practica medicală bazată pe evidenţe: logistică şi implementare

Sorana Daniela BOLBOAC

PPRRAACCTTIICCAA MMEEDDIICCAALL BBAAZZAATT PPEE EEVVIIDDEENNEE::

LLOOGGIISSTTIICC II IIMMPPLLEEMMEENNTTAARREE

-- TTEEZZ DDEE DDOOCCTTOORRAATT --

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, Romnia

Facultatea de Medicin, Catedra de Informatic Medical i Biostatistic

Conductor tiinific: Prof. Dr. Andrei ACHIMA CADARIU

2006

PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE

i

CUPRINS

INTRODUCERE ........................................................................................................................1 STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII...............................................................................2

CAPITOLUL 1. CADRUL PRACTICII MEDICALE BAZATE PE EVIDENE ......................3 1.1. Practica medical bazat pe evidene .....................................................................3 1.2. Evidene medicale i ierarhia acestora....................................................................8

CAPITOLUL 2. LOGISTICA PRACTICII MEDICALE BAZATE PE EVIDENE ...............15 2.1. Nivelul organizaional ..........................................................................................15 2.2. Nivelul tehnologic i financiar .............................................................................18 2.3. Resurse umane......................................................................................................26

CAPITOLUL 3. IMPLEMENTAREA PRACTICII MEDICALE BAZATE PE EVIDENE ..28 3.1. Cadrul comun al implementrii practicii medicale bazate pe evidene ................28 3.2. Aplicaii informatice de suport a practici medicale bazate pe evidene ...............29 3.3. Aspecte ale implementrii ghidurilor de practic medical n diferite ri ale lumii.............................................................................................................................32

CONTRIBUII PERSONALE ...............................................................................................36 CAPITOLUL 4. IPOTEZA DE LUCRU ....................................................................................38

4.1. Asistarea medicului n crearea subiectelor medicale evaluate critic ....................38 4.2. Asistarea medicului n crearea modelelor i a ghidurilor de practic medical ...39 4.3. Educaia medical continu n practica medical bazat pe evidene ..................41 4.4. Studiu pilot pentru implementarea practicii medicale bazate pe evidene ...........42

CAPITOLUL 5. SISTEM INFORMATIC DE ASISTARE A MEDICULUI N CREAREA SUBIECTELOR MEDICALE EVALUATE CRITIC............................................................44

5.1. Material i metod ...................................................................................................45 5.1.1. Metodologia proprie utilizat n realizarea subiectelor medicale evaluate critic .............................................................................................................................45 5.1.2. Sistemul informatic CATROM dezvoltat pentru subiectele medicale evaluate critic...............................................................................................................59

5.1.2.1. Metoda folosit pentru realizarea sistemului CATROM ............................60 5.1.2.2. Realizarea structurii bazei de date .............................................................61 5.1.2.3. Structura aplicaiei.....................................................................................62 5.1.2.4. Realizarea interfeei aplicaiei CATROM ..................................................63


ii

5.2. Rezultate ..................................................................................................................66 5.2.1 Aplicaia CATROM pentru asistarea medicului n crearea subiectelor medicale evaluate critic ...............................................................................................66 5.2.2. Funcii ale aplicaiei CATROM..........................................................................75 5.2.3. Help-ul CATROM ..............................................................................................77

5.3. Discuii ....................................................................................................................79 5.3.1. Comparaie ntre CATROM i aplicaii informatice similare.............................79 5.3.2. Indicatori medicali statistici oferii de aplicaia CATROM................................80 5.3.3. Folosirea subiectele medicale evaluate critic n practica curent......................81 5.3.4. Accesul la CATROM..........................................................................................82

CAPITOLUL 6. SISTEM INFORMATIC PENTRU ASISTAREA MEDICULUI N CREAREA MODELELOR I A GHIDURILOR DE PRACTIC MEDICAL .................84

6.1. Material i metod ...................................................................................................85 6.1.1. Preliminarii privind sistemul informatic GHIDURI(ONLINE) .............................85 6.1.2. Specificarea sistemului informatic GHIDURI(ONLINE).......................................85 6.1.3. Sistemul informatic GHIDURI(ONLINE) ..............................................................95

6.1.3.1. Structura aplicaiei GHIDURI(ONLINE) .......................................................96 6.1.3.2. Realizarea interfeei aplicaiei GHIDURI(ONLINE)....................................100

6.2. Rezultate ................................................................................................................103 6.2.1. Aplicaia GHIDURI(ONLINE) .............................................................................103 6.2.2. Funciile aplicaiei GHIDURI(ONLINE)..............................................................112

6.3. Discuii ..................................................................................................................113 6.3.1. Ghidurile de practic medical i rolul acestora n practica curent ...............113 6.3.2. Comparaie ntre programul GHIDURI(ONLINE) i aplicaii informatice similare ......................................................................................................................114 6.3.3. Caracteristici ale aplicaiei GHIDURI(ONLINE) .................................................115 6.3.4. Evaluarea aplicaiei GHIDURI(ONLINE) i planul de valorificare i dezvoltare al acesteia...................................................................................................................116

CAPITOLUL 7. APLICAIA EBMROM DE EDUCAIE MEDICAL CONTINU LA DISTAN N PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE ...............................119

7.1. Material i metod .................................................................................................120 7.1.1. Realizarea sistemului EBMROM .....................................................................120 7.1.2. Metoda de implementare dezvoltat pentru sistemul de instruire EBMROM..128

7.2. Rezultate ................................................................................................................130 7.3. Discuii ..................................................................................................................137

7.3.1. Educaia medical continu n practica medical bazat pe evidene .............137 7.3.2. Analiza aplicaie EBMROM.............................................................................138 7.3.3. Evaluarea aplicaiei EBMROM i planul de dezvoltare al acesteia .................140 7.3.4. Compararea aplicaiei EBMROM cu aplicaii similare ....................................140


iii

CAPITOLUL 8. STUDIU PILOT DE EVALUARE A FORMRII N PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE ..............................................................................143

8.1. Material i metod .................................................................................................144 8.1.1. Implementarea conceptului de practic medical bazat pe evidene pe un lot de studeni ............................................................................................................144 8.1.2. Implementarea conceptului de practic medical bazat pe evidene pe un lot de medici de familie .............................................................................................146 8.1.3. Compararea rezultatelor obinute pe cele dou loturi......................................152

8.2. Rezultate privind implementarea practicii medicale bazate pe evidene - studiu pilot...............................................................................................................................152

8.2.1. Rezultate ale studiului de implementare a conceptului de practic medical bazat pe evidene pe lotul de studeni ......................................................................153 8.2.2. Rezultate ale implementrii medicinii bazate pe evidene la nivelul asistenei primare a strii de sntate din Cluj ..........................................................170 8.2.3. Compararea rezultatelor implementrii medicinii bazate ntre cele dou loturi (studeni vs. medici de familie)........................................................................181

8.3. Discuii ..................................................................................................................185 8.3.1. Discuii privind educaia studenilor n medicina bazat pe evidene .............185 8.3.2. Discuii privind educaia medicilor de familie n practica medical bazat pe evidene.................................................................................................................190 8.3.3. Compararea rezultatelor obinute pe lotul de medici de familie i pe lotul de studeni ......................................................................................................................195

CONCLUZII ...........................................................................................................................198 REFERINE...........................................................................................................................201 ANEXE ....................................................................................................................................214


Introducere

1

INTRODUCERE

Prezenta tez de doctorat este concretizarea muncii depuse n ultimii patru ani n

domeniul suportului informatic necesar practicii medicale bazate pe evidene folosind tehnica

modern de calcul. Teza ncearc s reuneasc aspectele teoretice ale practicii medicale

bazate pe evidene cu experiena autorului n dezvoltarea unor aplicaii utile ca suport

informatic n medicina bazat pe evidene i implementarea acestora la nivelul asistenei

primare a strii de sntate.

Teza intitulat "Practica medical bazat pe evidene: logistic i implementare" se

constituie ntr-o cercetare interdisciplinar la interfaa practicii medicale cu metodologia

cercetrii medicale, biostatistica medical i informatica medical. O parte important a

lucrrii este dedicat prezentrii soluiilor informatice create i dezvoltate ca suport logistic

pentru medicina bazat pe evidene. Alt parte a lucrrii cuprinde aspectele de implementare a

medicinii bazate pe evidene la nivelul asistenei primare a strii de sntate din Cluj-Napoca,

implementare realizat n cadrul educaiei medicale continue i acreditat de Colegiul

Medicilor din Romnia.

Realizarea acestei lucrri nu ar fi fost posibil fr deschiderea ctre nou i sprijinul

acordat de domnul Profesor Dr. Andrei Achima Cadariu, care nu numai c a acceptat s

coordoneze o tez la grania dintre medicin i informatic, dar s-a implicat efectiv n

formarea mea profesional, nc de la primii mei pai n Universitatea de Medicin i

Farmacie "Iuliu Haieganu".

Mulumesc de asemenea colectivului Catedrei de Informatic Medical, domnului

Profesor Dr. tefan igan i domnului Confereniar Dr. Tudor Drugan, care au sprijinit toate

demersurile necesare realizrii acestei teze, acceptnd introducerea temei respective n cadrul

temelor de cercetare ale catedrei i coordonnd ntreaga mea formare profesional n

domeniul Informaticii Medicale.


Stadiul actual al cunoaterii

2

STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII

Stadiul actual al cunoaterii n domeniul logisticii i implementrii practicii medicale

bazate pe evidene este structurat n trei capitole i prezint o sintez a cunotinelor i

rezultatelor obinute la nivel internaional i naional. Sinteza a fost realizat prin studiul

literaturii tiinifice de specialitate la care am avut acces i cuprinde cunotine i rezultate de

logistic i implementare publicate pn n luna ianuarie 2006.

