7/30/2019 Praktek Dokter Umum

1/1

Praktek Dokter Umum

Jl. Marsma R Iswahyudi No.12 Gunung Bakaran.

Balikpapan Selatan, Kalimantan Timur.

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

kepada pasien :

Nama : .....................................................................................................................

Umur : .........................................................................(Laki-laki / Perempuan)

Pekerjaan : .............................................................................................................

Alamat : .............................................................................................................

Perlu beristirahat karena sakit selama ................................................ (....................) hari,

terhitung tanggal ................................................s/d.................................................................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Balikpapan, .................................................

Dokter Pemeriksa

..............................