Upload
theofilus-ardy
View
32
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
obstetri ginekologi
Citation preview
Terjemahan Jurnal
PREDIKTOR DAN SIGNIFIKANSI KLINIS
DARI MARGIN CONE POSITIF PADA PASIEN
CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA III
Presentan :
dr. Gusfrizer
Counterpart :
dr. Bagus Faridian
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RSUP DOKTER KARIADI
SEMARANG
2014
Prediktor Dan Signifikansi Klinis Dari Margin Cone Positif
Pada Pasien Cervical Intraepithelial Neoplasia III
Latar Belakang
Konisasi saat ini banyak diterapkan untuk diagnosis dan pengobatan cervical
intraepithelial neoplasia (CIN). Terdapat kontroversi mengenai faktor-faktor mana
yang paling prediktif dari margin cone positif dan signifikansi klinis untuk hal
tersebut. Kami melakukan penelitian ini untuk mengidentifikasi faktor-faktor
prediktif dan untuk mengevaluasi signifikansi klinis dari margin cone positif pada
pasien CIN III.
Metode
Sebuah review retrospektif dilakukan pada 207 pasien yang telah menjalani
konisasi karena CIN III dari Januari 2003 sampai Desember 2005 di Peking Union
Medical College Hospital. Dari jumlah tersebut, 67 menjalani histerektomi di
kemudian hari. Analisis univariat dan multivariat digunakan untuk menentukan
faktor-faktor prediktif untuk margin cone positif, dan untuk membandingkan hasil
patologis konisasi dengan histerektomi di kemudian hari.
Hasil
Seratus lima puluh satu (72,9 %) wanita diketahui bebas margin dari CIN I atau
yang lebih buruk, 37 (17,9 %) memiliki lesi CIN di dekat margin dan 19 (9,2 %)
memiliki keterlibatan margin. Sebanyak 56 kasus (27,1 %) memiliki margin cone
positif (didefinisikan sebagai keberadaan CIN pada atau dekat dengan tepi
spesimen cone). Analisis univariat menunjukkan bahwa paritas, grade sitologi,
multi-kuadran dari CIN III dengan punch biopsi, keterlibatan kelenjar, serta
kedalaman konisasi merupakan faktor berkorelasi signifikan dengan margin cone
positif (P < 0,05). Namun usia, graviditas, grade displasia dalam punch biopsi,
serta metode cone tidak berkorelasi secara signifikan (P > 0,05). Analisis
multivariat menunjukkan bahwa grade sitologi (OR = 1,92), kedalaman konisasi
(OR = 2,03), paritas (OR = 3,02) dan multi-kuadran dari CIN III (OR = 4.60)
adalah prediktor yang signifikan dengan peningkatan risiko margin positif.
Frekuensi residual CIN I atau yang lebih buruk dalam spesimen histerektomi
diketahui adalah 55,6 % (20/ 36) pada pasien dengan margin bebas, 71,4 %
(15/21) pada pasien dengan CIN yang muncul dekat dengan margin, dan 80,0 %
(8 / 10) pada pasien dengan keterlibatan margin. Frekuensi residual CIN III atau
lebih buruk diketahui masing-masing adalah 13,9 % (5 /36), 23,8 % (5/21) dan
50,0 % (5/10) dalam kelompok yang berbeda.
Kesimpulan
Grade sitologis, kedalaman konisasi, paritas dan multi-kuadran dari CIN III dalam
punch biopsi merupakan faktor peningkatan risiko yang signifikan dalam
memprediksi margin cone positif. Status margin pada konisasi tidak mengandung
arti untuk ada atau tidak adanya CIN, melainkan frekuensi yang bervariasi dari
residual CIN dalam spesimen histerektomi berikutnya. Mengingat fakta ini,
disarankan agar status margin konisasi menjadi marker pengganti yang berharga
untuk manajemen klinis CIN III.
