Prävalenz der Malnutrition bei Dialysepatienten

BMI < 20 kg/m2 24%

Lean body mass < 90 % th. 62%

Albumin < 35 g/l 20%

Transthyretin < 300 mg/l 36%

nPCR < 1 g/kg BW/day 35%

French Cooperative study, n= 7,123 Aparicio M, Cano N, Chauveau P et al. Nephro Dial Transplant 1999;14:1679-1686

Adipositas und Überleben bei Dialysepatienten

26.01.2018 52 Chazot et al 2009 NDT 24:2871

Ursachen-1 der Malnutrition bei HD-Patienten • Zu wenig Dialyse

• Appetitverlust / Geschmacksverlust– KDIGO 1: Eiweißkonsum 1.1 g/Kg

– KDIGO 5: Eiweißkonsum 0.6 g/kg

• Verluste bei Dialyse:– Verpasste Mahlzeiten

– Verlust an AS (4-10g/HD und 5-15g/Tag bei PD

• Diätrestriktion / Flüssigkeitsrestriktion– Geringe intradialytische Gewichtszunahme

– viele Getränke haben hohen Kaloriengehalt

• Auf Hilfe bei Einkauf und Kochen angewiesen

• Interkurrente Erkrankungen / Entzündung (s. MIA)

Sehgal et al. 1998 J Ren Nutrit 8:179; Kaplan KI 1995 47:573-8 Lynch et al. J Ren Nutrit 2013 23:288

Ursachen-2 der Malnutrition bei

HD-Patienten• Depression

• Gastroparese (insbes. Diabetes)

• Medikamente

• Phosphatbinder können Nährstoffaufnahme inhibieren

• Katabolie bei Dialyse

• Verminderte Leptinclearance (Sättigungsgefühl durch

hypothalamische Leptinwirkung)

26.01.2018 55

Wie erkenne ich eine Malnutrition? Fragebogen/Ernährungsprotokoll:

• Subjective Global Assessment (SGA) • Ernährungsprotokoll: Energiezufuhr: < 25 kcal/kg/d über > 2 Monate (d.h. in zwei aufeinanderfolgenden

Protokollen)

Labor: • Albumin < 38 g/l; schwerer Fall: < 30 g/l im Serum • Prä-Albumin < 30 mg/dl im Serum • Cholesterin < 100 mg/dl im Serum

Proteinzufuhr • CKD 1–3a: < 0,6 g/kg KG/d über > 2 Monate • CKD 3b–5D: < 0,8 g/kg KG/d über > 2 Monat

Anthropometrie • Body Mass Index (BMI) < 20–23 kg/m2 • Gewichtsverlust oder Muskelmassenverlust (Oberarmumfang) > 5 % in 3 oder > 10 % in 6 Monaten • Handkraftmessung mit Dynamometer

Bioimpedanzanalyse • Fettmasse < 10 % der Gesamtkörpermasse • Muskelmassenverlust > 5 % in 3 oder > 10 % in 6 Monaten

Radermacher 2017 EU Sonderheft Seite 10

0

2

4

6

8

10

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14

<2.5 2.5-2.9 3-3.4 3.5-3.9 4-4.4 >4.4

Plasma-Albumin Konzentration (g/dl)

Od

ds

ra

tio

fü

r T

od

Serum Albumin und Mortalität

Owen et al.NEJM 1993 329:1001

Wie finde ich heraus wieviel Eiweiß ein Patient konsumiert?

• Ernährungsprotokoll

• nPCR bei anurischen Patienten

– Normierte Protein-Katabolie-Rate

• nPCR = (0.0136 x Kt/V x (Harnstoff vor + Harnstoff nach HD) / 2 + 0.251

• Ergebnis z.B. 1.2 g/kg - ok

26.01.2018 57

MIA-Syndrom: Malnutrition, Inflammation, Atherosklerose

Stenvinkel P NDT 2006 15:953-16

MIA und Mortalität: Malnutrition, Inflammation, Atherosklerose

• 4.807 Dialysepatienten in Japan

• Verlauf 3 Jahre, Mortalität 12%

• Malnutrition = Albumin < 39g/l

• Inflammation = CRP > 0.5 mg/l

• Atherosklerose: Herzkatheter o.ä.

