Praktické radypre pacientov

5

Syndróm diabetickej nohy

Odborn˘ poradca

3

1. Úvod 4

2. âo je to syndróm diabetickej nohy? 5

3. Príãiny syndrómu diabetickej nohy 6

4. Diabetick˘ vred 8

5. Lieãba diabetického vredu 9

6. Ako predchádzaÈ vzniku diabetick˘ch vredov 18

7. Prehºad materiálov k lokálnemu o‰etreniu 20

Obsah

4

Milá pacientka, mil˘ pacient,ochorenie cukrovkou (diabe-

tes mellitus) je váÏne chronickéochorenie spôsobené ako vro-den˘mi, tak aj vonkaj‰ími faktor-mi. B˘va sprevádzané cel˘m ra-dom závaÏn˘ch komplikácií –srdcov˘mi chorobami, zlyhanímobliãiek, stratou zraku, alek najváÏnej‰ím patrí syndrómdiabetickej nohy.

V roku 1998 bol v âeskej re-publike zisten˘ v˘skyt cukrovkyasi u 600 000 pacientov, z kto-r˘ch asi 75 000 trpí syndrómomdiabetickej nohy. Následkom súvredy, gangrény a amputáciekonãatiny. Poãet t˘chto kompli-kácií sa dá zníÏiÈ úãinnou pre-venciou, vzdelávaním pacientova komplexnou starostlivosÈouv ‰pecializovan˘ch centrách.

Preto vznikla aj táto príruãka,aby Vám pomohla objasniÈ pod-statu problému, dala Vám od-poveì na otázky, ktoré v súvis-losti s Va‰ím ochorením vznikajúa dala Vám návod, ako úãinnepredchádzaÈ vzniku vredova t˘m aj amputáciám.

Prajem Vám uzdravenie, ãonajmenej komplikácií a spokojn˘Ïivot.

As. MUDr. Sabina ·vestková

1 Úvod

5

Postihnutie doln˘ch konãatínu diabetikov, ktoré je 17 aÏ50x ãastej‰ie ako u nediabeti-kov, je váÏny medicínsky i soci-álne ekonomick˘ problém.Vzhºadom na potrebu dlhodo-b˘ch hospitalizácií a vysok˘ po-ãet amputácií sa syndróm dia-betickej nohy radík najzávaÏnej‰ím komplikáciámcukrovky.

Pod pojem syndróm diabe-tickej nohy sa zahrnujú rôzneklinické obrazy ochorení, ktorévznikajú z rôznych príãin a rôz-nymi mechanizmami. V‰etk˘mje spoloãná skutoãnosÈ, Ïe po-ranenie na nohe pacienta s cuk-rovkou môÏe viesÈ ku kompliká-ciám, ktoré môÏu maÈ prioneskorenej alebo neúãinnejlieãbe za následok amputáciucelej konãatiny.

Diabetická noha zahrnuje ‰i-rokú ‰kálu chorôb:

F neuropatick˘ vredF ischemickú gangrénu (sneÈ pri

poru‰enom obehu krvi v tep-nách)

F infekãnú gangrénu (sneÈspôsobená infekciou)

F osteoartritídu (infekcia kostí a kæbov)

F osteomyelitídu (infekcia kostís postihnutím kostnej drene)

F ich kombinácie.

2 âo je to syndróm diabetickej nohy?

6

Za základné príãiny diabetic-kej nohy sú povaÏované:

1.periférna neuropatia2.ischemická choroba

doln˘ch konãatín3.kombinácia

neuro-ischemická

Diabetická neuropatiaznamená postihnutie periférnychnervov, ão sa prejavuje zmenouvnímania citlivosti, vibrácií, boles-ti, tepla a chladu. Prejavy môÏubyÈ negatívne (zníÏené vnímanie)alebo naopak pozitívne (zv˘‰enévnímanie bolesti, brnenie, pále-nie, svrbenie apod.). NajzávaÏ-nej‰ia je strata citlivosti v nohách,pretoÏe pacient necíti alarmujúcubolesÈ pri pôsobení tlaku (napr.obuvi) alebo in˘ch ‰kodlivín (po-pálenie, omrznutie), necíti bolesti-vosÈ uÏ vzniknut˘ch koÏn˘ch lézií.T m veºmi ºahko dôjde k vzniku

vredu, o ktorom pacient ani ne-vie. Diabetické vredy neuropatic-kého pôvodu nachádzame v mies-te najväã‰ieho pôsobenia tlakuna chodidlách nad kostn˘mi v˘-beÏkami alebo na bru‰ku palca(obr. 1). Tieto vredy b˘vajú väã‰i-nou nebolestivé. Periférna pulzá-cia je hmatná, konãatina je teplá.

Pri postihnutímotorick˘chnervov sa ob-javuje svalováslabosÈ, zv˘‰e-ná únava kon-ãatín a neistáchôdza.

Diabetickouneuropatiou tr-pí 90 % paci-entov s cuk-rovkou.

obr. 1: Najãastej‰í v˘skyt neuropatick˘ch defektov

3 Príãiny syndrómu diabetickej nohy

7

Ischemická choroba dol-n˘ch konãatín (ICHDK) u dia-betikov vzniká na základe atero-sklerózy, ktorá spôsobujev˘znamné zúÏenie, prípadne uzá-ver tepien a zhor‰uje zásobenieperiférie tepnovou krvou. ëal‰ímochorením tepien u diabetikov jetzv. mediokalcinóza, pri ktorej do-chádza k tuhnutiu a strate pruÏ-nosti tepien ukladaním vápnikado steny tepien. ICHDK sa preja-vuje bolesÈami pri chôdzi na urãi-tú vzdialenosÈ (klaudikácia), po-kojov˘mi bolesÈami najmä v noci,bolestiv˘mi vredmi a gangrénami.Ak dôjde k uzáveru tepny na pe-riférii, objaví sa suchá gangrénas následnou mumifikáciou. Ak jeuzáver tepny lokalizovan˘ vy‰‰ie(bliωie k srdcu), dochádza skorok váÏnej infekcii vredu, tkanivoodumiera a objavuje sa vlhkásneÈ (gangréna).

ëal‰ími v˘znamn˘mi faktormi,vedúcimi k vzniku diabetickejnohy, sú:

1. kostné deformity nôh2. nevhodná obuv a otlaky3. drobné poranenia4. infekcie.

Infekcia zohráva ako príãinavzniku vredu podradnú úlohu, jev‰ak dôleÏit˘m rizikov˘m fakto-rom pre amputáciu konãatiny.Pritom u diabetikov ãasto ch˘-bajú klasické príznaky infekcie(teplota, zv˘‰en˘ poãet leukocy-tov, zr˘chlená sedimentáciaerytrocytov) z dôvodu zníÏenejobranyschopnosti.

ëal‰ím dôleÏit˘m rizikov˘mfaktorom pre vznik ulcerácií dol-n˘ch konãatín je zníÏená schop-nosÈ videnia a obmedzená po-hyblivosÈ pacienta. Tieto faktorylimitujú moÏnosti spolupráce pa-cienta pri prehliadke nôh a sta-rostlivosti o ne. Zhor‰enie zrakua zv˘‰ené riziko potknutia a za-kopnutia, najmä na nerovnomteréne, predstavuje tieÏ rizikov˘faktor pre vznik poranenia.

Rizikov˘mi faktormi sú u dia-betikov i staroba, vysok˘ krvn˘tlak a fajãenie.

8

Diabetické vredy doln˘chkonãatín predstavujú v˘znamn˘problém, pretoÏe:

1. sú veºmi ãasté a2. finanãne nákladné,3. môÏu identifikovaÈ rizikov˘ch

pacientov pre amputáciu,4. negatívne ovplyvÀujú funkãn˘

a zdravotn˘ stav pacienta a5. u mnoh˘ch pacientov je moÏ-

né im predchádzaÈ preventív-nymi opatreniami zameran˘miako na starostlivosÈ o nohy,tak aj na pouÏívanie vhodnejobuvi.

