Précau'ons d’hygiène à prendre autour d’un pa'ent porteur/

infecté par une BLSE JeanRalphZahar,

Préven0onduRisqueInfec0eux

GHUParisSeine-Saint-Denis,HôpitalAvicenne,BobignyFrance

Jeanralph.zahar@aphp.fr

Préambule

•  Touteslesbactériessetransme1entquelsquesoientleursmécanismesderésistance

•  LadiffusiondesEBLSE(commedetouteslesautresbactéries)dependdeplusieursfacteurs

•  L’importancedureservoir(ie,lapressiondecolonisa@on)•  Letypedeserviceetlachargeensoin•  Lerespectdesmesuresbarrières

Faut-il encore isoler les pa'ents porteurs/infectés à BLSE ?

Lepouretlecontre

ESBLE.coliscreening&isola0on?Sure–weneedmorewallsandimmigrantscreeningtofightthespreadofbadbugs!

Les BLSE diffusent en communautaire et en intra hospitalier

ECDC,summaryofthelatestdataonan@bio@cresistanceintheEuropeanUnion,november2016

Il s’agit d’une pandémie

Woertheretal.ClinMicrobiolRev.2013;.

82 patients

48 inpatients

40 E coli

88 contacts 715 jours (moyenne=8j)

9 (10,2%) porteurs

34 outpatients

8 K pneumoniae

4 (4,5%) transmis

24 contacts 144 jours (moyenne = 6j)

7 (24,1%)

2 (8,3%

5,6/1000j 13,8/1000j Hiltyetal,ClinInfDis2012

Longtermcarefacili@esorrehabilita@oncenters

9nursinghomesinSweden,560par@cipantsOctober-november2008

15ESBLsposi@vepa@entsin7/9nursinghomes14/15ESBLs=E.coli

Andersson H et al, Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2012

Transmissionrates:2,6%acutecare8,8%inLTCF

Tschudin-Su1eretal,EmergInfDis2016

Il existe certaines par'cularités

•  Ladiffusiondépenddesespèces(E.coli,diffusantmoinsquelesautresespèces)

•  Lasurviedansl’environnementestdifférenteselonlesespèces

Prevalenceàl’admission

Transmissionmanuportée

E.coli 4.1% 13%

K.pneumoniae 1.9% 52%

Harris et al, Am J Inf Cont 2007

Guet-Revillet et al, AJIC 2012

La diffusion des entérobactéries est différente selon les espèces

•  Enréanima0on:MalgréunréservoiràE.coliplusimportantàl’admission,ladiffusionestliéeàl’espèceK.pneumoniae

• Horsréanima0on:•  L’incidencedesacquisi@onsest3foissupérieurepourl’espèceK.pneumoniae•  Lesacquisi@onsd’E.coliBLSEsontraresenMCO

•  Lamajeurepar0edesépidémiesdécritessontàK.pneumoniae

Decré et al, Clin Inf Dis 1998 Harris et al, Am J Inf Cont 2007

Carrer et al, Microb Drug Res 2009 Hilty et al, Clin Inf Dis 2012

Tschudin-Sutter et al, Clin Inf Dis 2012

Le dilemme

•  Situa@onpandémiqueetendémiqueèquellesmesurespourlimiterlerisque

• Deuxpossibilités:•  Mesurescibléesver@cales(ie,searchandisolate)•  Mesuresuniverselleshorizontales(ie,maitriserlesfacteursderisquedediffusion)

Comment diffusent les EBLSE ? 4facteurspar@cipentaurisque

L’observancedel’HDM Laconsomma@ondesATBs

Lerisqueenvironmental Lapressiondecolonisa@on

Quels éléments permeIent le succès de la poli'que ciblée/ver'cale ?

• Notrecapacitéàiden@fierleréservoir

•  Lacapacitédel’isolementàlimiterladiffusion• Parmaitrisedurisqueenvironnemental• Paraméliora@ondesmesuresd’hygiène

Quels éléments permeIent le succès de la poli'que ciblée/ver'cale ?

