Präoperative Diagnostik

Was ist wichtig? Was muss sein?

WOZU?

„Die Voruntersuchung vor Anästhesie und Operation hat das Ziel, diejenigen Verän-derungen und Erkrankungen aufzudecken, die die Anästhesie und operative Phase beeinflussen können.“

Leitlinien der DGAI

Operationsprofil der Collm Klinik

Laparoskop. OP

Gelenkersatz

Ambulante OP

Osteosynthesen GefäßoperationenSchilddrüsenop.

HerzschrittmacherMammaop.

Allgemeine Prinzipien

• Präoperative Evaluation soll im ausreichen-den Abstand zur Operation erfolgen

• Intervall von 6 Wochen sollte dabei nicht überschritten werden

Die ASA Einteilung

American Society of Anesthesiologist

Die ASA Einteilung• ASA I: Normaler, gesunder Patient• ASA II: Leichte Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung• ASA III: Schwere Allgemeinerkrankung mit

Leistungseinschränkung• ASA IV: Schwere Allgemeinerkrankung, die mit

oder ohne Operation das Leben des Patienten bedroht

• ASA V: Moribunder Patient, Tod innerhalb von 24h mit oder ohne OP zu erwarten

Kardiales Risiko verschiedener Operationen

Hohes Risiko>5%

Aortenchir., gr.periph.arter.OP, jede Notfallop., große Volumenverluste

Mittleres Risiko1-5%

Intrathorak. und –abdominale OPKarotischirurgieProstatachirurgieOrthopädische OperationenOperationen im Kopf-Halsbereich

Niedriges Risiko<1%

Oberflächliche EingriffeEndoskopische EingriffeMammachirurgieKataraktoperationen

Hohes Blutungsrisiko von 20-80 %

Eingriffe an paren-chymatösen Organen

Intrakranielle und spinale Eingriffe

Abdominelle Aortenaneurysmen

Urologische Eingriffe

Blutungsrisiko

Was ist nötig?

• Anamnese mit Blutungsanamn.• Körperliche Untersuchung• Anamnese mit Blutungsanamn.• Körperliche Untersuchung• Anamnese mit Blutungsanamn.• Körperliche Untersuchung

• Technische Untersuchung und Labor• Ermittlung der körperlichen Belastbarkeit

„Ergeben sich bei der Voruntersuchung keine Anhalts-punkte für eine relevante, das perioperative Handeln potentiell beeinflussende Vorerkrankung, sind weiter-führende Untersuchungen in der Regel nicht erforderlich.“

Anaesthesist 2010 Heft 11

anamnestisch auffällig oder kardial symptomatisch

12-Kanal-EKG

nein ja

Op mit hohenkard. Risiko Kard. Symp

oderICD Träger

Auffäll. Anamn(>1kard. Risikof.)

undOP mit mittl. R.

PMTräger

Kein EKG

12-Kanal-EKG

Kein EKG

Bei regelm.Kontrollen

Bei klinischenSymptomen

Anaesthesist 2010 Heft 11

Indikationen für präoperatives EKG

• ASA I-II ab dem 60. Lebensjahr• ASA III-IV unabhängig vom Alter

• KHK, Infarktanamnese, bek. Herzer-krankung, HRST, PM, Synkopen unklarer Genese, Einnahme von Kardiaka und potentiell kardiotoxischer Substanzen, COPD, RR

Thoraxröntgen/Lungenfunktion

Anamnestisch auffällig oder pulmonal symptomatisch

nein ja

V.a. OP/anästh.relevanten Bef.

z.B. StrumaDeformitäten

Bekannte/ stabile

Erkrankung

Neu aufgetretene/akut symptomatische Erkr.

a.p. Rö -Thorax

nein

Keine weitereDiagnostik

a.p. Rö -Thoraxggf.pulmon.

Funktionsdiag.Aus Der Anaesthesist Heft 11 Nov 2010

Indikationen für Röntgenthoraxaufnahme

• ASA I-II ab dem 70. Lebensjahr• ASA III-IV

• Intrathorakale Eingriffe, Lungenerkrankungen, intrathorakale Erkrankungen, berufliche Exposition, Tumorerkrankungen, Infektzeichen der Atmungsorgane, abnormer physikalischer Befund an Herz, Lunge oder Abdomen

Wie läuft es bei uns?