Spoloãnou príãinou 60 %v‰etk˘ch vredov sú 3 ãasté fak-tory:

1.neuropatia, kostné defor-mácie, tvorba otlakov,zv˘‰enie tlaku na chodi-dlo,

2.drobné poranenia,3.nevhodná obuv.

K amputácii u diabetikov ve-die v 70 % v‰etk˘ch prípadovkombinácia minimálnej traumy,koÏného defektu a spomalené-ho procesu hojenia rany, ktorámôÏe a nemusí byÈ sprevádza-ná infekciou ãi gangrénou.Vznik vredu pritom predchádza84 % v‰etk˘ch amputácií.

4 Diabetick˘ vred

9

Lieãba diabetu a jeho kompli-kácií musí byÈ vÏdy vedená leká-rom a prebiehaÈ pod jeho dohºa-dom. Rozhodne sa nevyplácapodceÀovaÈ akékoºvek zmeny nakoÏi a je veºmi dôleÏité skoré vy-hºadanie lekárskej pomoci ao‰etrenia. âasto vám to u‰etríproblémy, a preto náv‰tevu leká-ra nikdy neodkladajte.

Hlavn˘mi princípmi terapie dia-betick˘ch vredov sú:

1. Dobrá kompenzácia dia-betu, úprava metabolick˘chporúch a porúch v˘Ïivy. Kom-penzáciu diabetu posudzuje-me predov‰etk˘m podºa hod-nôt glykovaného hemoglobínu,ktorého hodnota by nemalaprekraãovaÈ 7,5 %. Za uspo-kojivé ranné glykémie povaÏu-jeme hodnoty do 8 mmol/l.

2. Odºahãenie nohy, odstrá-nenie tlaku na vred. Odºah-ãenie nohy patrí k najdôleÏitej‰ie-

mu lieãebnému opatreniu, pre-toÏe ìal‰ie pôsobenie tlaku vmieste defektu naru‰uje procesgranulácie a vedie k ischémiitkaniva. Okrem pokoja na lôÏkumôÏeme pouÏiÈ pojazdné kres-lo, berle, ale aj ‰peciálne techni-ky, ako je sadrov˘ obväz s/bezokienka, poloviãné lieãebné to-pánky, ‰peciálne ortopedickétopánky pre diabetikov.

3. Opakované a dostatoãnerozsiahle chirurgické od-straÀovanie odumretéhotkaniva (débridement).

4. Úãinná terapia infekcie.5. Lokálna lieãba vrátane

fázového vlhkého o‰etro-vania rán.

Hojenie rán u syndrómu diabe-tickej nohy je komplexn˘ process cieºom vyplniÈ vznikl˘ tkanivov˘defekt, navrátiÈ tkanivu dostatoã-nú odolnosÈ a obnoviÈ bariérumedzi vnútorn˘m a vonkaj‰ím

5 Lieãba diabetického vredu

prostredím. Kompletné bunkovébiochemické procesy pritom ve-dú k tvorbe menejcenného jazvo-vitého tkaniva.

Pre v‰etky sekundárne sa ho-jace rany, u ktor˘ch je potrebnáv˘stavba tkaniva k vyplneniudefektu, je dnes vlhké o‰etrova-nie rán ‰tandardné a osvedãujesa najmä na o‰etrovanie chro-nick˘ch problémov˘ch rán. Me-tóda vlhkého hojenia rán pouÏi-tím modernej diferencovanejterapie nahradila star‰í spôsobkonvenãného o‰etrovania rán.Vedecké práce ukázali, Ïe vlhk˘a priepustn˘ obväz vediek r˘chlej‰iemu zhojeniu oprotisuchému, vzduchu vystavené-mu prostrediu v rane. Dochádzak v˘znamne r˘chlej‰ej redukciiplochy rany, k vytvoreniu väã‰ie-ho mnoÏstva granulaãného tka-niva a r˘chlej‰ej reepitelizácii.Vlhké krytia na rany majú naviacdobr˘ ãistiaci efekt, priãom ne-po‰kodzujú imunokompetentnébunky. Moderné krytia urãenépre vlhké o‰etrovanie rán sa naranu neprilepia a pri preväze ne-dochádza k po‰kodeniu novo-vytvoreného tkaniva, a tak v˘-

