PRÉ-TESTE

Para responder as questões 1-4, leia o caso clínico abaixo:

Joaquina, 68 anos, vem à consulta para avaliar queixa de dispneia iniciada há 1 mês, que aparece ao subir 2 lances de escada ou caminhar rápido no plano, aliviando com o repouso. Não tem dispneia ao caminhar lentamente no plano. Nega dispneia paroxística noturna ou ortopneia. Apresenta a seguinte lista de problemas:

Hipertensão estágio 2, atualmente controlada com hidroclorotiazida 25mg 1x/dia e anlodipina 10mg 1x/dia

Diabetes em uso de metformina 850mg 2x/dia. História de etilismo, em abstinência desde os 40 anos Câncer de mama diagnosticado aos 57 anos, tendo realizado mastectomia radical à

direita, quimioterapia e radioterapia Infarto agudo do miocárdio aos 65 anos, em uso de AAS 100mg após o almoço e

sinvastatina 40mg antes do jantar.

No exame físico, não apresenta edema em membros inferiores e a ausculta pulmonar é normal. Na ausculta cardíaca, apresenta quarta bulha cardíaca e sopro sistólico 1+/6+ em foco mitral. Sua pressão arterial é de 138x76mmHg e a frequência cardíaca é de 80bpm.

1. Assinale a alternativa que não pode ter contribuído para a insuficiência cardíaca:a. Infarto agudo do miocárdiob. Quimioterapiac. Uso abusivo de álcoold. Radioterapiae. Metformina

2. Qual é a classe funcional segundo a classificação da New York Heart Association (NYHA)?

a. Classe Ib. Classe IIc. Classe IIId. Classe IVe. Classe V

3. Em relação à anamnese e ao exame físico dessa paciente, assinale a alternativa correta:

a. A ausência de dispneia paroxística noturna e ortopneia falam contra o diagnóstico de insuficiência cardíaca, pois a maioria dos pacientes apresenta esses sintomas.

b. A ausência de várias alterações típicas da insuficiência cardíaca no exame físico não reduz significativamente sua probabilidade, pois o exame físico pode ser normal.

c. A presença de quarta bulha está associada à disfunção ventricular sistólica.

d. O sopro cardíaco provavelmente indica valvopatia como causa primária da insuficiência cardíaca.

4. Dentre os primeiros exames solicitados pelo médico para a avaliação desta paciente estão o eletrocardiograma e a radiografia de tórax. Assinale a alternativa que corresponde ao principal papel desses exames na avaliação dessa paciente:

a. Se normais, isso reduz a probabilidade de essa paciente apresentar insuficiência cardíaca.

b. As alterações do eletrocardiograma apresentam boa correlação com a disfunção sistólica.

c. A radiografia de tórax foi solicitada para avaliar presença de cardiomegalia, que é o achado que melhor corresponde à síndrome clínica.

d. Na radiografia de tórax, deve-se pesquisar a presença de redistribuição do fluxo sanguíneo para a base pulmonar.

As questões 5-8 referem-se ao caso clínico abaixo:

Mariano, 65 anos, apresenta diagnóstico recente de insuficiência cardíaca, atualmente encontra-se em classe III da NYHA, com dispneia para caminhar no plano, mas não para atividades menores, bem como exame físico evidenciando estertores crepitantes em bases pulmonares e edema em membros inferiores. O tratamento está sendo ajustado visando principalmente à compensação do quadro clínico. Seu ecocardiograma mostra:

Fração de ejeção de 55%, átrio esquerdo de 4,5cm, cavidades ventriculares normais e disfunção diastólica com padrão de déficit de relaxamento.

5. Em relação ao ecocardiograma desse paciente, assinale a alternativa corretaa. O paciente apresenta disfunção sistólica leve.b. O paciente apresenta insuficiência cardíaca diastólica com fração de ejeção

normal (ICFEN, ou insuficiência cardíaca diastólica).c. O átrio esquerdo apresenta tamanho normal.d. A disfunção diastólica é leve.e. O ecocardiograma não deve ser utilizado para o diagnóstico do tipo de

insuficiência cardíaca.6. Em relação às medidas não farmacológicas que poderão ser orientadas a esse

paciente, assinale a alternativa correta:a. Nesse momento, o repouso não deve ser estimulado, pois, mesmo em

pacientes descompensados, ele retarda a melhora clínica.b. Após a compensação clínica, o paciente pode realizar atividade física, desde

que leve a moderada e que não desencadeie sintomas.c. Deve-se orientar restrição hídrica.d. A ingestão de sódio na dieta deve ser mantida em 5 a 6g/dia.