Notrecapacitéàiden0fierleréservoir?• Nousavonsuninfluxrégulierdepa@entsporteurs/infectés

• Nousn’avonspasmoyend’iden@fierlesporteursnoninfectés

•  Les infec@ons sont rares, donc le dépistage généralisé sembleindispensable

Kaieretal,JAC2009

Kluytmans–vandenberghetal,JCM2015Dyakovaetal,ClinMicrobiolInf2017

Kluytmans–vandenberghetal,JCM2015Dyakovaetal,ClinMicrobiolInf2017

Konigeretal,JAn@microbChem2014Ruppéetal,ClinInfDis2015

Quels éléments permeIent le succès de la poli'que ciblée/ver'cale ?

Lacapacitédel’isolementàlimiterladiffusionParmaitrisedurisqueenvironnemental

% of site contamination Studies

MRSA 24 – 89% Otter et al, JHI 2007 Dryden et al, JHI 2008 French et al, JHI 2004

C difficile 25% - 75% Barbut et al, ICGE 2009 Boyce et al, ICHE 2008 Weber et al, AJIC 2010

Enterobacteriaceae 5%~8% Bates et al, JHI 2005 Otter et al, JHI 2007

Guet-Revillet et al, JHI 2014 Acinetobacter baumannii ~50% Weber et al, AJIC 2010

VRE 94% Eckenstein et al, BMC Inf dis 2007

Quels éléments permeIent le succès de la poli'que ciblée/ver'cale ?

Lacapacitédel’isolementàlimiterladiffusionParaméliora@ondesmesuresd’hygiène

Indirectbenefits:Compliancewithhandhygiene

1619Opportuniesforhandhygiene

Nocontactprecau@ons Contactprecau@ons

Handhygieneoverall 28% 43%

GolanY,ClinInfectDis,2006

36’803opportuni@es

forHH

Beforecare

Amercare

55% 56%

72%60%

VenierAGetal,JHospInfect2012

Quels éléments permeIent le succès de la poli'que ciblée/ver'cale ?

• Notrecapacitéàiden@fierleréservoir

•  Lacapacitédel’isolementàlimiterladiffusion• Parmaitrisedurisqueenvironnemental• Paraméliora@ondesmesuresd’hygiène

• NON

• NON• OUI

L’isolement (tel que défini) est-il la seule et bonne solu'on ?

Nombreuses limites méthodologiques •  L’objec@fprincipal:lesinfec@onsàBMR!

•  Etudemenéeaucoursd’épidémies

•  L’introduc@ondemul@plesac@onssimultanées

•  Lesétudessontquasiexpérimentalesdetypeavant/après

•  Lesétudesontrarementévaluéeslacomplianceauxmesuresproposées

•  LesdifférencesentrelesespècesconcernéesLandelleetal,Virulence2013

Morganetal,JAMA2015

Limites méthodologiques : L’introduc'on de mul'ples ac'ons simultanées ! •  Iden@fica@ondespa@entsàrisquedeportage•  Iden@fica@ondesporteurs(rapideouclassique)•  Informa@ondessoignantssurlestatut(etdélai)•  Chambreindividuelleavecousanssanitaire•  Signalementàl’entréedelachambre•  Renforcementdel’observancedel’HDM•  Entre@endel’environnement•  Défini@ondesprécau@onscomplémentairescontact?

2006 2007 2008 2009

Arrêtdesprécau@ons«contact»pourEcoliBLSE

Levée de l’isolement et évolu'on de l’incidence des infec'ons à EBLSE pour 1000 JH :

Comparaison de 2 poli'ques différentes

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

0,45

0,50

2006 2007 2008 2009

outbre

HôpitalN HôpitalB

EcoliKpneumoniaeEcloacaeAutresBLSEEpidémie

Evolu@onlinéaireetcroissantedel’incidencedesEcoliBLSEpourAetB(p=0,025pourAetp=0,016pourB)alorsqueévolu@onépidémiquepourKpneumoniaeetEcloacaeBLSE

2010

Ohmagarietal,JHospInf2014

Contactprecau0ons

L’isolement ne permet pas de diminuer les risques

• Huskins,NEJM2011•  Etudeencluster-randomiséeenréanima@on•  Expandedprecau@ons(interven@on)vsexis@ngprac@ces(control)•  Pasderéduc@ondesERVetduSARM

• Derde,LancetInfDis2014•  Etudeenclusterrandomiséeenréanima@on•  3phases:baseline,interven@on(améliora@onHDMetbainsàlachlorhexidineetrandomisa@on:Dépistageconven@onelvsdépistagerapide

•  Diminu@ondel’incidencedesSARM(phase-2)

Pourquoi ceIe poli'que d’isolement est inefficace ?

