Pr Kaze Folefack François

Yaoundé – Cameroun

Quelleestladéfini.on?

� Persistance > 3 mois anomalies structurelles et

fonctionnelles rénales avec impact sur la santé

KDIGO,KidneyIntSuppl2013

Quelleestladéfini.on?� Critères:

� Soit présence ≥ 1 marqueur atteinte rénale:

�  Albuminurie > 30 mg/j ou >30 mg/g

�  Anomalies sédiment urinaire, tubulaires,

imageriques et histologiques rénales

�  Antécédent de transplantation rénale

� Soit baisse DFGe< 60 ml/min/1,73 m2

KDIGO,KidneyIntSuppl2013

Quelleestladéfini.on?

� Cameroun: 58,8% médecins connaissent la

bonne définition MRC

Choukemetal.BMCResNotes2016;9:29

Commentlaclasser?�  Selon la néphropathie de base

�  Selon le DFGe

�  Créatininémie: CKD-EPI; MDRDs

�  Cystatine C

�  Selon l’albuminurie

�  Sur urine 24h

�  Sur spot urinaire

Commentlaclasser?

Commentlaclasser?

KDIGO,KidneyIntSuppl2013

S I P

QuelssontlesFacteursderisques?

•  HTA

•  Diabete

•  Dyslipidemie

•  Obesité

•  Tabac

•  Infections

•  HTA •  Proteinurie •  Hyperglycemie •  Dyslipidemie •  Tabac •  Hyperuricémie •  Acidose •  Anémie •  Nephrotoxines:

Médicaments+++

Non modifiables: •  ATCD familiaux MRC •  Race, sexe , Age •  Petit poids naissance Modifiables: •  Diabete •  HTA •  Maladies auto-

immune/infectieuses

2-Diabete

RAS6-Activation

5-Smoking

2-Glycémie

1HTA4-Lipids

Coagulation

Inflammation

3-Proteinurie

HTA /diabète/proteinurie majeurs

Facteurs de progression de la MRC

Quelssontlesé.ologies?

25,2

21,7

19,6

4,9

11,9

16,8

0 5 10 15 20 25 30

GNC

HTA

Diabete

HIV

Autres

Inconnues

Kazeetal.Pamj2015;21:205

Quelleestlapriseencharge?Approche multidisciplinaire

� Néphrologue �  Interniste

� Diabétologue

� Cardiologue

�  Infectiologue

� Diététicien/Nutritionniste

� Psychiatre

� Psychologue

� Educateur thérapeutique

� Chirugien

� Etc…

Optimal Collaborative Relationships in Treating Chronic Kidney Disease

Adapted from Obrador et al. Am J Kidney Dis. 1998:31:398-417

CKD Continuum

At-Risk Patients Primary Care

CKD Primary care physicians & Nephrologists

ESRD Nephrologists

>70 60 50 40 30 20 >10 GFR

Quelestlebut?� Traiter l’étiologie MRC

� Stopper sinon ralentir la progression MRC

àNéphroprotection

� Rechercher et traiter les FRCV

àReduction risque CV

� Prévenir et traiter les complications MRC

� Préparer le patient au traitement de suppléance rénale

Quelestlemomentderéférence?

Momentderéférencedespa.entsparlesmédecinsGPetspécialiste

ChoukemBMCResNotes,2016

Intérêtd’uneréférenceprécoce

Brenner, et al., 2001

2 10 14

Intérêt d’une référence de la MRC ex. du diabète

Rémission

6

Norme

Défavorable accélération

Récupération ?

Ralentissement -4ml/min/an

Événement ou intervention thérapeutique

Dialyse

Facteurs de progression :

HTA Protéinurie

Lipides,Tabac, Néphrotoxicité,

protides

Clcr(ml/min)

100

50

10

60

Spontanée -12ml/min/an

Temps (ans)

Immediateoutcomesofpa.entsbyreferralcategories

Halleetal.RenalFailure,200931:341–348

Quelestlemomentderéférence?

� Référence du patient au néphrologue:

�  DFGe < 30 ml/min/1,73 m2 quelque soit l’albuminurie

�  Albuminurie > 300 mg/j quelque soit le DFGe

KDIGO,KidneyIntSuppl2013

Quelestlemomentderéférence?

KDIGO,KidneyIntSuppl2013

Quelleciblepourlesfacteursdeprogression?

PAetprogressiondelanéphropathiediabé.que

BakrisGL.AmJKidneyDis2000;36:646-61.