Capitolul 'Cadrul practicii medicale bazate pe evidene' (capitolul 1) prezint istoria

apariiei conceptului de practic medical bazat pe evidene, definirea acestuia, justificarea

apariiei i limitele medicinii bazate pe evidene, definirea i prezentarea celor mai folosite

ierarhii a evidenelor. Etapele necesare practicii medicinii bazate pe evidene sunt prezentate

detaliat i este subliniat importana nvrii de noi abiliti i deprinderi necesare cutrii i

evalurii celor mai relevante evidene valide actuale i integrarea acestora cu experiena

medical i preferinele i doleanele pacientului n deciziile din practica medical curent.

Capitolul 'Logistica practicii medicale bazate pe evidene' (capitolul 2) prezint

ansamblul metodelor, mijloacelor i resurselor necesare practicii medicale bazate pe evidene.

A fost analizat rolul stratului i al societii, al resurselor umane, al asociaiilor i societilor

medicale n practica medical bazat pe evidene. De asemenea au fost sintetizate, analizate i

clasificate aplicaiile informatice cu rol n crearea, aducerea la zi i managementul evidenelor

medicale.

Capitolul 'Implementarea practicii medicale bazate pe evidene' (capitolul 3) conine

direciile generale i caracteristicile normative, educaionale, structurale i organizaionale ale

implementrii practicii medicale bazate pe evidene n diferite state i ri din lume.



3

CAPITOLUL 1. CADRUL PRACTICII MEDICALE BAZATE PE EVIDENE

Ideea de practic medical bazat pe evidene a aprut pentru prima dat n Paris-ul

post-revoluionar, cnd clinicianul Pierre Loise a respins declaraia dat de autoriti

"venesecia este util n tratamentul holerei" [1], aceast respingere fiind fcut pe baza

observaiei sistematice a evoluiei clinice a unui grup de pacieni [2]. n era noastr, termenul

de practic medical bazat pe evidene a fost introdus n 1991 [3] de un grup de cercettori

de la Universitatea McMaster, Canada, grup condus de Gordon Guyatt. Pornind de la

observaia c, practica medical se bazeaz exclusiv pe experiena medical a practicianului

fiind astfel supus erorilor individuale [1], acest grup i-a propus mbuntirea practicii

medicale prin includerea rezultatelor cercetrilor medicale n deciziile medicale din practica

curent.

1.1. Practica medical bazat pe evidene

1.1.1. Definirea conceptului

Sackett i colaboratorii au definit medicina bazat pe evidene ca utilizarea contient,

explicit i judicioas a celor mai bune evidene actuale n luarea deciziilor medicale.

Aceasta presupune integrarea experienei clinice individuale cu cele mai relevante evidene

actuale valide rezultate din cercetarea medical i cu valorile i preferinele pacientului [4].

Experiena clinic individual const n judecata pe care practicianul i-o formeaz

de-a lungul anilor de activitate i se exprim prin abilitatea folosirii ndemnrii clinice i a

experienei din trecut n diagnosticarea patologiei, n atribuirea riscurilor individuale i a

beneficiilor diferitelor intervenii medicale (de diagnostic, terapeutic etc.).

Cele mai bune evidene actuale nglobeaz cercetri primare (proces structurat de

investigare a teoriilor medicale i de explorare a conexiunilor dintre factori prognostici i

mbolnviri) i secundare (cercetarea structurat i riguroas a rezultatelor cercetrilor



4

primare prin includerea tuturor studiilor care abordeaz acelai problem medical) provenite

din centre de cercetare medical. Aceste cercetri primare i secundare privesc acurateea i

precizia testelor diagnostice, puterea indicatorilor de prognostic, eficiena i sigurana

schemelor terapeutice, a diferitelor modaliti de recuperare dup apariia unui eveniment de

sntate, strategia de preventive a mbolnvirilor etc.

Preferinele, nelinitile i ateptrile pacientului se refer la problemele specifice de

abordare a patologiei pacientului sub aspect financiar, social, cultural, etnic, etic [5], al

factorilor prognostici, al riscurilor i al beneficiilor care le presupune o intervenie medical

[6-8].

Practica medical bazat pe evidene este un proces complex care necesit abiliti i

deprinderi specifice, proces desfurat n cinci etape [2].

Prima etap se refer la transformarea cunotinelor medicale n ntrebri clinice, prin

descompunerea problemei n componente. Abrevierea modalitii de formulare a ntrebrii

clinice preluat din limba englez este PICO (Patient and/or problem of interest, Intervention,

Comparison intervention, Outome of interest). Componentele ntrebrii clinice sunt: pacientul

i/sau problema clinic, intervenia principal (tratamentul, testul diagnostic etc.), intervenia

de comparat (dac este relevant) i rezultatele sau consecinele clinice ateptate.

Etapa a doua const n realizarea strategiei de cutare i cutarea efectiv a celor mai

relevante evidene actuale valide care s rspund la ntrebarea formulat.

A treia etap const n evaluarea validitii (conformitatea cu adevrul, tradus prin

lipsa erorilor sistematice n construcia studiului), a impactului (mrimea efectului) i a

relevanei (aplicabilitatea asupra pacientului de interes i utilitatea n ngrijirea acestuia)

evidenelor.

Etapa a patra const n integrarea evidenei medicale relevante, actuale i valide, cu

experiena medical individual i cu preferinele i doleanele pacientului n deciziile

medicale curente.

Etapa cinci este etapa de evaluare a eficienei i eficacitii n realizarea celor patru

pai descrii anterior i cutarea modalitilor de mbuntire a performanelor atunci cnd

este necesar i acolo unde este necesar.

Medicina bazat pe evidene este astfel un mod de abordare a soluionrii problemelor

medicale individuale, un mijloc de autoimpunere a unei practici medicale care are la baz

evidene medicale actuale, relevante i valide, necesitnd integrarea practicii medicale cu

educaia i formarea medical continu.



5

1.1.2. Justificarea apariiei practicii medicale bazate pe evidene

Medicina bazat pe evidene a luat natere i s-a dezvoltat pornind de la

contientizarea de ctre medici a urmtoarelor:

Zilnic avem nevoie de informaii valide n ceea ce privete diagnosticul, prognosticul,

terapia i prevenia mbolnvirilor [9,10];

Sursele tradiionale de informare sunt inadecvate deoarece informaiile pe care le conin

sunt prezentate ntr-o manier didactic i devin n timp depit (crile, tratatele);

volumul de informaii pe care trebuie s-l parcurgem este imens sau informaia pus la

dispoziie are o variabilitate aa de mare nct nu se poate folosi n practica medical

curent (publicaiile tiinifice medicale) [11];

Abilitile necesare abordrii diagnostice i terapeutice a pacientului i respectiv judecata

clinic se dezvolt odat cu acumularea experienei medicale, n timp ce cunotinele

medicale curente [12,13] i performanele clinice scad odat cu naintarea n vrst;

Timp limitat pentru gsirea, citirea i evaluarea evidenelor actuale relevante pentru

ngrijirea pacientului de interes (n medie se pot acorda unui pacient douzeci de minute)

[14].

Dezvoltarea n ultimii ani a urmtoarelor cinci faciliti a permis un rspuns activ i

facil la problematica enunat mai sus:

S-au dezvoltat sistemele informatice de asistare a deciziei medicale care permit integrarea

i rezumarea celor mai valide evidene actuale cu privire la o problem medical i

integrarea acestora cu caracteristicile i informaiile relevante ale pacientului de interes.

S-au realizat sintezele sistematice i meta-analizele (cum sunt de exemplu sintezele

sistematice Cochrane [15]), care permit integrarea cercetrilor primare cu privire la o

anumit problem clinic ntr-un tot unitar, ceea ce pentru medic se traduce prin citirea

unei singure meta-analize sau sinteze sistematice pentru a gsi rspuns la o ntrebare

specific.

S-au creat publicaii tiinifice de practic medical bazat pe evidene (ACP Journal

Club, Clinical Evidence, Evidence-Based Medicine, Evidence-based Healthcare & Public

Health, Evidence-Based Dentistry, Evidence-Based Cardiovascular Medicine, Evidence-

Based Mental Health, Evidence-Based Nursing, Evidence Report/Technology Assessment

(Summary) etc.).

S-a dezvoltat cercetarea medical astfel nct numrul problemelor de sntate pentru care



6

nu gsim o eviden medical este tot mai mic [16].

Crearea evidenelor medicale este susinut de dezvoltarea informaticii medicale care a

deschis calea spre accesul facil la acestea.

Au fost identificate i create strategii de educaie medical continu n scopul dezvoltrii

i mbuntirii performanelor clinice ale medicilor practicieni [17].

1.1.3. Limitele practicii medicale bazate pe evidene

Cu toate c nu s-au gsit rspunsuri la toate ntrebrile medicale, se recomand ca

atunci cnd exist evidene valide i relevante acestea s fie integrate n deciziile medicale.

Cheia implementrii practicii medicale bazate pe evidene n practica de zi cu zi const att n

crearea i accesul la evidene medicale actuale ct i n nelegerea limitelor acestei practici.

Au fost identificate o serie de limite ale practicii medicale bazate pe evidene [18,19],

unele dintre acestea fiind limite ale practicii medicale, altele fiind limite specifice medicinii

bazate pe evidene (tabelul 1.1) [20].

Tabelul 1.1. Limite ale practicii medicale bazate pe evidene

Limite ale practicii medicale 1. Lipsa evidenei care rspunde la o ntrebare medical specific 2. Dificulti n aplicarea evidenei 3. Bariere n oferirea unor servicii medicale de nalt calitate Limite specifice practicii medicale bazate pe evidene 4. Necesitatea de a dezvolta noi deprinderi i aptitudini 5. Timp i acces limitat la evidene actuale 6. Numrul redus al evidenelor care s certifice eficiena i utilitatea medicinii bazate pe evidene

Adaptat dup Straus ES & all, 2000.

