Příběh devětkrát probodnutého srdce

Jan Divák - ARK

PNP( anamnesa)

NO: 19 letý muž nalezen doma rodiči v bezvědomí, v kaluži krve s bodnými poraněními hrudníku

OA: iv. narkoman,léčí se pro psychozu

PNP(při příjezdu léka ře RLP)

Pacient nekomunikující,spontánně ventilující,nehmatná pulsace na periferii,sp02 neměřitelná,AS 115/min, TK neměřitelný ,odhadem 15 bodných ran do hrudníku, je slyšet unikat vzduch z levé dutiny pohrudniční.

PNP(terapie)

1. intubace: Ketamin, Midazolam + UPV(pro poruchu vědomí,známky traumaticko-

hemoragického šoku a charakteru poranění)

2. relaxace: Norcuron3. zajištěny 2x periferní žilní vstupy5.aplik.: krystaloidy 1 litr + koloidy 0,5 litru6. Inotropika neaplikovány

PNP(časové intervaly)

Doba dojezdu: 10 min

Doba ošetření na místě: 40 min

Doba transportu: 26 min(+- 50 km)

PNP( shrnutí)

1. transport: vrtulník ??2. terapie:opiát ???,Novoseven???3. dle charakteru poranění : aktivace KCH

sál( možnost mimotělního oběhu)4.HD v sanitě???(scoop and run X stay and play ,kompromis: stay short and play fast )

PNP(shrnutí)

5. permisivní hodnoty : rescue medicína pro stavy,kdy terapeuticky používáme postupy,kt. nejsou optimální,ale v poměru přínosu k udržení základních životních funkcí versus riziko závažnějšího postižení pac.,při dodržování zvyklého postupu je na straně přínosu

•

PNP( shrnutí)

Permisivní:1.Hyperkapnie 2.Anemie 3.Hypotense: tak nízká hodnota systolického

TK,aby byla zachována hodnota perfusního TK důležitých orgánů

(sledování diuresy)…bridge therapy: Fi02 1,0 do vyřešení krvácení

a podání náhrad

UP (při přijetí)

Pacient s OTI,UPV, zornice isokorické,střední postavení, centralisace, oběhu, TK 50/30 mm Hg,AS 65/min….130/min,na levém hemitoraxu asi 15 bodných ran krytých rouškou,sat.02 neměřitelná,2x periferní žilní vstup

UP (terapie)

1.zajištění pac.:PMK, CŽK, 2.provedeno: rtg. sn. plic a následně drenáž

levého hemitoraxu3. postupně aplik.:6xEBR z vitální indikace4.obj. 6xEBR,6xFFP5. přítomni:1x anestesiolog,2x traumatolog,

3 x sestraDoba pobytu na UP: 40 min

UP (damage control traumatologie )

rychlý chirurgický výkon se zástavou krvácení a odstraněním kontaminace a po zvládnutí především tzv. letální triády (hypotermie, acidóza, koagulopatie) na ICU se pacient na operační sál vrací

UP(damage control resuscitace)

• časná a agresivní léčba akutní traumatické koaguloatie(+ŽOK)

• hypotenzní resuscitaci s cílovým systolickým krevním tlakem 80-90 mm Hg, (u kraniotraumat nad 100 mm Hg ), s cílem bránit tak exacerbaci krvácení

UPUrgentní,,zkrácená,, torakotomie• torakotomie prováděná na urgentním

příjmu u pacientů v kritickém stavu• antero-laterální torakotomie s použitím co

nejrychlejších a nejjednodušších technik k definitivnímu ošetření krvácení a úniku vzduchu z poranění orgánů dutiny hrudní

UP(emergentní torakotomie)

Indikace:• hypotense:TK méně než 70 mmHg :agresivní resuscitace• významné hrudní krvácení• srdeční tamponáda• systémová vzduchová embolie• tracheobronchiální poranění• srdeční zástava při penetrujícím poranění• nekontrolované abdominální poranění

Operační sál( anestesie)

GCS 3, pacient prodýcháván ambuvakem, centralisace oběhu, prosáknutí krytí na levé části hrudníku, zaveden HD l.sin

Monitoring:- neměřitelný TK- neměřitelná sp02- pouze ekg., EtC02 křivka

Operační sál( anestesie)

Bed side po 1 ½ hodin ě anestesie:pH 6,97HGB 3,2(g/dcl)Lactát 7,6BE - 18,8

Operační sál(terapie)

• analgosedace+ relaxace:Sevoran,Midazolam,Sufenta,Nimbex

• volumová terapie: krystaloidy 4 litrykoloidy 1,5 litru

• krevní deriváty: EBR 11x, FFP 15xTA 3x, Novoseven

• další: Hydrocortison sol.,bikarbonát,Calcium, ATB:Tazocin+Ciphin,Inoradrenalin,Dobutamin

• ztráty: cca 10 litrů (+ 3-4 litry PNP)

Operační sál(průběh)

