PQ Pengawasan_Kabupaten Banggai

DOKUMEN KUALIFIKASI Pekerjaan :

Jasa Konsultansi Konsultan Supervisi dan

Pengawasan Pembangunan/Pengembangan

Infrastruktur Transportasi Laut

(dermaga/Jetty) Di Kabupaten Banggai

Kepulauan Provinsi Sulawesi.

Tahun Anggaran 2013

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hendra Noto Supangkat

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk

dan atas nama : PT. Bina Sarana Ekatama

Alamat : Komplek Girimande Blok A4 No. 11 Bandung

Telpon : (022) 7206647

Fax : (022) 7206647

E-Mail : [email protected]

Dalam rangka Pengadaan Jasa Konsultansi Konsultan Supervisi dan Pengawasan

Pembangunan/Pengembangan Infrastruktur Transportasi Laut (dermaga/Jetty) Di

Kabupaten Banggai Kepulauan Provinsi Sulawesi Tengah Tahun Anggaran 2013 Pada

Satuan Kerja Pengembangan Daerah Khusus Kementrian PDT, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi

KKN dalam proses pengadaan ini.

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk

memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia

menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,

digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bandung, 04 September 2013

PT. Bina Sarana Ekatama

Hendra noto Supangkat

Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN

BAHWA PERUSAHAAN TIDAK PERNAH MASUK

DALAM DAFTAR HITAM (BLACK LIST) OLEH

INSTANSI PEMERINTAH MAUPUN SWASTA DAN

LEMBAGA LAINNYA

Yang bertandatangan dibawah ini :



Bertindak untuk



Telpon : (022) 7206647

Fax : (022) 7206647


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa belum pernah masuk dalam daftar sanksi atau daftar

hitam di suatu instansi atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional

Perusahaan/Perorangan.

Demikian pernyataan ini di buat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.




Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN

TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT,

KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DI HENTIKAN,

DAN ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA




Bertindak untuk



Telpon : (022) 7206647

Fax : (022) 7206647


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Perusahaan kami tidak dalam pengawasan, tidak

bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang di hentikan dan atau tidak sedang menjalani sanksi

pidana.


sebagaimana mestinya.




Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN

BAHWA SEMUA SALAH SATU ATAU SEMUA PENGURUS BADAN USAHA

TIDAK MASUK DAFTAR HITAM




Bertindak untuk



Telpon : (022) 7206647

Fax : (022) 7206647


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pengurus badan usaha salah satu atau semua

pengurus badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam .






Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT




Bertindak untuk



Telpon : (022) 7206647

Fax : (022) 7206647


Dengan ini Menyatakan bahwan perusahan kami tidak akan menuntut apabila lelang ini di

nyatakan gagal..






Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENYEDIAKAN PERALATAN dan PERLENGKAPAN




Bertindak untuk



Telpon : (022) 7206647

Fax : (022) 7206647


Dengan ini Menyatakan bahwa perusahan kami sanggup menyediakan peralatan dan

perlengkapan untuk pekerjaan ini.






Direktur Utama

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:



Bertindak untuk



Telpon : (022) 7206647

Fax : (022) 7206647


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Perubahan No. 6Tanggal 19 Januari Tahun 2005 Notaris Entic Srimartini,SH.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang

terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam

Daftar Hitam;

7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1 Nama ( PT / CV / Firrma

Koperasi / Perorangan

:


2 Status ( PT / CV / Firrma


:

Pusat Cabang

3 Alamat ( PT / CV / Firrma


No. Telepon

No. Fax

E – mail

:

:

:

:

Komplek Girimande Blok A4 No. 11 Bandung

( 022 ) 7206647

( 022 ) 7206647

[email protected]

4 Alamat Kantor Pusat

No. Telepon

No. Fax

E – mail

:

:

:

:

Komplek Girimande Blok A4 No. 11 Bandung

( 022 ) 7206647

( 022 ) 7206647

[email protected]

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akte Pendirian

a. Nomor Akte

b. Tanggal

c. Nama Notaris

:

:

:

1

1 Pebruari 2005

Gina Riswara Koswara,SH

2 Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte

b. Tanggal

c. Nama Notaris

:

:

:

3

07 Maret 2011

Entic srimartini,SH

C. Pengurus Perusahaan

1. Susunan Komisaris

No Nama Nomor KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 R.Heru Wahyudi Gunawan,SE 1050210906750003 Komisaris

2. Susunan Direksi / Penanggung jawab / Pengurus Perusahaan

No Nama Nomor KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 Hendra Noto Supangkat 1050172010753003 Direktur Utama

2 Hasto Aprilyjantono 1016012704700006 Direktur

3 Yusmanar Budiawan 1050302105663001 Direktur

4 Rony Octavia M 1050180810730001 Direktur

X

5 Imas Rohilah 1050066612660005 Direktur

6 Dine Fitriani 1050065604765001 Direktur

7 Abdul Gani Sidqi 3204062704640003 Direktur

D. Ijin Usaha

1

No. SIUP

Masa Berlaku Ijin Usaha

Pemberi Ijin Usaha

:

:

:

510/2-811-BPPT/2010

28 September 2013

BADAN PELAYANAN PERIZINAN

TERPADU Kota Bandung

E. Ijin Usaha Lainnya

1

No.