1. Lipsa evidenei care rspunde la o ntrebare medical specific

n publicaiile tiinifice de specialitate nu se gsesc evidene pentru toate ntrebrile

clinice deoarece, fie nu exist nici o eviden pentru ntrebarea de interes, fie evidenele

existente nu ndeplinesc criteriile de validitate, acestea nu sunt concludente, au rezultate ne-

concordante n raport cu cercetrile anterioare, sau nu sunt aplicabile pacientului de interes

[21]. Datorit finanrii de care s-a bucurat medicina n ultimele decade [22], numrul

evidenelor medicale este n cretere continu iar ntrebrile medicale la care cutm rspuns

i pentru care nu gsim nici o eviden sunt tot mai reduse.



7

2. Dificulti n aplicarea evidenei

Evidenele rezult din cercetri medicale i furnizeaz un rspuns la o anumit

intervenie medical (un nou tratament, un test diagnostic etc.) studiat pe un anumit grup de

pacieni, cu caracteristici specifice. Medicul este cel care evalueaz evidena i decide dac

caracteristicile pacientului de interes sunt superpozabile cu caracteristicile pacienilor luai n

studiu i respectiv dac poate aplica evidena pacientului de interes. Medicul are datoria de a

integra n decizia medical cea mai relevant eviden actual valid relativ la problema de

interes a pacientului innd seama i de experiena proprie i de doleanele pacientului. Nu

ntotdeauna rezultatele unui studiu valid i cu impact mare se pot aplica pacientului de interes

[23].

3. Bariere n oferirea unor servicii medicale de nalt calitate

Discrepana dintre cerinele calitii ngrijirilor medicale i resursele financiare

disponibile crete odat cu creterea numrului de pacieni pe care un medic trebuie s i

consulte ntr-o perioad determinat de timp [24]. Per capita, numrul de pacieni pe care un

medic trebuie s-i consulte s-a dublat n ultimele dou decenii iar adresabilitatea la medic este

tot mai mare [25], ceea ce determin reducerea timpului acordat fiecrui pacient n parte.

4. Necesitatea de a dezvolta noi deprinderi i aptitudini

Practica medical bazat pe evidene presupune dezvoltarea de deprinderi i aptitudini

noi n ceea ce privete strategia de cutare a evidenelor [26], cutarea propriu zis n

literatura tiinific de specialitate a celor mai actuale evidene [27] i evaluarea critic a

acestora [28]. Medicul trebuie s evalueze critic fiecare eviden n ceea ce privete

validitatea i impactul acesteia pentru a determina influena posibilelor erori asupra

rezultatelor [29] i aplicabilitatea asupra pacientului pe care l are n ngrijire. Aceste

deprinderi i aptitudini pot fi nvate i permit schimbarea practicii medicale prin integrarea

celor mai relevante evidene actuale valide n deciziile medicale [30], innd cont de

experiena medical acumulat [31], de ansamblul problemelor medicale ale pacientului, i

respectiv de preferinele i doleanele acestuia [32]. Acest lucru este necesar deoarece,

responsabilitatea aplicrii evidenei n practic revine medicului care o aplic i n nici un caz

autorului care a scris articolul sau editorului care l-a publicat.

5. Timp i acces limitat la evidene actuale

Medicul trebuie s in pasul cu toate noutile care apar n publicaiile tiinifice de

specialitate, activitate foarte greu de realizat datorit timpului limitat pe care l are la



8

dispoziie. De exemplu, n domeniul bolilor infecioase, n perioada 1999-2002 au fost

publicate un numr de 45.232 articole [33], ceea ce nseamn aproximativ 31 de articole pe zi.

n asistena primar a strii de sntate, n luna martie a anului 2002 au fost publicate 7287

articole. Evaluarea acestor articole ar necesita aproximativ 627.5 ore pe lun [34].

Accesul la evidene medicale este limitat att de abilitile medicilor n cutarea

evidenelor, activitate care poate s fie consumatoare de timp i frustrant [35] ct i de

accesul dificil la evidene al medicilor din rile n curs de dezvoltare (necesitatea de a se

deplasa la bibliotec pentru a consulta o revist de specialitate i/sau o baz de date

electronic cu evidene medicale, plata unui abonament anual care depete resursele

financiare disponibile etc.).

6. Numrul redus al evidenelor care s certifice eficiena i utilitatea medicinii

bazate pe evidene

Exist puine studii care s dovedeasc c practica medical bazat pe evidene este

eficient n ngrijirea pacientului i determin creterea calitii ngrijirilor medicale [36]. n

acest sens au fost publicate doar un numr redus de studii care prezint i argumenteaz

utilitatea folosirii evidenelor n deciziile medicale curente [37-40].

1.2. Evidene medicale i ierarhia acestora

La adresa practicii medicale bazate pe evidene au fost formulate o serie de critici.

Buetow i Kenealy consider c definiia evidenei medicale este prea ngust i propun

includerea ca i evidene tiinifice i a contribuiilor tiinifice teoretice, judiciare i etice

[41]. n 2002, Haynes i colaboratorii considerau c deciziile medicale trebuie s se bazeze pe

evidenele provenite din cercetri secundare (sinteze sistematice, meta-analize), evidene cu

puterea cea mai mare n ierarhia evidenelor [42].

Pentru a clasifica evidenele medicale au fost create o serie de ierarhii a evidenelor

[43]. Acestea au ca scop clasificarea evidenelor n funcie de puterea lor, plecnd cel mai

frecvent de la principiul conform cruia cu ct construcia studiului din care rezult evidena

este mai riguroas, lipsit de erori sistematice, cu abordare analitic cu att evidena este mai

puternic iar n ierarhie este pe o treapt superioar [44].

Puterea i calitatea evidenei (msura n care estimarea efectului este corect) depinde

de abordarea descriptiv sau analitic a problemei de cercetat. Abordarea descriptiv permite



9

descrierea unei condiii de sntate i respectiv formularea de teorii i lansarea de ipoteze i

aduce o eviden cu o putere mic. Abordarea analitic are ca i obiectiv compararea i

folosete proceduri statistice pentru a verifica ipoteze, aducnd o eviden cu putere mare. Nu

trebuie minimalizat rolul cercetrilor observaionale n practica medical bazat pe evidene

deoarece pentru anumite probleme clinice evidenele cele mai relevante se pot gsi ntr-o

cercetare observaional i nu n una analitic (cum sunt de exemplu prezentrile de caz n

psihiatrie [45]).

Ierarhia valoric a evidenelor medicale prezentat n figura 1.1 clasific evidenele n

funcie de construciei studiului n: meta-analize, sinteze sistematice, trialuri clinice

randomizate i controlate, studii de cohort, studii caz-martor, prezentri de caz i serii de caz,

editoriale, studii pe animale de laborator i studii "in vitro".

Figura 1.1. Ierarhia valoric a evidenelor medicale

A. Meta-analiza

Meta-analiza este o procedur statistic care integreaz rezultatele mai multor studii

independente dar comparabile, studii care se adreseaz aceleai probleme clinice [46,47].

Ioannidis i Lau au caracterizat meta-analiza ca motor metodologic obiectiv care permite

ncorporarea prospectiv a informaiilor ntr-o eviden valid [48]. Meta-analiza ncorporat

ntr-o sintez sistematic [49] pune la dispoziie estimri precise asupra efectelor interveniilor

medicale, explicnd heterogenitatea aprut n rezultatele studiilor individuale incluse

[50,51].



10

B. Sinteza sistematic

Sinteza sistematic este o cercetare secundar care integreaz rezultatele mai multor

cercetri primare ce abordeaz aceeai problem de cercetare [52]. Sintezele sistematice ajut

clinicianul s fie la curent cu noutile publicate n literatura de specialitate prin nsumarea

unui numr mare de cercetri [53] i prin explicarea diferenelor dintre rezultatele diferitelor

studii care rspund la aceeai ntrebare de cercetare [54]. Sinteza sistematic se realizat prin

aplicarea unei strategii tiinifice riguroase care limiteaz erorile sistematice i ncorporeaz

dup o evaluare critic cele mai valide i relevante cercetri primare care se adreseaz

aceleiai probleme medicale [55].

C. Trialul clinic randomizate i controlat

Trialul clinic randomizat i controlat a fost introdus n cercetarea medical n odat cu

evaluarea eficacitii streptomicinei n tratamentul tuberculozei pulmonare [56]. n timp,

datorit rigurozitii construciei studiului a devenit standardul de aur n evaluarea eficienei

interveniilor terapeutice [57]. Trialul clinic randomizat este folosit n evaluarea interveniilor

diagnostice [58] i de depistare [59], a factorilor de risc sau prognostici [60].

D. Studiul de cohort

n studiile de cohort, un grup de pacieni (cohorta) este urmrit pentru o perioad de

timp determinat cu scopul de a observa dac un presupus factor este sau nu factor de risc

pentru patologia de interes [61]. Studiile de cohort se pot realiza retrospectiv sau prospectiv,

i se folosesc n evaluarea strategiilor de management i organizare a serviciilor de sntate

[62].

E. Studiul caz-martor

n studiile caz-martor indivizii selectai s fac parte din grupul martor au aceleai

caracteristici cu cei din grupul caz, cu excepia patologiei de interes [62]. Acestea se folosesc

cel mai frecvent n identificarea cauzelor patologiilor rare [63].

F. Prezentri de caz i serii de cazuri

Prezentrile de caz i seriile de cazuri presupun descrierea amnunit a unui pacient

sau a unui grup restrns de pacieni i au ca scop prezentarea complet i exact a cazului

respectiv sau a cazurilor [64]. Construcia unei prezentri de caz trebuie s cuprind

urmtoarele componente: scopul, obiectivul, analiza datelor, modalitatea n care datele



11

rspund obiectului i criteriul de interpretare al constatrilor [65]. Studiile de caz i seriilor de

caz servesc ca surs de ipoteze de cercetare, ipoteze care pot fi demonstrate prin cercetri

analitice [66].

Ierarhia valoric a evidenelor medicale

O dezvoltare a ierarhiei valorice a evidenelor medicale a fost propus de un grup

cercettori de la Centrul de Medicin Bazat pe Evidene Oxford care au realizat o ierarhie

valoric complex ce include att nivelul evidenei ct i gradarea recomandrii (vezi tabelul

1.2) [67].