7. O paciente deve ser orientado sobre a prevenção de fatores de descompensação. Assinale a alternativa que não corresponde a um fator de descompensação da insuficiência cardíaca:

a. Uso de anti-inflamatório.b. Ingestão inapropriada de sódio.c. Uso de benzodiazepínico.d. Infecções sistêmicas.e. Ganho de peso.

8. Em relação à insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal (ICFEN, ou insuficiência cardíaca diastólica), assinale a alternativa correta:

a. Os medicamentos que demonstraram redução de mortalidade para a insuficiência cardíaca sistólica também demonstraram o mesmo efeito para a insuficiência cardíaca diastólica.

b. Deve-se ter maior cautela no uso de betabloqueadores.c. Todos os pacientes com essa condição devem ser encaminhados ao

cardiologista para avaliação diagnóstica.d. Como os sintomas são mais leves e o prognóstico é melhor, o foco deve ser

apenas o alívio dos sintomas.e. O foco é o alívio dos sintomas por meio do uso de diuréticos e o tratamento da

doença de base.

O caso clínico abaixo refere-se às questões 9 e 10.

Você é o médico novo de uma equipe de saúde da família e atende pela primeira vez dona Maria Nazaré, 62 anos, que faz acompanhamento por história de hipertensão e insuficiência cardíaca, com fração de ejeção de 35%. Nega tabagismo. Atualmente está assintomática e em uso de enalapril 10mg 2x/dia, anlodipina 5mg pela manhã e furosemida 40mg pela manhã. A pressão arterial é de 128x64 mmHg e a frequência cardíaca é de 90bpm.

9. Considerando-se a possibilidade da utilização de medicamentos que reduzam a morbidade e a mortalidade, assinale a alternativa que contém uma conduta adequada, juntamente com sua justificativa.

a. Suspender enalapril e iniciar carvedilol 3,125mg 2x/dia, uma vez que os inibidores da ECA não estão associados a redução de mortalidade, ao contrário dos betabloqueadores.

b. Aumentar anlodipina para 10mg 1x/dia, por ser uma medicação associada a redução de mortalidade em pacientes com fração de ejeção reduzida.

c. Iniciar espironolactona, por ser a medicação com maior efeito sobre sintomas e mortalidade.

d. Suspender anlodipina, que não está associada a benefício clínico na insuficiência cardíaca, aumentar o enalapril para 20mg 2x/d e iniciar carvedilol 3,125mg 2x/dia, aumentando-o progressivamente até reduzir a frequência cardíaca ou atingir a dose alvo, pois essas duas últimas medicações reduzem mortalidade e internações.

e. Não alterar o tratamento, pois a paciente está assintomática e com pressão arterial e frequência cardíaca normais.

10. Se a paciente relatar que apresenta tosse seca, assinale a alternativa correta:a. Pode ocorrer tosse no início do tratamento com inibidor da ECA, mas é um

sintoma sempre passageiro e que quase nunca não requer troca da medicação.

b. A tosse seca pode estar associada à anlodipina, motivo pelo qual esta deve ser suspensa e trocada por hidralazina/isossorbida.

c. A tosse possivelmente está associada ao enalapril. Considerar substituir por losartana, que apresenta benefícios clínicos semelhantes aos inibidores da ECA.

d. A tosse seca associada ao inibidor da ECA alivia com Mikania Glomerata (xarope de guaco).

e. Encaminhar a paciente para o pneumologista.

Clodovildo, 55 anos, tem história de insuficiência cardíaca por cardiopatia hipertensiva, com fração de ejeção de 30%, está em uso de furosemida 40mg pela manhã, carvedilol 12,5mg 2x/dia, enalapril 20mg 2x/dia e digoxina 0,125mg 1x/dia e vem há 1 semana apresentando dispneia para caminhar no plano, que associa ao fato de ter comido churrasco no final de semana anterior. Ao exame, apresenta estertores crepitantes nas bases pulmonares e edema em membros inferiores. Sua pressão arterial é de 162x110mmHg.