4

20

8

12

8

11

3

10

6

4

01

4

23

0

34

3

1 10 0 0

3

0

21

0

5

10

15

20

25

1er trim.2009

2e trim.2009

3e trim.2009

4e trim.2009

1er trim.2010

2e trim.2010

3e trim.2010

4e trim.2010

1er trim.2011

2e trim.2011

3e trim.2011

4e trim.2011

1er trim.2012

2e trim.2012

N B

MR

BMR acquises issues de dépistages

BMR acquises issues de prélèvements cliniques

Information Formation Programme hygiène des mains Isolement Précautions standard

Cohorting Fermeture des lieux communs Arrêts des « transversaux »

7.4

4.2

3.4

3.4

Dommenech de celles et al , BMC Inf Dis 2013

Enfin, l’isolement est risqué !

Conséquences inaIendues de l’isolement

•  Lespa@entsisoléssontmoinsvisitésparlessoignants.

•  Lespa@entsisoléssontplusanxieuxetplusdéprimés.

•  Onnoteplusd’évènementsindésirableschezlespa@entsisolés.

•  Prolonga@ondesduréesdeséjouretaugmenta@ondescoûts.

Morgan et al, Am J Infect Control 2009 Abad et al, J Hosp Infect 2010

Stelfox et al, Jama 2003 Conterno et al, J Hosp Infect 2007

Plus ne veut pas dire mieux ! •  Etudedecohortprospec@ve•  1013observa@ons• Mesuresprincipals:Overallandindividualcomponentscompliance(handhygienebeforeandamerpa@entencounter,donningofgownandgloveuponenteringapa@entroom,anddoffinguponexi@ng)

Dharetal,ICHE2014

Existe-t-il des mesures plus efficaces?

•  Prospec0vecohortstudy,toevaluatethedynamicsofcolonisa0onwithESBL-PEcinLTCF

•  Evalua0onof•  Transmissionrates•  Reproduc@onnumbers•  Dura@onofcolonisa@on

•  Es0ma0on0merequiredforESBL-PectodisappearfromLTCF

•  Improvehandhygiene•  Ac@vedecolonisa@on

Overdevestetal,EuroSurveillance2017

400days

800days

Conclusion I

• Noussommesdansl’incapacitéd’iden@fierleréservoir

• Noussommesdansunesitua@onendémiqueavecunepressiondecolonisa@onélevée

•  LetauxdetransmissionestfaiblepourE.coli

•  Lacontamina@onenvironnementaleestfaible

• D’autresmesurespeuventêtreefficaces

Conclusion II

•  LadiffusiondesE.colidansnosstructuresestessen@ellementlerefletdelapressiondecolonisa@on

•  Lesprécau@onscomplémentairesn’apportentpasplusquel’observancedel’HDM

•  Enl’absenced’uneréellemaitrisedel’an@biothérapie,nousresteronsenéchec

•  Isolezvousavezraisondetouteslesfaçonscelan’estpasfait

•  Probablementquenousdevonsévoluerversunisolementàlacarte…..Et

the time has come to break the wall

Merci pour votre aIen'on

Si une poli'que ciblée est inefficace, quelle autre poli'que possible ?

•  Fairemieuxdanstouteslessitua@onsquelquesoitlestatutdupa@entcolonisé/infectéounon

• Comment•  Reduirelaconsumma@onan@bio@que•  Améliorerl’observancedehygienedesmains•  Améliorerlecontrôledelacontamina@onenvironnementale•  Réduirelesproceduresinvasives•  Introduiredesmesuressupplémentaires(toile1eàlachlorhexidine….)

Epilogue : Grille de lecture pour arrêter ma poli'que d’isolement

Variables objec0fsIncidencedesBLSE <Incidencemédianena@onale

Espèceprédominante EcoliObservanceHDM >70%

Prévalencerégionale FaibleMaitrisedelaprescrip@onATB ?