Pratique de lPratique de l’’hypnose en hypnose en soins palliatifssoins palliatifs

Dr VDr Vééronique DAREESronique DAREESPH Equipe Mobile de Soins Palliatifs PH Equipe Mobile de Soins Palliatifs

GH Hôpitaux Universitaires ParisGH Hôpitaux Universitaires Paris--SeineSeine--SaintSaint--Denis Denis

Soins palliatifsSoins palliatifs

►►Soins actifs dSoins actifs déélivrlivréés s àà des patients atteints des patients atteints dd’’une maladie grave, une maladie grave, éévolutive et de volutive et de pronostic lpronostic léétal. tal.

►►ProposProposéés pour des symptômes difficiless pour des symptômes difficiles§§ DouleurDouleur§§ DyspnDyspnééee§§ AngoisseAngoisse

►►LLàà ooùù se trouve le malade se trouve le malade ►►Aide Aide àà la prise de dla prise de déécision cision

Rappel de fondamentaux Rappel de fondamentaux

«« Je ferai tout pour soulager les souffrances.Je ferai tout pour soulager les souffrances.Je ne prolongerai pas les agonies. Je ne prolongerai pas les agonies. Je ne provoquerai pas la mort Je ne provoquerai pas la mort ddééliblibéérréément.ment. »»

Le serment dLe serment d’’HippocrateHippocrate

«« Eloigne de moi lEloigne de moi l’’ididéée que je peux toute que je peux tout »»PriPrièère de Mare de Maïïmonide ou Momonide ou Moïïse Ibn se Ibn MaMaïïmounmoun

Le thLe théérapeute en soins palliatifsrapeute en soins palliatifs

►►Il est thIl est théérapeute par son comportement rapeute par son comportement ►►Il est assis Il est assis ►►Il se met dans une posture dIl se met dans une posture d’é’égalitgalitéé►►Le plus possible dans lLe plus possible dans l’’empathie : empathie : «« capacitcapacitéé

àà partager les partager les éémotions de lmotions de l’’autre sans autre sans confusion entre soi et lconfusion entre soi et l’’autreautre »» Jean DECETYJean DECETY

►►Le plus possible dans la disponibilitLe plus possible dans la disponibilitéé

Hypnose Hypnose

Dans la mythologie grecque, Thanatos, Dans la mythologie grecque, Thanatos, le dieu de la mort est le frle dieu de la mort est le frèère dre d’’Hypnos, Hypnos, dieu du sommeil. dieu du sommeil.

LL’’hypnose en analghypnose en analgéésie peut aider sie peut aider ààtransformer la perception du message transformer la perception du message douloureux douloureux

En soins palliatifs elle peut aider le En soins palliatifs elle peut aider le patient patient àà rrééinvestir ce temps qui prinvestir ce temps qui prééccèède la de la mort. mort.

Hypnose: une dHypnose: une dééfinition finition

«« relation threlation théérapeutique srapeutique s’’accompagnant daccompagnant d’’un un éétat dtat d’’attention et dattention et d’é’échanges favorable changes favorable ààdes changements de pensdes changements de penséées et de es et de sensationssensations »»

Ou bienOu bien

ExpExpéérience subjective proposrience subjective proposéée pour e pour revisiter les symptômes ou la situation revisiter les symptômes ou la situation difficiledifficile

La transe va permettre de La transe va permettre de «« modifier ses modifier ses perceptions, sensations, perceptions, sensations, éémotions, motions, penspenséées et comportementses et comportements »»

DDééfinition finition éélaborlaboréée par le par l’’ExecutiveExecutive ComiteeComitee de lde l’’APA, Division of APA, Division of PsychologicalPsychological HypnosisHypnosis. . www.apa.orgwww.apa.org

La mienne?La mienne?

