Preeclampsia Clinic

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6.

COMPLICACIONES MATERNAS DE LA PREECLAMPSIA

1

Dra. Sandra Hernndez

Curso OnlineACTUALIZACIN EN MEDICINA MATERNOFETAL

Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clnic


- Causa directa de mortalidad materna

USA: 15-17%

LatinoAmrica: 22-35%

- Principal complicacin mdica durante el embarazo

20-50% de los ingresos obsttricos en UCI

Preeclampsia grave: relevancia clnica


SNC:- Convulsiones (eclampsia)- Hemorragia cerebral- Edema cerebral- Ceguera cortical

Renal:- Necrosis cortical/tubular- Necrosis tubular

Respiratorio:- Edema pulmonar / larnge

Heptico:- Ictericia- HELLP- Hematoma /rotura heptica

Coagulacin:- CID

Placenta:- Infartos placentarios- DPPNI (10%)

Morbilidad cardiovascular a largo plazo

Complicaciones graves


Ocurrencia de convulsiones antes, durante o despus del parto, en ausencia de otros trastornos neurolgicos y, generalmente, en forma concomitante con

sntomas y signos de PE

Incidencia: 1/2000 3500 embarazos 2- 3% PE graves 0,6 % PE leve

Presentacin: Anteparto: 38-53%Intraparto: 18-36%Postparto: 11-44% (12%> 48 h postparto)

Mortalidad materna: 1/50 (1.8%)

Morbilidad materna: 35% complicaciones mayores

- DPPNI - Fallo renal

- HELLP - Pneumona por aspiracin- CID - Edema pulmonar- Hematoma heptico - Accidente cerebrovascular

Sibai BM. Obstet Gynecol. 2005Feb;105(2):402-10. Review

Eclampsia


Diagnstico clnico: evidencia de una o ms convulsiones

(tnico clnicas, autolimitadas < 4minutos)

CAUSA DESCONOCIDA

Hipertensin severa 20 - 54%

Hipertensin leve 30 - 60%

TA normal 16%

Proteinria negativa 14%

Cefalea 50 75%

Alteraciones visuales 20 30%

Dolor epigstrico / hipocondrio derecho 15 20%

Diagnstico diferencial: encefalopata hipertensiva, epilepsia, hemorragia intracraneana, trombosis del seno sagital superior, encefalitis, meningitis, rotura de aneurisma cerebral

Eclampsia: diagnstico


LEUCOENCEFALOPATA POSTERIOR REVERSIBLE

Edema subcortical reversible en las regiones occipitales

Aparicin de ceguera transitoria

Indicacin de TAC o RNM- No necesario de rutina- Primera convulsin durante tto con SO4Mg- No cese de las convulsiones a pesar del tto.- Presencia de focalidad neurolgica - Presencia de psicosis- Persistencia de coma

Eclampsia: diagnstico


1. Proteger la va area (asegurar la oxigenacin materna)

2. Tratamiento y prevencin de las convulsiones

3. Control la TA

4. Control fetal

5. Finalizacin de la gestacin

Eclampsia: objetivos del tratamiento


2. Tratamiento de las convulsiones

DE ELECCIN: SULFATO DE MAGNESIO

bolus inicial de 4 gr + perfusin contnua de 2 gr/h

1. Asegurar oxigenacin materna y evitar traumas

Relajante del msculo liso

Produce VD generalizada

Disminuye el vasoespasmo cerebral

Disminuye la excitabilidad del SNC y perifrico

Monitorizacin

Frecuencia respiratoria

Reflejo rotuliano, niveles plasmticos de Mg

Diuresis Pulsioximetria

ClinicaPerdida de ROT (8-12 mg/dl)

Somnolencia (10-12 mg/dl)

Paralisis muscular (15-17 mg/dl)

Dificultad respiratoria (15-17 mg/dL)

Paro cardaco (30-35 mg/dl)

