Prädiktion und Verhinderung der Frühgeburt Welchen Beitrag kann der Frauenarzt dazu leisten? Kos Sun & Sound Mo 26.05.08, 11. 10 -12. 00 KTM Schneider

Prädiktion und Verhinderung der Frühgeburt

Welchen Beitrag kann der Frauenarzt dazu leisten?

Kos Sun & SoundMo 26.05.08, 11.10-12.00

KTM Schneider

Limit der Überlebensfähigkeit ?

1940 1500 g

1960 1250 g

1980 1000 g

2000 500 g

Inzidenz FG < 37 und < 32 SSW (BAQ Daten 1993-2006)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

FG 32 - 37 SSW

FG < 32 SSW

%

Jahr

~ 1% verursacht ~ 45 % der PNM

0

5

10

15

20

25

19811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006

PräventionGebäralter > 35 Jahre *

* Daten der PAG 1981-2007

%

Frühgeburtenrate und Mutteralter*

0

5

10

15

20

25

13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47

* Daten der PAG 1995-1997, n= 1.7 Millionen, Voigt, 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g

%

Jahre

FGtot

Einfluss des Arztes auf die Frühgeburtlichkeit*

In Industrieländern sind ca. 50% der Frühgeburtlichkeit iatrogen !!

Steer P. The epidemiology of preterm labor. BJOG 2005;112:1-3

Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit

• Belastete Anamnese (Z. n. FG)• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)

• Soziale / körperl. Belastung

• Vorzeitige Wehen

• PROM (= premature rupture of the membranes)

• Rauchen / Drogen• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion

• CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH• IUGR (Plazentainsuffizienz)

aktiv

passiv








aktiv

passiv

Frühgeburtlichkeit und Anamnese !

The Vaginal Infection and Prematurity Study Group

Design: Kohortenstudie (n = 10.397), 7 Zentren

23 - 26 SSW: Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp.

Ergebnis: 16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus)

FG-Risiko: Odds Ratio CI (95%)Anamnest. FG 6.2 4.6 - 8.4

Abort / Fehlgeburt 1.7 1.3 - 2.2

Rauchen 1.4 1.1 - 1.7

Bakt. Vaginose 1.4 1.1 - 1.8Bakteroides, Mykoplasmen 2.1 1.5 - 3.0

Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:1737-42


• Belastete Anamnese (Z. n. FG)

• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)






aktiv

passiv

Prädiktion der Frühgeburtlichkeit

Jahr Autor n SSW Ergebnis

1986 Bouyer et al. 7.937 < 37 Dilat. - 1cmZervixlänge < 1 cm: 25%

FG

1996 Smith et al. 43.523 20-34 < 30 mm: 25% FG in low risk 33% FG in high risk

1996 Iams et al. 2.915 24-28 < 30 mm (25. P.) RR: 3.8< 26 mm (10. P.) RR: 6.2< 22 mm ( 5. P.) RR: 9.5

1998 Danti et al. 134 24-32 < 25 mm mehr FG

2002 Fujita et al. 144 13-32 29-13 mm (twins)

2005 Alfirevic et.al. 47.000 20 < 15 mm sign. mehr FG

101.815 15-37 < 30 mm: RR FG: 3 - 9 x

- transvag. Zervixlängenmessung -

Cervical Length ? oder Bishop - Score ? Nach Studienlage gleichwertig

Prolabierte Fruchtblase

20 21 25 30 35 4022 23 24 26 27 28 29 31 32 33 34 36 37 38 39 41

Tragzeitverlängerung bei TMMV (n=19)

SSW

ø 9.5 Wochen


• Belastete Anamnese (Z. n. FG)• Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)• Soziale / körperl. Belastung

• PROM




aktiv

passiv

IVF / ICSI Mehrlings - SS

Zwillinge 37. SSW

Drillinge 33. SSW

Vierlinge 30. SSW

Fünflinge 27. SSW

Drainage Laser

SSW bei Geburt 29 33,3

Überlebensrate (beide) 51% 76%

Fetofetales Transfusions - Syndrom

Fo et al. Contemporary treatment for TTS Obstet Gynecol 2005





• PROM



aktiv

passiv

Wehenhemmung - womit?

Magnesiumsulfat 9 CRT - - +++ (IUFT RR

2.8)

Betamimetika 11 CRT + (OR 0.63) (-) +++ (Lu.ödem)

Ca-Antagonisten 9 CRT + + (0.76) +

Oxy-Antagonisten 6 CRT + (+) (+)

Substanz Studien Ø Geburt Ø Geburt side< 48 h 7 Tage effects

Wehenhemmung - womit?

Magnesiumsulfat 9 CRT - - +++ (IUFT RR

2.8)

(Betamimetika) 11 CRT + (OR 0.63) (-) +++ (Lu.ödem)

Ca-Antagonisten 9 CRT + + (0.76) +

Oxy-Antagonisten 6 CRT + (+) (+)

Substanz Studien Ø Geburt Ø Geburt side< 48 h 7 Tage effects





• PROM



aktiv

passiv

PROM - vorzeitiger Blasensprung < 37 SSWManagement an 444 geburtsh. Abteilungen in Deutschland

Antibiotikaprophylaxe 36.7%

Prophylaktische Tokolyse 41.7%

Lungenreifung 93.5%

Ragosch V et al., Z. Geburtsh Neonatol 199 (1995) 236-42 Wachter 2004

Antibiotikatherapie vs. Plazebo (19 CRT)

Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI)

Chorioamnionitis

Neonatale Infektion

Geburt < 48 h nach Rand.