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0 95 98 101 104 107 110 113 116 119

PA (mmHg) D

FG (m

l/min

/an)

140/90 130/85 180/100

ASSOCIATIONSRECOMMANDEES

JHypertensionSept2007,25:1105-1187

Nombremoyenan.hypertenseur

Nombre de médicaments

UKPDS ( PAD < 85 mm Hg)

4 3 2 1

MDRD (PAM < 92 mm Hg)

HOT (PAD < 80 mm Hg)

AASK ( PAM < 92 mm Hg)

RENAAL (< 140/90 mm Hg)

IDNT (≤ 135/85 mm Hg)

UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study; MDRD=Modification of Diet in Renal Disease; HOT=Hypertension Optimal Treatment; AASK=African American Study of Kidney Disease; RENAAL=Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan; IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial;

Lapressionartérielle(PA):KDIGO

� PA ≤ 140/90 mmHg si albuminurie < 30 mg/j

� PA ≤ 130/80 mmHg si albuminurie ≥ 30 mg/j

� Prescrire en première intention BSRAA: IEC ou ARA2.

PAS IEC+ARA2

�  ≈ 3 antihypertenseurs requis pour l’atteinte des objectifsKDIGO,KidneyIntSuppl2013

ProtéinurieetbaisseDFG

KlahrS.NEJM94,330:877–884)

ProtéinurieetbaisseDFG

Protéinurie et risque de mortalité à 10 ans

0

10

20

30

40

50

60

Mortalité à 10 ans (%

patients)

Normoalb µalb Macroprot

*40%

*55%

Kean, ASN, 2001

EXCRETION URINAIRE ALBUMINE ET FDR CARDIOVASCULAIRES CHEZ LE DIABETIQUE

Doubling of Serum Creatinine Levels

Proteinuria

Outcomes in CKD

Microalbuminuria

End-Stage Renal Disease

CV Events Death

Proteinuria and Risk of CV Mortality, Stroke, and CHD Events in Type 2 Diabetes

CHD, coronary heart disease; UPC, urinary protein concentration. * Defined as CHD death or nonfatal MI. Adapted from Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033-2039.

A: UPC <150 mg/L B: UPC 150-300 mg/L C: UPC >300 mg/L

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Stroke CHD Events*

P<.001 for trends

Inci

denc

e (%

)

Red

uctio

n in

Sur

viva

l due

to

CV

Mor

talit

y

Months

AB

C

P-values: Overall <.001 A vs B =.013 A vs C <.001 B vs C <.001

0

10

20

30

40

34

Auteur/Etudes Molécule Résultats

Lewis NEJM Capto/Placebo ↓ 50% risque décès, dialyse, transplantation

Trialisgroup ↓ 70% de µalb à macroalb Régression µalb → normoprotéinurie

↓ 50% RR

ACE IDNT AIMed 2001 ↓ 70 % le passage stade III → IV x 3 la possibilité retour stade II sur 3 ans

ADVANCE Lancet 2007 perindopril ↓ 21% evenements rénaux,

↓ 9% passage normo à microalbuminurie ↓ 30% passage micro à microalbuminurie

CAPP Lancet 2000 Captopril ↓ 18 % RR

HOPE NEJM 2000 Ramipril ↓ 34 % RR

IEC / ND

ADVANCE:protecZonrenale

2.0

Hazardratio

0.5 1.0

Neworworseningnephropathy 181 216 18%(-1to32)

Newmicroalbuminuria 1094 1317 21%(14to27)

Totalrenalevents 1243 1500 21%(15to27)*

*P<0.001

NumberofpatientswitheventsPer-Ind Placebo

(n=5,569) (n=5,571)Relativerisk

reduction(95%CI)FavorsPret-Ind

FavorsPlacebo

Développementd’unemacroalbuminurie,doublementdelacréatininémiejusqu’à200µmol/L,dialyse,oudécèsliéàlamaladierénale.

