diffuses)

2323


Des mesures adjuvantesDes mesures adjuvantes : : Traitements médicamenteux :Traitements médicamenteux :

Potassium (sirop ou cp LP)Potassium (sirop ou cp LP)Calcium (en gouttes)Calcium (en gouttes)Vitamine DVitamine DPansement gastrique et antiacidesPansement gastrique et antiacides

Traitements diététiques :Traitements diététiques :Régime désodéRégime désodéApport de potassium (bananes ou jus de fruits)Apport de potassium (bananes ou jus de fruits)Régime riche en protéines et laitageRégime riche en protéines et laitageLimitation de sucre d’absorption rapideLimitation de sucre d’absorption rapideExercice musculaire conseilléExercice musculaire conseillé

2424


b) b) Corticothérapie localeCorticothérapie locale (Les dermocorticoïdes) (Les dermocorticoïdes)L’importance du passage systémique d’un L’importance du passage systémique d’un corticoïde et de ses effets dépend de la surface corticoïde et de ses effets dépend de la surface traitée, du degré d’altération épidermique, de traitée, du degré d’altération épidermique, de la puissance du corticoïde et de la durée du la puissance du corticoïde et de la durée du traitementtraitement

• La La forme galénique doit être adaptéeforme galénique doit être adaptée : la pommade : la pommade pour les dermatoses sèches, les lotions, sprays et pour les dermatoses sèches, les lotions, sprays et gels pour les lésions macérées des plis, du cuir gels pour les lésions macérées des plis, du cuir chevelu, des régions pilaires et des muqueuseschevelu, des régions pilaires et des muqueuses

2525


• Pour un même corticoïde, l’Pour un même corticoïde, l’absorptionabsorption sera sera supérieure chez le sujet âgé ou l’enfantsupérieure chez le sujet âgé ou l’enfant et et majorée dans les plis et au niveau du scrotummajorée dans les plis et au niveau du scrotum

• Les dermocorticoïdes s’appliquent 1 à 2 x / jourLes dermocorticoïdes s’appliquent 1 à 2 x / jour• L’application d’1 L’application d’1 pansement occlusifpansement occlusif peut peut

augmenter le risque de survenus d’effets augmenter le risque de survenus d’effets indésirablesindésirables

• L’L’arrêt de traitementarrêt de traitement doit être progressif pour doit être progressif pour éviter un effet rebond (cf le psoriasis)éviter un effet rebond (cf le psoriasis)

2626

D. D. Effets indésirablesEffets indésirables

Effets indésirables Prévention du risque médicamenteux

1. Désordres hydro électrolytiques

Rétention hydro sodée avec parfois hypertension artérielle et insuffisance cardiaque congestive

Hypokaliémie

Régime sans sel, surveillance du poids et de la pression artérielle (+++ en cas d’ATCD d’HTA)

Apport de sels de potassium par voie orale, surveillance de la kaliémie

2727



2. Troubles métaboliques

Hyperglycémie Manifestation d’un

diabète

Surveillance de la glycémie (+++ chez les personnes diabétiques)

Insulinothérapie si nécessaire ou ajustement des posologies

Régime approprié (pauvre en sucres rapides)

2828



3. Troubles endocriniens

Obésité, syndrome cushingoïde par redistribution des graisses et augmentation des triglycérides dans le sang

Retard de croissance chez l’enfant

Insuffisance surrénale

Régime hypocalorique Administration de la dose

quotidienne à 8 h du matin ou double un jour sur 2

2929


Syndrome de Cushing ou cushingoïde

3030



4. Phénomène de rebond

Reprise de la maladie en cas d’arrêt après un traitement de longue durée

Arrêt très progressif du traitement Reprendre la corticothérapie

3131



5. Troubles musculosqueletiques

Fonte protidique, atrophie musculaire

Ostéoporose, fractures pathologiques, ruptures tendineuses

Régime riche en protides et en calcium

Supplémentation en calcium per os et en vitamine D

3232



6. Troubles cutanés

Atrophie cutanée, retard de cicatrisation (vergetures, purpura, hématomes)

Mycoses Acné, érythrose du

visage, hirsutisme

Antibiothérapie

3333


VergeturesFaciès lunaire et hirsutisme

3434


Syndrome de Cushing

Vergetures

3535



7. Troubles digestifs

Epigastralgies Ulcères gastroduodénaux Hémorragies digestives

et perforation d’ulcère

Prise au milieu du repas En cas d’ATCD d’ulcère, fibroscopie

gastrique et traitement adjuvant antiulcéreux (Topiques gastro-intestinaux à distance des corticoïdes de 2 h)

3636



8. Troubles infectieux et état d’immunodépression

Sensibilité accrue aux infections

Réveille d’une tuberculose ancienne

Aggravation d’une infection virale : herpès, zona

Mycoses, candidoses

Éradication des foyers infectieux et dépistage de la tuberculose avant traitement (Radiographie de thorax)