Dezvoltarea resurselor informaionale de suport a practicii medicale bazate pe

evidene a dus la schimbarea opticii n ceea ce privete cea mai bun eviden actual. Astfel,

Haynes a publicat n 2001 o nou ierarhie [68] (figura 1.2) care cuprinde: cercetrile primare

(pe treapta cea mai inferioar n piramid), sintezele sistematice, subiectele evaluate critic i

sistemele informatice de suport a deciziei medicale. Aceast nou ierarhie este foarte util n

strategiile de cutare a evidenelor medicale i cu toate c a fost adoptat de diferite

specialiti medicale [69,70] nu a atins nc o utilizarea pe scar larg.

Figura 1.2. Nivele de organizare a evidenelor rezultate din cercetarea medical

Cercetri primare (articole originale)

Cercetri secundare (sinteze sistematice, meta-analize)

Subiecte evaluate critic

Sisteme informatice de suport a deciziei

medicale

Adaptat dup Haynes, 2001



12

Gradul de recomandare Nivelul evidenei Tratament/Prevenire sau Etiologie/Efecte adverse

Prognostic Diagnostic Diagnostic diferenial

sau Studii de prevalen

Analiz economic i

Analiza deciziei medicale

1a

Sinteze sistematice omogene + care ncorporeaz trialuri clinice controlate i randomizate

Sinteze sistematice omogene care includ studii de cohort; sau Algoritmi prognostici validai n populaii diferite

Sinteze sistematice omogene care includ studiilor diagnostice de nivel 1 Algoritmi de diagnostic (evidene 1b) evaluai n mai multe uniti medicale

Sinteze sistematice omogene care includ studii de cohort prospective

Sinteze sistematice omogene care includ studii economice de nivel 1

1b

Trialuri clinice controlate i trialuri clinice individuale (cu interval de ncredere ngust)

Studii de cohort individuale cu urmrire suficient (includerea n analiza final a > 80% din eantionul iniial); sau Algoritmi prognostici validai ntr-o singur populaie

Studii de cohort valide cu standard de referin aplicat independent, orb, tuturor pacienilor; Algoritmi de diagnostic evaluai ntr-o singur unitate medical

Studii de cohort prospective cu urmrire suficient (includerea n analiza final a > 80% din eantionul iniial)

Analize ale costurilor n sntate: sinteze sistematice a evidenelor cu analize multivariate a sensibilitii

A

1c

Toi sau nici unul* Prezentri de serii de cazuri Test diagnostic cu Sp aa de mare nct un rezultat pozitiv confirm diagnosticul; Test diagnostic cu Se aa de mare nct un rezultat negativ infirm diagnosticul

Prezentri de serii de cazuri Analiza financiar a unui tratament (cel mai bun tratament n raport eficien cost )

2a

Sinteze sistematice omogene care ncorporeaz studii de cohort

Sinteze sistematice omogene care includ studii de cohort retrospective sau trialuri randomizate i controlate cu grupul martor netratat

Sinteze sistematice omogene care includ studii de diagnostic cu nivel > 2

Sinteze sistematice omogene care includ studii de nivel 2b

Sinteze sistematice omogene a studiilor economice cu nivel > 2

2b

Studii de cohort individuale (inclusiv trialuri clinice randomizate slabe; < 80% din eantionul iniial a fost urmrit pe perioada impus)

Studii de cohort retrospective sau trialuri clinice controlate cu urmrire a pacienilor netratai din grupul de control

Studii de cohort cu standard de referin aplicat independent, orb, tuturor pacienilor; sau Algoritmi noi de diagnostic sau algoritmi validai pe baze de date

Studii de cohort retrospective sau studii de cohort care au inclus in analiza final < 80% din eantionul iniial

Analize ale costurilor n sntate: sinteze sistematice care includ un numr mic de studii i analiza multivariat a sensibilitii

2c Studii ale unor factori prognostici sau Studii ecologice Studiul unor factori prognostici - Studii ecologice Audit sau studiul unor factori prognostici

3a Sinteze sistematice omogene care ncorporeaz studii caz-martor - Sinteze sistematice omogene care includ studii de nivel 3b sau mai mare Sinteze sistematice omogene care includ studii de nivel 3b

Sinteze sistematice omogene a studiilor de nivel 3b

B

3b

Studii individuale caz-martor - Studii non-consecutive sau studii care nu aplic n mod constant standardul de referin

Studii de cohort non-consecutive sau cu eantioane cu volum limitat

Analize ale costurilor sau alternativelor de costuri n sntate, estimri de calitate slab a datelor dar care includ analize a sensibilitii i prezint variaii clinice raionale

C 4

Serii de cazuri, studii de cohort i studii caz-martor slabe calitativ (erori de eantionare prin includerea unui numr mai mare de pacieni care aveau prezent factorul prognostic de interes; sau < 80 % din eantion la ncheierea studiului)

Serii de cazuri i Studii de cohort slabe calitativ

Studii caz-martor, standard slab sau cu standard aplicat independent dar inconstant sau un standard non-independent

Studii de cazuri sau studii n care standardul de referin a fost nlocuit

Studii care nu includ analiza sensibilitii

D 5

Opinii ale experilor fr criterii explicite de evaluare sau bazate pe cercetri din domeniul fiziologiei




Opinii ale experilor fr criterii explicite de evaluare sau bazate pe teorii economice

Tabelul 1.2. Ierarhia valoric a evidenelor medicale *adaptat dup Oxford Centre for Evidence-Based Medicine

+ Sinteza sistematic care nu prezint o variaie ngrijortoare a rezultatelor ntre studiile individuale incluse * ntlnit atunci cnd toi pacienii au murit nainte ca tratamentul s fie disponibil dar civa au supravieuit dup introducerea tratamentului; sau cnd civa pacieni au murit nainte ca tratamentul s fie disponibil dar nici unul nu a murit dup introducerea acestuia Cel mai bun pre: tratament eficient i ieftin sau tratament la fel de eficient la acelai pre sau la pre mai mic; Cel mai ru pre: tratament eficient dar cu pre mult mai mare, sau mai puin eficient dar la un cost mai mare



13

Sistemele informatice de suport a deciziei medicale se afl pe treapta cea mai

superioar n ierarhia evidenelor (vezi figura 1.2). Acestea integreaz rezultatele cercetrilor

actuale valide i relevante cu privire la o problem clinic cu informaiile obinute din fia

electronic a pacientului de interes, permind consultarea evidenelor existente n sistem de

fiecare dat cnd fia pacientului respectiv este actualizat cu noi informaii (semne,

simptoame, patologii diagnosticate etc.). Informaiile din sistem se rennoiesc odat cu

publicarea a noi evidene printr-un proces standardizat de cutare, evaluare i includere a

acestora n sistem. Pentru a permite accesul ct mai rapid la evidenele de interes, sistemului

pune la dispoziia utilizatorului atunci cnd este posibil un subiect evaluat critic care va da o

trimitere ctre o cercetare secundar sau primar.

Pn n prezent au fost create i dezvoltarea sisteme informatice care permite accesul

la evidene medicale valide: InfoRetriever [71], STAT!Ref [72], iConsult [73], PIER [74],

UpToDate [75], ACP Medicine [76], EMBASE [77], bazele de date OVID [78], DynaMed

[79] precum i sisteme de decizie medical asistat de calculator [80-82]. Folosirea sistemelor

computerizate n procesul decizional s-a dovedit util n creterea calitii ngrijirilor medicale

[83]. Dei extrem de util, integrarea sistemelor de evidene medicale i de decizie medical

asistat de calculator cu fia electronic a unui pacient specific, nu a fost realizat pn n

prezent de nici un sistem informatic.

Subiectele evaluate critic ale cercetrilor primare sau secundare sunt considerate

resursele care pun la dispoziie evidene valide uor de citit [84]. Subiectele medicale de

interes evaluate critic pun la dispoziia practicianului metode de formulare a ntrebrilor

clinice actuale de interes i de evaluare critic a literaturii de specialitate [85]. Un rezumat

evaluat critic al unei cercetri primare sau secundare trebuie s pun la dispoziia celor

interesai informaii exacte i suficiente necesare ca suport al deciziei medicale precum i

trimiterea ctre articolul pe baza cruia a fost creat. Urmtoarele resurse permit accesul gratuit

sau contra cost la subiecte evaluate critic: Best Evidence Topics [86], Evidence-Based Journal

Club Reviews [87], ACP Journal Club [88], Evidence-Based On-Call [89], Evidence Based

Medicine [90].

Cercetrile secundare sunt pe o treapt inferioar subiectelor evaluate critic i se

folosesc ori de cte ori sunt necesare detalii cu privire la subiectul de interes. Sintezele

sistematice puse la dispoziie de Cochrane Reviews [91] i EMBR [92] sunt cele mai

cunoscute i mai utilizate cercetri secundare.



14

Pentru realizarea unei sinteze sistematice, a unui subiect evaluat critic sau pentru a

include o nou eviden medical ntr-un sistem de asistare a deciziei medicale este nevoie de

timp (cel puin 6 luni de la publicarea cercetrii primare pentru realizarea unui subiect evaluat

critic sau includerea acesteia ntr-o sintez sistematic). De aceea, dac se dorete o eviden

actual aceasta va fi cutat ntr-o revist de specialitate sau se folosesc facilitile oferite de

bazele de date medicale electronice, cum este de exemplu PubMed [93].

Procesul dinamic al schimbrii datorate cercetrilor face ca cea mai relevant

eviden actual valid s i piard relevana n momentul n care, pentru subiectul de interes

apare o nou eviden mai relevant. Astfel, durata de via a unei evidene medicale este

limitat, i datorit progresului informaional i al tiinei evidenele de astzi pot deveni

incertitudinile de mine.