PENDAHULUAN
Dalam beberapa tahun terakhir, peningkatan prevalensi cervical intraepithelial
neoplasia (CIN) telah diamati di seluruh dunia. Konisasi serviks, baik sebagai
prosedur diagnostik maupun terapeutik, telah digunakan selama lebih dari seratus
tahun dan dipopulerkan baru-baru ini dalam pengelolaan pasien dengan CIN.
Konisasi menunjukkan nilai khusus pada pasien yang lebih muda karena dapat
mempertahankan fungsi reproduksi. Perhatian besar telah difokuskan pada
kemungkinan eksisi komplit dari suatu lesi CIN oleh konisasi. Dalam studi ini,
kami mereview pasien yang menjalani konisasi serviks untuk CIN III atau yang
lebih buruk dengan tujuan untuk mengidentifikasi prediktor pra-operasi dari
margin cone positif dan mengevaluasi signifikansi margin cone positif dalam
pengelolaan CIN dengan analisis penyakit residual yang ada pada spesimen yang
diperoleh pada histerektomi berikutnya.
METODE
Perekrutan Pasien
Antara Januari 2003 dan Desember 2005, 240 pasien menjalani konisasi di
Departemen Obstetri dan Ginekologi, Peking Union Medical College Hospital.
Dari antara mereka, 33 dikeluarkan dari studi ini karena catatan medis yang tidak
lengkap (17 kasus) dan diagnosis preoperatif CIN II (16 kasus). Catatan medis
dari 207 pasien yang tersisa dengan CIN III atau lebih buruk secara retrospektif
direview untuk analisis. Diagnosis pra-operasi didasarkan pada hasil histologis
dari biopsi yang diarahakan dengan kolposkopi (punch biopsi). Usia rata-rata,
graviditas dan paritas dari 207 pasien masing-masing adalah 37 (kisaran 20-57)
tahun, 3 (kisaran 0-9) kali dan 1 (kisaran 0-5) waktu.
Prosedur diagnostik sebelum konisasi
Pemeriksaan pra-operasi mengikuti “teknik tiga langkah”, misalnya tes sitologi,
kolposkopi dengan punch biopsi dan diagnosis histologis. Dalam penelitian kami,
195 kasus menjalani tes sitologi ThinPrep (TCT), dan hasilnya dilaporkan sesuai
dengan Sistem Bethesda 2001. Sembilan pasien mendapat smear Papanicolaou
dan 3 yang tanpa pemeriksaan sitologi. Indikasi untuk kolposkopi mengikuti
pedoman konsensus 2001 untuk pengelolaan wanita dengan kelainan sitologi
serviks dengan modifikasi kecil : (1) TCT menunjukkan ASC-US dengan HPV
positif tipe risiko tinggi oleh Hybrid Capture 2 test. (2) 2 ulangan ASC-US pada
interval 3-6 bulan (3) TCT yang menunjukkan LSIL atau lebih tinggi dari LSIL
(4) Grade III dengan Pap smear. Dalam penelitian kami, 204 pasien menerima
kolposkopi dengan punch biopsi (98,5 %), dari 96 (47,1 %) dari mereka mendapat
kolposkopi di rumah sakit kami. Sebanyak 108 pasien (52,9 %) sisanya diperiksa
di rumah sakit lain. Tiga kasus menerima biopsi langsung tanpa kolposkopi
karena polip serviks, dua dari mereka diberi diagnosis patologis CIN III, dan yang
ketiga didiagnosis sebagai karsinoma in situ (CIS). Keseluruhan 207 pasien
memiliki hasil histologis sebelum konisasi. Slide patologis dari rumah sakit lain
dinilai oleh dua patolog senior rumah sakit kami. Kuadran serviks dibagi oleh dua
garis lurus melalui orificium serviks, satu baris adalah dari 1:30° sampai 7:30°
dari serviks, dan garis lainnya ditarik tegak lurus dengan baris pertama. Tiga atau
lebih kuadran yang terdapat CIN III atau CINIII pada kelenjar didefinisikan
sebagai keterlibatan multi-kuadran.
