PQ Fasade Perencanaan

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan

    1/16

    PEMERINTAH KOTA TARAKANKELURAHAN PAMUSIAN

    Alamat : Jalan P. Antasari No. 19 RT. XI No. Tel. !"##1$ #11%%T A R A K A N Tara&an !Ko'e Pos ((1)1$

    KEGIATAN

    REHA*ILITAS SE+AN,-*ERAT ,E+UN, KANTOR

    PAKET KEGIATAN

    *ELANJA JASA KONSULTANSI PERENANAAN

    PEM*AN,UNAN PA,AR

    LOKASIKOTA TARAKAN

  • 8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan

    2/16

    FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

     Nama : WAHYU ALFADI, ST

    Jabatan : Direktur Cabang

    Bertindak untuk dan : CV. FASADE UTAMA

    Ata nama

    A!amat : J!. ". Nia N#. $% &T. '' (am)ung 'Ski) Tarakan

     N#. Te!e)#n*Fa+ : $,,-'$//,// * $,,-/0,'/,

    E-mai! : 1aade.bdg2gmai!.3#m

    Men4atakan dengan eungguhn4a bahwa :

    '. Sa4a e3ara hukum mem)un4ai ka)aita menandatangani k#ntrak berdaarkan Surat Akta

     N#tari "endirian Cabang "eruahaan5 N#tari : Tahmid Tirta)rad6a5 S75 N#. $%5 Tangga!

    ,$ Januari ,$''8

    ,. Sa4a bukan ebagai )egawai (*9*D*8

    %. Sa4a tidak edang men6a!ani anki )idana8

    ;. Sa4a tidak edang dan tidak akan ter!ibat )ertentangan ke)entingan dengan )ara )ihak 

    4ang terkait5 !angung mau)un tidak !angung da!am )r#e )engadaan ini8

    0. Badan uaha 4ang a4a waki!i tidak mauk da!am da1tar hitam5 tidak da!am )engawaan

     )engadi!an5 tidak )ai!it dan kegiatan uahan4a tidak edang dihentikan8

    . Sa!ah atu dan*atau emua )enguru badan uaha 4ang a4a waki!i tidak mauk da!am

    Da1tar hitam8

    /. Data 4ang a4a*badan uaha 4ang a4a waki!i ada!ah ebagai berikut :

  • 8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan

    3/16

    A. Data Administrasi

    '. Umum

    ' Nama < "T*CV*Firma*(#)erai = : CV. FASADE UTAMA

    , Statu : "uat Cabang

    % A!amat

     N#. Te!e)#n

     N#. Fa+

    E > mai!

    :

    :

    :

    :

    J!. ". Nia &T. ? N#. % (am). ' Ski) (#ta

    Tarakan > (a!Tim //',,

    $,,-'$//,// > $@0%%00@@0@

    $,,-/0,'/,

    1aade utama,', 2gmai!.3#m

    B. Ijin Usaa

    ' N#m#r UJ(

    Maa Ber!aku 6in uaha

    ntani )emberi i6in uaha

    :

    :

    :

    '-%,/%-$'$';%-'-$$$$' Tg!. ,@-N#-,$',

    *d tangga! ,' N#ember ,$'0

    B""T (#ta Bandung

    !. I"in ata# s$arat Lainn$a

    ' N#m#r STU

    Maa Ber!aku STU

    ntani )emberi STU

    :

    :

    :

    0$%*%'@*?V*'@*,$'' Tangga!5 $ >Juni-,$''

    (""T (#ta Tarakan

    D. Landasan H#%#m P&ndirian P&r#saaan 

    ' Akte "endirian "T*CV*Firma*

    (#)erai

    a. N#m#r Akte

     b. Tangga!

    3. Nama N#tari

    :

    :

    :

    '

    '' Deember ,$$$

    ina &iwara (#wara5 S7

    , "engeahan "engadi!an Negeri

    a. N#m#r b. Tangga!

    3. "engadi!an Negeri

    ::

    :

    ,/' Januari ,$$'

    Bandung

    %

    ;

    Akte "erubahan Terakhir 

    a. N#m#r Akte

     b. Tangga!

    3. Nama N#tari

    Akte "endirian "eruahaan Cabang

    a. N#m#r Akte

     b. Tangga!

    3. Nama N#tari

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    $%

    '% Mei ,$$,

    &eniar Anaru!5 S7.