Practica medical bazat pe evidene a adus un nou mod de abordare a ngrijirii

medicale care pune accent pe evidenele rezultate din cercetri clinice riguroase i sistematice,

acordnd o pondere sporit tiinei n raport cu intuiia i experiena clinic nesistematizat

[1]. Utilizarea evidenelor medicale a dus la schimbri majore n ngrijirea i managementul

pacientului, avnd un rol important n toate domeniile medicale, ducnd la creterea calitii

ngrijirii medicale i la controlul costurilor n sntate [94-97].



15

CAPITOLUL 2. LOGISTICA PRACTICII MEDICALE BAZATE PE EVIDENE

Aplicarea conceptelor practicii medicale bazate pe evidene n activitatea medical

curent presupune n primul rnd existena suportului logistic necesar acestei activiti,

acordarea accesibilitii medicilor la evidene medicale i baze de date electronice de evidene

i nu n ultimul rnd instruirea medicului n spiritul utilizrii celor mai relevante evidenelor

actuale valide n deciziile medicale [98].

Logistica medicinii bazate pe evidene poate fi structurat pe trei nivele: a) nivelul

organizaiilor profesionale cu rol n crearea evidenelor medicale, b) nivelul tehnologic i

financiar cu rol n crearea i accesul la evidenele medicale, managementul evidenelor i c)

nivelul resurselor umane cu rol n formarea profesional continu, n crearea evidenelor

medicale i n includerea acestora n deciziile medicale curente.

2.1. Nivelul organizaional

n scopul sprijinirii conceptului de medicin bazat pe evidene au fost dezvoltate

organizaii cu rol n crearea i aducerea la zi a evidenelor medicale, crearea sistemelor de

suport a deciziei medicale, crearea subiectelor evaluate critic, dezvoltarea i implementarea

ghidurilor de practic medical (instrumente create pentru o populaie int specific cu

scopul de a ajuta practicianul n deciziile medicale cu privire la o condiie de sntate

specific [99]). Prezentm n cele ce urmeaz trei din organizaiile internaionale implicate n

dezvoltarea medicinii bazate pe evidene.

A. Cochrane Collaboration este o organizaie internaional nfiinat n 1993 care are ca

scop principal s pun la dispoziia medicilor informaii medicale valide utile n ngrijirea

sntii [100]. Activitatea principal a acestei organizaii este de creare i aducere la zi a

sintezelor sistematice Cochrane, activitate realizat de cinci grupuri. Membrii acestor grupuri

(cercettori, profesioniti din domeniul sntii, consumatori ai serviciilor de sntate) sunt

interesai n generarea unor evidene valide i relevante, care s conin ultimele actualiti din



16

domeniul medical, evidene relevante pentru prevenirea, diagnosticarea i tratarea

problemelor particulare de sntate. n cadrul Cochrane Collaboration exist un grup

metodologic care creeaz metodologii i ndrum organizaia n mbuntirea validitii i

preciziei sintezelor sistematice. Cochrane Collaboration este o reea internaional cu centre

naionale n: Marea Britanie (Oxford), rile Nordice (Copenhaga), Italia (Milano), Statele

Unite ale Americii (Baltimore, San Francisco, San Antonio), Canada (MacMaster), Australia

(Flinders), Olanda (Amsterdam), Germania (Freiburg). Aceste centre mpart responsabilitile

de coordonare i suport a membrilor colaborrii i promoveaz obiectivele colaborrii att la

nivel naional ct i la nivel internaional.

Biblioteca Cochrane este principala realizare a organizaiei i cuprinde urmtoarele

baze de date, revizuite trimestrial:

Baza de date a sintezelor sistematice Cochrane: conine articole tiinifice medicale

publicate din 1995 pn n prezent;

Baza de date a Abstractelor Sintezelor de Eficacitate;

Registrul Cochrane al Trialurilor Clinice Randomizate: conine informaii de tip

bibliografic a mii de trialuri clinice randomizate;

Registrul Metodologic Cochrane: conine referine la publicaiile din domeniul tiinelor

medicale i al cercetrii.

Pentru accesarea informaiei din bazele de date mai sus menionate este necesar

nregistrarea i achitarea unei taxe anuale. Accesul la bazele de date ale bibliotecii Cochrane

se poate realiza i prin intermediul altor sisteme, cum este de exemplu CINAHL Information

Systems [101].

B. Colaborarea AGREE este o organizaie internaional care a cumulat experiena

dobndit n realizarea i implementarea ghidurilor de practic medical de ctre diferite

asociaii i organizaii de specialitate din Canada, Statelor Unite ale Americii, Marea Britanie,

Noua Zeeland, Danemarca, Finlanda, Frana, Germania, Italia, Olanda, Spania i Elveia

scopul de a stabili un standard de creare, raportare i evaluare a acestora [102]. AGREE

Collaboration a creat un instrument de evaluare a calitii ghidurilor de practic medical

[103], instrument folosit n prezent la nivel internaional [104-106].



17

C. Reeaua internaional a ghidurilor de practic medical

O modalitatea practic de diseminare a evidenelor medicale utile n deciziile medicale

curente este crearea i distribuirea ghidurilor de practic medical. n anul 2002 a fost creat

Guideline International Network G-I-N [107], asociaie internaional non-profit care reunea

n anul 2004 un numr de cincizeci i doi de organizaii internaionale (vezi tabelul 2.1).

Guideline International Network a creat o baz de date care cuprinde ghiduri de practic

medical deja publicate, ghiduri n curs de realizare, metodologia de dezvoltare a ghidurilor

de practic medical, materiale educaionale i materiale informative pentru pacieni [108].

Obiectivul principal al G-I-N este creterea calitii ngrijirilor medicale [109] prin

standardizarea asistenei strii de sntate la nivel internaional [110].

Tabelul 2.1. Organizaii membre ale reelei internaionale a ghidurilor de practic medical

Nr. ara Organizaia Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing & Midwifery NHMSC: National Health and Medical Research Council 1 Australia NICS: National Institute of Clinical Studies

2 Austria Austrian Association for Quality in Healthcare CEBAM: Belgian Center for Evidence based Medicine 3 Belgia WVVH: Flemish College of General Practitioners

4 Canada PEBC: Program in Evidence-based Care, Cancer Care Ontario 5 Danemarca DACEHTA: Danish Center for Evaluation and HTA 6 Estonia Haigekassa: Estonian Health Insurance Fund

DUODECIM: Finnish Medical Society Duodecim 7 Finland FINOHTA: Finnish Office for HTA FINOHTA ANAES: French National Agency for Accreditation and Evaluation in Healthcare 8 Frana FNCLCC: National Federation of Cancer Research Centres AEKB: Berlin Chamber of Physicians AEZQ/AQuMed: Agency for Quality in Medicine AWMF: German Association of Scientific Medical Societies BQS: German Federal Institute for Quality Assurance

9 Germania

GBA: German Joint Federal Committee 10 Islanda Directorate for Health Iceland 11 Irlanda RCSI: Royal College of Surgeons in Ireland

ASR: Regional Health Agency Emilia-Romagna 12 Italia GIMBE: Italian Evidence-Based Medicine Group 13 Malaiezia HTA Unit, Ministry of Health Malaysia 14 Moldova Moldovian Association of Perinatal Medicine

ACCC: Dutch Association of Comprehensive Cancer Centres CBO: Dutch Institute for Healthcare Improvement KNGF: Royal Dutch Assoc. of Physiotherapy NHG: Dutch College of General Practitioners

15 Olanda

TRIMBOS Institute ACC: New Zealand Accident Compensation Corporation 16 Noua Zeeland NZGG: New Zealand Guidelines Group

17 Norvegia Directorate for Health and Social Affairs 18 Polonia PIEBM: Polish Institute for EbM



18

Tabelul 2.1. Organizaii membre ale reelei internaionale a ghidurilor de practic medical (continuare)

Nr. ara Organizaia 19 Portugalia Institute for Quality in Healthcare 20 Romnia CHPS: Center for Health Policies and Services 21 Slovenia Slovene Guidelines Group

Josep Laporte Library Foundation, Barcelona OSTEBA: Basque Office for HTA 22 Spania REDEGUIAS: Spanish Network for Research on Guidelines

23 Suedia Socialstyrelsen: National Board of Health and Welfare CepiC: Clinical Epidemiology Center, Lausanne 24 Elveia FMH: Swiss Medical Association

25 Turcia Ministry of Health: School of Public Health CRD: Center for Reviews & Dissemination York NICE: National Institute for Clinical Excellence RCNI: Royal College of Nursing Institute SCHIN: Sowerby Centre for Health Informatics at Newcastle

26 Marea Britanie

SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network AHRQ: Agency for Healthcare Research & Quality 27 Statele Unite ale Americii NKF: National Kidney Foundation The AGREE Collaboration 28 Internaional WHO: World Health Organisation

Exemplele organizaiilor medicale implicate activ n medicina bazat pe evidene nu

se rezum la cele descrise anterior, acestea fiind doar cele mai cunoscute la nivel

internaional.

n plus activitile organizaiilor se ntreptrund. Cochrane Collaboration este

implicat i n realizarea sintezelor sistematice prin aplicarea unei metodologii structurate

[111] iar Colaborarea AGREE i G-I-N n crearea i evaluarea ghidurilor de practic medical

[112,113].

2.2. Nivelul tehnologic i financiar

Logistica practicii medicale bazate pe evidene este indispensabil legat de suportul

tehnologic informatic necesar crerii, aducerii la zi i distribuirii evidenelor medicale [114] i

respectiv de suportul financiar [115].

2.2.1. Aplicaii informatice utilizate n crearea i managementul evidenelor

medicale

Dezvoltarea informaticii medicale a permis crearea i implementarea de programe

pentru asistarea medicilor n crearea evidenelor (n special a evidenelor secundare, care



19

includ meta-analiza rezultatelor cercetrilor primare) i managementul acestora [116]. n cele

ce urmeaz sunt prezentate o serie de aplicaii informatice realizate pentru asistarea

profesionitilor n crearea i aducerea la zi a evidenelor secundare (cum sunt programele

RevMan, ModMan i MeerKat), n crearea subiectelor medicale de interes evaluate critic

(cum este de CATmaker) i structurarea ghidurilor de practic medical (cum este GEM

Cutter).

