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AVALIAÇÃO DE RISCO / PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEMPREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
PACIENTE:
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM ( HISTÓRICO REDUZIDO DO CLIENTE )
ANTECEDENTES PESSOAIS
ANTECEDENTES FAMILIARES
MEDICAMENTOS EM USO
SINAIS VITAIS
E X A M E F Í S I C OESTADO MENTAL
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
ACUIDADE VISUAL
INTEGRIDADE CUTÃNEO “MUCOSA” ESQUELÉTICA
RESPIRATÓRIO
CÁRDIO VASCULAR
GASTRINTESTINAL
GENITOURINÁRIO
PAPILASISOCÓRICAS:
MIOSE
MIDRIASE
ARREATIVAS
ACUIDADE AUDITIVA CABEÇA E PESCOÇOMOTRICIDADEBRAÇOS
PARESIA
D DE E
PLASIA
PLARESTESIA
PERNAS
CARDIOPATIA
ESPONTÂNEA
EUPNÉICO
MICÇÃO ESPONTÂNEA LÍMPIDA HEMATÚRIA OLIGÚRIA ANÚRIA INCONTINÊNCIA URINÁRIA CONCENTRADA COM SEDIMENTOS POLIÚRIA DISÚRIA
RITMO CARDÍACO:
EVACUAÇÃO - CARACTERÍSTICA:
ABDOME:
ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO:
PROFISSIONAL:
EXAMES COMPLEMENTARES:
CRM / COREN: CLASSIFICAÇÃO DE RISCO:
PERFUSÃO PERIFÉRICA: COR DA PELE:REGULAR
PLANO
NORMAL PÁLIDA
TAQUIPNÉICO
IRREGULAR
GLOBOSO RÍGIDO FLÁCIDO TIMPÂNICO DISTENDIDO ÚLTIMA REFEIÇÃO:
DIMINUÍDA CIANÓTICA ICTÉRICA OBS.:
OUTROS:
DISPNÉICO TOSSE CARACTERÍSTICA AUSENTES AUSENTESPRESENTES PRESENTES
PELE:
O E O D
ORIENTADO
I C C
ORDEM VERBAL CONFUSO OBEDECE ORDENS
ABERTURA OCULAR: RESPOSTA VERBAL: RESPOSTA MOTORA:
DIABETES
EST. DOLOROSO LOCALIZA DOR LOCALIZA DOR
HAS
NÃO RESPONDE NÃO RESPONDE NÃO REAGE A DOR
SEQUËLA DE AVC CIRURGIA ANTERIOR DST DROGASTABAGISMOETILISMO
ALERGIAS:
MURMURIOS VESICULARES: RUÍDOS ADERTÍCIOS:
FERIMENTOS:
EDEMAS:
LESÕES ÓSTEO - ARTICULARES:
MANCHAS:
FAA: DATA: HORÁRIO:PRONTO SOCORRO:
NORMAL
NORMAL SECA
ÚMIDA DESIDRATADA
DIMINUÍDA
SUPERIOR
PRÓTESE DENTÁRIA: CONDIÇÕES DA OROFARINGE:
INFERIOR
NORMAL
DIMINUÍDA
DOR: TIPO: LOCAL: INTENSIDADE:
PA:
FR:
FC:
T :
Nº CARTÃO SUS:
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
INTERCORRÊNCIAS
MANHÃ
NOITE
TARDE
PACIENTE: PRONTUÁRIO:IDADE:
DATA:
LEITO:
SEXO: INTERNAÇÃO: DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:
MASCULINO FEMININO
CONTROLE DE SINAIS VITAIS
EVOLUÇÃO DO ENFERMEIRO
ENFERMEIRO: COREN:
HORÁRIO
PAS / PAD
FC
FR
GLICEMIA CAPILAR
T
ATIVIDADE / CUIDADO HORÁRIOSDEPENDÊNCIA
F A O
VERIFICAR / ANOTAR NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
VERIFICAR / ANOTAR SINAIS VITAIS
ENCAMINHAR BANHO - TIPO
ENCAMINHAR HIGIENE ORAL
OFERECER ALIMENTAÇÃO / DIETA
REALIZAR / ANOTAR CURATIVO
REALIZAR MUDANÇA DE DECÚBITO
CONTROLAR / ANOTAR EL. FISIOLÓGICAS
CONTROLAR / ANOTAR DIURESE
VERIFICAR / ANOTAR QUEIXAS ALGICAS
REALIZAR ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
FO652/SET/03/SMS - ALTERADO DEZ/04 - VIA ÚNICA - FORMATO A4 ( 297 x 210 ) - CÓD. MATERIAL: 30510