36

RENAAL Losartan 100 mg ↓ 25% risque de 2x créatinine /Placebo ↓ 28% risque IRCT

IDNT Irbesartan 300 mg ↓ 16% risque décès, dialyse, transplant ↓ 23% risque IRCT

Irbesartan ↓ 20% risque décès, dialyse, ↑ creat + Amlodipine ↓ 23% risque IRCT

Etude MARVAL Valsartan ↓ Pu ≠ de la PA Viberti Circulation 2002

Lewis NEJM 2001 Irbesartan vs placebo 20 % de réduction du RR vs Amlor 23 % de réduction du RR

LIFE Lancet 2000 Losartan ↓ 25% RR

ARA2 / ND

Pourlaprotéinurie:KDIGO

� Protéinurie < 500 mg/j

� BSRAA: IEC ou ARA2. PAS IEC+ARA2

KDIGO,KidneyIntSuppl2013

ContrôlePA+ProtéinurieetDFG

OldrizziM.Kidneyint2000

Contrôleglycémiqueetcomplica.onsvasculaires

Evénements macrovasculaires

Evénements microvasculaires

Diabetologia, 2012; 55: 636-643.

Every 1% higher HbA1c level 38% higher risk (p<0.0001)

Every 1% higher HbA1c level 40% higher risk (p<0.0001)

Contrôleglycémiqueetalbuminurie

�  DT1: ↑ de 1 % HbA1C → 1.3 à 1.5 x risque de Protéinurie

�  ↓ de 0.9 % HbA1c → ↓ 25% RR de microalbuminurie à la

macroalbuminurie

�  Stabilité de la ND par un excellent contrôle glycémique

chez DT1 avec microalbuminurie

Feldt-RasmussenLancet1986DCCT NEJM1993Krolewski NEJM1995UKPDS Lancet1998

controleglycémiqueetalbuminurie

Newmicroalbuminuria 23.7% 25.7%

Totalrenalevents 26.9% 30.0%

PercentofpatientswitheventIntensive Standard(n=5,571) (n=5,569) RéductionduRR

(95%CI)FavoursIntensiveFavoursStandard

Hazardratio0.5 1.0 2.0†P=<0.001‡P=0.02

***P=0.006

9%(2to15)‡11%(5to17)†Newmacroalbuminuria 2.9% 4.1% 30%(15to43) †

Neworworseningnephropathy 4.1% 5.2% 21%(7to34)***

Advance

controleglycémiqueetalbuminurie

43

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 3 6 9 12 15 Temps (années)

UKPDS,lancet,1998

µalbuminurie

(% patients)

CONTRÔLE « INTENSIF » DE LA GLYCÉMIE ET ÉVOLUTION DE LA MICROALBUMINURIE

Pourlaglycémie:KDIGO

� HbA1C ≈ 7%

� Mesures hygiéno-diététiques

� Insuline ± ADO selon DFG

KDIGO,KidneyIntSuppl2013

45

* Dyslipidémie = FDR dysfonction rénale Maschio Kideny Int Suppl 1999

* Méta-analyse (13 études / 213 diabétiques)

Statines : - ↓ Pu - Préservent le DFG Freid Kidney Int 2001

HYPERLIPIDEMIE

*DAIS: Fenofibrate reduit le risque de passage de la normo à la microalb comparé au placebo à 3 ans chez DT2

AnsquerAJKD 2005

Pourlecholestérol:KDIGO

� LDL Cholestérol <1g/l

� Statines

KDIGO,KidneyIntSuppl2013

Hypouricémie et amélioration DFG

Krishnamurthy,JClinRheumatol.2017;23(1):1-5

Uric Acid Predicts Renal Progression in Normal Subjects

6210 adults with normal creatinine followed for 2 yrs

Iseki et al, J Hypertens (2001)

0

2

4

6

8

10

12

<5 5-5.9 6.0-6.9 7.0-7.9 >8.0

Men Women

Uric acid (Mg/dl)

RR

Pourl’hyperuricémie

� Regime hypouricémiant

� Allpurinol, febuxostat

KDIGO,KidneyIntSuppl2013

50

ü  Accélère la vitesse de dégradation de la fonction rénale chez le patient néphrotique (- 0.73 vs 0.37 ml/min/mois) Chnahieux, JASN, 2001

ü  Est associée à des altérations histologiques du glomérule Budokovic, JASN, 2001

ü  Facteur de risque indépendant developpement néphropathie chez DT2 et accélère la perte de la fonction rénale Ritz Diabetes Metab 2000

à Arrêt tabac

Rôle du Tabac

ü  ↑ Pu indépendamment de la glycémie et de la PA Briganti, AJKD? 2002

Smoking and CKD

•  33 DM patients followed for 5 years

•  Baseline SCr < 1.4 mg/dl •  BP: 125/75 mmHg, + ACEI

•  Renal function declines faster in smokers than nonsmokers

0

20

40

60

80

100

120

0 1 2 3 4 5

Non-SmokersSmokers

F/U (Years)

GFR (ml/min)

Chuahirum T et al. Am J Kid Dis, Vol 39, 2002: pp 376-382

Qu’enest-ildescomplica.ons?