    $%

    ,$ Januari ,$''

    Tahmid Tirta)rad6a5 S7

    X

    mailto:[email protected]:[email protected]

  • 8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan

    4/16

    E. P&n'#r#s P&r#saaan

    Direki*"enanggung Jawab*"enguru "eruahaan

     N#  Nama  N#m#r (T" Jabatan Da!am "eruahaan

    ' ah4u A!1iadi5 ST ;/%$,$'$0@%$$$, Direktur

    , Erwin umi!ar5 ST ;/%$,$'$0@%$$$' Direktur

    F. Data Kan'an

    '. Suunan (e)emi!ikan Saham < untuk "T =5 Suunan )erer# < untuk CV*Firma =

     N# Nama N#m#r (T" A!amat "erentae

  • 8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan

    5/16

    Tangga! : ', Maret ,$';

    9a)#ran Bu!anan ""h*""n

    *. PP Pasa3 1*41/

     N#m#r 

    Tangga!1. PPN4PPn0BM

     N#m#r 

      Tangga!

    2. PP Pasa3 15

     N#m#r 

    Tangga!

    B#3an Mar&t

    : S-$'$'@@0*""7,'';*"J.';*(".$;$%*,$';

    : '' A)ri! ,$';

    : S-$'$'@@%*""N''''* "J.';*(".$;$%*,$';

    : '' A)ri! ,$';

    : S-$'$%0*""7,0* "J.';*(".$;$%*,$';

    : '' A)ri! ,$';

    9a)#ran Bu!anan ""h*""n

    *. PP Pasa3 1*

     N#m#r Tangga!

    1. PPN4PPn0BM

     N#m#r 

    Tangga!

    2. PP Pasa3 15

     N#m#r 

    Tangga!

    B#3an A7ri3

    : S-$'$,0/,*""7,'';* "J.';*(".$;$%*,$';: ,$ Mei ,$';

    : S-$'$,$0,*""N''''* "J.';*(".$;$%*,$';

    : ,$ Mei ,$';

    : S-$'$$@%$*""7,0* "J.';*(".$;$%*,$';

    : ,$ Mei ,$';

  • 8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan

    6/16

    8. Data P&rs9na3ia :T&na'a A3i T&ta7 Badan Usaa;

    N9 NamaT&m7at

    Lair

    T'34B3n4Tn

    LairP&ndidi%an

  • 8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan

    7/16

    H. DATA FASILITAS 4 PERALATAN

    *. DAFTAR IN?ENTARIS KANTOR 

    N9.

  • 8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan

    8/16

    1. DAFTAR PERALATAN TEKNIS

    N9.

  • 8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan

    9/16

    I. Data P&n'a3aman P&r#saaan P&n'a3aman P&r#saaan Unt#% P&%&rjaan S&j&nis :P&r&=anaan;

     N# Nama "aket "eker6aanBidang *

    Sub Bidang9#kai

    "emberi Tuga*"e6abat "embuat(#mitmen

    (#ntrak Tangga! e!eai menurut

     N a m aA!amat *

    Te!e)#n N#m#r Tangga! Ni!ai

  • 8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan

    10/16

     N# Nama "aket "eker6aanBidang *

    Sub Bidang9#kai

    "emberi Tuga*"e6abat "embuat

    (#mitmen(#ntrak Tangga! e!eai menurut

     N a m aA!amat *

    Te!e)#n N#m#r Tangga! Ni!ai

  • 8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan

    11/16

    N9 Nama Pa%&t P&%&rjaan

    Bidan'4

    S#6 Bidan'

    P&%&rjaan

    L9%asi

    P&m6&ri T#'as4P&ja6at

    P&m6#at K9mitm&nK9ntra% 

    Tan''a3 S&3&sai

    M&n#r#t

    Nama

    A3amat4

    N9.

    T&3&79n

    N9. 4 T'3Ni3ai

    :R7.;

    K9ntra% 

    :r&n=ana

    ; :@;

    Pr&stasi

    K&rja

    :@;

    * 1 2 - 5 / + *)

    NIHIL

  • 8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan

    12/16

    Demikian )ern4ataan ini a4a buat dengan ebenarn4a dan )enuh raa tanggung

     6awab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data*d#kumen 4ang a4a am)aikan tidak benar 

    dan*atau ada )ema!uan5 maka a4a dan badan uaha 4ang a4a waki!i beredia dikenakan

    anki beru)a anki adminitrati15 anki )en3antuman da!am Da1tar 7itam5 gugatan e3ara

     )erdata5 dan*atau )e!a)#ran e3ara )idana ke)ada )ihak berwenang euai dengan

    ketentuan )eraturan )erundang-undangan. 

