PREANESTESI VISIT 1. Identitas a. Nama : ……………………………………………………………………………………………….. b. Umur : ………………………………………………………………………………………………. c. Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………. 2. Anamneso a. Pernah Operasi : Dimana : ………………………………………………………………………. Operasi apa : ………………………………………………………………………. Jenis bius : ………………………………………………………………………. b. Pernah dirawat / di infuse di RS : Penyakit apa : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. c. Ada penyakit yang lain : Asma : …………………………………………………………… Darah tinggi : ……………………………………………………………. Diabetes Melitis : ……………………………………………………………. Jantung : ……………………………………………………………. Stroke : ……………………………………………………………. Lumpuh : ……………………………………………………………. d. Alergi obat / Makanan : …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. 3. Tanda Vital : - TD : - N : - S : - P : 4. Laboratorium : - HB : - Wbc :
PREANESTESI VISIT1. Identitas a. Nama : ..b. Umur : .c. Diagnosa
: .
2. Anamneso a. Pernah Operasi : Dimana : . Operasi apa : . Jenis
bius : .
b. Pernah dirawat / di infuse di RS : Penyakit apa : . . .c. Ada
penyakit yang lain : Asma : Darah tinggi : . Diabetes Melitis : .
Jantung : . Stroke : . Lumpuh : .
d. Alergi obat / Makanan :..... 3. Tanda Vital : - TD : - N : -
S : - P :