Masa Berlaku Ijin Usaha

Pemberi Ijin Usaha

:

:

:

0018187

29 Januari 2015

LPJK

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama Nomor KTP Alamat Perse

ntase

1 Hendra Noto Supangkat 1050172010753003 Komp.Giri Mande 4-11 70 %

2 R.Heru Wahyudi Gunawan,SE 1050210906750003 Jl. Riung Mukti No.27 30 %

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak

(NPWP)

: 02.446.000.8-429.000

2. Bukti Pelunasan Pajak

Tahunan Terakhir

Nomor/Tanggal

: SPT Tahunan PPH Badan

Nomor : 444.01.00022635

Tanggal : 05 April 2013

3. Laporan Bulanan PPh/PPn tiga

bulan terakhir Nomor/Tanggal

:

Bulan Mei

PPh Pasal 21

PPnBm

PPh Pasal 25

:

:

:

S-10138012/PPH2109/WPJ.09/KP.0303/2013

S-10138015/PPN1111/WPJ.09/KP.0303/2013

S-01038013/PPH25/WPJ.09/KP.0303/2013

19 Juni 2013

Bulan Juni

PPh Pasal 21

PPnBm

PPh Pasal 25

:

:

:

S-01032709/PPH2109/WPJ.09/KP.0303/2013

S-01032710/PPN1111/WPJ.09/KP.0303/2013

S-01032708/PPH25/WPJ.09/KP.0303/2013

10 Juli 2013

Bulan Juli

PPh Pasal 21

PPnBm

PPh Pasal 25

:

:

:

S-01033218/ PPH2109/WPJ.09/KP.0303/2013

S-01033219/ PPN1111/WPJ.09/KP.0303/2013

S-01033217/ PPH25/WPJ.09/KP.0303/2013

05 Agustus 2013

G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

No Nama Paket Pekerjaan

Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi

Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai

Menurut

Nama Alamat/

Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak

BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Penyusunan Feasibility Study

Terminal Khusus Batu Bara

Milik PT. Damasari Resources

di Desa Muara, Kecamatan

Wanasalam, Kab. Lebak

Provinsi Banten

Sipil Banten PT. Damasari

Resources

Jl. Hr

Rasuna Said

Kav.1

Menara

Imperium

SPK/001-BSE/

VI/2012

131.000.000 08/06/201

2

29/07/201

2

2. Supervisi Sterisasi Jalur

Ganda Jalan KA Lintas Duri

- Tanggerang

Pengawasan Jabotabek Satuan Kerja

Prasarana

Kereta Api

Jabotabek

Jl. Tentara

Pelajar No.

44 Grogol

Utara

Kebayoran

Lama

2454/KONTR/

SP-PANLA/III/

2012

16/03/2012

760.800.000 16/09/201

2

16/09/201

2

3. Perencanaan Teknik

Revitalisasi Jalan Trunojoyo

Sipil Jalan Bandung Dinas Bina

Marga dan

Pengairan Kota

Bandung

Jl. Cianjur

No. 34

Bandung

602.1/04-PPK/P

RC.PL-4/DBMP

/2012

20 Juni 2012

49.401.000 20/06/201

2

18/08/201

2

4. DED Manajemen Lalu Lintas

di Jalur Trans di Pulau

Sulawesi Tahap III

Transportasi Sulawesi Direktorat

Jenderal

Perhubungan

darat

Kementerian

Perhubungan

Jl. Medan

Merdeka

Barat No. 8

Jakarta

102/II/19/SATK

ER-LLAJ/2012

Tgl. 28 Mei

2012

484.970.000 25

Oktober

2012

25

Oktober

2012


Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi


Menurut

Nama Alamat/


BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. Penyusunan Data dan Potensi

Wilayah Pesisir, Laut dan

Pulau-Pulau Kecil

Jasa Survey Jakarta Direktorat

Jenderal Bina

Pembangunan

Darah

Kementerian

Dalam Negeri

RI

Jl. Taman

Makam

Pahlawan

No. 20

Kalibata,

Jakarta

Selatan

10479/Dit.PW/S

D.V/2012

Tgl. 04 April

2012

978.769.000 3 Oktober

2012

3 Oktober

2012

6. Penyusunan Modul Pembinaan

SDM Perkeretaapian Baik

Kontraktor, Konsultan dan

Staf Lapangan untuk

Peningkatan Keselamatan,

Kebersihan dan Keamanan

Kerja serta Sanksi Hukum

Pidana Terkait Penegakan

Hukum

Transportasi Jakarta Kementerian

Perhubungan

Direktorat

Jenderal

Perkeretaapian

Satuan Kerja

Pengembangan

dan

Peningkatan

Fasiltas

Keselamatan

Perkeretaapian

Gedung

Karya Lt. 11

Jl. Merdeka

Barat No. 8

Jakarta

10110

09/KTR/PPFK.

KA/V/2012 16

Mei 2012

485.000.000 16

November

2012

16

November

2012

7. Perencanaan Teknik

Revitalisasi Jalan Trunojoyo

Kota Bandung

Transportasi BAndung Dinas Bina

Marga Kota

Bandung

Jalan

Cianjur No

34 Bnadung

602.1/04-PPK/P

RC.PL-DBMP/2

012-20 Juni

2012

49.401.000 20Juni

2012

18

Agustus

2012


Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi


Menurut

Nama Alamat/


BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. Penyusunan Rencana Tata

Ruang KSP Bandara

Internasional Jawa Barat dan

Kertajati Aerocity

Tata

Lingkungan

Provinsi

Jawa Barat

Dinas

Permukiman

dan Perumahan

Pemerintah

Provinsi Jawa

Barat

Jl.

Kawaluyaan

Indah II No.

4 Bandung

602.2/41/SPPP-

KSP.BANDAR

A/TRK/2012

Tgl. 24 April

2012

363.565.950 20

Oktober

2012

20

Oktober

2012

9. Kajian Pola Angkutan Bahan

Strategis Dalam Rangka

Efektifitas dan Efisiensi

Jaringan Distribusi

Jasa Survey Jakarta Pusat kajian

Kemitraan dan

Pelayanan jasa

Transportasi

Sekretariat

Jenderal

Kementerian

Perhubungan

Jl. Medan

Merdeka

Barat No. 8

Jakarta

27/KTRK/III/PP

K-2012

Tgl. 16 Maret

2012

634.800.000 13

Agustus

2012

13

Agustus

2012

10. Survey Geolistrik Air Tanah

Tersebar di Provinsi Sulawesi

Tenggara

Jasa Survey Provinsi

Sulawesi

Tenggara

Satuan Kerja

Balai Wilayah

Sungai

Sulawesi IV

Jl. Balaikota

IV No. 1

Kota

Kendari

HK.02.03/Satke

r

BWS.S-IV/PRC

/442/2012

Tgl. 2 Mei 2012

582.000.000 28

Oktober

2012

28

Oktober

2012

11. Feasibility Study dan Master

Plan dan Pengurusan serta

Perolehan Perizinan

Sipil Provinsi

Riau

PT National

Sago Prima

Jl. Jendral

Sudirman

Kav. 45

629/NSP/XII/11

/HQ/CA

250.000.000 14/11/201

1

14/11/201

1


Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi


Menurut

Nama Alamat/


BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12. Penyusunan Studi Kelayakan,

Rencanan Induk dan Rencana

Teknis Detil Terinci

Pembangunan terminal

Khusus (Tersus) Batu Bara PT.