Konisasi dan patologi
Dua jenis konisasi dilakukan, 142 pasien (68,6 %) menjalani konisasi
electrosurgical needle, sedangkan 65 (31,4 %) menerima konisasi cold knife.
Untuk setiap metode, tepi ektoserviks dari cone terletak 0,5 cm di luar area negatif
yodium. Kedalaman cone bervariasi sesuai dengan usia pasien, keinginan
reproduksi, lokasi zona transformasional dan tujuan cone (diagnostik atau
terapeutik). Kedalaman cone ≤ 1,5 cm terlihat pada 46 pasien (22,2 %), 1,6-2,0
cm pada 89 pasien (43,0 %), 2,1-2,5 cm pada 61 pasien (29,5 %), ≥ 2,6 cm pada
pasien lainnya (5,3 %).
Spesimen segar ditandai dengan benang pada jam 12 untuk orientasi.
Spesimen disiapkan dan dievaluasi di departemen patologi, Peking Union Medical
College Hospital. Setelah pengukuran lebar dan kedalaman cone, spesimen itu
difiksasi dengan formalin 13 % selama 5 sampai 12 jam dan dipotong secara
radial dari arah jam 1-12. Laporan patologis dibuat dalam waktu 72 jam dan
meliputi informasi berikut : grade displasia (CIN I-CIN III, CIS, microinvasif dan
karsinoma invasif), lokasi lesi dan jumlah kuadran serviks yang terlibat,
keterlibatan kelenjar endoserviks, status marginal endoserviks dan ektoserviks,
serta lebar dan kedalaman spesimen cone.
Manajemen klinis berikut prosedur konisasi bergantung pada grade
displasia, status margin cone, keinginan reproduksi, usia pasien, serta kepatuhan
follow up. Pilihan manajemen postcone meliputi: follow up, re-konisasi,
histerektomi dan histerektomi radikal. Indikasi untuk histerektomi adalah : (1)
wanita post-menopause dengan CIN III atau CIS. (2) pasien dengan CIN III atau
lebih buruk dengan mioma besar atau penyakit uterus jinak lainnya, tanpa
keinginan reproduksi. (3) pasien dengan margin cone positif dan tanpa keinginan
reproduksi. (4) pasien dengan adenokarsinoma serviks in situ atau karsinoma
skuamosa mikroinvasif. Dalam kelompok studi kami, total 67 pasien menerima
histerektomi atau histerektomi radikal. Dari antara mereka, 48 pasien menerima
histerektomi total dengan laparoskopi, 5 histerektomi vaginal dengan laparoskopi,
10 histerektomi total abdominal dan 4 histerektomi radikal. Waktu rata-rata dari
histerektomi adalah 72 jam pasca-konisasi (kisaran 1-365 hari), 94,0 % (63/67)
pasien menerima histerektomi dalam 60 hari setelah konisasi. Di antara 140
pasien yang tidak menjalani histerektomi setelah konisasi, rekonisasi dilakukan
pada dua pasien yang memiliki margin cone positif tetapi dengan keinginan untuk
menjaga reproduksi. Sisa 138 pasien menerima follow up ketat (sitologi, tes HPV
dan kolposkopi) dengan jadwal interval 3-6 bulan dalam dua tahun awal dan
interval 6 bulan pada tahun ketiga setelah konisasi.
Analisis statistik
Data demografi (pasien usia, graviditas, paritas), hasil sitologi, parameter
patologis pada punch biopsi (grade penyakit, kuadran yang terlibat dengan CIN
III, keterlibatan kelenjar endoserviks) dan faktor operasi (metode dan kedalaman
cone) untuk semua pasien dengan CIN III dianalisis secara retrospektif. Margin
negatif didefinisikan sebagai tidak adanya CIN di tepi cone dan margin positif
dinilai oleh adanya CIN pada atau dekat dengan (≤ 0,1 cm) tepi cone. Awalnya,
kami menggunakan uji chi-square untuk analisis univariat. Setelah meng-
eksklusikan faktor yang tidak signifikan, analisis regresi logistik multivariabel
digunakan untuk menguji faktor-faktor yang tersisa, margin cone positif dan
negatif adalah variabel dependen. Akhirnya, empat faktor dinyatakan sebagai
signifikan dalam memprediksi margin positif. Sebuah model regresi dibangun
oleh empat faktor ini.