A. RevMan (Review Manager)

RevMan (Review Manager) [117] este un program realizat de ctre Cochrane

Collaboration n scopul crerii i meninerii la zi sintezelor sistematice Cochrane.

Programul ruleaz doar sub sistemul de operare Windows.

Funciile oferite de program sunt:

Asistarea n crearea protocolului sintezei sistematice Cochrane;

Crearea asistat a sintezelor sistematice Cochrane pe baza structurii standardizate (figura

2.1.) RevMan: crearea unei noi sinteze sistematice sau modificarea (prin inserare, mutare,

copiere sau tergere a informaiilor) unei seciuni particulare a unei sinteze Cochrane create

anterior.

Figura 2.1. Structura standardizat a sintezei sistematice Cochrane

Meta-analiza datelor incluse ntr-o sintez sistematic Cochrane: se realizeaz prin

integrarea tuturor rezultatelor studiilor incluse n sinteza sistematic Cochrane prin

calcularea parametrilor statistici punctuali i a intervalelor de confiden corespunztoare

n funcie de tipul de date incluse n analiz. Rezultatele obinute sunt afiate sub form de

tabel sau grafic (figura 2.2).



20

Figura 2.2. Fereastra de rezultate

Fereastra de rezultate conine i rezultatele urmtoarelor teste statistice:

o Testul Hi ptrat (valoarea testului, gradele de libertate i valoarea semnificaiei

statistice a acestuia) pentru testarea heterogenitii (variabilitatea rezultatelor

studiilor individuale incluse n meta-analiz).

o Testul I2: msoar lipsa de consecven ntre rezultate;

o Testul Z: msoar efectul total ala rezultatelor.

Reprezentarea grafic a rezultatelor se face prin: prin reprezentri grafice de tip 'forest'

(vezi figura 2.2) 'funnel' (vezi figura 2.3), etc.

Figura 2.3. Reprezentare grafic de tip funnel

n graficul de tip 'forest' sunt reprezentate prin ptrate valorile punctuale ale estimatorilor

pentru fiecare studiu n parte (rata ansei, rata ansei a lui Peto, risc relativ sau diferena

riscului dac datele studiului sunt de tip dichotomiale, diferena mediilor ponderate sau



21

diferena mediilor standardizate pentru datele de tip cantitativ) i prin linii orizontale

intervalele de confiden asociate valorilor punctuale. Intervalul de ncredere asociat meta-

analizei studiilor incluse n sintez este reprezentat pe grafic sub forma unui romb. Scala

graficului depinde de metoda statistic folosit. Datele dichotomiale sunt reprezentate pe o

scal logaritmic n timp ce datele continue sau diferene ale riscurilor pe o scal liniar.

Folosirea programului este facil i permite alegerea opiunii dorite (creare a unei noi

sinteze, modificarea unei sinteze create anterior, meta-analiza datelor) din bara de titlu, bara

de meniuri sau bara de instrumente.

Pentru utilizarea programului sunt necesare abiliti n folosirea calculatorului i

cunotine de limba englez. RevMan nu nlocuiete gndirea cercettorului care este

responsabil de cutare i evaluare a studiilor integrate n sinteza sistematic Cochrane i nici

necesitatea interpretrii rezultatelor meta-analizei.

Programul RevMan permite raportarea sintezelor sistematice Cochrane ntr-o form

explicit i concis. Structura programului este suficient de flexibil pentru a permite

modaliti diferite de meta-analiz a datelor (compararea rezultatelor a dou cercetri primare,

integrarea rezultatelor a mai multe cercetri primare, meta-analiza datelor individuale ale

pacienilor).

B. Module Manager

ModMan [118] este un program realizat de Cochrane Collaboration pentru a permite

coordonatorilor grupurilor de realizare a sintezelor Cochrane s integreze ntr-o form

structurat bine definit, modulele sintezelor n scopul nscrierii n Baza de Date Printe a

Cochrane Collaboration. Un modulul realizat de un grup de sintez conine sinteza sistematic

Cochrane i protocolul acesteia, sintez care a trecut de procesul de editare i a primit acordul

de publicare al coordonatorului de grup.

Programul ModMan este folosit de ctre revizorii Cochrane pentru pregtirea

protocoalelor i sintezelor sistematice Cochrane i respectiv pentru managementul acestora.

ModMan prezint o interfa foarte asemntoare cu RevMan. La prima utilizare este

necesar specificarea numelui grupului colaborativ i identificatorul unic al grupului.

Programul i o fereastr principal de lucru structurat arborescent.

Utilitatea programului ModMan rezid din capacitatea de integrare a modulelor i

sintezelor sistematice Cochrane ntr-o structur bine definit. Folosirea programului necesit

apartenena la unul din grupurile Cochrane Collaboration i cunotine de limba englez i de

utilizare a calculatorului.



22

C. MeerKat

MeerKat [119] este un program creat de Cochrane Collaboration n scopul organizrii

i menine registrelor studiilor de specialitate care ar urma s fie incluse n sintezele

sistematice Cochrane.

Programul permite accesarea studiilor i a referinelor acestora, cutarea n baza de

date, accesul la sintezele sistematice existente n baza de date, importul i exportul datelor i

accesul la instrumente utile organizrii registrelor Cochrane.

D. GEM Cutter

GEM Cutter este un instrument informatic creat i dezvoltat de o echip de cercettori

de la Yale Center for Medical Informatics [120] n scopul facilitrii transformrii informaiilor

din ghidurile de practic medical ntr-un format standardizat [121].

Aplicaia GEM Cutter ruleaz pe orice computer care are instalat unul din urmtoarele

sisteme de operare Windows 98, Me, NT 4.0, 2000 sau XP i are nevoie de mediul de

dezvoltare NET Framework.

Interfaa programului GEM Cutter (figura 2.4) este structurat n trei pri (1 =

fereastra destinat afirii textului ghidului, 2 = fereastra destinat afirii structurii

arborescente GEM, 3 = elementele segmentului GEM selectat). Aplicaia permite: crearea

unui nou document GEM, deschide unui documente GEM create anterior, salvarea

documentului, selectarea i copierea textului din fereastra care conine textul ghidului medical

n fereastra modelului structural de tip GEM, atribuirea dup selectarea prealabil a unui text

adiional, tergerea unui text introdus ntr-un element din structura GEM, copierea sau

tergerea unui element i a sub-elementelor acestuia.

Figura 2.4. Fereastra de lucru a programului GEM

1 = fereastra textului ghidurlui de practic medical

2 = fereastra structuruu arborescente GEM

3 = elementele segmentului GEM selectat

1 2 3



23

Structura ierarhic a documentului se poate vizualiza i se poate studia complexitatea

acestuia (figura 2.5).

Figura 2.5. Structura GEM a ghidului

Programul poate s deschid doar fiiere cu extensia *.rtf sau *.txt. Documentele cu

care se lucreaz pot s fie formatate dar programul nu permite crearea i inserarea link-urilor.

Programul GEM Cutter permite integrarea structurat a informaiilor din diferite

ghiduri medicale dar aceast integrare este dependent de operator, fiind influenat de

pregtirea i cunotinele celui care folosete programul.

E. CATmaker

CATmaker este un program realizat de Oxford Center for Evidence Based Medicine,

Marea Britanie [122] care asist medicul n crearea subiectelor evaluate critic. Programul are

o interfa prietenoas fiind uor de folosit chiar i de ctre medicii care au cunotine minime

de lucru cu calculatorul permind consultarea materialelor referitoare la definiia subiectelor

evaluate critic, a informaiilor necesare pentru crearea unui astfel de subiect precum i

asistarea n crearea subiectelor evaluate critic.

Facilitile aplicaiei CATmaker sunt:

permite alegerea domeniului de creare a subiectului evaluat critic (terapie, diagnostic,

prognostic, sintez sistematic);

permite crearea unui subiect evaluat critic prin impunerea unei structuri standardizate

(formularea ntrebrii de interes, definirea cuvintelor cheie folosite n cutarea celei mai

actuale evidene, specificarea caracteristicilor de construcie a studiului n funcie de

domeniul de interes);

impune completarea cmpurilor predefinite n funcie de domeniul ales. De exemplu,

pentru realizarea un subiect evaluat critic plecnd de la un articol care prezint un test

diagnostic, structura standardizat impune specificarea: ntrebrii clinice la care se dorete

obinerea unui rspuns i a cuvintelor cheie folosite n cutarea celei mai actuale evidene;



24

caracteristicile pacienilor luai n studiu; descrierea testului diagnostic; patologia de

interes; caracteristicile construciei studiului; datelor tabelului de contingen.

permite calcularea parametrilor statistici medicali punctuali i a intervalelor de confiden

asociate acestora n funcie de domeniul de interes.

Salvarea subiectului evaluat critic se poate face n format *.txt sau *.htm (HTML web

CAT) sau Kitten (subiecte evaluate critic a cror structur standard este incomplet).

CATmaker nu necesit cunotine deosebite n utilizarea calculatorului i poate fi

folosit de orice cadru medical interesat de crearea unor subiecte evaluate critic.

F. POEMs

POEMs (Post Operative Expert Medical System) este un sistem creat de Computer

Based Learning Unit Leeds University, care are drept scop s pun la dispoziia celor

interesai informaii necesare n activitatea curent pentru luarea deciziilor medicale.

Sistemul POEMs nglobeaz dou aplicaii:

InfoRetriever: pune la dispoziia clinicienilor cele mai bune evidene medicale.

DailyPOEMs: ine la curent pe cei interesai cu ultimele publicaii rezultate din cercetrile

medicale.

DailyPOEMs pune la dispoziie doritorilor prin serviciul de pot electronic evidene

relevante din domeniul medical. Evaluarea validitii i relevanei evidenelor se face lunar iar

evidenele considerate valide i relevante sunt trimise celor care sunt abonai serviciului.