Batu Bara Duaribu Abadi Di

Desa Teluk Betung Kecamatan

Karau Kuala, Kab. Barito

Selatan

Sipil Barito

Selatan

PT. Batubara

Duaribu Abadi

Jl. Alaydrus

No.81

SPK/113/BAD-

K/XI/2011

285.000.000 08/11/201

1

08/02/201

2

13. Jasa Pekerjaan Survey

Geolistrik dan Geohidrologi

Di Area Tambang Pabrik

Baturaja (Persero)

Surney

Pemetaan

Palembang PT. Semen

Baturaja

Jl.

Abikusono

Cokrosuyos

o

Palembang

HK.00.08/251/2

011

29 September

2011

170.000.000 03

Desember

2011

03

Desember

2011

14. Penyusunan Feasibility Study

Rusunawa Kawasan

Cikapundung

Sipil Bandung Dinas Tata

Ruang dan

Cipta Karya

Jl. Cianjur

No.34

Bandung

056/01/KON/PP

K.FS-Distarcip/

2011

423.692.500 7

Desember

2011

7

Desember

20011

15. Penyusunan Masterplan

Kawasan Penunjang

Mnipolitan Pelabuhanratu dan

Ujunggenteng Kabupaten

Sukabumi

Sipil Kabupaten

Sukabumi

Dinas Kelautan

dan Perikannan

Kabupaten

Sukabumi

Jln Raya

Cisolok KM

11

027/710/kontrak

/Minapolitan/20

11

548.812.000 26/09/201

1

26/12/201

1

16. Detail Desain Pengendalian

Banjir Sungai cijalu dan

Sungai Cilopadang

Sipil Cilacap-

Jawa

tengah

Balai Besar

Wilayah sungai

Citanduy

Jln. Prof.

Sutami No.

1 Banjar-

Jawa barat

03/PP-KST/P&

P-PPSDA/2008

454.975.000 06/05/200

8

06/05/200

8


Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi


Menurut

Nama Alamat/


BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

17. JP.5 Perencanaan DED DI.

Cigunung 9100 Ha)

Sipil Keairan Kab.

Bandung

Dinas Sumber

Daya Air,

Pertambangan

dan Energi

Pemerintah

Kabupaten

Bandung

Komplek

PEMDA Jl.

Raya

Soreang

KM. 17

Soreang

602.1/417/KTR/

JP.5/DSDAPE/2

010

Tgl. 23 Juli 2010

59.655.000 8

September

2010

8

September

2010

18. JP.10 Kajian Akademis

tentang Draft RAPERDA

Irigasi

Sipil Keairan Kab.

Bandung

Dinas Sumber

Daya Air,

Pertambangan

dan Energi

Pemerintah

Kabupaten

Bandung

Komplek

PEMDA Jl.

Raya

Soreang

KM. 17

Soreang

602.1/410/KTR/

JP.10/DSDAPE/

2010

Tgl. 22 Juli 2010

44.924.000 8 Oktober

2010

8 Oktober

2010

19. DED Pembangunan Kampus

Ideal Tahap V

Sipil Kab.

Bandung

Badan

Perencanaan

Daerah

Kabupaten

Bandung

Jl Raya

Soreang

04/SP/Bappeda/

2010

09 September

2010

542.960.000 09

Desember

2010

09

Desember

2010

20. Orientasi Tenaga Pendamping

Badan Ketahanan Pangan

Bantuan

Teknis

Provinsi

Jawa Barat

Badan

Ketahanan

Pangan daerah

Pemerintah

Provinsi Jawa

Barat

Jl.

Ciumbuleuit

No. 2

Bandung

027/525/KIP

Tgl. 31 Maret

2010

81.433.000 4 April

2010

4 April

2010


Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi


Menurut

Nama Alamat/


BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

21. Penyusunan Dokumen

Penyempurnaan RTRW

Kabupaten Serang

Tata

Lingkungan

Kabupaten

Serang

BAPPEDA

Kabupaten

Serang

Jl. Veteran

No.1,

Serang

600/17/RTRW-

Srg/Fisik-Bapp/

2011

14 Februari

2011

149.638.500 14 Mei

2011

14 Mei

2011

22. Rencana Pengembangan

Kawasan Berdasarkan daya

dukung Lingkungan

Tata

Lingkungan

Kota

Tangerang

Bappeda Kota

Tangerang

Jl. Satria

Sudirman

No.1 Kota

Tangerang

24,13,01/20-SP

K/RPKDDL-Ba

pp/2011

29 April 2011

181.334.700 29

Oktober

2011

29

Oktober

2011

23. Rencana Pemetaan Potensi Air

Bawah Tanah di Kota Cilegon

Sipil Keairan Kota

Cilegon

Disperindagko

p Kota Cilegon

Jl. Jenderal

Sudirman

No.2

Cilegon

027/277/SP-PP

K/Indagkop.201

1

21 Oktober 2011

173.332.500 19

Desember

2011

19

Desember

2011

24. Pemetaan Prospeksi Emas di

Wilayah Eksplorasi PT.

Megalindo Kabupaten Buol

Jasa Survey Sulawesi

Utara

PT.

Suvarnabhumi

Mitra Utama

Sentral

Senayan II

Lt. 27 Jl.