TratamientoSuspender SO4Mg

Si > 15 mg/dlGluconato Ca 1 g evRespiracin asistida

Eclampsia: tratamiento


2. Tratamiento de las convulsiones

DE ELECCIN: SULFATO DE MAGNESIO

bolus inicial de 4 gr + perfusin contnua de 2 gr/h

repetir bolus de 2 gr de SO4Mg y/o perfusin 4g/h

Diazepam 10 mg ev Fenitoina 15 mg/Kg ev en 1 hora+ 250-500 mg/ 12 h vo ev

Barbitricos de accin corta o la intubacin y curarizacin

no respuesta

no respuesta

no respuesta



4. Control fetal

3. Control la TA

- Durante la convulsin: bradicardia fetal

- Resolucin de la convulsin: taquicardia fetal, prdida de la variabilidad,

desaceleraciones transitorias

Labetalol (Trandate, 100 , 200mg) 50-100mg/6h. D Mxima: 2400 mg/da.

Hidralazina (Hydrapres,25, 50 mg) 25-50 mg/da repartidas en 3-4 tomas. Dosis mxima de200 mg/da.

Nifedipina (Adalat10 mg) 10 mg/6-8h, ( Adalat Retard20mg; Adalat Oros 30mg, 60mg) 1 c/24h vo. Dosis mxima de 60 mg/da.

Alfa-metildopa (Aldomet 250 mg) 250 mg/8h vo. Dosis mxima de 2-3 gr/24h.



-Tipo de parto (valoracin individualizada): PREVIA ESTABILIZACIN DE LA PACIENTE

- No es imperativo la prctica de una cesrea

- Si no se consigue la estabilizacin, extraccin fetal por la va ms rpida

- Contraindicado el tratamiento expectante

5. Finalizacin de la gestacin: TRATAMIENTO DEFINITIVO

POSPARTO:

Mantener sulfato de magnesio durante 24-48 horas despus del parto

Prolongar tto si no mejora clnica


RIESGO de PREECLAMPSIA RECURRENTE en un embarazo posterior es del 2%


Weinstein 1982

H Hemlisis

EL Elevacin Enzimas Hepticas

LP Plaquetas bajas

- Afecta 0,5-0,9 % de embarazos

- Complicacin de una PE severa en 4 a 12%

Anteparto: 70%

Intraparto: 6%

Posparto: 24%

Sndrome de Hellp


Dolor epigstrico e hipocondrio derecho

Nuseas y/o vmitos

Cefalea y/o fotopsias

HTA

Proteinuria (>300 mg/24h)

Manifestaciones hemorrgicas

Ictericia

Dolor en hombro o cuello

70%

36%

30%

84%

74%

5-9%

5%

5%

el dolor abdominal es el sntoma ms sugestivo de inicio del HELLP y de mayor valor pronstico

Sndrome de Hellp: signos y sntomas


LABORATORIO

Grave:Plaquetas< 50.000 /lLDH > 1400 UI/LCPK >200 UI/lALT >100 UI/lAST > 150UI/LCreatinina >1.0 mg/dL

- Hemlisis:LDH > 600 UI/LPresencia de esquistocitos (frotis sangre perifrica)Haptoglobina < 0.3 g/LBilirrubina >1,2 mg/dl

- Alteracin enzimas hepticas: ALT y/o AST> 70 UI/L

- Plaquetas < 100.000/l

HELLP incompleto cuando falte alguno de los tres criterios

Sndrome de Hellp: signos de laboratorio


Complicacin Incidencia(%)

CID 21

DPPNI 16

Insuficiencia renal aguda 8

Ascitis grave 8

EAP 6

Derrame pleural 6

Rotura hematoma heptico 1

Hemorragia cerebral 1

SDRA 1

Hemorragia intracraneal

Rotura heptica

Sibai et al .AJOG 1993

Sndrome de Hellp: morbi-mortalidad materna


1. Ingreso en una unidad de cuidados intermedos / intensivos (monitorizacin materno-fetal)

2. Tratamiento de la hipertensin (labetalol, hidralacina)

3. Prevenir la eclampsia (SO4Mg )

4. Vigilancia estrecha de las complicaciones maternas y fetales:Control trastornos de la coagulacinControl y reposicin de volmenes

5. Tratamiento con corticoides en beneficio materno y fetal

Sndrome de Hellp: objetivos del tratamiento


1. Incremento de plaquetas maternas

- Disminucin del riesgo de hemorragia- Incremento de la utilizacin de la anestesia peridural (100% vs 22%)

3. Incremento del flujo urinario y de la TAM

2. Mejora en los niveles de ALT y LDH

Muestras pequeasNo controlados con placebo

6. No incremento morbi-mortalidad materna

4. Menor tiempo de hospitalizacin

5. Prolongacin embarazo 7 das (51%)

Sibai, BM. Obstet Gynecol 2004.