Hasil patologis cone dibandingkan dengan histerektomi berikutnya. Uji
chi-square digunakan untuk membandingkan residual CIN pada spesimen uterus
antara tiga kelompok pasien dengan berbagai status margin cone : 36 pasien
dengan margin yang bebas dari CIN, 21 pasien dengan CIN yang terjadi dekat
dengan margin dan 10 pasien dengan keterlibatan margin. Nilai P two-tailed <
0,05 dianggap signifikan secara statistik. Untuk semua analisis statistik, paket
statistik untuk sains sosial untuk windows 11.5 (SPSS11.5) digunakan.
HASIL
Studi histologi dari 207 spesimen cone mengungkapkan bahwa terdapat 5 kasus
(2,4 %) dengan CIN I, 30 kasus (14,5 %) dengan CIN II, 120 kasus (58,0 %)
dengan CIN III, 37 kasus (17,9 %) dengan karsinoma serviks in situ, 12 kasus (5,8
%) dengan karsinoma mikroinvasif dan 3 kasus (1,4 %) dengan karsinoma invasif.
Dari 207 pasien, 151 (72,9 %) memiliki margin cone bebas dari CIN, 37 (17,9 %)
memiliki lesi CIN dekat dengan margin (≤ 0.1cm margin) dan 19 (9,2 %)
memiliki keterlibatan margin oleh CIN I atau kondisi yang lebih buruk. Frekuensi
margin positif adalah 27,1 % (56/ 207). Sebuah margin endoserviks positif
muncul pada 43 kasus (76,8 %, 43/56), dimana 14 memiliki keterlibatan margin
dan 29 memiliki CIN dekat dengan margin. Margin ektoserviks yang positif
muncul pada 10 kasus (17,9 %, 10/ 56), dimana 2 memiliki keterlibatan marginal
dan 8 memiliki CIN yang muncul dekat dengan margin. Selain itu, ada 3 kasus
(5,4 %, 3/ 56) dimana baik margin endoserviks dan ektoserviks terdapat CIN.
Dalam Tabel 1, kami menguji apakah ada hubungan antara status margin
cone positif dan berbagai faktor dengan analisis chi-square univariat. Kami
menemukan bahwa usia, graviditas, grade penyakit dengan punch biopsi dan
metode konisasi tidak signifikan berkorelasi dengan margin cone positif (P >
0,05), sedangkan paritas, grade sitologi, jumlah kuadran yang terdapat CIN III,
keterlibatan kelenjar multi-kuadran dan kedalaman cone memiliki korelasi yang
signifikan dengan cone margin positif (P < 0,05). Dalam Tabel 1, 6 kasus ASC-H
diklasifikasikan ke dalam kelompok HSIL, dimana 3 kasus memiliki margin cone
positif. Sebanyak 12 kasus yang tidak memiliki hasil TCT dikeluarkan dari
analisis korelasi antara hasil sitologi dan margin cone positif. Kami selanjutnya
menganalisis korelasi faktor operatif untuk margin cone positif, dan menemukan
bahwa kedalaman cone adalah prediktor signifikan untuk margin endoserviks
positif, namun lebar cone tidak signifikan secara statistik (data tidak ditampilkan)
dalam memprediksi margin ektoserviks yang positif (P > 0,05). Kesimpulan yang
terakhir ini didasarkan pada kenyataan bahwa margin ektoserviks positif terlihat
pada 9 dari 143 kasus (6,3 %) dengan lebar cone ≤ 2,5 cm, dan 4 dari 64 kasus
(6,3 %) dengan cone lebar ≥ 2,6 cm.
