Praktisk utførelse ved utredning av økt …...15.09.2017 1 Praktisk utførelse ved utredning av økt blødningstendens på Rikshospitalet. Marie Skogstad Le Spesialbioingeniør Seksjon

15.09.2017

1

Praktisk utførelse ved utredning av økt blødningstendens på Rikshospitalet.

Marie Skogstad LeSpesialbioingeniør

Seksjon for Hemostase og Trombose (SHOT)Medisinsk biokjemi

Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet

• Rikshospitalet har landsfunksjon for blødere (ca 500 i Norge).

• Analyserer ca 2500 utredninger av økt blødningstendens i året.

15.09.2017

2

ime

Protrombintid (PT) Quick APTT

Vi analyserer aktiviteten til koagulasjonsfaktoren(e), så lave resultat(er) kan enten skyldes mangel eller dysfunksjon av koagulasjonsfaktoren(e).

ime


15.09.2017

3

ime


ime


15.09.2017

4

Koagulasjonstiden transformeres til INR

koagulasjonstid for prøve koagulasjonstid for normal plasma

ISI = International Sensitivity Index”Korreksjonsfaktor for ulike reagens”

INR = International Normalized Ratio

ISI

• Alle norske sykehus utfører APTT og INR.

• APTT og INR er screening tester på koagulasjonskaskaden.

• Vi bruker PT‐Owren på norske sykehus. Det er viktig å være oppmerksom på at PT‐Owren ikke er følsom for koagulasjonsfaktor V og fibrinogen, da reagenset inneholder disse faktorene.

15.09.2017

5

Årsaker til forlenget APTT

• Faktor mangel/dysfunksjon

• Lupus antikoagulant

• Faktor inhibitor

• Heparin

• Medikamenter

+PT-Quick

15.09.2017

6

Hvilke analyser inngår ved utredning av økt blødningstendens?

• vWF antigen

• vWF aktivitet

• Faktor VIII

• Faktor IX

• Screening tester: APTT og PT‐Quick• Av og til: (Trombintid og fibrinogen)

Faktorer som utføres ved spesiell indikasjon:

‐ Faktor VII – Analyseres hver dag hvis behov

‐ Faktor II

‐ Faktor V

‐ Faktor X

‐ Faktor XI

‐ Faktor XII

Analyseres torsdager

15.09.2017

7

Resultat vurdering

• Alle svarene går til teknisk validering. Dette utføres av bioingeniør.

• Svar med patologiske verdier blir holdt tilbake og kommentert (2 spesialbioingeniører + enhetsleder/seksjonsleder).

• Patologiske svar med kommentarer blir sendt til medisinsk validering for godkjenning av hematolog (3 stykk, ansvarlige for behandling)

14BJH 2013

14

15.09.2017

8

BLØDNINGSUTREDNINGAPTT, PT Quick, Faktor VIII (APTT‐basert assay), Kromogent faktor VIII, FIX (APTT‐basert assay), vWF

antigen, vWF aktivitet

APTT og PT Quick forlengete

APTT > 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT > 37 s, PT Quick < 12,5 s

Trombintid (TT) og fibrinogen (fibr)Trombintid (TT10) og fibrinogen (fibr)

APTT < 37 s, PT Quick > 12.5 s

APTT miks og PT miks(se egen prosedyre)

Ikke teknisk valider prøven.

APTT miks(se egen prosedyre)


Ikke teknisk valider prøven

TT < 21 sek

Rekvirent fra BLOP, BLOS Teknisk valider prøven

TT< 21 sek

Fibrinogen (fibr)

Fib>2,0 g/LFib< 2,0 g/L


Fib> 2,0 Fib >2,0

PT miks(se egen prosedyre)













TT < 21 sek


TT< 21 sek

Fibrinogen (fibr)



Fib> 2,0 Fib >2,0



15.09.2017

9












TT < 21 sek


TT< 21 sek

Fibrinogen (fibr)



Fib> 2,0 Fib >2,0














TT < 21 sek


TT< 21 sek

Fibrinogen (fibr)



Fib> 2,0 Fib >2,0



15.09.2017

10









Fibrinogen (fibr)

Fib < 2,0 g/L













TT < 21 sek


TT< 21 sek

Fibrinogen (fibr)

Fib > 2,0 g/L

Fib < 2,0 g/L


Fib > 2,0 g/L Fib >2,0 g/L



15.09.2017

11

Rosner Index

Rosner Index

0 timer (%)

Rosner Index

1 time (%)

Indikasjon

<12 <12 Faktormangel/

dysfunksjon

<12 >15 Faktor inhibitor

>15 >15 Lupus

Antikoagulant

APTT MIX/ PT‐Quick MIX

• 250 µL prøve blandes med 250 µL normalplasma (PNP).

PNP: • 20 blodgivere• Analyserer APTT, PT‐Quick og Lupus antikoagulant• Fjerner de som har abnormale svar (øvre referanse grense). • Pooler alt plasmaet, og fordeler i eppendorf rør.• Fryses i ‐70°C.

15.09.2017

12


Test alle

• NPP og mixen analyseres med en gang på APTT/PT


Test alle Test alle

Inkuber 1 time37 °C

Analyser APTT/PT på nytt (1 time) i mix+NPP+ ufortynnet prøve.

15.09.2017

13

FXIIFXI FIX

FVIII

FX

FVFII

FI

Alle faktorene må være tilstede for å få en normal APTT

Trombocytt

FVII

FXIIFXI FIX

FVIII

FX

FVFII

FI


Hva skjer med APTT hvis man har lite eller ingen faktor VIII?