ASA I-II < 40 Jahre Anamnese, klinische Untersuchung,

kl.BB u. BG bei mgl. Blutverlusten

ASA I40-60 Jahre Anamnese, klinische Untersuchung,

kl.BB, BZ, E, Krea, BG bei größeren Eingriffen und Blutverlusten

Wie läuft es bei uns?

ASA II40-60 Jahre Anamnese, klinische Untersuchung,

EKG, kl.BB, E, BZ, Krea, HN

ASA I-II60-70 Jahre Anamnese, klinische Untersuchung,

EKG, kl.BB, E, BZ, Krea, HNASA I-II

> 70 Jahre Anamnese, klinische Untersuchung, EKG, kl.BB, E, BZ, Krea, HN,

Rö- thorax

Wie läuft es bei uns?

ASA III-IV Anamnese, klinische Untersuchung, EKG,

kl BB, E, Krea, HN, Rö Thorax plus weitere Untersuchungen nach Art des geplanten Eingriffes und Zustand des Patienten

ASA V Nach Rücksprache mit der Anästhesie

Weitere Untersuchungen• Echokardiographie:

neu aufgetretene Dyspnoe unklarer Genese

Symptomverschlech-terung bei bekannter Herzinsuffizienz

(bislang unbek. pathol. Herzgeräusch)

• Halsgefäßsonographie:

ischämsicher Insult oder TIA in den letzten 3 Monaten

nach versorgter Stenose bei Symtpomver-schlechterung

vor großen art. gefäß-chirurgischen Eingriffen

Weitere UntersuchungenWeitere kardiale Diagnostik abhängig von:1. Kardiale Risikofaktoren2. Akute symptomatische Herzerkrankung3. Belastbarkeit (MET)4. Kardialen Risiko der OP Sinnvoll bei > 3 kardialen Risikofaktoren, nicht

ausreichende/nicht bekannte Belastbarkeit vor Hochrisikooperationen

Erwogen bei 1-2 kardialen Risikofaktoren und schlechter Belastbarkeit

Umgang mit der DauermedikationFortsetzen von

Antihypertensive, antianginöse, antiarhythmische Therapieinsbes. ß-Blocker und Nitrate, (Kalziumantagonisten)

cave: ACE Inhibitoren, Angiotensin II Antagonisten

Antidiabetika unter BZ Kontrolle cave: Metformin

Statine

Psychopharmaka, Anti-Parkinson-Medikamente cave: MAO- Hemmer

Umgang mit der Dauermedikation

Kortikoide, wenn länger als 5 Tage eingenommen unabhängig von der Dosis

Fortsetzen von

Cave: zusätzliche perioperative Gabe

Was tun bei Blutgerinnungshemmern??

Vitamin K Antagonisten Thrombozytenaggregationshemmer

Vitamin K Antagonisten

• Risiko für Thromboembolien bei perioperativer Unterbrechung muss abgewogen werden mit dem perioperativen Blutungsrisiko

• Perioperatives Ersetzen durch Heparin

Thrombozytenaggregationshemmer

Bei koronaren Hochrisikopatienen tritt das perioperative Blutungsrisiko zunehmend in den

Hintergrund.

Es besteht zu 30 % das Risiko einer Stentthrombose unter Pausierung der dualen

Thrombozytenaggregationshemmung.

Weder unfraktioniertes noch niedermolekulares Heparin kann die Wirkung der

Thrombozytenaggregationshemmer ersetzen.

Thrombozytenaggregationshemmer

ADP Antagonisten 7-10d vor großen Operationen mit hohen Blutungsrisiko und Operationen in geschlossenen Höhlen absetzen

ASS bei koronaren Hochrisikopatienten, BMS,DESnur bei absoluter KI perioperativ unterbrechen

NotfalloperationAusgangssituation Procedere

perioperativAusnahme

ASS zur Primärprophylaxe

ASS absetzen

ASS zur Sekun-därprophylaxe

ASS weiter Bei OPs mit sehr hohen Blutungsrisiko STOPP von ASS

ASS/Clopidogrelnach ACS oder Stent

ASS/ClopidogrelPerioperativ weiterDDAVP/TKs in Bereitschaft

Bei OPs mit sehr hohen Risiko: ASS weiter, Clopidogrel absetzen, Gabe von kurz wirk-samen GPIIB/IIIA Anta-gonisten (Agrastat)