Meskipun lima faktor berkorelasi baik dengan margin cone positif dengan
analisis univariat, efek terintegrasi dari faktor-faktor ini mungkin lebih bernilai
dalam memprediksi margin cone positif. Tabel 2 menguraikan hasil analisis
regresi logistik multivariabel dari kelima faktor tersebut. Empat faktor, misalnya
paritas, hasil sitologi, multi-kuadran CIN III dan kedalaman cone memiliki nilai
prediktif yang signifikan. Keterlibatan kelenjar endoserviks multi-kuadran juga
bernilai, tetapi faktor ini tidak termasuk dalam model regresi logistik
multivariabel karena korelasi yang tinggi dengan multi-kuadran CIN III (r = 0,91,
P <0,01). Pada Tabel 2, masing-masing faktor yang signifikan dibagi lagi menjadi
2-4 kategori, kategori yang paling berkorelasi dengan margin positif terpilih
sebagai referensi. Setiap kategori lain memiliki koefisien B regresi parsial dan
odds rationya sendiri, yang mencerminkan sejauh mana hubungan kausal antara
kategori dan margin positif. OR untuk grade sitologi, kedalaman cone, paritas dan
multi-kuadran CIN III masing-masing adalah 1.92, 2.03, 3.02, dan 4.60, sehingga
menunjukkan peningkatan risiko untuk margin positif.
Dari 207 pasien yang menjalani konisasi, 67 menjalani histerektomi
berikutnya, meliputi 36 kasus dengan margin bebas, 21 kasus dengan margin
dekat dengan CIN dan 10 kasus dengan keterlibatan margin. Tabel 3
menunjukkan perbandingan histologis status margin cone yang berbeda dengan
spesimen histerektomi. Insiden residual CIN I atau yang lebih buruk dalam
spesimen histerektomi untuk 67 kasus adalah 64,2% (43/67), residual CIN III atau
yang lebih buruk adalah 22,4% (15/67). Selain itu, kami menemukan bahwa
kejadian residual CIN I atau yang lebih buruk adalah 55,6% (20/36) pada
kelompok margin bebas, 71,4% (15/21) pada kelompok dengan CIN dekat dengan
margin dan 80,0% (10/8) pada kelompok dengan keterlibatan marginal. Insiden
residual CIN III atau yang lebih buruk masing-masing adalah 13,9% (5/36),
23,8% (5/21) dan 50% (5/10). Frekuensi residual CIN III atau yang lebih buruk
pada kelompok bebas margin secara statistik lebih rendah dari dua kelompok
lainnya (P <0,05). Namun, perbedaan yang signifikan tidak ditemukan antara dua
kelompok terakhir (P> 0,05). Lima pasien dalam kelompok margin bebas
diketahui memiliki CIN III atau lebih buruk dalam spesimen histerektomi
berikutnya, diman 3 diantaranya terbukti memiliki ≥ 3 kuadran dari CIN III pada
punch biopsi atau spesimen cone. Satu pasien memiliki polip serviks dengan
diagnosis histologis karsinoma skuamosa in situ dan pasien lain dicurigai
karsinoma in situ oleh TCT dan didiagnosis sebagai karsinoma mikroinvasif oleh
patologi spesimen cone, dalam kasus terakhir, kedalaman cone adalah <1 cm.
PEMBAHASAN
Menurut guideline konsensus tahun 2006 untuk pengelolaan wanita dengan
neoplasia serviks intraepithelial atau adenokarsinoma in situ, manajemen eksisi,
seperti konisasi, adalah metode yang dapat diterima untuk diagnosis histologis
CIN III, di bawah kondisi kolposkopi yang memuaskan atau pun yang tidak
memuaskan. Baik sebagai prosedur diagnostik maupun terapeutik, konisasi
menyediakan pendekatan yang masuk akal untuk pengelolaan klinis, terutama
bagi wanita yang masih muda atau ingin mempertahankan fungsi kesuburan.