Asia Afrika

No. 8

Jakarta

Telp. 021

57974410

SMU-001/AGR/

SMU-MRS-/X/1

1

31 Oktober 2011

205.000.000 31

Nopember

2011

31

Nopember

2011

25. Manajemen Eksplorasi Bijih

Besi di kabupaten Sanggau

Jasa Survey Kalimantan

barat

PT. Mega

Karya Dwipa

KP. Graha

Katulistiwa

III F.13

Syngai Jawi

Dalam

Pontianak

Kalbar

040/MPB/MKD

/MIN/XI/2011

640.000.000 Desember

2011

Desember

2011


Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi


Menurut

Nama Alamat/


BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

26. Pengukuran dan Analisa

Bathimetri, Kualitas Air dan

Sedimen Danau Tondono

Sipil Keairan Manado

Sulawesi

Utara

Satuan Kerja

Balai Wilayah

Sumgai

Sulawesi I

Jl. M.R. A.

A. Maramis

Kairagi Dua

Manado

Telp. 0431

811621

KU.08.08/PKPP

/BWSS-I/SP/06/

2010

23 Juli 2010

1.075.900.00

0

19/12/201

0

19/12/201

0

27. Survey,Pemetaan dan Analisis

Perancangan pembangunan

Kawasan Transmigrasi

Survey Kalimantan

Barat Dan

Kalimantan

Tengah

Pusat Data dan

Informasi

Ketransmigrasi

an – Badan

Penelitian

Pengembangan

dan Informasi

Jl.

TMP.Kaliba

ta No.17

Jakarta

SPPP.158/BLI-P

DIT/X/2010

12/10/2010

763.951.000 12/12/201

0

12/12/201

0

28. Pengawasan Pembangunan

Fasilitas Pelabuhan Laut

Pacitan

Pengawasan Pacitan Unit

Penyelenggara

Pelabuhan

Kelas III

Brondong

Pacitan 12/678.3/PPFPL

P/VIII/2010

08/08/2010

222.100.000 08/10/201

0

08/10/201

0

29. Pekerjaan Survey Pemetaan

Data Aset Jalan Nasional Di

Provinsi Gorontalo dan

Sulawesi Tengah (Paket I)


Gorontalo

dan

Sulawesi

Tengah

KEPMEN PU

DJBM Satker

DJBM

Pembinaan

Administrasi

Penggunaan

Barang

Jl. Pattimura

No. 20

Kebayoran

Baru Jaksel

(021)

7222806

HK.03.02/PK.P

APB/022

08 Juli 2010

998.129.000 10/12/201

0

10/12/201

0


Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi


Menurut

Nama Alamat/


BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

30. Perencanan Detail Teknis

(DED) Normalisasi, Penataan,

Pengembangan, Pemanfaatan,

Pengaman dan Sistem

Pengelolaan Daerah Aliran

Sungai dan Drainase di

Kecamatan Bunguran Barat

dan Bunguran Utara

Sipil Keairan Kabupaten

Natuna

Dinas

Pekerjaan

Umum

Pemkab.

Natuna

Jl. Batu

Sisir-Bukit

Arai Lantai

II A Pulau

Sekatung

Ranai-Natu

na

610/KONTRAK

-PU-PENGAIR

AN/03/DAS/VI/

2010

04 Juni 2010

318.113.200 28/11/201

0

28/11/201

0

31. Perencanaan Penanganan

Banjir

Tata

Lingkungan

Kota

Tangerang

Bappeda Kota

Tangerang

Jl. Satria

Sudirman

No. 1 Kota

Tangerang

050/06.SPK.BA

NJIR-Bapp/201

0

9 April 2010

182.570.00,- 8/10/ 2010 8/10/ 2010

32. Kajian Tentang Penentuan

Indikator Pagu Anggaran

Perencanaan

Umum

Kota

Cilegon

Bappeda Kota

Cilegon

Jl. Buyut

Arman No.1

Citangkil,

Cilegon

027/SU-22/PA-

KTPIPA/2010

9 Juni 2010

185.625.000,- 9/07/2010 9/07/2010

33. Pengawasan pembangunan

Dermaga Lanal Sorong

Tahap I

Sorong Markas Besar

Angkatan

Laut Dinas

Fasilitas

Pangkalan

Gedung B1

Lantai 3

MABESAL

Cilangkap

Jakarta

Timur

KTR/52/02-47/

VI/2010

FASLAN

02/06/2010

147.037.000 12/12/201

0

12/12/201

0


Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi


Menurut

Nama Alamat/


BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

34. Penyusunan RPJMD

Kabupaten Serang

Tata

Lingkungan

Serang Bappeda

Kabupaten

Serang

Jl. Vetran

No. 1

Serang

600/22/RTRW-

Srg/Fisik-Bapp/

2010

14 September

2010

187.341.000,- 14/12/

2010

14/12/

2010

35. Penyusunan Masterplan dan

Detail Engineering Desain

Pelabuhan Laut

Sipil Keairan Tapanuli

Tengah

Dishubkominf

o Kab.Tapanuli

Tengah

Jl. Raja

Junjungan

Lubis,

Pandan

04/SP/Dishub-K

om-Info/2008

09/09/2008

542.960.000 02/01/200

9

02/01/200

9

36. Pengukuran dan Pemetaan

Kawasan Hutan yang di

mohon untuk Pembangunan

Waduk Jatigede Kabupaten

Sumedang

Jasa Survey Kabupaten

Sumedang

BBWS

Cimanuk

Cisanggarung

Satuan Kerja

Non Vertikal

Tertentu

Pembangunan

Waduk

Kantor

SNVT

Pembangun

an Waduk

Jatigede Jl.

Raya

Bendungan

Jatigede

Km. 15

Desa

Cijeungjing

Kab.

Sumedang

KU.08.08/BBW

S.02.08.A2-3/02

-01/2009

04 September

2009

631.853.000 15/12/200

9

15/12/200

9


Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi


Menurut

Nama Alamat/


BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

37. SID Bangunan Pengaman

Pantai Pulau Para, Kalama,

Kahitang, Mahangetang,

Batunderang, dan Babelang

Sipil Keairan Sulawesi

Utara

DPU-DJSDA

Satuan Kerja

BWS Sulawesi

I

Jl. MR.A.A.