ExpExpéérience qui va permettre drience qui va permettre d’’accaccééder der ààun peu plus de confort, ici et maintenant un peu plus de confort, ici et maintenant

Exercice de dExercice de déétentetenteVoyage imaginaire vers un lieu de Voyage imaginaire vers un lieu de

sséécuritcuritéé ((«« safesafe--placeplace »»))PossibilitPossibilitéé de rde rééppééter soiter soi--même lmême l’’exercice exercice

et ainsi de disposer det ainsi de disposer d’’un outil toujours un outil toujours disponible disponible

Hypnose ou veille paradoxale = 4Hypnose ou veille paradoxale = 4èèmeme

éétat de ltat de l’’organisme organisme

1

Veille 2Sommeil3

Rêve Veille paradoxale

4

Hypnose: quelques indicationsHypnose: quelques indications

►►Douleur: Douleur: transformer le messagetransformer le message

►►AnxiAnxiééttéé: : apprendre apprendre àà la contrôlerla contrôler

►►Rendre un soin plus confortableRendre un soin plus confortable►►Distorsion du temps Distorsion du temps ►►Stress postStress post--traumatique traumatique (l(l’’annonce, le soin annonce, le soin

douloureux)douloureux)

►►En fin de vie: En fin de vie: en fonction des symptômes, en fonction des symptômes, safesafe--placeplace

Hypnose et douleurHypnose et douleur

►►RRééduction de la sensation douloureuse duction de la sensation douloureuse induite par la suggestion hypnotiqueinduite par la suggestion hypnotique

►► La suggestion hypnotique modifie La suggestion hypnotique modifie sséélectivement llectivement l’’activitactivitéé ccéérréébrale au niveau brale au niveau des rdes réégion cingulaire et insulaire, sigion cingulaire et insulaire, sièèges de ges de la composante affectivola composante affectivo--éémotionnelle de la motionnelle de la douleurdouleur

RainvilleRainville P. et al, Science 1997,; 277P. et al, Science 1997,; 277--968968

Hypnose: lHypnose: l’’alliancealliance

►► Entretien prEntretien prééalable: connaitre le patient, ses canaux alable: connaitre le patient, ses canaux sensoriels, proposer une sensoriels, proposer une «« expexpéériencerience »», un , un «« exerciceexercice »»

►► Recherche du canal sensoriel prRecherche du canal sensoriel prééfféérentiel (VAKOG)rentiel (VAKOG)►► Utilisation de lUtilisation de l’’environnement immenvironnement imméédiat diat ►► DDéétermination dtermination d’’objectifs objectifs «« raisonnablesraisonnables »»: un peu : un peu

plus de confort, un peu moins de colplus de confort, un peu moins de colèère, un peu plus re, un peu plus dd’’estime de soi, un meilleur sommeilestime de soi, un meilleur sommeil……

►► CC’’est est ll’’alliance thalliance théérapeutiquerapeutique, pr, prééalable alable indispensable indispensable àà toute relation de soinstoute relation de soins

CCééline line

45 ans, un cancer du poumon d45 ans, un cancer du poumon déécouvert il y a 4 mois, couvert il y a 4 mois, àà ll’’occasion du radiographie pulmonaire faite dans occasion du radiographie pulmonaire faite dans ll’’intention dintention d’’arrêter de fumer arrêter de fumer

33èèmeme ligne de traitement, des complications sligne de traitement, des complications séévvèères, res, sous chimiothsous chimiothéérapie orale actuellement rapie orale actuellement

Je propose lJe propose l’’hypnose pour lhypnose pour l’’aider aider àà ggéérer une toux, rer une toux, ssèèche, dyspnche, dyspnééisante, rebelle aux opiacisante, rebelle aux opiacééss

Des cartes postales de Bretagne et des têtes Des cartes postales de Bretagne et des têtes dd’’hortensia dans un vase mhortensia dans un vase m’’incitent incitent àà lui proposer un lui proposer un voyage voyage

Elle se promElle se promèène sur la plage, enlne sur la plage, enlèève ses chaussures, ve ses chaussures, trempe ses pieds dans ltrempe ses pieds dans l’’eau eau

Le temps de la sLe temps de la sééance, elle est trance, elle est trèès calme, ne tousse s calme, ne tousse plus plus

Induction Induction

►► Brouillage: provoquer une certaine dBrouillage: provoquer une certaine déésorientation sorientation par la parole, le changement de sipar la parole, le changement de sièège, de position, ge, de position, dd’é’éclairage clairage

►► FocalisationFocalisation§§ Fixer un point, yeux ouverts ou fermFixer un point, yeux ouverts ou fermééss§§ Concentration sur la respiration par exemple (toujours Concentration sur la respiration par exemple (toujours

disponible) disponible) ►► Le champ de la conscience est focalisLe champ de la conscience est focaliséé de sorte de sorte

que lque l’’attention consciente attention consciente àà ll’’environnement est environnement est rrééduite et permet de passer de la perception duite et permet de passer de la perception àà la la reprrepréésentation.sentation.