mena obväzu je prakticky bez-bolestná.Suché gangrény sa lieãi miestneiba dezinfekciou a such˘mi ob-väzmi aÏ do odlúãenia. Pri podozrení na infekciu volímeantibiotickú lieãbu.

Úspe‰né lokálne o‰etrovanie ra-ny musí splÀovaÈ nasledujúcepoÏiadavky. Musí:

1. podporovaÈ normálne biolo-gické procesy hojenia,

2. predchádzaÈ infekciám, prí-padne redukovaÈ poãet cho-roboplodn˘ch zárodkov,

3. predchádzaÈ tvorbe nekróz,prípadne odstraÀovaÈ stávajú-ce nekrózy,

4. orientovaÈ sa podºa jednotli-v˘ch ‰tádií v procesu hojeniarany,

5. byÈ finanãne v˘hodné a6. byÈ dobre zná‰ané pacientom

a ambulantne aplikovateºné.

10

Hojenie rán väã‰inou prebiehav troch fázach (obr. 2):

1. fáza ãistenia rany, zápalová fáza2. granulaãná fáza3. epitelizaãná fáza

V prvej fáze procesu hojeniarán – ãistiacej fáze – je v popredímechanické alebo fyzikálne od-stránenie odumretého nekrotické-ho tkaniva bez po‰kodenia bu-niek, prípadne resekcia kostn˘chsekvestrov. ëalej je dôleÏité voº-bou vhodného lieãebného krytiazabezpeãiÈ odsávanie nadbytoã-ného sekrétu s choroboplodn˘mizárodkami, ochrániÈ ranu pred in-fekciou, povzbudiÈ prirodzenúobranyschopnosÈ a schopnosÈhojenia. Je nevyhnutné dôslednekontrolovaÈ, ãi nedochádzak ‰íreniu infekcie.

V granulaãnej fáze podporujeobväz tvorbu tkaniva t˘m, Ïe vy-rovnáva hladinu vlhkosti, chrániranu pred vys˘chaním, fungujeako bariéra proti choroboplod-n˘m zárodkom a ochraÀuje gra-nulaãné tkanivo pred mechanic-k˘m dráÏdením.

V epitelizaãnej fáze ur˘chºujeobväz delenie buniek t˘m, Ïe udr-Ïiava prostredie rany vlhké a za-braÀuje predãasnej tvorbe chrasty.

Úãinné a praktické prostriedkyna vlhké hojenie rán predstavujútzv. hydroaktívne krytia na rany.Medzi ne patria: alginát vápnikaSorbalgon, vankú‰ik na ranyTenderWet, hydrokoloidn˘ obväzHydrocoll a hydrogélov˘ obväzHydrosorb. S ich pomocou jemoÏné udrÏiavaÈ bez problémovvred stále vo vlhkom prostredí.Vìaka ich rozdielnym fyzikálnym

vlastnostiama úãinkom je na-viac zaistená moÏ-nosÈ v˘beru a pou-Ïitia podºa práveprebiehajúcej fázyhojenia rany.

11

zápalová, ãistiaca fáza

granulaãná fáza epitelizaãná fáza

dni

obr. 2: Fázy hojenia rany

12

TenderWet je najviac úãinnékrytie na rany urãené k o‰etrova-niu chronick˘ch, infikovan˘ch ajneinfikovan˘ch rán. Po aktiváciisuperabsorpãného jadra Ringe-rov˘m roztokom vyuÏíva princípukontinuálneho vyplachovania ra-ny. Má v˘razn˘ ãistiaci efekt, roz-pú‰Èa a r˘chlo odstraÀuje odum-reté tkanivo a stvrdnutú koÏu,obmedzuje sekréciu z rany a od-straÀuje zápach.