Surveillance de la peau, des dents et des urines pendant le traitement

Sevrage exceptionnel en cas d’herpès cornéen (risque de cécité)

Si non dose maintenue voire réduite + antibiothérapie adaptée après prélèvement et antibiogramme

3737



9. Troubles neuropsychique

État d’excitation avec troubles du sommeil

Syndrome maniaque ou dépressif sur terrain prédisposé (dose dépendant)

Administration du traitement le matin

Fractionner les doses Initier un traitement antidépresseur

ou neuroleptique

3838



10. Troubles oculaires

Glaucome et cataracte Surveillance ophtalmologique

3939

E. E. Contre-indicationsContre-indications

• Tout état infectieux non contrôlé par un Tout état infectieux non contrôlé par un traitement spécifiquetraitement spécifique

• Herpès et zona oculaires, varicelleHerpès et zona oculaires, varicelle• Ulcère gastroduodénal en évolutionUlcère gastroduodénal en évolution• États psychotiquesÉtats psychotiques• Cirrhose alcoolique avec asciteCirrhose alcoolique avec ascite• Hépatites virales aiguës Hépatites virales aiguës • Déconseillé pendant l’allaitementDéconseillé pendant l’allaitement

4040

F. F. Soins infirmiers / Administration Soins infirmiers / Administration et surveillanceet surveillance

1. Administration1. Administration Administration pendant les repasAdministration pendant les repas Prise quotidienne le matin à 8h ou double 1 Prise quotidienne le matin à 8h ou double 1

jour sur 2jour sur 2 Les dermocorticoïdes doivent être appliqués Les dermocorticoïdes doivent être appliqués

1 à 2 fois par jour, étalés avec un gant 1 à 2 fois par jour, étalés avec un gant plastique jusqu’à disparition de la crème ou plastique jusqu’à disparition de la crème ou de la pommadede la pommade

Pas de pansement occlusif si infectionPas de pansement occlusif si infection

4141


2. Surveillance2. SurveillanceIl convient d’évaluer et ou de rechercher :Il convient d’évaluer et ou de rechercher :

Le poids avant le début du traitement et Le poids avant le début du traitement et quotidiennement quotidiennement

La pression artérielleLa pression artérielle La faiblesse ou la force musculaireLa faiblesse ou la force musculaire L’état cutané (vergetures, purpura, L’état cutané (vergetures, purpura,

hématome, faciès lunaire, hirsutisme)hématome, faciès lunaire, hirsutisme) Les douleurs abdominales ou la présence de Les douleurs abdominales ou la présence de

selles noires (hémorragie digestive)selles noires (hémorragie digestive)

4242


L’ostéoporoseL’ostéoporose Un foyer infectieux, une candidose buccaleUn foyer infectieux, une candidose buccale Une hypokaliémie, hyperglycémie et Une hypokaliémie, hyperglycémie et

dyslipidémiedyslipidémie Les réactions de sensibilisation locale au Les réactions de sensibilisation locale au

siège de l’administration des siège de l’administration des dermocorticoïdes.dermocorticoïdes.

4343

G. G. Soins infirmiers / Conseils aux Soins infirmiers / Conseils aux patientspatients

• Prise régulière du traitement à heures fixesPrise régulière du traitement à heures fixes• Ne Ne JAMAISJAMAIS interrompre brutalement le interrompre brutalement le

traitement corticoïdetraitement corticoïde• Avant toute vaccination, informer son médecin Avant toute vaccination, informer son médecin

sur la corticothérapiesur la corticothérapie• Désinfecter toute plaie et informer son Désinfecter toute plaie et informer son

médecin dès qu’une fièvre survientmédecin dès qu’une fièvre survient• Respecter les différents régimes et la prise es Respecter les différents régimes et la prise es

traitements adjuvants pour réduire le risque traitements adjuvants pour réduire le risque d’effets indésirablesd’effets indésirables

4444

G. G. Soins infirmiers / Conseils aux Soins infirmiers / Conseils aux patientspatients

• Concernant les dermocorticoïdes, respecter la Concernant les dermocorticoïdes, respecter la forme prescrite (pommade, crème, gel ou forme prescrite (pommade, crème, gel ou autre). Le visage et la peau fine sont exposés autre). Le visage et la peau fine sont exposés au risque de couperose, vergetures et au risque de couperose, vergetures et comédons.comédons.

• Les dermocorticoïdes ne doivent pas être Les dermocorticoïdes ne doivent pas être utilisés sur des surfaces étendues ou peau utilisés sur des surfaces étendues ou peau lésée (plaie, brûlure)lésée (plaie, brûlure)

• La patiente doit informer son médecin La patiente doit informer son médecin concernant une éventuelle grossesse (réelle ou concernant une éventuelle grossesse (réelle ou désirée), le souhait d’allaiter et le souhait de désirée), le souhait d’allaiter et le souhait de bénéficier une méthode contraceptive (pilule ou bénéficier une méthode contraceptive (pilule ou stérilet)stérilet)

MERCI pour votre MERCI pour votre attentionattention

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