InfoRetriever este un portal care ncorporeaz: baza de date POEMs; baza de date a

sintezelor sistematice Cochrane; peste 120 de instrumente de folosite n luarea deciziei

medicale; mai mult de 1800 de instrumente folosite n calcularea parametrilor medicali; mai

mult de 400 de ghiduri de practic medical i informaii cu privire la 'consultaia de cinci

minute'.

Aplicaia permite: vizualizarea ultimelor seciuni vizitate; tiprirea materialelor i

informaiilor de interes; cutarea informaiilor n baza de date a programului, n PubMed sau

alte resurse Internet; calcularea parametrilor medicali de interes pentru un pacient specific;

obinerea de informaii cu privire la medicamente; accesarea ghiduri de practic medical

existente n baza de date punnd la dispoziia clinicianului un instrument util in gsirea

informaiilor valide i relevante necesare n practica medical curent.



25

2.2.2. Suportul financiar n practica medical bazat pe evidene

Practic medical bazat pe evidene susine i recomand utilizarea sistemelor de

suport a deciziei medicale n procesul decizional. Ideal, pentru a putea practica medicina

bazat pe evidene ar fi necesare: sisteme de suport a deciziei medicale, baze de date cu

evidene medicale, reele n sistemul de sntate i dosarul medical informatizat pentru

integrarea evidenelor valide i relevante cu particularitile pacientului [123]. Practica

medical bazat pe evidene necesit resurse financiare att la nivelul logisticii ct i al

implementrii. Resursele pot fi clasificate n conformitate cu categoriile de cheltuieli alocate

n resurse necesare pentru: crearea i meninerea la zi a evidenelor medicale primare i

secundare, crearea sistemelor de asistare a deciziei medicale, managementul bazelor de date

medicale: crearea, implementarea i administrarea bazelor de date, accesul la evidenele

medicale (calculator, Internet, abonamente la baze de date cu evidene, abonamente la reviste

medicale de specialitate), instruirea personalului medical i a viitorilor medici [124] n spiritul

medicinii bazate pe evidene.

Majoritatea resurselor financiare pentru practica medical bazat pe evidene provin

din granturi de cercetare, acordate de instituii guvernamentale i/sau non-guvernamentale n

funcie de prioritile naionale i n conformitate cu criteriilor impuse n competiie. O list a

instituiilor finanatoare este prezentat n tabelul 2.2.

Tabelul 2.2. Instituii finanatoare ale cercetrii medicale Instituia Adresa Agency for Healthcare Research and Quality, SUA http://www.ahcpr.gov/fund Department of Health and Human Services, SUA http://www.hhs.gov/grants The California Endowment, SUA http://www.calendow.org/grant_guide COS Funding Opportunities, SUA http://fundingopps.cos.com Grant Makers Health, SUA http://www.gih.org Commonwealth Fund, SUA http://www.cmwf.org/programsgrants/programsgrants.htmHoward Huge Medical Institute, SUA http://www.hhmi.org/grants/individuals/bceeru.html GrantsNet, SUA http://www.grantsnet.org Department of Defense, Congressionally Directed Medical Research Programs, SUA

http://cdmrp.army.mil

Canadian Health Services Research Foundation, Canada

http://www.chsrf.ca

Canadian Institutes of Health Research (CIHR), Canada

http://www.cihr-irsc.gc.ca

NHS Health Technology Assessment Programme, Marea Britanie

http://www.ncchta.org/calls/index.htm

European Science Foundation, Frana http://www.esf.org Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul Superior, Romnia

http://www.cncsis.ro

Community Research & Development Information Service, Luxemburg

http://cordis.europa.eu.int

Australian Research Council, Australia http://www.arc.gov.au



26

2.3. Resurse umane

Resursele umane au un rol foarte important n logistica practicii medicale bazate pe

evidene deoarece fr existena, entuziasmul i dorina medicilor de a crete calitatea n

ngrijirea sntii nu se poate vorbi de practica medical bazat pe evidene. Clasificarea

resurselor umane implicate n medicina bazat pe evidene este reprezentat n schema din

figura 2.6.

Specialiti din domeniul medical

Crearea evidenelor medicale

Informaticieni Crearea suportului informatic necesar pentru:

- crearea i managementul evidenelor - decizia medical asistat de calculator

Persoane cu rol n

dezvoltarea de politici de sntate

Crearea suportului normative i legislative

Medici practicieni Integrarea experienei medicale cu cele mai

relevante evidene actuale valide i doleanele pacientului n deciziile medicale curente

Figura 2.6. Categorii de resurse umane implicate n medicina bazat pe evidene

Specialitii din domeniul medical au un rol activ n crearea evidenelor medicale prin

integrarea experienei personale i a cunotinelor medicale cu caracteristicile populaiei de

interes. Crearea de evidene medicale este un proces laborios i consumator de timp i

necesit att cunotine de metodologia i construcia studiului ct i deprinderi i abiliti

specifice (analiza statistic a datelor medicale, cutarea i evaluarea evidenelor existente,

redactare medical) care s faciliteze aceast activitate.

Informaticienii dezvolt n colaborare cu specialitii din domeniul medicale suportul

informatic necesar pentru crearea i managementul evidenelor medicale i a sistemelor

informatice de suport a deciziei medicale asistat de calculator. Testarea sistemelor

informatice se va face prin implicarea utilizatorilor direci reprezentai de medicii practicieni.

Persoanele cu rol n dezvoltarea de politici de sntate (Ministerul Sntii)

elaboreaz programele de sntate i asigur controlul calitii serviciilor medicale. n

dezvoltarea actelor normative i legislative, decidenii trebuie s consulte specialitii n

domeniu i reprezentanii medicilor practicieni deoarece acetia sunt cei care vor aplica

prevederile n practica medical curent.



27

Rolul medicilor practicieni este de a integra experiena medical individual cu cele

mai relevante evidene valide, cu preferinele i doleanele pacientului n deciziile medicale

curente. Acetia trebuie s cunoasc conceptul de medicin bazat pe evidene, s fie capabili

s caute, s evalueze critic i s aplice evidenele actuale, valide i relevante n practica

medical curent. Trebuie s fim contieni de faptul c instruirea medicilor n spiritul

practicii medicale bazate pe evidene nu d ntotdeauna rezultatele ateptate deoarece

schimbarea atitudinii medicului este un proces laborios i de durat [125,126]. n Olanda, un

studiu de evaluare a implementrii unui ghid de practic medical cu privire la monitorizarea

colesterolului sangvin de ctre medicii din asistena primar a strii de sntate [127] a

evideniat c, instruirea personalului medical nu a avut nici un efect asupra implementrii

ghidului deoarece timpul destinat unei consultaiei este limitat, algoritmul prezentat n ghid

este prea complex, medicul nu are motivaia de a-i schimba rutina, pacientul nu este

compliant [128]. Cazul nu este singular i demonstreaz instruirea privind practica medical

bazat pe evidene nu este superpozabil cu schimbarea atitudinii medicului fa de practica

medical [129]. Includerea medicinii bazate pe evidene ca materie n curricula studenilor i

medicilor rezideni [130-133] este o soluie n educarea viitoarelor generaii de medici n

spiritul integrrii celor mai actuale evidene relevante i valide n deciziile medicale curente,

deoarece este mai uoar formarea deprinderilor i abilitilor de cutare i evaluare a

evidenelor pe bncile facultii [134] n comparaie cu schimbarea rutinei practicii medicale

dup ani de activitate.



28

CAPITOLUL 3. IMPLEMENTAREA PRACTICII MEDICALE BAZATE PE

EVIDENE

O provocare a politicilor de sntate la nivelul tuturor rilor din lume a fost i este

creterea calitii ngrijirilor medicale i managementul costurilor n sntate, realizat direct

prin reformele de sntate i indirect prin implementarea medicinii bazate pe evidene.

Medicina bazat pe evidene propune schimbarea modului de abordare al problemelor de

sntate ale pacientului i se poate realiza ntr-un cadru normativ, legislativ, educaional,

structural i organizaional care s permit accesul la evidene medicale, s ncurajeze

integrarea acestora n deciziile medicale curente acolo unde este posibil i s ofere

posibilitatea de educaie n practica medical bazat pe evidene.

3.1. Cadrul comun al implementrii practicii medicale bazate pe evidene

n implementarea practicii medicale bazate pe evidene exist aspecte comune, care nu

au granie geografice, culturale i/sau sociale.

Efortul cel mai evident a fost ndreptat n majoritatea rilor ctre crearea i

implementarea ghidurilor de practic medical [135]. Ghidurile de practic medical,

instrumente tiinifice care au ca scop standardizarea actului medical [136], mbuntirea

cunotinelor medicale ale practicienilor [137], creterea calitii ngrijirilor medicale [136] i

reducerea costurilor serviciilor de sntate [138], s-au dovedit a fi utile n introducerea n

practica medical curent a evidenelor medicale. Majoritatea rilor i-au creat o metodologie

a ghidurilor de practic medical i o serie de ghiduri proprii [139-141].

Medicina bazat pe evidene propune schimbarea rutinei medicale a practicienilor.