Maremis

Kairagi 2

Manado

Telp. 0431

611021

KU.08.08/PKPP

/BBWS-I/8P/06-

17/2009

01 Juni 2009

528.000.000 02/12/200

9

02/12/200

9


Dermaga Penyebrangan

Padangbai II Tahap IV

(Stimulus)

Pengawasan Bali Dinas

Perhubungan

Informasi dan

Komunikasi

Provinsi Bali

Jl. Kapten

Cok agung

Tresna I

No.i

denpasar

Bali

098/SPK-SAP/

VIII/2009

19/08/2009

390.032.000 24/12/200

9

24/12/200

9

39. Studi Kelayakan dan DED DI.

Cikandung Hilir Desa

Wanajaya Kec. Surian Kab.

Sumedang

Sipil Keairan Kab.

Sumedang

Dinas

Pekerjaan

Umum Bidang

SDA Kab.

Sumedang

Jl. Pangeran

Kornel No.

272 Telp.

0261

201009

Sumedang

602.3/041/44/D

K-PPK/DPU-BI

D.SDA/VII/200

9

24 Juli 2009

431.660.000 20/12/200

9

20/12/200

9

40. Supervisi Lanjutan

Pembangunan Dermaga

Penyebrangan Patani

Tahap III

Maluku

Utara-

Ternate

Dinas

Perhubungan

Propinsi

Maluku utara

jl. stadion

S.K 6/6

Ternate

Ku.10/11/SPP/S

pv/SKP-LLAS

DP/MU/2009

09/03/2009

1200433.000 03/12/200

9

03/12/200

9

41. Penyusunan Data Base dan

Pemetaan Potensi Pendapatan

Daerah


Papua

Dinas

Pendapatan

Daerah

Provinsi Papua

Jl. Ahmad

Yani

Klofkamp. –

Kota

Jayapura

922/246

14 Juli 2009

2.481.000.00

0

28/11/200

9

28/11/200

9


Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi


Menurut

Nama Alamat/


BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

42. DED Pelabuhan Penyebrangan

(2 Lokasi)

Sipil

Transportasi

Sulawesi Dirjen

Perhubungan

Darat

Jl. Medan

Merdeka

Barat No. 8

Jkt

017/PTPTSDP-

KTR/IV/2008

28 April 2008

898.733.000 24/10/200

8

24/10/200

8

43. Sistem Informasi Geografis

Perencanaan dan Kontrol

Pembangunan

Telematika Kab. Kutai

Kartanegar

a

BAPPEDA

Kab. Kutai

Kartanegara

Jl. Panji

Tenggarong

Telp. 0541.

61183

050/1307/SET-

BAPP/VIII/200

8 15

Agustus 2008

992.475.000 13/12/200

8

13/12/200

8

44. Pengawasan Perawatan

Sarana dan Prasarana

Transportasi Laut Tahun

Anggaran 2008

Pengawasan Kota

Batam

Dinas

Perhubungan

kota Batam

Jalan

Jendral

Sudirman

No 3 Batam

03/SPK/KON-P

ENG/PSPTL/K

PA-DISHUB/V

/2008

13/05/2008

16.208.000 13/07/200

8

13/07/200

8

45. DED Pelabuhan Internasional

HUB Teluk Sabang Tahap II

Sipil

Transportasi

Sabang BPKPB&PB

Sabang

Jl. T.

panglima

Polem

Sabang

0652 -

22144

59 PKPBS JK-I

/VI/2008

24 Juni 2008

10.358.590.0

00

20/12/200

8

20/12/200

8

46. Perencanaan Teknis

Pembangunan 6 (enam) Unit

Gedung Kantor Cabang

Sipil

Bangunan

Provinsi

Nusa

Tenggara

Timur

PT. Bank

Pembangunan

Daerah NTT

Jl. W.J.

Lalamentik

No. 102

Kupang

01/PK-PGC/VII

/2008

21 Juli 2008

460.000.000 08/09/200

8

08/09/200

8


Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi


Menurut

Nama Alamat/


BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

47. Supervisi Pekerjaan

Tambah Kontruksi Dock

Pengawasan Kepulauan

Riau

Direktorat

Jenderal Bea

Cukai

Tanjung

Balai

Karimun

Kepulauan

Riau

SPPK-04/BC.5

4/IDB/2008

07/11/2008

308.100.000 31/12/200

8

31/12/200

8

48. Perencanaan Pengembangan

Wilayah Segitiga Emas

Dengan Sektor Pendukung

Jalan, Jembatan dan Dermaga

Tata

Lingkungan

Kabupaten

Waropen

Badan

Perencanaan

Pembangunan

Daerah Kab.

Waropen

Lembah

Buimo Jl.

Inpres No. 7

Waren-Bota

wa

050/24/SPK-FIS

PRA/XII/2008

3 Desember

2008

1.171.940.00

0

09/05/200

9

09/05/200

9

49. Bantek Pengelolaan

Persampahan dan Drainase -1

Tata

Lingkungan

Kota

Maumere

kabupaten

Sika

DPU DJCK

Dinas

Permukiman

dan Prasarana

Wilayah

Jl. Soekarno

No. 22

Kupang

0380 -

8099398

KU.030402//SP

P/PKPPLP-NTT

/APBN/04/

2007

24 Mei 2007

368.000.000 19/11/200

7

19/11/200

7

50. DED Pelabuhan Internasional

HUB Teluk Sabang

Sipil Sabang BPKPB&PB

Sabang

Jl. T.

panglima

Polem

Sabang

0652 –

22144

0054-15/PPJK-P

KPBS/VI/2007

4 Juni 2007

5.859.590.00

0

31/12/200

7

31/12/200

7

51. Supervisi Pembangunan

fasilitas Pelabuhan

Pendaratan Perikanan

Pengawasan Cirebon Departemen

Kelautan

Jl. Wastu

Kencana

No. 17

Bandung

030/SPK/DKP/

III/2007

03/03/2007

300.000.000 03/05/200

7

03/05/200

7


Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi


Menurut

Nama Alamat/


BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

52. Pengawasan/Supervisi

Pembanguan Dermaga

Penyebrangaan Tanjung

Pinang (P. Bintan)