Zahl der MIA Faktoren und Mortalität

Sueta et al. 2017 Int J Cardiol 230: 97

Gegenmassnahme Eiweißmangel

• Hämodialyse 1.2 g/kg

• Peritonealdialyse 1.2-1.4 g/kg KG

• Niedriger Phosphat / Eiweißquotient < 14 mg/g Eiweiß wenn möglich

• Ggf Eiweißsupplemente

• Barrieren aus Anamnese entfernen

– Ggf keinerlei Diätvorschrift

• Kt/V in Zielbereich anheben

• Gastroparese behandeln

• Medikamente die Malnutrition verursachen reduzieren

26.01.2018 60

Proteinaufnahme und Mortalität

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Mortalität

<50 50-60 61-71 72-86 >87

Proteinaufnahme (g/Tag)

5428 ESRD Pt.

Ramkumar et al 2006 ASN

Ernährungsempfehlungen bei CNI nach Stadien

26.01.2018 62 Radermacher 2017 EU Sonderheft Seite 10

Stufenplan der Ernährung – Lebensqualität

ENTERAL

Zusatznahrung

PEG

26.01.2018 63

ORALEnergieanreicherungZusatznahrung

PARENTERALIDPE

95 % 5 % << 1 %

ORALNormale Kost

< 1 %

Was spricht gegen IDPE (intradialyt. parenterale Ernährung)

• RCT, Verlauf 2 Jahre

• 186 Patienten mit Malnutrition

– Orale Supplemente (OS n=93)

– IDPE + OS (n=93)

• EP: Mortalität 2 Jahre

• Kosten = ca 2x Dialysekosten

• 30% werden direkt durch Dialyse eliminiert

26.01.2018 64 Cano et al 2007 JASN 18:2583

Patientenüberleben

OS

IDPE

Ziele der Ernährungstherapie bei CNI

ALLGEMEIN

• Förderung und Erhalt eines guten Ernährungszustandes

• Gute Lebensqualität und Freude am Essen erhalten

• Neben dem BEDARF müssen auch die BEDÜRFNISSE des Patienten berücksichtigt werden

IN DER PRÄDIALYSEPHASE

• Progression der CNI reduzieren durch Anpassung der Eiweißzufuhr, Vermeidung Azidose und Hyperurikämie, Kochsalzreduktion

IN DER DIALYSEPHASE (HD ODER PD)

• Akute Komplikationen verhindern (Hyperkaliämie)

• Kardiovaskuläres Risiko minimieren (Natrium, PO4, Malnutrition)

26.01.2018 65

Abschließende Betrachtung

ERNÄHRUNGSTHERAPIE BEI NIERENERKRANKUNGEN

• Stellt aufgrund der vielfältigen Einflussfaktoren und zu beachtenden Parameter eine große Herausforderung sowohl für den Arzt als auch für den Ernährungstherapeuten dar.

• Die Ernährungsgewohnheiten und eine adäquate Lebensqualität des Patienten sollten bei der Vielfalt der diätetischen Vorschriften so weit wie möglich berücksichtigt werden.

• Empathie und mitfühlendes Verhalten in der Therapie tragen ebenso zu einer verbesserten Gesundheit und Wohlbefinden bei.

26.01.2018 67

Ernährungsevaluation bei Dialysepatienten

• Empfohlen zu Dialysebeginn und dann alle 3-6 Monate

• Anamnese und Untersuchung

– Symptome: Geschmacksempfinden, Gastroparese, Übelkeit/Erbrechen, Anorexie, Gewichtsänderung

– Medikamente

– Psychosoziale Faktoren