TenderWet nemá Ïiadne kon-traindikácie a môÏe sa pouÏívaÈaj u infikovan˘ch rán. V jednotli-v˘ch prípadoch dochádza pri ini-ciálnom ãistení TenderWetomk zdanlivému zväã‰eniu rany. To-to "zväã‰enie" v‰ak v skutoãnostiznamená, Ïe bolo odstránené ajodumreté tkanivo, ktoré e‰te ne-bolo rozpoznané ako odumreté.

MnoÏstvo Ringerovho roztoku,potrebné k aktivácii sacieho a vy-plachovacieho telesa, záleÏí naveºkosti vankú‰ika. Hlboké ranysa TenderWetom volne vytampó-nujú, aby sa tak zaistil priamykontakt nevyhnutn˘ pre v˘menutekutín. Úãinné je tieÏ pouÏitiekombinácie Sorbalgonu a cezneho vankú‰ika TenderWetu. Do-chádza k zosilneniu ãistiaceho

a absorpãného úãinku a vìakaSorbalgonu je sprostredkovan˘kontakt i s menej prístupn˘mi ob-lasÈami spodiny hlbokého defektu.

obr. 3

V˘mena obväzu s TenderWe-tom sa spravidla uskutoãÀuje2x denne, teda kaÏd˘ch 12 ho-dín. Pri aplikácii TenderWetu 24môÏe byÈ interval medzi jednotli-v˘mi v˘menami obväzu predæÏe-n˘ na 24 hodín.

TenderWet 24 je zloÏen˘z rovnakého materiálu ako Ten-derWet, ale Ringerov roztok sauvoºÀuje rovnomernej‰ie a sacía vyplachovací úãinok je tak za-chovan˘ po dobu 24 hodín.Ochranou pred premáãaním jekrytie opatrené z vonkaj‰ej stranyvlhkosÈ odpudzujúcou vrstvou.Vìaka tomu je teraz k dispozíciikrytie umoÏÀujúce perfektnú vlh-kú terapiu.

TenderWet Duo (obr. 4) jekombinované balenie vankú‰i-kov TenderWet 24 a fºa‰tiãiekRingerovho roztoku v rôznychobjemoch k okamÏitému pouÏi-tiu, ktoré zaruãuje jednoduchúa r˘chlu manipuláciu. Roztok sadá pouÏiÈ tieÏ na oplachovanierán.

Sorbalgon je ideálne krytiena rany urãené hlavne k ãisteniuhlbok˘ch, zle prístupn˘ch rán.Po nas˘tení sekrétom sa preme-ní vo vlhk˘ sací gél, ktor˘ ranuvyplní a vytvorí vlhké prostredie.

obr. 5

13

obr. 4

14

Hydrosorb (obr. 6) je géls vysok˘m obsahom vody a jevhodn˘ na udrÏiavanie vlhkostia ochranu granulaãného tkanivaa mladého epitelu. Povrch Hyd-rosorbu je nepriepustn˘ pre cho-roboplodné zárodky a pre vodua ochraÀuje pred sekundárnouinfekciou. PouÏíva sa na neinfiko-vané rany s ãistou spodinou.

obr. 6

Hydrocoll (obr. 7) je samole-piaci sací hydrokoloidn˘ obväz,ktor˘ je urãen˘ na ãistenie a napodporu granulácie a epitelizá-cie u neinfikovan˘ch rán. MôÏeostaÈ priloÏen˘ na ranu i niekoº-ko dní a pri jeho snímaní ostávana rane ochranná vrstva gélu,ktorá sa dá ºahko odstrániÈopláchnutím ãi obkladom.

obr. 7

15

Fixáciu krytia na rany je nevy-hnutné z dôvodu ºahkej zraniteº-nosti koÏe u neuropatick˘ch pacientov robiÈ v˘hradne pouÏí-vaním mulov˘ch obvínadiela mulov˘ch kompresov.