Pengawasan Bintan Pengembanga

n LLASDP

Kepulauan

Riau

Komp

Griya

Permata

Kharisma

Tanjung

Pinang

10/SPLLASDP-

KTR/V/2007

20/05/2007

81.070.000 10/05/200

9

10/05/200

9

53. Percontohan Pendataan

Bangunan Gedung Kota

Banjarbaru

Arsitektur Banjarmasi

n

Kimpraswil

Propinsi

Kalimantan

Selatan

Jl. Mayjen

D.I

Panjaitan

No. 8

Banjarmasi

n 0511 -

3356503

663.01/028/BJB

/SPP/PK-PTBG/

2007

01 Mei 2007

213.300.000 27/10/200

7

27/10/200

7

54. Penyusunan dan Penyebaran

Informasi Air Tanah Melalui

Media Masa Elektronik

Sipil

Keairan/Tele

matika

Nasional Dirjen Mineral,

Batubara dan

Panas Bumi

Jl. Prof. Dr.

Supomo,

SH. No. 10

Jakarta

021 -

8295608

06/09/91.04/P2

K-II/DJB/2007

28 Agustus 2007

1.846.550.00

0

27/11/200

7

27/11/200

7

55. Perencanaan Breakwater PPI

Cikidang (Sisi Barat dan

Timur Kab. Ciamis)

Sipil Kabupaten

Ciamis

Dinas

Perikanan

Prov. Jabar

Jl.

Wastukan

cana No. 17

Bdg 022 -

4203471

602.1/4853/APB

D 9 Juli 2007

258.850.000 09/09/200

7

09/09/200

7


Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi


Menurut

Nama Alamat/


BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

56. Detail Desain Jaringan Irigasi

SS Eretan CS Kabupaten

Indramayu

Sipil Kabupaten

Indramayu

Satker BBWS

Citarum

Jl. Braga

No. 137

Bandung

0224233401

KU.08.08/BBW

S-Tarum/PP/95/

2007

31 Mei 2007

388.752.000 28/10/200

7

28/10/200

7

57. Inventarisasi Sarana Irigasi

Kabupaten Kotabaru Kalsel

Sipil Keairan Kabupaten

Kotabaru

Kalsel

DPU Kotabaru

Kalsel

Jl.

Sisingaman

g- araja

Telp. (0518)

21015

602.1/18/SPPK

SI/AIR /2007

11 September

2007

339.075.000 08/01/200

8

08/01/200

8

58. Survei Potensi Simpul

Transportasi Sungai di

Kalimantan Barat

Sipil

Transportasi

Kalimantan

Barat

Departemen

Perhubungan

Jakarta

Medan

Merdeka

Barat No. 8

Jkt

021 -

3811308

017/PTPTSDP-

KTR/V/2007

22 Mei 2007

972.565.000 17/12/200

7

17/12/200

7

59. Master Plan Kawasan

Pemerintahan Kabupaten

Kotabaru Kalsel

Arsitektur Kab.

Kotabaru

Bappeda

Kotabaru

Kalsel

Jl.

Sisingaman

g araja Telp.

(0518)

21015

602.1/20/SPPK

/Bapp/2007

17 September

2007

374.000.000 31/12/200

7

31/12/200

7

60. Perencanaan Teknik Jalan

Sungai Lunuk, Sidomulya,

Tabang di Kab Kutai

Kartanegara

Sipil

Transportasi

Kabupaten

Kutai

Kartanegar

a

DPU Kab.

Kutai

Kartanegara

Kutai

Kartanegara

722/620/APBD.

II/DPU/VI/2007

4 Juni 2007

72.820.000 10/08/200

7

10/08/200

7


Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi


Menurut

Nama Alamat/


BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

61. Pengkajian Penetapan Kelas

Jalan Propinsi Se Jawa Barat

Berdasarkan Spesifikasi

Prasarana Jalan

Sipil

Transportasi

Propinsi

Jawa Barat

Biro Sarek

Setda Propinsi

Jawa Barat

Jl.

Dipenogoro

Bandung

022 -

01/Kontrak/PKJ

/FKPAK/2007

22 Juni 2007

595.210.000 18/12/200

7

18/12/200

7

62. Studi Kelayakan

Pembangunan Pelabuhan

Perintis Kec. Siantan Selatan

Sipil Kabupaten

Natuna

Dinas

Perhubungan

Kabupaten

Natuna

Kantor

Dishub

Terminal

Penumpang

Pelabuhan

Penagi-Ran

ai

05/SPPP-P3FPL

/DISHUB/ 2007

28 Juni 2007

383.600.000 24/12/200

7

24/12/200

7

63. Desain Detail Dermaga

Brimob dan Fasilitas

Pendukung Biro Logistik

Polda NTT

Sipil Lokasi

Bolok

Kupang

Polda NTT Jl. Soeharto

No. 3

Kupang

17 Maret 2007 135.551.000 15/05/200

7

15/05/200

7

64. Penyusunan Biota Laut

Kepulauan Riau

Kelautan/

Perenc.Urban

Kab. Kepri DKP Kab.

Kepulauan

Riau

Kepulauan

Riau

- 530.000.000 21/12/200

7

21/12/200

7

65. Rencana Tata Bangunan dan

Lingkungan BP3D Kabupaten

Biak Numfor

Perencanaan

Urban

Propinsi

Papua

BP3D Kab.

Biak

Kabupaten

Biak

-

24 Sept. 2007

629.200.000 2/12/2007 2012/2007


Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi


Menurut

Nama Alamat/


BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

66. Penyempurnaan RTRW Kota

Bogor Lanjutan

Perencanaan

Urban

Kota Bogor Bappeda Kota

Bogor

Kapten

Muslihat

No. 21

Bogor

0251 –

338052

050/359/bap/20

07 12

Juli 2007

378.863.100 19/12/200

7

19/12/200

7

67. Perencanaan Kawasan Kapal

Nelayan Krueng Raya (J.O PT.