Instruirea medicilor n ceea ce privete abilitile i deprinderile necesare cutrii celei mai

actuale evidene care rspunde unei probleme specifice i a evalurii validitii i relevanei

acesteia este o necesitat ntr-o societate n care expansiunea tiinelor medicale este

exponenial. La nivel internaional, au fost iniiate i se deruleaz strategii de educaie



29

universitar i postuniversitar. Curricula de nvmnt universitar [142-145] i

postuniversitar a multor universiti include medicina bazat pe evidene ca materie de sine

stttoare [146-149]. La nivelul nvmntului post-universitar au fost create strategii de

educaie medicala continu n medicina bazat pe evidene [150,151]. Astzi, prin strategii de

educaie medical continu, conceptul de practic medical bazat pe evidene se regsete la

nivelul a foarte multe specialiti medical: anestezie terapie intensiv [152], cardiologie [153];

chirurgie cardiac i a vaselor mari [154], chirurgie general [155], chirurgie toracic [156],

dermatovenerologie [157], endocrinologie [158], epidemiologie [159], farmacologie clinic

[160], gastroenterologie [161], geriatrie i gerontologie [162], imunologie clinic i

alergologie [163], medicin de familie [164,165], medicina de laborator [166], medicin de

urgen [167,168], medicin intern [169], medicin nuclear [170], medicin sportiv [171],

nefrologie [172,173], neonatologie [174], neurochirurgie [175], neurologie [176], obstetric-

ginecologie [177], oftalmologie [178], oncologie [179], ORL [180,181], ortopedie i

traumatologie [182], pediatrie [183], psihiatrie [184,185], radiologie-imagistic medical

[186,187], radioterapie [188], reumatologie [189], sntate public i management [190-192],

urologie [193].

3.2. Aplicaii informatice de suport a practici medicale bazate pe evidene

Putem clasifica programele de suport a practicii medicala bazate pe evidene existente

n trei categorii distincte, n funcie de facilitile oferite i de tipul de utilizatori.

Prima categorie este cea a programelor destinate exclusiv crerii i aducerii la zi a

evidenelor medicale, programe cum sunt de exemplu cele create de Information Management

System Group - Cochrane Collaboration. n aceast categorie se ncadreaz programele

prezentate n tabelul 3.1, destinate utilizatorilor care fac parte din grupurile Cochrane

Collaboration, persoane cu cunotine de limb englez, cu abiliti n utilizarea calculatorului,

cu cunotine cu privire la construcie a studiului, deprinderi de cutare i evaluare critic a

cercetrilor primare i secundare i cunotine de biostatistic.

A doua categorie de programe (vezi tabelul 3.2), se adreseaz unui grup mai mare de

utilizatori, programele fiind destinate crerii i managementului ghidurilor de practic

medical (instrumente tiinifice care au ca scop standardizarea actului medical, create pentru

a asista medicii n luarea deciziilor medicale optime cu privire la anumite circumstane

clinice, aplicabile populaie int pentru care au fost create [194]) i a subiectelor evaluate



30

critic (definit ca rezumarea celei mai relevante evidene actuale valide care rspunde la o

ntrebare clinic necesar n abordarea strii de sntate a unui pacient [195]). Pentru crearea

i managementul subiectelor evaluate critic sunt prezentate dou programe, CATmaker i Cat

Maker Online [196].

Tabelul 3.1. Programe pentru asistarea n crearea i meninerea la zi a sintezelor sistematice

Caracteristici RevMan (Review Manager) ModMan

(Module Manager) MeerKat

Versiunea 4.2.7 4.2.2 1.3 Sistemul de operare Windows Windows Windows

Scop Crearea i meninerea la zi a sintezelor Cochrane

Integrarea ntr-o structur standard a modulele asociate sintezei Cochrane n scopul nscrierii n Baza de Date Printe.

Organizarea i meninerea regitrilor de specialitate a studiilor care urmeaz s fie incluse n sintezele sistematice Cochrane.

Faciliti principale

- introducerea protocolului sintezei; - realizarea meta-analizei.

- pregtirea protocoalelor i a sintezelor Cochrane; - managementul protocoalelor i modulelor sintezelor sistematice Cochrane.

- gestiunea regitrilor de specialitate i structurarea datelor conform cu standardele impuse

Utilizatori Persoane implicare n realizarea i meninerea la zi a sintezelor Cochrane

Membrii grupurilor de creare i meninere la zi a sintezelor Cochrane

A treia categorie a aplicaiilor informatice (tabelul 3.3) sunt sistemele care ofer acces

facil la informaii medicale utile i la evidene medicale. Acestea sunt destinate tuturor celor

interesai n accesarea informaiilor medicale actuale i a evidenelor medicale (medici,

rezideni, studeni).

Tabelul 3.2. Programe destinate managementului ghidurilor de practic medical i a subiectelor evaluate critic

Ghiduri de practic medical Subiecte evaluate critic Caracteristici GEM Cutter CATmaker Cat Maker Online

Cerine Sistem de operare: Windows, NET Framework Sistem de operare: Windows Internet Explorer 5 sau 6, Java

Productor Centrul de Informatic Medical, Universitatea Yale Centrul de Medicin Bazat pe Evidene Oxford -

Scop Crearea structurii GEM a ghidului Realizarea subiectelor medicale evaluate critic

Faciliti - evaluarea calitii, difuzarea i implementarea ghidurilor de practic medical

- crearea asistat i cutarea n baza de date a subiectelor medicale evaluate critic

- crearea, aducerea la zi, cutarea i vizualizare unui CAT

Utilizatori - personal instruit - medici - studeni, rezideni, doctoranzi

Observaii

- permite integrarea structurat a informaiilor din diferite ghiduri medicale - este dependent de operator

Subiectele evaluate critic conin elemente ale unei singure evidene i devin ineficiente n momentul n care apar noi evidene

Pre - gratuit - gratuit pentru 9 utilizri

- 90 (Individual); 250 (licena de site).

- gratuit



31

Tabelul 3.3. Aplicaii informatice destinate accesului la informaii i evidene medicale

InfoRetriever STAT!Ref iConsult Productor Computer Based Learning Unit

Leeds University, UK Teton Data Systems (TDS), USA

Elsevier, USA

Descriere - accesibilitatea facil la evidene i informaii medicale i farmacologice; - actualizare a informaiei de trei ori pe an.

- integrarea resurselor medicale informaionale cu resurse de medicin bazat pe evidene

- permite accesul la evidene medicale i integrarea acestora n practica medical curent

Faciliti - baze de date filtrate care conine informaii bazate pe evidene (InfoPOEMs, abstractele sintezelor Cochrane etc.); - calcularea indicatorilor testelor diagnostice (Se, Sp, VPP etc. [197]); - algoritmi medicali [198]; - asistarea medicului n diagnosticul diferenial; - codificarea patologiilor medicale (ICD-9).

- acces la optzeci i apte tratate de medicin; - dicionar; - atlas interactiv de anatomie; - asistarea medicului n calcularea indicatorilor medicali i analiza arborilor decizionali [199]; - acces la librria PubMed i la ghidurile de practic medical Clearinghouse.

- resurse de practic medical bazat pe evidene pentru asistena primar; - acces la cri i reviste medicale de specialitate; - acces la codificarea patologiilor (ICD9)

Specificaii - specificaii minim necesare: Pentium II, 300MHz; - exist software i pentru PocketPC sau PalmOS

- online - CD/DVD - Intranet - PDA (Personal Digital Assistant)

- online

Pre 247 (Individual) - 450 (Instituional)

99$ (Individual) - n funcie de numrul de utilizatori

n ceea ce privete managementul evidenelor medicale, trebuie evideniat accesul la

cercetrile primare i secundare oferit de publicaiile tiinifice medicale. Tipul (cercetare

primar sau secundar), adresa la care se gsete resursa i modalitatea de acces (gratuit sau

contra cost) sunt prezentate n tabelul 3.4.

Tabelul 3.4. Portaluri de acces la evidene medicale primare i secundare

Denumire Specificaii Annals of Internal Medicine Adresa: http://www.annals.org

Acces: 173$ (Individual - online) - 684$ (Instituional) The New England Journal of Medicine

Adresa: http://content.nejm.org Acces: gratuit

Canadian Medical Association Journal

Adresa: http://www.cmaj.ca Acces: 241$ (Individual) - 280$ (Instituional)

JAMA (The Journal of American Medical Association)

Adresa: http://jama.ama-assn.org Acces: 103 - 210 (Individual - online/online+tiprit) - 553 (Instituional)

The Lancet Adresa: http://www.thelancet.com Acces: 146 (Individual - online) - 699 (Instituional)



32

Tabelul 3.4. Portaluri de acces la evidene medicale primare i secundare (continuare)

Denumire Specificaii British Medical Journal Adresa: http://bmj.bmjjournals.com

Acces: 35.25 /234 (Individual online/tiprit) ofert special; 549 - 768 (Instituional - online) - 620 - 839 (Instituional online+tiprit)

Evidence Based Mental Health Adresa: http://ebmh.bmjjournals.com Acces: 110$ - 156$ (Individual online - tiprit) 348$ - 361$ (Instituional online - tiprit)

Evidence-based Healthcare & Public Health

Adresa: http://www.harcourt-international.com/journals/ebhc Acces: 149 (Individual) - 397 (Instituional)

Clinical Evidence Adresa: http://www.clinicalevidence.com Acces: gratuit

Bandolier Adresa: http://www.evidence-based-medicine.co.uk/bandolier.html Acces: tiprit - 72 ; online - gratuit la 3 luni dup publicarea revistei

ACP Journal Club Adresa: http://www.acpjc.org Acces: 249 $ (Instituional)

The Cochrane Library Adresa: http://www.cochrane.org/reviews/clibintro.htm Acces: 265 $(Individual) - 495 $(Instituional) - gratuit (abstractele sintezelor Cochrane)

Evidence-Based Medicine Adresa: http://ebm.bmjjournals.com Acces: gratuit

DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectivenes)

Adresa: http://www.york.ac.uk/inst/crd/darehp.htm Acces: gratuit

3.3. Aspecte ale implementrii ghidurilor de practic medical n diferite ri ale lumii

n ceea ce privete implementarea ghidurilor de practic medical n diferite ri ale

lumii exist articole care prezint implementarea ghidurilor n format tiprit i implicaiile

financiare care rezult din aceasta [200] i/sau avantajele oferite de forma electronic a

acestora [201].

ntre ghidurile de practic medical publicate n diferite ri exist diferene n raport

cu structura politic, existena unor standarde naionale i/sau regionale, structura economic,

social, cultural, prevalena bolilor, factorii de mediu i dezvo

Documents

practica medicală bazată pe evidenţe: logistică şi implementare