11. Em relação ao carvedilol em uso por Clodovildo, assinale a alternativa correta:a. Deve ser suspenso, em função da piora dos sintomas.b. Tem benefício apenas sobre mortalidade e internações, mas não sobre

sintomas.c. Não deveria ter sido prescrito, pois a insuficiência cardíaca nesse caso é devido

a cardiopatia hipertensiva e não a infarto agudo do miocárdio, que é a situação em que os betabloqueadores apresentam benefícios clínicos.

d. Deve ser aumentado nesse momento para 25mg 2x/dia, para melhor controle dos sintomas e para alcançar a dose-alvo.

e. Deve-se, após compensação clínica, aumentar a dose em uso (25mg 2x/dia)12. Em relação ao uso de diuréticos nesse caso clínico, assinale a alternativa correta:

a. Deve-se associar hidroclorotiazida para melhor controle dos sintomas.b. Reduzir gradualmente a dose até sua suspensão, pois os diuréticos não devem

ser usados por tempo prolongado.c. O monitoramento da resposta ao diurético deve focar principalmente na

avaliação da presença de edema em membros inferiores e de estertores crepitantes na ausculta pulmonar, sem se importar com o peso do paciente.

d. Sua principal função é redução da mortalidade.e. A dose da furosemida deve ser aumentada até atingir o peso seco, isto é, o

peso livre de congestão (avaliada por sintomas e pelo exame físico).13. Assinale a alternativa que melhor descreve o papel da digoxina no manejo da

insuficiência cardíaca nesse paciente:a. Pode ser indicada com o objetivo de reduzir sintomas e internação hospitalar

em pacientes já em uso de diurético, e das doses-alvo de inibidor da ECA e

betabloqueador, mas não tem efeito sobre mortalidade. Nesse caso, não havia indicação, pois o paciente ainda não estava na dose alvo do carvedilol.

b. Não é mais utilizada para a insuficiência cardíaca, por haver alternativas terapêuticas melhores e elevado risco de intoxicação.

c. Tem benefício comprovado na redução da mortalidade.d. Não deveria ter sido empregada, pois o paciente não apresenta fibrilação

atrial, que é a principal indicação para seu uso.

O caso clínico abaixo refere-se às questões 14 e 15.

Felisberto, 56 anos, é hipertenso há 10 anos, diabético há 5 anos, com HbA1C há um mês de 8%, tem história de DPOC, é tabagista em fase pré-contemplativa e não tem história prévia de insuficiência cardíaca. Vem à Clínica da Família relatando que há 30 minutos iniciou forte dor na região retroesternal, seguida de dispneia, tosse e sudorese profusa. Ao exame, apresenta frequência cardíaca de 120bpm, frequência respiratória de 22irpm, pressão arterial de 158x96 mmHg, terceira bulha, estertores crepitantes nos terços inferiores de ambos os pulmões, e roncos e sibilos difusos.

14. Qual o diagnóstico mais provável desse paciente?a. Pneumoniab. Crise de asma gravec. Edema agudo de pulmão secundário a infarto agudo do miocárdiod. Edema agudo de pulmão secundário a cardiopatia hipertensivae. Exacerbação de DPOC.

15. Assinale a alternativa que contém a conduta mais adequada:a. Apenas ligar para a regulação para solicitar remoção para emergência. Não

deve ser administrada nenhuma medicação, para não confundir a avaliação no serviço de emergência.

b. Furosemida 20mg EV, dinitrato de isossorbida 5mg SL, morfina 5mg EV (se disponível), AAS 2 a 3 comprimidos de 100mg VO, mastigados. Solicitar remoção do paciente para emergência.

c. Furosemida 80mg EV. Se melhora clínica, liberar para o domicílio e orientar agendar consulta.

d. Furosemida 40mg EV, captopril 25mg SL, AAS 100mg VO. Solicitar remoção do paciente para emergência.

e. Furosemida 40mg VO, captopril 25mg SL, AAS 100mg VO. Se melhora clínica, liberar para o domicílio e orientar agendar consulta.