GeneviGenevièève: ve: le ballonle ballon

58 ans, 2 pathologies graves: un my58 ans, 2 pathologies graves: un myéélome et un lome et un cancer de lcancer de l’’ututéérus. Le myrus. Le myéélome a lome a ééttéé traittraitéé par Velcadepar Velcade®®qui a entraqui a entraîînnéé des douleurs neuropathiques invalidantes. des douleurs neuropathiques invalidantes. La communication nLa communication n’’est pas facile.est pas facile.

Un exUn ex--mari agressif, une fille de 19 ans enceinte et mari agressif, une fille de 19 ans enceinte et ààla maison, une fille ainla maison, une fille ainéée marie mariéée avec un enfant mais peu e avec un enfant mais peu aidante. Des problaidante. Des problèèmes dmes d’’argent. argent.

Le ballon dans ses mains, lui permet de laisser filer un Le ballon dans ses mains, lui permet de laisser filer un peu de son angoisse au fur et peu de son angoisse au fur et àà mesure qumesure qu’’il se dil se déégonfle, il gonfle, il lui permet aussi de laisser couler ses larmes pour la lui permet aussi de laisser couler ses larmes pour la premipremièère fois.re fois.

Perceptude Perceptude

►►Le terme appartient Le terme appartient àà FranFranççois Roustang et ois Roustang et ddéésigne lsigne l’’ éétat de la conscience tat de la conscience àà la fin de la fin de ll’’induction induction

►►LL’’environnement immenvironnement imméédiat est estompdiat est estompéé►►Elle permet lElle permet l’é’émergence des pensmergence des penséées es

inconscientes, sans la censure de linconscientes, sans la censure de l’’esprit esprit conscient conscient

►►CC’’est un lieu de crest un lieu de crééation, de ration, de rééparation paration

Christiane et sa valise Christiane et sa valise 70 ans, un cancer du pancr70 ans, un cancer du pancrééas en cours de diagnostic, as en cours de diagnostic,

des douleurs abdominales sdes douleurs abdominales séévvèères qures qu’’elle compare elle compare spontanspontanéément ment àà une morsure dune morsure d’’animal (ce sont des hyanimal (ce sont des hyèènes nes ditdit--elle). elle).

Au cours de la sAu cours de la sééance, elle va enfermer ses douleurs ance, elle va enfermer ses douleurs et ses peurs dans une valise, quet ses peurs dans une valise, qu’’elle va fermer elle va fermer àà clcléé puis puis enfermer la valise dans le placard quenfermer la valise dans le placard qu’’elle ferme elle ferme àà clcléééégalement. galement.

le relation thle relation théérapeutique srapeutique s’’en trouve allen trouve allééggéée par la e par la suite: elle renonce suite: elle renonce àà chronomchronoméétrer le travail des soignants, trer le travail des soignants, elle lâche prise autant quelle lâche prise autant qu’’elle le peut. elle le peut.

Retour Retour

►►Le retour se fait de toute faLe retour se fait de toute faççon on ►►Le temps dLe temps d’’une sune sééance est libre et dance est libre et déépend pend

de la situation de la situation àà traiter traiter ►►Les patients disent le plus souvent que Les patients disent le plus souvent que

«« cc’é’était trop courttait trop court »»►►Il leur est demandIl leur est demandéé apraprèès le retour, de s le retour, de

ss’’exprimer sur leur ressenti pendant la exprimer sur leur ressenti pendant la ssééance ance

Pierre: Pierre: un petit moment dun petit moment d’’exceptionexception70 ans, cholangiocarcinome. Un caract70 ans, cholangiocarcinome. Un caractèère difficile trre difficile trèès s

nnéégatif. Il est toujours dans la rgatif. Il est toujours dans la réésistance passive. Il est sistance passive. Il est marimariéé a un fils de 40 ans. a un fils de 40 ans.