    Tarakan5 $% Juni ,$';

    CV. FASADE UTAMA 

    WAHYU ALFIADI, ST

    Direktur Cabang

  • 8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan

    13/16

    SURAT PERNYATAAN

    TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

    DI INSTANSI PEMERINTAH

    Yang bertandatangan dibawah ini :

     Nama : WAHYU ALFIADI, ST

    Jabatan : Direktur Cabang

    Bertindak untuk dan : CV. FASADE UTAMAAta nama

    A!amat : J!. ". Nia N#. $% &T. '' (am)ung 'Ski) Tarakan

     N#. Te!e)#n*Fa+ : $,,-'$//,// * $,,-/0,'/,

    E-mai! : 1aade.bdg2gmai!.3#m

    Men4atakan bahwa )eruahaan kami tidak termauk keda!am da1tar hitam di emua intani

    "emerintahaan a)abi!a urat )ern4ataan kami buat ini tidak benar5 kami anggu) menerima

    anki euai ketentuan )erundang > undangan 4ang ber!aku.

    Demikian )ern4ataan ini kami buat untuk di)ergunakan ebagaimana metin4a.

    Tarakan5 $% Juni ,$';

    CV. FASADE UTAMA

    WAHYU ALFIADI, ST

    Direktur Cabang

  • 8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan

    14/16

    SURAT PERNYATAAN

    TIDAK PAILIT

    Yang bertandatangan dibawah ini :

     Nama : WAHYU ALFIADI, ST

    Jabatan : Direktur Cabang

    Bertindak untuk dan : CV. FASADE UTAMA

    Ata namaA!amat : J!. ". Nia N#. $% &T. '' (am)ung 'Ski) Tarakan

     N#. Te!e)#n*Fa+ : $,,-'$//,// * $,,-/0,'/,

    E-mai! : 1aade.bdg2gmai!.3#m

    Men4atakan bahwa )eruahaan kami tidak )ai!it a)abi!a urat )ern4ataan kami buat ini tidak 

     benar5 kami anggu) menerima anki euai ketentuan )erundang > undangan 4ang ber!aku.

    Demikian )ern4ataan ini kami buat untuk di)ergunakan ebagaimana metin4a.

    Tarakan5 $% Juni ,$';

    CV. FASADE UTAMA

    WAHYU ALFIADI, ST

    Direktur Cabang

  • 8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan

    15/16

    SURAT PERNYATAAN

    TIDAK SEDAN8 DALAM PEN8AWASAN PEN8ADILAN

    Yang bertandatangan dibawah ini :

     Nama : WAHYU ALFIADI, ST

    Jabatan : Direktur Cabang

    Bertindak untuk dan : CV. FASADE UTAMA

    Ata nama

    A!amat : J!. ". Nia N#. $% &T. '' (am)ung 'Ski) Tarakan

     N#. Te!e)#n*Fa+ : $,,-'$//,// * $,,-/0,'/,

    E-mai! : 1aade.bdg2gmai!.3#m

    Men4atakan bahwa )eruahaan kami tidak edang da!am )engawaan )engadi!an a)abi!a urat

     )ern4ataan kami buat ini tidak benar5 kami anggu) menerima anki euai ketentuan

     )erundang > undangan 4ang ber!aku.

    Demikian )ern4ataan ini kami buat untuk di)ergunakan ebagaimana metin4a.

    Tarakan5 $% Juni ,$';

    CV. FASADE UTAMA

    WAHYU ALFIADI, ST

    Direktur Cabang

  • 8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan

    16/16

    SURAT PERNYATAAN

    TIDAK SEDAN8 DALAM SANKSI PIDANA

    Yang bertandatangan dibawah ini :

     Nama : WAHYU ALFIADI, ST

    Jabatan : Direktur Cabang

    Bertindak untuk dan : CV. FASADE UTAMA

    Ata namaA!amat : J!. ". Nia N#. $% &T. '' (am)ung 'Ski) Tarakan

     N#. Te!e)#n*Fa+ : $,,-'$//,// * $,,-/0,'/,

    E-mai! : 1aade.bdg2gmai!.3#m

    Men4atakan bahwa )eruahaan kami tidak edang da!am anki )idana  a)abi!a urat

     )ern4ataan kami buat ini tidak benar5 kami anggu) menerima anki euai ketentuan

     )erundang > undangan 4ang ber!aku.

    Demikian )ern4ataan ini kami buat untuk di)ergunakan ebagaimana metin4a.

    Tarakan5 $% Juni ,$';

    CV. FASADE UTAMA

    WAHYU ALFIADI, ST

    Direktur Cabang