Sigma Ekspresi)

Sipil Krueng -

Sabang

BPKS Sabang Jl. T.

Panglima

Polem

Sabang

0652 -

22144

0054-47/PPJK-P

KPBS/IX/2007

05 September

2007

462.209.000 03/12/200

7

03/12/200

7

68. Sistem Potensi Pelabuh- an

Penyeberangan di Indonesia

Bagian Timur Dengan Basis

SIG

Transportasi/

Telematika

Indonesia

Bagian

Timur

Departemen

Perhubungan

Jakarta

Jl. Merdeka

Barat No. 8

Jakarta

002/PTPTSDP-

KTR /VI/2006

05/06/2006

956.000.000 05/12/200

6

05/12/200

6

69. Sistem Informasi Geografis

Sumber Daya Alam dan

Lingkungan Hidup Kabupaten

Kukar

Telematika/T

ata

Lingkungan

Kabupaten

Kutai

Kartanegar

a

Bappeda

Kabupaten

Kutai

Kertanegara

Tenggarong 061/Bap-SDA/I

X-06 28

September 2006

990.000.000 21/12/200

6

21/12/200

6


Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi


Menurut

Nama Alamat/


BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

70. Pengembangan Sistem

Informasi Manajemen (SIM)

Kegiatan Pengumpuan

Informasi Data dan Statistik

PPPTMGB LEMIGAS

Telematika Nasional PPPTMGB

LEMIGAS

Di Jakarta - 300.000.000 27/12/200

6

27/12/200

6

71. Rencana Detail Tata Ruang

(RDTR) Serpong 3 (tiga)

BWK

Tata

Lingkungan

Kabupaten

Tangerang

Dinas Tata

Ruang dan

Pertanahan

Kab Tangerang

Gd Lingkup

Dinas PU

Kab

Tanggerang

Lt. II Di

Tigaraksa

165/PPBJ-DTR

P/ 2006 30 Juni

2006

560.150.000 12/12/200

6

12/12/200

6

72. Rencana Detail Tata Ruang

Kec Jatiuwung Kota

Tangerang

Tata

Lingkungan

Kota

Tangerang

Dinas Tata

Kota Kota

Tangerang

Jl. Satria

Sudirman

Telp. 021

55764955

650/112-DTK/

Keg/ 2006 30

Juni 2006

376.176.000 26/12/200

6

26/12/200

6

73. Rencana Detail Tata Kawasan

Perkotaan (RDTKP) Kec.

Plered

Tata

Lingkungan

Kabupaten

Purwakarta

Dinas

Lingkung an

Hidup &Tata

Ruang

Jl. Purnawar

man Timur

No. 11 A

Telp. 0264

212738

09/SPPP/VI/

2006

01 Juni 2006

219.570.000 08/11/200

6

08/11/200

6


Pelabuhan Perikanan

Terpadu Kabupaten

Karimun

Karimun Pemkab

Karimun,

badan

Litbang dan

Perencanaan

Daerah

Jl. Poros

Perkantora

n Baru

Gedung B

Lantai II

Karimun

06/PPI/Litbang

-Baperda/V/20

06

10/05/2006

350.000.000 31/10/200

6

31/10/200

6


Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi


Menurut

Nama Alamat/


BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

75. Business Plan Dan Rencana

Strategi (Renstra) Peluang

Investasi di Kota Cimahi

Tata

Lingkungan/

Keuangan

Kota

Cimahi

Dinas Penanam

an Modal Kota

Cimahi

Komp.

Perkantoran

Jl.

Cihanjuang

Blok Jati

6642036

510.2/758-DPM

/ 2006 9/10/

2006

171.739.500 24/12/200

6

24/12/200

6

76. Revisi Rencana Tata Ruang

Wilayah (RTRW) Kabupaten

Sukabumi

Tata

Lingkungan

Kabupaten

Sukabumi

Bappeda

Kabupaten

Sukabumi

Komp

Perkantor an

Jajaway

Palabuhanra

tu

050/24/Kontrak/

RTRW/BAPP/

2006 28

Agustus 2006

347.325.000 20/12/200

6

20/12/200

6

H. DATA PERSONALIA (TENAGA AHLI DAN TENAGA PENDUKUNG)

No

Nama

Tgl/bln/Thn Lahir

Tingkat Pendidikan

Jabatan

Dalam

Proyek

Pengalam

an

Kerja

(Tahun)

Keahlian/

Spesialisasi

Tahun Sertifikat/

Ijazah

1 Agustin Peranginangin, ST Tiga Binanga, 14

Agustus 1975

S1 Teknik Sipil ITB Tahun 2001 Team Leader 11 Ahli Muda

Teknik Sipil

150027/K01/PP.3.6.1/II/

07/2001

2 Ir. Muhamad Arif Yusri Rantau Prapat,

21 Nopember 1970

S1 Teknik Sipil Universitas Winaya

Mukti Tahun 1999

Ahli Kualitas 13 Insinyur

Profesional

Pratama

Teknik

Struktur

A 04194412299

3 Iim Mulnadi, ST Bandung, 08 Mei 1971 S1 Teknik Sipil Universitas Winaya

Mukti Tahun 1999

Ahli Kuantitas 13 Ahli Muda #

1Perencana

Teknik Sipil

A 0418412299

4 Muhamad Gunawan, ST Sumedang, 11 Mei

1970

S1 Teknik Sipil Institut Teknologi

Nasional Tahun 1999

Pengawas

Lapangan

13 Ahli Muda

Perencana

Struktur

BKS-0931/ITENAS-04571/

08/1999

5 Gunawan, A.Md Surulangun Rawas 06

Agustus 1961

D III Akademi Teknologi Pekerjaan

Umum Tahun 1990

Surveyor 22 Surveyor 005/Sp1/1990

6 Hadi Tri Sulpa Bandung, 02 Mei 1983 SMU Pasundan 2 Bandung Tahun

2001

Drafter 10 Drafter 02 Mk 0075439

7 Agus Muharam Garut, 22 Agustus 1989 SMUN 1 Malangbong Tahun 2007 Operator

Komputer

5 Operator

Komputer

02 Mk 0041658

8 Inten Eka Agustien A.Md Bandung, 01 Agustus

1984

D III Administrasi Sekretari

Universitas Padjadjaran Tahun 2005

Administrasi 7 Administrasi 306.55419/GOG.III.11069

I. DATA FASILITAS / PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG

Output Input

No Nama Alat / Jenis Merk Jumla

h

Kapasitas Tahun

Pembuat

an

Kondisi Nilai (dlm

ribuan

rupiah)