Je le connais bien, depuis 18 mois, et cJe le connais bien, depuis 18 mois, et c’’est pourquoi je est pourquoi je fais une induction mixte, sans lfais une induction mixte, sans l’’avertir en lui demandant de avertir en lui demandant de se concentrer sur mon stylo. Lorsque je pense quse concentrer sur mon stylo. Lorsque je pense qu’’il est il est prêt, je lui demande de me raconter un moment de sa vie prêt, je lui demande de me raconter un moment de sa vie ooùù il sil s’’est senti est senti «« vvééritablement heureuxritablement heureux »». .

Et il se met Et il se met àà raconter la naissance de son fils. Craconter la naissance de son fils. C’’est la est la premipremièère fois qure fois qu’’il il éévoque ce fils, sujet quvoque ce fils, sujet qu’’il il éévite vite soigneusement car ce fils, adulte, est schizophrsoigneusement car ce fils, adulte, est schizophrèène et vit ne et vit chez eux. chez eux.

La sLa sééance lui a permis dance lui a permis d’’accaccééder der àà un petit moment de un petit moment de paix. paix.

Hypnose conversationnelle Hypnose conversationnelle

Hypnose conversationnelle Hypnose conversationnelle

►►Fixation de lFixation de l’’attentionattention►►IntIntéériorisationriorisation►►ExtExtéériorisation par le langage, le riorisation par le langage, le

paralangage et le corporelparalangage et le corporel►►Langage analogique Langage analogique ►►AmAméélioration de la communication lioration de la communication ►►Utilisation du langage Utilisation du langage àà des fins des fins

ththéérapeutiques rapeutiques

Fawzi : une annonce difficile Fawzi : une annonce difficile

34 ans, un volumineux sarcome de la cuisse en impasse 34 ans, un volumineux sarcome de la cuisse en impasse ththéérapeutique, et des douleurs srapeutique, et des douleurs séévvèères. res.

Je propose au collJe propose au collèègue oncologue de lgue oncologue de l’’accompagner pour accompagner pour ll’’annonce de lannonce de l’’arrêt des soins sparrêt des soins spéécifiques. Pendant lcifiques. Pendant l’’entretien, entretien, je modifie notre position dans la pije modifie notre position dans la pièèce, et nous prenons place ce, et nous prenons place sur des sisur des sièèges. Je constate un apaisement de lges. Je constate un apaisement de l’’atmosphatmosphèère. re.

Une fois seule avec lui, je lui fais reprendre les termes de Une fois seule avec lui, je lui fais reprendre les termes de ll’’entretien en les validant entretien en les validant àà chaque fois: absence de chaque fois: absence de traitement, progression de la maladie, la mort traitement, progression de la maladie, la mort àà la fin (cla fin (c’’est est lui qui parle). lui qui parle).

LLàà encore, il pleure, mais sa colencore, il pleure, mais sa colèère sre s’’est apaisest apaiséée, il peut e, il peut de nouveau entrer en communication. de nouveau entrer en communication.

Quelques points communs Quelques points communs entre pratique de lentre pratique de l’’hypnose et hypnose et

de la mde la méédecine palliative decine palliative

1. L1. L’’hypnose comme thhypnose comme théérapie rapie complcompléémentaire du cancer mentaire du cancer

►►Permet dPermet d’’amamééliorer la tolliorer la toléérance aux rance aux traitements et la qualittraitements et la qualitéé de vie de vie

►►Les prescripteurs de thLes prescripteurs de théérapies rapies complcompléémentaires sont rmentaires sont rééputputéés avoir une s avoir une éécoute plus longue, proposent une approche coute plus longue, proposent une approche globale globale

Dilhuidy JM, Oncologie (2004) 6 :268Dilhuidy JM, Oncologie (2004) 6 :268--274274 : Les m: Les méédecines decines complcompléémentaires et alternatives en cancmentaires et alternatives en cancéérologierologie : constat et : constat et

problprobléématiquesmatiques

2. Douleur et souffrance 2. Douleur et souffrance

►►«« SchSchéématiquement, les antalgiques sont lmatiquement, les antalgiques sont lààpour la douleur et lpour la douleur et l’’hypnose pour la hypnose pour la souffrancesouffrance »»