Meskipun indikasi dan nilai konisasi telah dijelaskan sebelumnya, belum
diketahui apakah metode ini dapat digunakan untuk eksisi lengkap pada CIN, dan
faktor-faktor yang diketahui sebelum operasi apa yang akan digunakan dalam
memprediksi kemungkinan eksisi komplit. Faktor-faktor prediktif yang kami
identifikasi dalam artikel ini mungkin berguna untuk memperkirakan
kemungkinan eksisi komplit CIN sebelum konisasi dan dapat berfungsi sebagai
panduan selama operasi dalam menilai lebar dan kedalaman cone. Faktor-faktor
ini juga menyediakan referensi penting untuk mempersiapkan rencana follow up
yang sesuai.
Metode eksisi yang menyediakan spesimen jaringan untuk patologi yang
mencakup prosedur loop electrosurgical excisional (LEEP), konisasi electro-
surgical needle, konisasi laser atau cold-knife cone (CKC), semua modalitas ini
memiliki manfaat yang setara dalam mengangkat CIN dan mengurangi risiko
kanker serviks di masa depan. Prediktor preoperatif untuk margin positif dari
berbagai jenis konisasi dibahas dalam beberapa penelitian baru-baru ini dan
merupakan subjek dari beberapa kontroversi. Misalnya, bukti karsinoma invasif
pada spesimen LEEP atau sitologi, kurang dari 1 cm kedalaman cone, serta post-
menopause adalah prediktor yang signifikan untuk keterlibatan margin cone.
Paritas dianggap penting sebagai prediktor dan visibilitas junction skuamosa-
kolumnar berbanding terbalik dengan margin endocervical positif. Hasil
penelitian kami menunjukkan bahwa grade sitologi, kedalaman cone, paritas, serta
multi-kuadran CIN III pada punch biopsi adalah prediktor yang signifikan dengan
peningkatan risiko untuk margin positif. Sedangkan usia, gravitasi, keparahan
penyakit spesimen dari punch biopsi dan metode cone eksisi bukanlah suatu
determinan yang signifikan. Oleh karena itu, temuan ini berbeda dengan
penelitian lain.
Lesi CIN ditandai dengan perkembangan multi-fokus dan multi-step
dengan tingkat progresivitas yang lambat. Lesi yang berbeda pada satu servikss
dapat menunjukkan perluasan keparahan yang bervariasi, dan dapat disebabkan
oleh berbagai jenis infeksi HPV memiliki periode durasi yang berbeda. Multi-
kuadrant CIN dan keterlibatan kelenjar multi-kuadran umumnya timbul dalam
waktu lama dan infeksi HPV yang parah, oleh karena itu menunjukkan frekuensi
tinggi dari margin positif. Wanita dengan lebih banyak paritas lebih cenderung
memiliki margin positif, karena diduga terjadi progresi pesat selama kehamilan
dan persalinan. Hasil sitologi high grade umumnya pararel dengan lesi high grade
secara histologis dan karena itu bernilai penting dalam memprediksi margin
positif. Adapun untuk konisasi, beberapa peneliti menyarankan bahwa angka 1,5
cm masih diterima, sementara yang lain berpikir bahwa 2,0 cm sampai 2,5 cm
mungkin lebih tepat. Kami merekomendasikan bahwa kedalaman konisasi
disesuaikan dengan kondisi pasien. Kedalaman peningkatan konisasi akan
menghasilkan eksisi memuaskan bagi wanita menopause atau wanita dengan hasil
kolposkopi yang tidak memuaskan karena lesi CIN mungkin terletak lebih dalam
ke kanalis serviks pada kondisi ini. Dalam penelitian kami, grade displasia pada
punch biopsi dikonfirmasi tidak menjadi faktor yang signifikan secara statistik,
meskipun frekuensi margin cone positif meningkat seiring grade displasia yang
meningkat. Korelasi ini mungkin dihasilkan karena kumpulan sampel karsinoma
mikroinvasif yang digunakan dalam penelitian kami tidak cukup besar untuk
mencapai hasil yang signifikan secara statistik. Sebuah laporan baru-baru ini
menemukan bahwa margin cone positif juga terkait dengan pelatihan dokter
bedah. Studi lain menunjukkan bahwa beban HPV berisiko tinggi adalah faktor
risiko untuk memprediksi displasia residual atau rekuren. Nilai beban HPV risiko
tinggi dalam memprediksi margin cone positif tidak dapat dikonfirmasi oleh
penelitian ini karena studi kami adalah jenis studi retrospektif dan data yang
terbatas. Hubungan antara beban HPV risiko tinggi dan margin cone positif perlu
dikonfirmasi oleh penelitian yang lebih acak dan prospektif.