Lokasi Bukti

Kepemilikan

1 2 5 3 4 6 7 8 9 10

1 Ruang Kantor/Studio - 362 m2 Layak - Baik 400.000 Bandung Milik Sendiri

2 Peralatan Kantor

Meja Biro Song 2 Layak 1990 Baik 5.000 Bandung Milik Sendiri

Kursi Biro Song 2 Layak Baik 1.500 Bandung Milik Sendiri

Meja Rapat 3 Layak 1989 Baik 6.000 Bandung Milik Sendiri

Kursi Rapat Song 16 Layak - Baik 9.600 Bandung Milik Sendiri

Sofa 1 Layak 1996 Baik 2.500 Bandung Milik Sendiri

Rak Buku 4 Layak 1997 Baik 2.800 Bandung Milik Sendiri

Lemari Buku Ellito&

Lion

5 Layak 1989 Baik 3.500 Bandung Milik Sendiri

Filling Kabinet Ellito&

Lion

5 Layak 1985/198

9

Baik 4.000 Bandung Milik Sendiri

White Board 4 Layak 1993 Baik 500 Bandung Milik Sendiri

Mesin Tik Listrik Cannon

300


Mesin Lightruk Rowo

Combi 271


Generator Listrik Yanmar 1 Layak 1979 Baik 5.000 Bandung Milik Sendiri

Kalkulator Casio

3600P

4 Layak 1989/199

0


Faximile Panasonik 1 Layak 1992 Baik Bandung Milik Sendiri

Mesin Potong Star 1 Layak 1992 Baik 1.250 Bandung Milik Sendiri

Mesin Lubang Kertas IBCO 1 Layak 1992 Baik 1.000 Bandung Milik Sendiri

Mesin Laminasi Lamilex 1 Layak 1992 Baik 1.500 Bandung Milik Sendiri

Mesin Photo Copy Minolta 2 Layak 1994/199

7


Output Input


h

Kapasitas Tahun

Pembuat

an

Kondisi Nilai (dlm

ribuan

rupiah)

Lokasi Bukti

Kepemilikan

1 2 5 3 4 6 7 8 9 10

AC Philip 2 Layak 1996 Baik 5.000 Bandung Milik Sendiri

3 Peralatan Khusus

Komputer Pentium 4 6 Layak 2000/200

4

Baik Bandung Milik Sendiri

Ploter A0 NovaCad

Jet II


Ploter A1 HP

Desigjet

3500C


Digitizer A1 Accugrig 1 Layak 1997 Baik 600 Bandung Milik Sendiri

Digitizer A3 Accugrig 1 Layak 1997 Baik 850 Bandung Milik Sendiri

Scanner A4 HP Scanjet

3C

1 Layak 1995 Baik 800 Bandung Milik Sendiri

Printer HP LaserJet

4l/A4


Printer HP LaserJet

6l/A4


Printer HP C 610/A4 1 Layak 1999 Baik 400 Bandung Milik Sendiri

Handy Talky 2 Layak 2012 Baik Bandung Milik Sendiri

GPS Garmin 2 Layak 2011 Baik Bandung Milik Sendiri

Printer HP 35100C/A4 1 Layak 2003 Baik 450 Bandung Milik Sendiri

Echosounder Odom 1 Layak 2006 Baik Bandung Milik Sendiri

Theodolite T2 Leica 2 Layak 2009 Baik Bandung Milik Sendiri

Theodolite T0 Leica 3 Layak 2010 Baik Bandung Milik Sendiri

Current Meter Leica 1 Layak 2009 Baik Bandung Milik Sendiri

Accu Yuasa 2 Layak 2011 Baik Bandung Milik Sendiri

Printer Epson 1 Layak 1998 Baik 1.500 Bandung Milik Sendiri

Output Input


h

Kapasitas Tahun

Pembuat

an

Kondisi Nilai (dlm

ribuan

rupiah)

Lokasi Bukti

Kepemilikan

1 2 5 3 4 6 7 8 9 10

StylusA3

Color 1520

4 Kendaraan

Mobil Nisan

Terano/T.

Kijang

2 Layak 1997/199

2

Baik 154.300

40.500

Bandung Milik Sendiri

Motor Honda 1 Layak 2000 Baik 12.000 Bandung Milik Sendiri

Suzuki

Shogun

1 Layak 1997 10.000

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Bidang Sub Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

No Pekerjaan Bidang

Pekerjaan

Lokasi Nama Alamat/

Telepon

No/

Tanggal

Nilai Tanggal Prestasi

Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TIDAK ADA

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung

jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar

dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi

pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana

kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan..




Direktur Utama

Pekerjaan Konsultan Supervisi Tambah

Kontruksi Dock

Pekerjaan Pengawasan Pembangunan

Dermaga Penyebrangan Padang Bai II

Tahap IV (Stimulus)

Pengawasan Kontruksi Pembangunan

Dermaga Lanar Sorong Tahap I

PEKERJAAN

PENGAWASAN/SUPERVISI

PEMBANGUNAN DERMAGA

PENYEBRANGAN TANJUNG PINANG

SUPERVISI LANJUTAN

PEMBANGUNAN DERMAGA

PENYEBRANGAN PATANI TAHAP III

PENGAWASAN JALUR KERETAAPI

DURI - TANGERANG

Documents

PQ Pengawasan_Kabupaten Banggai