52

Pourl’anémie� Exploration:

�  NFS, réticulocyte

�  Ferritine, CS

�  CRP

�  Folate, Vit B12

�  PTH, Aluminium

�  Hp, LDH, bili, Coomb

�  Électrophorèse Hb KDIGO,KidneyIntSuppl2013

Pourl’anémie

Pourl’anémie� Erythropoiétine

� Fer: Per os IV

� Acide folique

Pourlestroublesminéralo-osseux� Exploration:

�  Calcémie, phosphorémie, PTH, PAL , 25hydroxyvitamine D si DFG<45 ml/min/1.73 m2

� Cible: �  Calcémie et phosphorémie: Valeurs normales

laboratoires �  PTH: pas de consensus

�  G3-G5ND: Jusqu’à 2N �  G5 D: 2-9N

�  Vitamine D: valeurs normales laboratoires KDIGO,KidneyIntSuppl2013

Pourlestroublesminéralo-osseux

� Moyens

�  Chelateurs de phosphore

�  Analogues vitamine D active

�  Vitamine D3

KDIGO,KidneyIntSuppl2013

Pourlestroubleshydro-electroly.quesetacido-basique�  Hyperkaliémie: régime et Résines échangeuses

�  Hyponatrémie: régime et diurétiques

� Correction de l’acidose métabolique:

�  Bicarbonate per os à reserve alcaline: 22 -30 mmol/l

KDIGO,KidneyIntSuppl2013

Quellesmesuresdiété.ques?�  Hypoprotidiques: 0,6 à 0,8 g/kg/j si GFR < 30 ml/min

�  Hypophosphoremiant: 600 – 800 mmol/j

�  Huile de poisson àlipides polyinsaturés

�  Hyposodé: < 5g/j NaCl ou < 2g/j Na ou < 90 mmol/l NA

�  Hypokaliemiant

�  Alcool: Arrêt ou max 2 verres de vin/j

�  Arrêt de tabac

59

Malnutrition in CKD

CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY (CRI)

MORTALITY

HYPOALBUMINEMIA

As Kidney Function Declines, Spontaneous Dietary Protein Restriction Occurs

1,010,85

0,700,54

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

DPI

(g/k

g/da

y)

>50 50-25 24-10 <10Creatinine Clearance (ml/min)

n = 90

Ikizler et al. J Am Soc Nephrol. 1995; 6:1386-1391

Quellesmesuresgénérales?�  Eviter néphrotoxiques: AINS, ATB, PDC

�  Adaptation doses médicamenteuses au DFG

�  Corriger tout état d’hypovolémie

�  Réduction du stress

�  Activité physique: �  Au moins 5x/semaine

�  Durée 30 min/séance

�  BMI: 20 – 25 kg/m2

62

Qu’enest-ildutraitementdesuppléance?� Préparer le patient au traitement de suppléance

�  Dès le stade 4 :

�  Préparation psychologique

�  Préservation du capital veineux

�  Choix du type de traitement de suppléance rénale

�  Confection Abord vasculaire

�  Pose cathéter dialyse péritonéale

�  Greffe préemptive

�  Vaccinations

Pourl’adhérenceautraitement

� Education thérapeutique des patients à amélioration

observance

FREQUENCEANNUELLEDESBILANSMRC

66

ESTIMATIONDUPRONOSTICMRC(KDIGO)

67

TRAITEMENTDESUPPLEANCERENALEMRC

� Dialyse:

�  Hémodialyse

�  Dialyse péritonéale

� Transplantation rénale

�  Donneur vivant

�  Donneur cadavérique

68

PREVENTIONMRC� Dépistage des personnes à risque

�  Sujet âgés �  Diabétique �  HTA �  Noirs �  ATCDS familiaux néphropathie �  ATCDS maladies auto-immunes, d’infections urinaires

� Moyens de dépistage �  Mesure TA �  Examen d’urines (Dipstick, sédiment) �  Dosage créatinine sérique �  Echographie rénale

69

Conclusion� MRC est fréquente

� Prise en charge adéquate afin de stopper voire

ralentir la progression

� Traitement suppléance rénale est onéreux