Pre-Transplant Evaluation, Preparation to Transplant Course移植前的評估 ,準備到移植療程

李啟誠 醫師 台灣大學台成幹細胞治療中心

終極目的(1) 結合對 BMT 有熱情及興趣的醫護同志(2) 建立安全可靠 , 又令人喜愛的 BMT 團隊文化(3) 協助病患有更高的治癒機會(4) 膚慰仍然 BMT 失敗的親屬與家人朋友(5) 經驗與知識與智慧的傳承 , 豐富醫護同仁的生命意義 !

了解基本資料及病史• 住址 , 電話• 主要照顧群的聯絡方式• 病患職業 , 社經背景• 過去病史 , 過敏史 : 特別是藥物與輸血相關者• 現病史 : present illness

現病史 (Present Illness)

• 血液癌患大都病情 ( 歷 ) 複雜 , 醫護團隊願意在病患入院前 , 詳細了解過去的治療經過 , 是協助病患邁向 BMT 成功的第一步 ( 僅依賴所謂的BMT protocol 並不足恃 )

• 應由主治醫師或 BMT 專任 fellow, 帶領護理團隊事先開會討論 :

現病史• 疾病的診斷 , 分期• 用藥治療過程• 功效與副作用• 進入 BMT 前 , 身體各重要器官 (vital organs)有何弱點• 有那些用藥是病患需長期使用者 , 如 DM,

hypertension

基本配對資料• 病患及捐贈者之年齡 , 性別 , 身高 , 體重• 血型• 懷孕及生產次數• HLA 資料 : 親屬 , 非親屬 Class I: A, B, C; Class II: DR, DQ, DP (6/6, 8/8, 10/10, 12/12 相合 ?)• 傳染性病毒檢驗結果 : HBV, HCV, HIV, HTLV-1, CMV,

syphilis, VZV & EBV (patient only)

Human Leukocyte Antigen

Lymphocyte

• MHC– Major HLA (MHC)

• Class I: A, B, C, E, H, G, F• Class II: DR, DQ, DP, DM, • Class III: not so important

– Minor HLA (mHC)• Non-MHC

– KIR– NOD

基本用藥與處置 (General measurement & prophylactic order)

• On BMT diet• On BMT routine• Record I/O Q8h• Record BW QD• Record abdominal girth QD• Record calorie intake QD• N/S for oral gargling• Beta-iodine for sitz bath• # Allopurinol 1# TID PO on D-7---D-2• # Baktar 2# BID PO on D-7---D-2• # Maxipime 1g iv Q12h on D0---D+2• # Micafungin 50mg IVD QD from D-7 till ANC>1000 for 3 consecutive days• # Valtrex 1# BID PO from D-7 until engraftment (Allo- 健保給付 )• # Folic acid 1# QD PO from D+1 until WBC > 4000• # G-CSF 5 ug/kg iv drip QD from D+1 till WBC > 4000

殲滅療法的選擇及用藥 (Conditioning Therapy)

Myeloablative 清髓性

Non-myeloablative

Reduced-intensity (RIST)減低毒性

非清髓性

殲滅療法 ( 異體移植 )

• Myeloablative: TBI/Cy: Total body irradiation + Cyclophosphamide BuCy: Busulfan (Busulfex) + Cyclophosphamide• Reduced-intensity (RIST): FBC (Fludarabine, Busulfex, Cyclophosphamide) FBM (Fludarabine, BCNU, Melphalan)• Non-myeloablative: Seattle protocol: TBI + Fludarabine FB: Fludarabine + Busulfex

殲滅療法 ( 自體移植 )

• Myeloablative: Lymphoma: BEAM (BCNU, Etoposide, Ara-C, Melphalan) Multiple myeloma: high-dose Melphalan

認識特殊殲滅藥物的特性• TBI: 可能引起腦水腫 , 腦壓升高致劇烈嘔吐 , 需事先投與類固 醇• Busulfan (Busulfex): 可引起 seizure, 需事先投與 Dilantin• High-dose cyclophosphamide: 可能引起出血性膀胱炎

(hemorrhagic cystitis),除了給與解毒劑Mesna外 , 需給予足夠之 hydration (3000 ml/m2), 並確保 urine output達 2-3 ml/kg/hr until 24 hrs after last dose of cyclophosphamide, 若尿量不夠 , 需考慮給予 NS (BW decrease, input 不足 ),或相反的注射 Lasix (BW increase, volume overload)

另需每兩小時起床排尿一次 , 或乾脆 on Foley!