Peha crepp (obr. 8) je mäk-ké fixaãné obvínadlo s vysokouelasticitou a jednoduchou apli-káciou na v‰etky ãasti tela.

obr. 8

PouÏíva sa ako univerzálny fi-xaãn˘ obväz, najmä v oblastikæbov alebo na kónick˘ch ãi ob-l˘ch ãastiach tela.

Peha-haft (obr. 9) je priºnavéfixaãné obvínadlo, ktoré vìakamikrobodovej latexovej impreg-nácii (tzv. kohezívny efekt) ne-sklzáva, neuvoºÀuje sa.

obr. 9

16

Sterilux (obr. 10) Gázové kompresy s dobrou sa-

cou schopnosÈou, priedu‰nosÈou.PouÏívajú sa k o‰etreniu rán akosekundárne krytie.

obr. 10

Zetuvit (obr. 11) Kompresy s vysokou sacou

schopnosÈou. Sú tvorené 4 vrstva-mi materiálov. Vonkaj‰iu stranu tvorípriedu‰ná, hydrofóbna vrstva, ktorázabraÀuje presiaknutiu sekrétu.

obr. 11

17

U mobiln˘ch pacientov potomnasleduje priloÏenie hadicov˘chobväzov, aby sa zabránilo prípad-nému skæznutiu primárneho ob-väzu. Priamemu kontaktu náplastis pokoÏkou pacienta sa vyh˘ba-me.

Kompresívna terapia nie je uväã‰iny diabetikov z dôvoduochorenia tepien vhodná.

Pruban (obr. 12) je vysokoelastick˘ hadicov˘ obväz s ‰irok˘-mi okami, urãen˘ k fixácii krytia.

obr. 12

18

Bolo zistené, Ïe najmenejtrom ‰tvrtinám amputácií dol-n˘ch konãatín v súvislosti s dia-betom je moÏné zabrániÈ. Veºmiv˘znamnú úlohu zohráva tieÏ in-formovanosÈ pacienta a jehoaktívny prístup k prehliadkamnôh a kaÏdodennej ochranedoln˘ch konãatín.

1. KaÏd˘deÀ po-prezerajtesvojechodidlánajlep‰iepomocoudruhejosobyalebo zrkadla. Len tak môÏe-te pozorovaÈ i menej prístup-né oblasti vrátane priestorovmedzi prstami. V‰ímajte si, ãinedo‰lo k zmene farby, vzni-ku sãervenania, opuchu ale-bo otlakov.

2. Pri strate citlivosti v konãati-nách je nutná ochrana nôhvhodnou, dobre padnúcouobuvou.

3. Topánky musí byÈ dostatoãne‰iroké a hlboké, s nízkymopätkom, nesmú tlaãiÈ. VÏdynoste ponoÏky.

4. Pred kaÏd˘m obutím si pre-hliadnite vnútraj‰ok topánky.Hºadajte ostré hrany, klincealebo aj zapadnuté predmety.

5. Nechoìte naboso.

6. Vyh˘bajte sa expozícii teplav podobe elektrick˘ch podu-‰iek, príli‰ horúcich kúpeºov,nohy neopierajte o zapnutétopné telesá. Ani netu‰íte,ako ºahko môÏe pri strate cit-livosti nôh dôjsÈ k popáleniu.

6 Ako predchádzaÈ vzniku diabetick˘ch vredov

19

7. Po kúpelinôh chodi-dla a med-ziprstovépriestoryvÏdy sta-rostlivo vy-su‰te. Ak sú prítomnéznámky plesÀovej infekcie(o‰upovanie pokoÏky, prask-liny, pºuzgieriky, maceráciapokoÏky), ihneì nav‰tívte le-kára.

8. Nevyhnutná je opatrnosÈ pristrihaní nechtov na nohách,pretoÏe aj nepatrné porane-nie môÏe maÈ za následokinfekciu, vred, sneÈ.