Dringliche OPIntervention Zeitlicher Mindestabstand zur

InterventionPTCA ohne Stent 1 Woche

Bare Metal Stent 4-6 Wochen

Drug Eluting Stent 6-12 Monate

ACS mit Bare Metal Stent

6 Monate

ACS mit Drug Eluting Stent

12 Monate

Implantation eines Koronarstents

BMS DES

Min>6 WoOpt>3 Mo < 6 Wochen < 12 Monate > 12 Monate

Op unter ASS Operationverschieben Op unter ASS

Empfehlung der ESC, Jambor C, Spannagl M, Zwissler B (2009)

Umstellung ASS/Clopidogrel auf Aggrastat

Zeitpunkt Maßnahme

5d präoperativ Clopidogrel absetzen, ASS weiter

3d präoperativ Beginn Aggrastat nach Dosistabelle

8h präoperativ Aggrastat STOPP

24h postoperativ Aggrastat Start

Nach Freigabe Chirurg START Clopidogrel mit Loading Dose 600mg, Aggrastat STOPP

Elektive OP

Elektive Ops sollten verschoben werden, bis eine duale Thrombozytenaggregations-

hemmung nicht mehr nötig ist.

Bei bekannten elektiven OP Termin sollte auf DES zur Koronarintervention verzichtet

werden.

Fallbeispiel 1• männlicher Patient, 76 Jahre• 22.03.2011 AMI mit einem BMS -Stents versorgt• Begleiterkrankungen: Hypertonie, Cholecystolith.• Medikation: ASS 100 1-0-0, Brilique 90 1-0-1,

Simvastatin, Ramipril, Concor

• stellt sich am 01.04.2011 in der CKO wegen seit 2d bestehender diffuser, anfallsartiger Oberbauch-schmerzen re vor

• Starke Erhöhung der Stauungsparameter und Entzündungsparameter

• Nach chirurgischer Abklärung zunächst Beginn der konservativen Therapie einer Cholecystitis

Verlauf• Antibiose und ERCP am 04.04. • 07.04. stärkste re-seitige Oberbauchbeschwerden

erneute chir. Vorstellung• Notoperation • Intraoperativ: perforierte Gallenblase, diffuse

Peritonitis• 2h postop. Bauchdeckenrevision bei Nachblutung• Postoperativ notwendige Nachbeatmung und

Katecholaminpflicht bis 11.04., Sepsistherapie• 13.04. Verlegung auf Normalstation

• 10 EK 250€

• 5 FFP 350€• 1g Fibrinogen

320ۥ 2000 IE PPSB

1000ۥ 1000 IE AT 3

100€• Minirin• Tranexamsäureüber 2000 Euro in 2d nur für die Übertragung an Blutprodukte

Fallbeispiel 2

• männlicher Patient, 63 Jahre• Adipositas (BMI 30), Nikotinabusus, HLP,

D.m. insulinpflichtig, KHK, Z.n. AMI 1998 seither Dauertherapie mit ASS 300 1xtgl., ICD seit 2002

• Diagnose 12/2010: Rectumca. mit V.a. Lebermetastasen

Verlauf

• Absetzen von ASS am 09.12.2010• Stationäre Aufnahme am 16.12.2010 im auswär-

tigen KH zur Leberpunktion (komplikationslos)• 17.12.2010 Anlage thorakaler PDK • Kaltschweißigkeit und thorakale Schmerzen• Troponin 80ng/dl, EKG 21.30 Uhr neue T-

Negativierungen über der Vorderwand• Herzzentrum Leipzig keine Akutverlegung

Verlauf• 18.12. EKG Veränderungen idem, Anstieg

Troponin auf 800ng/dl• Verlegung ins Herzzentrum Leipzig Stentimplantation von 2 BMS , Entlassung am

19.12.2010 mit Plavix und ASS

• Vorstellung am 28.12.2010 in der RTS der CKO wegen falscher Entladungen des ICD seitdem 23.12. und erneuter thorakaler Schmerzen

• Stationäre Behandlung bis 30.12.2010

Verlauf• Am 24.01.2011 tiefe anteriore Resektion mit

Anlage eines protektiven Ileostoma (285min)• Intraoperative Transfusion von 1TE EK• ITS vom 24.1. –29.1. mit komplikationslosen

Verlauf• Entlassung am 05.02.2011• Komplikationslose Ileostomarückverlegung am

04.05. (90min),03.05.-09.05. stationär, ohne ITSalles unter ASS und Plavix

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !!!!!!!!!!