如何恰當決定病人的體重以計算藥物劑量• 理想體重 = 身高 (m)2 x 22• 調整體重 = 理想體重 + (真實體重 - 理想體重 ) x

0.25• 如真實體重 < 理想體重 , 選擇真實體重 • 如真實體重 > 理想體重 , 選擇調整體重• 舉例 : BH: 165 cm, BW: 100 kg ideal BW: 1.652 x 22 = 60 kg adjusted BW = 60 + (100-60) x 0.25 = 70 kg

SchemaD0D-1D-7

TBI/Cy or BuCy2 CsA

MTX D1,3,6,11

親屬移植

ATG

D-3 or -2 D-1 D0D-9 or -8

非親屬移植

ATG: anti-thymocyte globulin

骨髓幹細胞移植當日注意事項• 輸血 set 不能再加裝白血球過濾器 (filter)• 如是輸注骨髓 ,速度一定要放慢 , 並注意 acute lung edema

(500 ml 的骨髓 ,其吸水效應遠大於同體積的 whole blood或 NS), 應按時聽診 breath sound, 有無moist rales• 應於輸注前確認幹細胞血品內所含的數量 , 一般建議為

CD34+ cell: 2.0-8.0 x 106/kg recipient BW• 另需事先確認所輸的幹細胞血品 , 是否需先移除紅血球或血漿 ,譬如 A 型捐者移植給 B 型病人時

排斥反應 (GVHD) 的預防用藥注意事項• Cyclosporine 需放置於 non-PVC bag, 並使用 NTG iv set• Cyclosporine因屬油性 , 極易殘留於管路 , 所以抽血測濃度時 ,最好不要從 port-A 或 CVP line,從週邊血管抽最準• 病患已改服口服 cyclosporine後 , 應於晨起空腹抽血• Methotrexate 的第一劑 , 應於輸完幹細胞 24小時後才注射• 下列三種情況應考慮 check MTX level: severe mucositis,

large amount third space fluid accumulation, renal insufficiency

• 須使用到 ATG (anti-thymocyte globulin, Thymoglobulin or ATG-Fresenius)時 , 應給予 premedication: Solumedrol, Vena, Panadol等 , 輸注時間需大於六小時

移植前後輸血應注意事項• 已確定欲接受移植的病人 , 移植前應盡量避免含有白血球的血品 ,以避免 allo-immunization• 血型不同仍可進行移植 ,但應於開始接受 conditioning

therapy 起 ,即輸注捐病雙方皆相容的血品• 含有細胞成份的血品皆應”電”血 ( 血漿製劑除外 ),以避免 transfusion related GVHD• 不同血型間移植該如何選擇血品 , 不應只是照表操課 , 仍應了解其原理 ,譬如 donor: “O”, recipient: “A”, 需要血小板時可選擇” A” or “AB”• 移植中到底需維持多少 Hb, Plt, 應預判趨勢 ,以 Plt為例 : 1萬 vs 2萬 vs 3萬 vs 5萬 vs 10萬

捐者的行程安排• 需關心捐者的健康情形• 捐贈骨髓者 , 應留意何時需自捐血• 捐贈週邊血幹細胞者 , 應留意何時需開始施打 G-CSF, 並告知可能有骨頭酸痛的現象 ,收集幹細胞之際 ,常發生低血鈣症狀 , 需補充 calcium gluconate

其它注意事項• 接觸病人前後勤洗手• 有感冒症狀應請假• 口腔與肛門週圍的護理• 止吐劑的使用• Morphine 的使用• TPN 的使用時機 , 與注意血糖• CMV 的監測 for all patients• EBV 的監測 for MUD or HLA-mismatch

What is the difference between “sympathy ( 同情心 )” and “empathy ( 同感心 )” ?

Sympathy vs Empathy

• Sympathy: 你得了血癌 ,好可憐喔 ,祝你骨髓移植成功 !• Empathy: 你得了血癌 , 不用怕 ,我陪你奮鬥到成功 !

感 恩 聆 聽 !

Coffee Break休息時間