Bioy A. et Wood C. IatrogBioy A. et Wood C. Iatrogéénie et hypnose dans le champ de la nie et hypnose dans le champ de la douleur, douleur, DoulDoul. et . et AnalgAnalg. (2008) 21 :169. (2008) 21 :169--173173

►►LL’’hypnose se prhypnose se préésente comme un outil qui sente comme un outil qui va permettre dva permettre d’’amamééliorer le vliorer le véécu des cu des patients douloureux patients douloureux

3. Alliance th3. Alliance théérapeutique rapeutique

►►PrPrééalable indispensable alable indispensable àà toute relation de toute relation de soins soins

►►Rassurer le patient sur lRassurer le patient sur l’’absence de absence de manipulation mentale manipulation mentale

►►ThThéérapie centrrapie centréée sur le re sur le réésultat plutôt que sultat plutôt que sur le processus sur le processus

►►Proposer dProposer d’’expexpéérimenter la possibilitrimenter la possibilitéé de se de se ddéétacher des symptômestacher des symptômes

4. Temps suspendu 4. Temps suspendu

►►LL’’hypnose permet de modifier la perception hypnose permet de modifier la perception du temps qui passedu temps qui passe

►►LL’’enseignement de lenseignement de l’’autohypnose est autohypnose est particuliparticulièèrement utile rement utile

►►Le temps qui prLe temps qui prééccèède la mort est comme de la mort est comme éétirtiréé ou contractou contractéé

►►Il semble habitIl semble habitéé, utile, riche de sens, utile, riche de sens►►Permet le travail de dPermet le travail de déétachement: tachement: «« travail travail

du trdu tréépaspas »» (Michel de M(Michel de M’’Uzan, De lUzan, De l’’art art àà la mort)la mort)

LL’’hypnose fait du bien au soignant hypnose fait du bien au soignant

►► Le soignant confrontLe soignant confrontéé àà un patient en situation un patient en situation palliative se sent malheureux car confrontpalliative se sent malheureux car confrontéé àà ll’é’échec chec des thdes théérapeutiques. rapeutiques.

►► Il se trouve dIl se trouve déémuni de sa toute puissance supposmuni de sa toute puissance supposéée.e.►► MalgrMalgréé un traitement symptomatique maitrisun traitement symptomatique maitriséé, il voit , il voit

que le patient nque le patient n’’est pas soulagest pas soulagéé aussi bien quaussi bien qu’’il le il le voudrait. voudrait.

►► LL’’hypnose permet comprendre et dhypnose permet comprendre et d’’accepter quaccepter qu’’une une part du traitement appartient au patient.part du traitement appartient au patient.

Echecs de lEchecs de l’’hypnosehypnose

ØØ La bulle du patient est impLa bulle du patient est impéénnéétrabletrableØØ Il y a un trouble important de la communication Il y a un trouble important de la communication

(surdit(surditéé par exemple) ou de la comprpar exemple) ou de la comprééhension hension ØØ Patient dPatient dééjjàà retranchretranchéé dans un sas entre la vie et dans un sas entre la vie et

la mortla mortØØ En cas dEn cas d’’acutisation des symptômes en particulier acutisation des symptômes en particulier

ll’’agitation pragitation préé--mortem mortem ØØ ContreContre--indications de lindications de l’’hypnose : psychose, dhypnose : psychose, déélire, lire,

ddéémence smence séévvèère (le patient est dre (le patient est dééjjàà dissocidissociéé) )

Conclusion Conclusion

L’hypnose a tout à fait sa place dans l’accompagnement en soins palliatifs, comme pratique de soins intégrée dans la relation humaine et non pas comme une technique ou un outil plaqué sur une prise en charge. L’objectif premier de la médecine n’est-il pas « d’aider le patient à vivre avec plaisir le corps qu’il est en dépit des vicissitudes du corps qu’il a? »

Malherbe JF. Sujet de vie ou objet de soins ? Introduction à la pratique de l’éthique. Fidès 2008 ; 21.