Trombocytt

Lang

15.09.2017

14

FXIIFXI FIX

FVIII

FX

FVFII

FI(fibrinogen)


FXII

FXI FIX

FVIII

FX

FV

FIIF1

Trombocytt

Hva skjer med APTT hvis man har en faktor mangel og mikser prøven med normal plasma, (PNP) og analyserer med en gang?

Normal

FXIIFXI FIX

FVIII

FX

FVFII

FI(fibrinogen)

Alle faktorene må tilstede for å få en normal APTT

FXII

FXI FIX

FVIII

FX

FV

FIIF1

Trombocytt

Hva skjer med APTT hvis man har en faktor mangel og mikser prøven med normal plasma (PNP) og analyserer etter 1 time?

Normal

15.09.2017

15

FXIIFXI FIX

FVIII

FX

FVFII

FI


Faktor inhibitor

Hva skjer med APTT hvis man har en faktor inhibitor?

Trombocytt

Lang

FXIIFXI FIX

FVIII

FX

FVFII

FI(fibrinogen)


Faktor inhibitor

Hva skjer med APTT hvis man har en faktor inhibitor og mikser prøven med normal plasma (PNP) og analyserer med en gang?

FXII FXI

FIX

FX

FV

FIIFI

FVIII

Trombocytt

Normal

15.09.2017

16

FXIIFXI FIX

FVIII

FX

FVFII

FI(fibrinogen)


Faktor inhibitor

Hva skjer med APTT hvis man har en faktor inhibitor og mikser prøven med normal plasma (PNP) og analyserer etter 1 time?

FXII

FXI

FIX

FX

FV

FIIFI

FVIII

Trombocytt

Lang

FXII

FXI

FIX

FVIII

FX

FVFIIFI(fibrinogen)

Alle faktorene må tilstede for å få en normal APTT

Lupusantikoagulant

Hva skjer med APTT hvis det er lupusantikoagluant i prøven? Lang

Trombocytt

15.09.2017

17

FXII

FXI

FIX

FVIII

FX

FVFIIFI(fibrinogen)


Lupusantikoagulant

FXII FXI

FIX

FVIII

FX

FVFII

FI

Hvis man mikser en prøve med lupusantikoagulant til stede, med normalplasma (PNP) og analyserer med en gang, hva skjer med APTT da?

Lang

FXII

FXI

FIX

FVIII

FX

FVFIIFI(fibrinogen)


Lupusantikoagulant

FXII FXI

FIX

FVIII

FX

FVFII

FI

Hvis man mikser en prøve med lupusantikoagulant til stede, med normalplasma (PNP) og analyserer etter 1 time, hva skjer med APTT?

Lang

Trombocytt

15.09.2017

18


Rosner Index

APTTmix‐NPP x100

APTT ufortynnet

15.09.2017

19


Rosner Index

Rosner Index

0 timer (%)

Rosner Index

1 time (%)

Indikasjon

<12 <12 Faktormangel/

dysfunksjon

<12 >15 Faktor inhibitor

>15 >15 Lupus

Antikoagulant

15.09.2017

20

von Willebrand sykdom

• von Willebrand sykdom er den vanligste bløder sykdommen.

• Kan enten skyldes mangel eller dysfunksjon av von Willebrand faktor.

• von Willebrand faktor er viktig for primær hemostase.


• Von Willebrand faktor er nødvendig for at blodplatene skal kunne klebe seg sammen og danne en effektiv plugg.

• von Willebrand faktor er også bæremolekyl for koagulasjonsfaktor VIII.

15.09.2017

21


• Deles inn i tre hovedtyper

Type 1: er en mild form av von Willebrandsykdom, og er den mest vanlige.

Nedsatte verdier av von Willebrand faktor antigen og aktivitet.


Type 2: «Normal» mengde von Willebrand, men faktoren er feilprodusert. Har fire undergrupper: 2A, 2B, 2M og 2N. Er sjelden i Norge.

2A og 2B: Mangler store multimerer.

2M og 2N: Har store multimerer.

15.09.2017

22


Type 3: Svært liten mengde av von Willebrand faktor, både aktivitet og antigen , fører også til liten mengde faktor VIII.


• Hemofili A – ”Få passasjerer”

• von Willebrands sykdom –”Få båter”

15.09.2017

23


• von Willebrand sykdom arves autosomalt, det vil si at det rammer både gutter og jenter.

• Det er også tilfeller av akvirert von Willebrand, men det er sjelden.


• Diagnostisering (Nordic guidelines):

1. Man skal finne typiske forandringer i blodprøver (mindre enn 35 % = IU/dL), i minst to forskjellige prøver.

2. Symptomer på blødningstendens

3. Det skal være andre i slekten med samme diagnose.

15.09.2017

24


Diagnostisering på RH:

• Analyserer vWF anitgen og aktivitet

• Ved vWFakt/vWFag < 0,8 analyserer vi multimer.

‐ Type 2A og 2B mangler store multimerer.

• Ønsker å sette opp von Willebrand collagen binding, evt von Willebrand inhibitor assay…


• Diagnostisering:

1. Man skal finne typiske forandringer i blodprøver (mindre enn 35 %), i minst to forskjellige prøver.

2. Symptomer på blødningstendens

3. Det skal være andre i slekten med samme diagnose.

Documents

Praktisk utførelse ved utredning av økt …...15.09.2017 1 Praktisk utførelse ved utredning av økt blødningstendens på Rikshospitalet. Marie Skogstad Le Spesialbioingeniør Seksjon