RDS

Frühgeburt < 37 SSW

.1 .2 1 5 10Cochrane Database 2007

Prävention der Frühgeburtlichkeit

- Antibiotika bei vorzeitigem Blasensprung -





• PROM



aktiv

passiv

Epidemiologie der Frühgeburten der BRD*Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum

* Daten der PAG 1995-1997, n= 220.000 Raucher vs. 960.000 Kontrollen , Voigt, Schneider et al. 2000

7,10

8,49

10,4

11,8

4,5

1

3

5

7

9

11

1-5

6-10

11-1

5

16-2

0

21-6

0

Nic

htra

uche

r

%

7,1%


Geburtsgewicht < 2500 g

Totgeburten

Neonatale Mortalität


.1 .2 1 5 10

Cochrane Database 2007

Prävention bei Frühgeburtlichkeit

- Nikotinverzicht bei Raucherinnen -

Nikotinverzicht vs. Weiterrauchen (30 Studien)





• PROM



aktiv

passiv

Antibiotikatherapie (3-7 Tage) vs. keine Therapie (13 CRT)


Fortbestehende Bakteriurie

Entwicklung einer Pyelonephritis

Frühgeburt / IUGR

.1 .2 1 5 10


Prävention der Frühgeburtlichkeit - Asymptomatische Bakteriurie -

Antibiotikatherapie vs. keine Antibiotika (9 CRT)


Mütterliche Infektion

Neonatale Infektion

Geburt < 7 Tage nach Rand.

RDS


.1 .2 1 5 10Cochrane Database 2007


- Antibiotika bei vorzeitiger Wehentätigkeit -

Antibiotikatherapie vs. Plazebo / keine Antibiotika (5 CRT)


Inzidenz PROM



.1 .2 1 5 10



- Antibiotika bei anamnestischer Frühgeburt + FG -Bestrebung





• PROM



aktiv

passiv

• 4 Studien:– Perinatale Mortalität

Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007

Antepartuales CTG

Stör und Einflussfaktoren

Hohe Falschpositivrate 50-60%

Physiologische Grundlagen

• Fetale Verhaltenszustände (20-30`):

Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982

>30% 60% 10%

Flankierende antepartuale Zusatztests zum CTG

• Dopplersonographie senkt Mortalität und

Morbidität um ca. 30% (EL Ia)• Weitere Reduktion der Falschpositivrate

durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler

Verhaltenszustände (EL IIa)• NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung

der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)

Dopplersonographie bei Risikoschwangerschaften

IUGR Z. n. IUGR / totes KindSIH/Präeklampsie Z. n. SIH; PräeklAuff. FHF V. auf FehlbldgMehrlings-SS V. auf Herzfehler

BAQ Daten 2007





• PROM



aktiv

passiv

droh. fet. Azidose schwerste Bei Fehlen von(CTG, Doppler, therapie- A oder B drohende Eklampsie, refraktäreEklampsie, DIG) Präeklampsie

A B C Betamethason 2x 12 mg/d

- M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. (Urbason) -

Sofortige Entbindung Grav.-Entbindung anstreben verlängerung(i.d.R. pr. Sectio) (ggf. Lungen bis 32 - 34 SSW

i.d.R Sectio) möglich

HELLP< 34 +0 SSW

modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790

Häufige Fehler im Management der PIH und des IUGR -Feten

Cave !

Tokolyse mit Fenoterol bei IUGR

medikamentös

Blutdrucksenkung zu stark

Spinalanästhesie





• PROM


• CTG - Fehlinterpretation • HELLP-Syndrom, PIH

• IUGR (Plazentainsuffizienz)

aktiv

passiv

path. art. Doppler

red. Kindsbewegungsdauer

Gnirs, Schneider 1996

red. Fruchtwassermenge

Brain sparing Effekt

n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile

red. KBW-Zahl

red. Tonus

- 21 Tage

- 14 Tage

- 7 Tage

- 3 Tage

path. CTG, zero flow

Richtiger Einsatz der Überwachungsverfahren bei IUGR

Neonatale Mortalität %

SSW

24+0 - 24+6

25+0 - 25+6

26+0 - 26+6

27+0 - 27+6

28+0 - 28+6

29+0 - 29+6

30+0 - 31+6

57

33

17

5,5

4

0

0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

24+0 - 24+6

25+0 - 25+6

26+0 - 26+6

27+0 - 27+6

28+0 - 28+6

29+0 - 29+6

30+0 - 31+6

Neonatale Mortalität NICU, UFK r. d. Isar

< 32. SSW ohne Dopplerpathologie

11% neonatale Mortalität11% IVH (III / IV) 9% schweres neurologisches Handicap

Prevention iatrogener Frühgeburtlichkeit- eine partiell lösbare Aufgabe !!

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Prädiktion und Verhinderung der Frühgeburt Welchen Beitrag kann der Frauenarzt dazu leisten? Kos Sun & Sound Mo 26.05.08, 11. 10 -12. 00 KTM Schneider