• zajištěn další CŽK(v.jugularis interna l.sin)• masívní volumové náhrady• podpora oběhu vasopresory( NA: strop

20mg/hod)• první úspěšné změření TK cca po 2 hodinách

anestesie,tj. pac. po dobu cca 3,5 hod bez měřitelného TK

• po celou dobu operace kontinuální krevní ztráty

Operační sál(průběh)

• při sutuře srdce na ekg. ,,asystolie,,• v prvních 2 hodinách operace pouze

křivka EtC02. • výkon na sále v délce cca 3 hodin

Operační protokol

• 15 bodných ran v levé pektorální krajině• tkáně prakticky nekrvácí• srdce tísněno tamponádou,ale bijící• 13 bodných ran do horního laloku levé

plíce• 9 poranění srdečního svalu

Operační protokol

Provedeno:• Sternotomia medialis totalis• Sutura cordis • Lobectomia sup. pulm. l. sin.

nonanatomica

OS-anestesie(shrnutí)

1. anestesie nebyla v předstihu informovaná dopředu o závažnosti pacienta…možnost přípravy

2. nebylo využito všech možností ohřevu:(DKK, vyhřívací podložka…)

3. Protromplex !?4. Fibrinogen !?5 . cell saver

Operační sál(doporu čení )

1. organisace práce-dostatek personálu,aspoň v úvodu výkonu

2.ohřev pacienta a infusí(krevních derivátů)3. léčba akutní traumatické koagulopatie dle

protokolu4. kvalitní žilní vstupy

ARK JIP(status praesens)

GCS 3,mydrisa,TT 24.8 st., hemodynamická nestabilita, výrazná podpora oběhu :NA: 20mg/hod,

Dob.: 30 mg/hod, TK 100/60,AS 130/min

Vstupní bed side : HGB 81, ionty norma, BE -9, laktát 10,Svc02 69 %

ARK JIP(terapie)

• MCO protokol(JB, TCD)• doplněn volum• Terapeutická hypotermie• již od druhého dne se daří snižovat

podporu oběhu vasopresory• již od druhého dne nejsou třeba výrazné

krevní náhrady

ARK JIP(terapie)

• od 6 dne hosp. zahájen weaning (dexmedetomidin..) doprovázený psychomotorickým neklidem

• 11.den hospitalisace :extubace• 15.den hospitalisace:zahájena

vertikalisace• 16. den hospitalisace. psychiatrické

konsilium s nutností hospitalisace v PL OP

ARK JIP(co se povedlo)

• časné vysazení vasopresorické podpory• deeskalace ATB(hospitalisace bez

septických atak)• časná extubace • fysiologický CT nález na mozku • fysiologický ECHO nález

( při propuštění pac.)

Proč přežil ?!

Proč přežil ?!

• bez komorbidit• věk• charakter poranění

Proč přežil ?!

• rychle na sebe navazující jednotlivé složky záchranného řetězce: RLP-UP-OS-ARK JIP

• multidisciplinární a paralelní přístup k pacientovi• dostatek personálu v rámci pohotovostní služby

( pomocný personál:9xstřední zdravotnický personál:19xlékaři : 14x )

• odborně vzdělaní lélakři!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Proč přežil ?!

• ,,zázemí,,:vyšetřovací a dg. komplement,krevní banka s dostatkem krevních derivátů

• terapie na všech úrovních byla vedena bez podstatných pochybení v terapii a prodlev!!!

21 den hospitalisace

Co by šlo ud ělat lépe????• RLP: Novoseven

řádná analgosedaceLZSHD

• UP: emergentní torakotomieléčba ŽOK dle protokolu

• Operační sál: ohřevfibrinogen

Seznam literatury1. Bodná poranění srdce:Pleva,Demel,Mitták,Pometlová(Ostravské traumatologické dny

2013)2. Úspěšná emergentní torakotomie u pacienta s penetrujícím poraněním

srdce:K.Smejkal,R.Pařízková,P.Lochman(Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaka 77,2010,p.247-249

3. Intensivní medicína:Pavel Ševčík:2000, str.2064.Které kritické hodnoty lze přežít a s jakými

následky?:J.Drábková(www.zachrannnasluzbacz.)5. Nejčastěji přehlédnuté momenty v akutní péči a jejich mnohostranné nepříznivé

následky (Jarmila Drábková, OCHRIP FN Motol,Lubomír Vondráček, OVAK FN Motol,Jan Vondráček, AK Jansta a KostkaPraha)

6.Význam protokolů pro léčbu závažného krvácení po traumatu:John B.Holcomb a Sam Gumbert:Current Opinion inAnestesiology 2/2013,p.25

7.Předoperační resuscitace pacienta po traumatu:PaulE.Pepe,Richard P.Dutton(Current Opinion in Anestesiology,p.8)

8.Akutní traumatická koagulopatie: Daniel Frith,Ross Dave a Karin Brohi:Curr. Opinion in Anestesiology 2/2012,p. 25

Děkuji za pozornost a

přeji všem p ěkné dopoledne!!!