Martin JN et al. Am J Obstet Gynecol 2006.

Martin JN et al. Am J Obstet Gynecol 2003.

Woudstra DMet al. Cochrane Database Syst Rev2010.

Sndrome de Hellp: corticoides


Estabilizacin materna (Igual pauta que en PE grave)

Valoracin del bienestar fetal (Mismos criterios que en la PE grave)

no Criterios de finalizacin inmediata: s

EG? Mismos criterios que en la PE gravePlaquetopenia 150.000

32-34.6

Finalizacin previa Betametasona i.m 12 mg/12 h x 48 horas*maduracin pulmonar fetal Finalizacin a las 24-48 h en funcin de estado maternofetal

> 35Metilprednisolona 40 mg/6-12 h e.v si plaquetopenia 80.000 y/o si no recuperacin

cifra de plaquetas en 24 h.

Fin

aliz

aci

n

Sndrome de Hellp: corticoides


- No suturar peritoneo visceral- Dejar drenaje subaponeurtico- Cerrar subcutneo- Drenaje subcutneo- Si es necesario transfusin plaquetas perioperatoria- Monitorizacin intensiva postparto

De eleccin PARTO VAGINAL y ANESTESIA LOCOREGIONAL60% cesrea

Recurrencia PE= 20%Recurrencia HELLP= 4-6%

Sndrome de Hellp: va del parto / recurrencia


Acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar (fase intersticial del edema) y los alvolos (edema alveolar)

2 - 6% de las pacientes con PE grave

70 % POSTPARTO

EMERGENCIA CLNICA

EDEMA AGUDO DE PULMON (EAP)


MULTIFACTORIAL

congestin pulmonarEAP

de la presin oncSca

de la permeabilidad vascular

disfuncin ventricular

resistencias vasculares sistmicas

FACTORES DESENCADENANTES

- Edad materna avanzada

- Multiparidad

- HTA crnica

- Gestacin mltiple

- Preeclampsia / Eclampsia / Sd de HELLP

- Tocolticos (betamimticos)

- Corticoides

- Disfuncin cardaca

- Transfusiones sanguneas

- Sobrecarga lquida

- Pneumonia

- Shock sptico

- Aspiracin

EAP: Por qu se produce?


Inicio sbito- Disnea, taquipnea, uso de la musculatura accesoria

- Mal estado general, inquietud, angustia, sudoracin

- Tos +/- expectoracin hemoptoica

- Palpitaciones

- Diaforesis

- Oliguria

- Exploracin fsicaAuscultacin pulmonar: crepitantes

Auscultacin cardaca: taquicardia variable, soplo, 3er ruido cardiaco

- Radiografa de trax:

Presencia de lquido en el espacio pulmonar +/- cardiomegalia

EAP: Cules son los sntomas? Cmo se diagnostica?


1. Mejorar la ventilacin y trabajo pulmonar

RPIDO

3. Reducir la hipertensin venocapilar pulmonar

2. Corregir causas y/o mecanismos desencadenantes

EAP: Cul es el tratamiento? Objetivos


1. Mejorar la ventilacin y trabajo pulmonar

3. Reducir la hipertensin capilar pulmonar

2. Corregir causas y/o mecanismos desencadenantes

O2 (lentillas,VentimasK, VMNI)

Restriccin de lquidosInterrupcin tocoltico

Restriccin de lquidos Diurticos: furosemida evVasodilatadores: nitroglicerina

Disminucin TA

Monitorizacin de PVC, PCP

EAP: Cul es el tratamiento? Objetivos

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