Hubungan dari status margin positif dan CIN residual atau rekuren telah
menjadi perhatian besar. Sejumlah penelitian mengungkapkan angka kesembuhan
sebesar 42 %-68 % pasca-konisasi meskipun didapatkan keterlibatan marginal.
Penelitian sebelumnya mencatat bahwa 5 dari 19 kasus (26,3 %) dengan
keterlibatan margin cone tidak menemukan CIN dalam spesimen yang diperoleh
setelah histerektomi berikutnya. Moore et al menemukan residual CIN di 32 %
spesimen histerektomi yang memiliki margin cone negatif, dan kanker invasif
sesekali diidentifikasi pada pasien tersebut. Fakta-fakta di atas menunjukkan
bahwa status margin tidak selalu berkorelasi dengan ada atau tidak adanya CIN
dalam spesimen histerektomi berikutnya. Dalam penelitian ini, frekuensi residu
CIN berangsur-angsur meningkat pada kelompok dengan status margin yang
berbeda : 55,6 % pada pasien dengan margin bebas, dibandingkan dengan 71,4 %
pada pasien dengan CIN di dekat dengan margin dan 80,0 % pada pasien dengan
keterlibatan margin. Data kami menunjukkan bahwa status margin cone
mencerminkan frekuensi variabel residual CIN pada pasien yang menjalani
histerektomi berikutnya. Hasil ini mungkin adalah nilai sebenarnya dari status
margin cone sebagai indikator pengganti untuk pengelolaan CIN.
Meskipun status CIN yang dekat dengan margin sering ditemukan oleh
dokter, signifikansinya sebagai indikator residual CIN dalam spesimen
histerektomi berikutnya masih kontroversial. Studi kami menunjukkan bahwa
frekuensi residual CIN berada dalam posisi intermediet antara status margin bebas
dan keterlibatan margin, dan tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan
dengan status keterlibatan margin dengan uji chi-square (P > 0,05). Hasil ini
menjelaskan mengapa pasien dengan CIN yang dekat dengan margin dimasukkan
ke dalam kelompok margin positif dalam analisis kami. Karena status margin
cone yang berbeda merepresentasikan frekuensi yang bervariasi dari residual CIN,
follow up ketat diperlukan untuk pasien tanpa histerektomi berikutnya setelah
konisasi terlepas dari status margin cone yang ada. Reich et al mengevaluasi
outcome rata-rata 19 tahun masa follow up untuk 390 pasien dengan dengan
keterlibatan margin setelah konisasi cold-knife, 84 (21,5 %) memiliki karsinoma
persisten atau CIN III rekuren atau invasif, dimana 53 (63,1 %) didiagnosis dalam
waktu 1 tahun setelah konisasi. Temuan ini memperkuat pentingnya follow up
secara cermat, terutama selama tahun pertama.
Penelitian ini mendorong kami untuk mengidentifikasi empat faktor risiko
yang secara statistik bernilai dalam memprediksi margin positif sebelum konisasi
untuk pasien CIN III. Kesimpulan ini akan memungkinkan dokter untuk
memperkirakan outcome bedah sebelum konisasi, dan untuk menjawab
pertanyaan tentang eksisi lengkap dari lesi CIN oleh konisasi. Kami me-
nyimpulkan bahwa status margin cone tidak mengandung arti ada atau tidak
adanya CIN, melainkan mengindikasikan frekuensi dari residual CIN yang
bervariasi dalam spesimen histerektomi berikutnya. Mengingat fakta ini, kami
tetep mempertahankan bahwa status margin cone merupakan faktor pengganti
yang bermakna bagi manajemen klinis CIN III. Oleh karena itu disimpulkan
bahwa gabungan dari empat faktor prediktif, status margin cone, serta beban HPV
berisiko tinggi akan sangat bernilai dalam memprediksi displasia residual,
persisten dan rekuren setelah konisasi. Studi klinis tambahan diperlukan untuk
mendukung kesimpulan ini.