9. Nezabúdajte na starostlivosÈo pokoÏku. U pacientovs cukrovkou je veºmi ãastokoÏa suchá, popraskaná.Pravideln˘m o‰etrovaním po-koÏky vrátane koÏe chodidielsa dá zv˘‰iÈ jej odolnosÈ, ão jedôleÏité v prevencii podráÏde-nia, infekcie a vredov. Úãin-n˘m pomocníkom sú v˘robkyk ochrane pokoÏky ‰peciálnepre tieto úãely vyvinuté, akonapr. rad v˘robkov Menalind

(obr. 13), ktoré koÏu v kritic-k˘ch lokalizáciách udrÏujúhebkú a vláãnu. Tieto v˘robkyobsahujú ‰etrné a úãinnékombinácie látok, u ktor˘chdermatologické testy preuká-zali, Ïe posilujú prirodzenúochrannú bariéru koÏe.

10. Pri kaÏdej náv‰teve u svojholekára si nechajte chodidlapoprezeraÈ.

obr. 13

20

Sorbalgon veºkosÈ balenie VZP

kalciumalginátové kompresySorbalgon

5 x 5 cm bal. a 10 ks A2205710 x 10 cm bal. a 10 ks A31163

Sorbalgon T – tamponádne prouÏky2g/30 cm bal. a 5 ks

Hydrosorb

transparentn˘ hydrogélov˘ obväzHydrosorb

5 x 7,5 cm bal. a 5 ks A2164510 x 10 cm bal. a 5 ks A2164620 x 20 cm bal. a 3 ks

Hydrosorb comfort4,5 x 6,5 cm bal. a 5 ks7,5 x 10 cm bal. a 5 ks A37704

12,5 x 12,5 cm bal. a 5 ks A3770521,5 x 24 cm bal. a 3 ks

Hydrocoll

hydrokoloidné krytie na ranyHydrocoll

10 x 10 cm bal. a 10 ks A2164015 x 15 cm bal. a 5 ks A2164120 x 20 cm bal. a 5 ks20 x 20 cm bal. a 3 ks

Hydrocoll concave6 x 14 cm bal. a 10 ks A36919

Hydrocoll sacral15 x 18 cm bal. a 5 ks

Hydrocoll thin10 x 10 cm bal. a 10 ks A3691115 x 15 cm bal. a 5 ks A36913

7 Prehºad materiálov k lokálnemu o‰etreniu

TenderWet veºkosÈ balenie VZP

superabsorpãn˘ vankú‰ik na ranyTenderWet

∅ 4 cm bal. a 14 ks A28469bal. a 60 ks

∅ 5,5 cm bal. a 14 ksbal. a 60 ks

7,5 x 7,5 cm bal. a 14 ks A28468bal. a 60 ks

10 x 10 cm bal. a 14 ksbal. a 60 ks

TenderWet 24∅ 4 cm bal. a 12 ks A35768

bal. a 32 ks∅ 5,5 cm bal. a 12 ks A35771

bal. a 32 ks7,5 x 7,5 cm bal. a 12 ks A35774

bal. a 32 ks10 x 10 cm bal. a 12 ks A35777

bal. a 32 ksTenderWet Duo

∅ 4 cm/10 ml 8 ks/8ks∅ 5,5 cm/15 ml 8 ks/8ks

7,5 x 7,5 cm/30 ml 8 ks/8ks10 x 10 cm/2 x 30 ml 8 ks/16ksTenderWet solution, roztok k vankú‰iku

a 10 ml bal. a 20 amp.a 15 ml bal. a 20 amp. A35704a 30 ml bal. a 20 amp.