Table 1. Korelasi faktor-faktor klinis dan histologis dengan margin cone positif
untuk pasien CIN III
Faktor-faktor klinis dan histologis n Jumlah margin positif (%) Nilai P*
Usia (tahun)
20–29 23 4 (17.4) 0.714
30–39 101 28 (27.7)
40–49 71 21 (29.6)
≥50 12 3 (25.0)
Graviditas
≤3 kali 158 39 (24.7) 0.117
≥4 kali 49 17 (34.7)
Paritas
≤1 189 47 (24.9) 0.026‡
≥2 18 9 (50.0)
Sitologi
≤LSIL 76 14 (18.4) 0.045‡
≥HSIL 119 36 (30.3)
Pap smear grade III dan biopsi segera 12 (50.0)
Kuadran CIN III oleh punch biopsi 0.011‡
1 kuadran 55 9 (16.4)
2 kuadran 68 17 (25.0)
3 kuadran 48 17 (35.4)
4 kuadran 19 9 (47.4)
Tidak ada data 17 4 (23.5)
Grade penyakit oleh punch biopsi 0.381
CIN III/CIS 192 51 (26.6)
Karsinoma mikroinvasif 15 (33.3)
Kuadran dari keterlibatan kelenjar oleh punch biopsi
0-1 98 18 (18.4) 0.001‡
2 57 14 (24.6)
3 22 12 (54.5)
4 13 8 (61.5)
Tidak ada data 17 4 (23.5) 0.133
Metode konisasi
Konisasi Electrosurgical 142 43 (30.3)
Konisasi Cold-knife 65 13 (20.0) 0.046‡
Kedalaman konisasi (cm)
≤1.5 46 15 (32.6)†
≥1.6 161 31 (19.3)†
*: Univariate, chi-square test. †: persentase margin endocervical yang positif.
‡: signifikan secara statistik
Table 2. Faktor prediktif untuk margin cone positif dengan analis regresi logistik
multivariat
Faktor B (koefisien regresi
parsial)
Nilai P OR (95% CI)
Standar -2.419
Paritas
≤1 kali*
≥2 kali 1.279 0.018 3.020 (1.133–8.058)
Sitologi
≤LSIL*
≥HSIL 0.625 0.092 1.921 (0.954–3.866)
Kuadran CIN III oleh punch biopsi
1*
2 0.510 0.276 1.677 (0.704–3.995)
3 1.137 0.023 2.803 (1.109–7.086)
4 1.617 0.009 4.600 (1.457–14.520)
Kedalaman konisiasi (cm)
≥1.6*
≤1.5 0.804 0.038 2.029 (0.977–4.212)
*: sebagai kategori referensi
Table 3. Patologi margin cone vs spesimen histerektomi (n (%))
Status Margin Margin bebas
(n=151)
CIN di dekat
margin (n=37)
Keterlibatan
margin (n=19)
Total
(n=207)
Jumlah histerektomi 36 21 10 67
Patologi dari spesimen histerektomi
Tanpa penyakit 16 (44.4) 6 (28.6) 2 (20.0) 24 (35.8)
≥CIN I 20 (55.6) 15 (71.4) 8 (80.0) 43 (64.2)
CIN I 8 (22.2) 3 (14.3) 1 (1/10) 12 (17.9)
CIN II 7 (19.4) 7 (33.3) 2 (2/10) 16 (23.9)
CIN III/CIS 4 (11.1) 4 (19.0) 3 (3/10) 11 (16.4)
Karsinoma mikroinvasif dan
invasif
1 (1/36) 1 (1/21) 2 (2/10) 4 (5.9)