Zetuvit veºkosÈ balenie VZP

absorpãné kompresyZetuvit

10 x 10 cm bal. a 25 ks A2334010 x 20 cm bal. a 25 ks A36935

13,5 x 25 cm bal. a 10 ks20 x 20 cm bal. a 15 ks20 x 40 cm bal. a 5 ks

Zetuvit nesteriln˘10 x 10 cm bal. a 30 ks A2334110 x 20 cm bal. a 30 ks A36939

13,5 x 25 cm bal. a 30 ks20 x 20 cm bal. a 30 ks20 x 40 cm bal. a 30 ks

Zetuvit E nesteriln˘10 x 10 cm bal. a 50 ks10 x 20 cm bal. a 50 ks15 x 20 cm bal. a 50 ks15 x 25 cm bal. a 50 ks20 x 20 cm bal. a 50 ks20 x 25 cm bal. a 50 ks20 x 40 cm bal. a 30 ks

Peha-haft

fixaãné ovínadloPeha-haft ovínadlo,dæÏka 4 m v napnutum stave

4 cm bal. a 1 ks A009956 cm bal. a 1 ks A009958 cm bal. a 1 ks

10 cm bal. a 1 ks12 cm bal. a 1 ks

Peha-haft zvitky,dæÏka 20 m v napnutum stave

6 cm bal. a 1 role8 cm bal. a 1 role

10 cm bal. a 1 role12 cm bal. a 1 role

Peha-crepp veºkosÈ balenie VZP

fixaãné ovínadlodæÏka 4 m v napnutum stave

4 cm bal. a 1 ks A219206 cm bal. a 1 ks A219218 cm bal. a 1 ks A21922

10 cm bal. a 1 ks A2192312 cm bal. a 1 ks A21924

Sterilux

gázové kompresySterilux

5 x 5 cm bal. a 25 x 2 ksA219307,5 x 7,5 cm bal. a 25 x 2 ksA2193110 x 10 cm bal. a 25 x 2 ksA2193210 x 20 cm bal. a 25 x 2 ks

Sterilux nesteriln˘,sterilizovateºné papierové vrecú‰ka8 vrstiev, 17 vlákien

5 x 5 cm bal. a 100 ksA219387,5 x 7,5 cm bal. a 100 ksA2193910 x 10 cm bal. a 100 ksA2194010 x 20 cm bal. a 100 ks

8 vrstiev, 13 vlákien5 x 5 cm bal. a 100 ks

7,5 x 7,5 cm bal. a 100 ks10 x 10 cm bal. a 100 ks

Pruban

elastick˘ hadicov˘ sieÈov˘ obväz10 mm ks. a 1 m A0102015 mm ks. a 1 m A2185620 mm ks. a 1 m30 mm ks. a 1 m A2187840 mm ks. a 1 m60 mm ks. a 1 m A2188070 mm ks. a 1 m80 mm ks. a 1 m90 mm ks. a 1 m A01036

100 mm ks. a 1 m120 mm bal. a 20 m140 mm bal. a 20 m

21

22

Menalind balenie

Kozmetika pre starostlivosÈ o zralú a namáhanú pokoÏkuMenalind modr˘ rad– ãistenie a starostlivosÈ o pokoÏku a vlasyO‰etrujúci ‰ampón bal. a 500 mlSprchová a mycia emulzia bal. a 500 mlTekuté mydlo bal. a 500 mlPrísada do kúpeºa bal. a 500 mlâistiaca pena bal. a 400 mlVlhké o‰etrovacie rú‰ka bal. a 50 ks

bal. a 400 ksMenalind Ïlt˘ rad– o‰etrovanie pokoÏkyTelové mlieko bal. a 500 mlKrém na ruky bal. a 200 mlOlej pro péãi o pokoÏku bal. a 500 mlOlejová prísada do kúpeºa bal. a 500 mlMasáÏna voda bal. a 500 mlMasáÏny gél na pokoÏku bal. a 200 mlMenalind ruÏov˘ rad– ochrana namáhanej pokoÏkyKoÏn˘ ochrann˘ krém bal. a 200 mlOchranná pena na pokoÏku bal. a 100 mlOlejov˘ spray na ochranu pokoÏky

bal. a 200 ml

HARTMANN pomáha lieãiÈ

HARTMANN-RICO S.R.O.Vlãkova 18811 06 Bratislava

853 2

18 (901)

Chceli by ste vedieÈ viac o spoloãnosti HARTMANN-RICO?Nav‰tívte nás na internete: www.hartmann-rico.sk