Prélèvements à cœur arrêté à Lyon

Résultats à 1 anE Morelon (1); R Codas (2); A Faure (4); N Lefrançois (1); M

Brunet (1); S Daoud (1); F Brun (3); JS David (5); X Martin (2); L Badet (2)

(1) Néphrologie,Transplantation et Immunologie Clinique (2) Urologie et Transplantation

(3) Coordination Hospitalière de Prélèvements(4) Réanimation

(5) SAMU

PRÉLÈVEMENTS SUR DONNEURS A CŒUR ARRÊTÉ

• concept ancien• Entre 1970 et 1990 technique utilisée par

peu d’équipe (Koostra au Pays Bas), ou dans les pays n’ayant pas accès au prélèvement sur sujet en mort encéphalique (Japon)

• regain d’intérêt du fait du manque d’organes

• redémarrage avec de nouvelles approches

Classification de Maastricht

? H

Gilot ou ECMO

Catégorie ICatégorie I

H

Gilot ou ECMO

Catégorie IICatégorie II

Classification de Maastricht

Catégorie IIICatégorie III

H

Gilot ou ECMO

Catégorie Catégorie IVIV

H

Gilot ou ECMO

10 mn

Mort encéphalique

+ Catégorie V (Madrid) = arrêt en + Catégorie V (Madrid) = arrêt en réaréa

Les questions

• Quels résultats en terme de :

– PNF (primary non function)– Reprise de fonction retardée– Fonction rénale– Survie des greffons à long terme

Les résultats vont dépendre

• Critères de sélection des donneurs– Age– Pathologie connexe– Ischémie chaude et froide

• Des conditions de Prélèvement et de préservation– Gilot– ECMO– Machine de perfusion

Survies greffons par catégorie Sanchez-fructuoso A, J Nephrol 2003, 16(3): 387-92

Sélection des donneursSanchez-Fructuoso, J Am Soc Nephrol 2000, 11: 350-358

89-92 95-1998

Donneurs 5 type II

17 type IV

54 type I

14 type II

6 type III

4 type IV

PNF 29,4 % 2,6 %

Survie greffons

3 ans

52,9 % 91,3 %

Modification des critères de sélection des donneurs

Sélection des donneursProtocole ABM

• Age : Plus de 18 ans et moins de 55 ans• Causes de décès : AVP, trauma non AVP, anoxies, les

suicides, les hémorragies cérébrales • Exclusion:

– Antécédents connus de :• Maladie rénale• Maladie hypertensive ou diabétique, y compris traitée• Cancer (y compris toute pathologie tumorale du cerveau) ou

de sepsis grave

Sélection des greffons : Machine de perfusion

• En routine aux US et en Hollande pour la transplantation rénale– De sélectionner les greffons à risque de PNF– Diminution des DGF

Paramètres d’étude:- IR- Débits- Histologie

Paramètres de perfusion

Temperature Change OverTtime

05

10

1 hour 3 hours 6 hours 12hours

24hours

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1 hour 3 hours 6 hours 12 hours 24 hours

Renal Resistance Over Time

Perfusion Flow Over Time

30

60

80

90

108

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

1 hour 3 hours 6 hours 12 hours 24 hours

F low

Évolution du débit (ml/min)

Evolution des index de résistance

Stabilité de la température

Survie du greffon : Ann intern med 2006 Aug 1;145(3):157

HBD

<60 ans

HBD

>= 60 ans

NHBD

1 AN 90,7 79,8 87,4

5 ANS 85,5 73,3 82,1

Les receveurs

Sélection des receveurs sans risque surajouté:

• Moins de 60 ans • En attente d’une première greffe

d’organe• Non immunisé

Délais incompressibles

• Temps entre AC et premières manœuvres de réa: 30 min• Temps entre AC et mise en place des sonde de Gilot: 150

min (aménagement du protocole)• Temps entre AC et prélèvement: 300 min (aménagement

du protocole)• Mise en route de la machine à perfusion: reins sur la

machine au minimum 6 heures• Transplantation moins de 18 heures après l’arrêt cardio

circulatoire

Mise en place du protocole aux HCL

• Information et formation de tous les intervenants (30 réunions, 5 séances sur machine de perfusion, 3 séances pratiques sur cadavre)

• Information du parquet, mise en place d’une procédure spécifique pour le cœur arrêté

• Mise en place des moyens matériels dans les différents locaux avec soutien important de la direction des HCL

• Mise en place des procédures dans les différents sites : SAMU, G Réa, Cardio…..

Mise en place du protocole aux HCL

• Un seul site d’accueil du donneur pour tous les hôpitaux des HCL: hôpital Edouard Herriot

• Une équipe de garde 24 h sur 24 au niveau de la réanimation. Une équipe d’astreinte en procédure dégradée

• Pose de la sonde de Gillot par dénudation de l’artère fémorale. Intervention du chirurgien de garde en chirurgie. Procédure dégradée avec urologue si équipe chirurgicale digestive est occupée

• Abandon de la pose de Gillot par les réanimateurs

Logistique chirurgicale

• Disponibilité quasi immédiate de l’équipe chirurgicale

• Disponibilité d’une salle opératoire pour le prélèvement

• Augmentation des temps de procédure de conditionnement

• Disponibilité rapide d’un bloc opératoire

Sonde de Gilot

Veine cave AorteLiquide deperfusion

Cathéter àdouble ballonnet intra-aortique

Voie veineuse de décharge

Veine cave AorteLiquide deperfusion

Cathéter àdouble ballonnet intra-aortique

Voie veineuse de décharge

Liquide de Belzer « extracellulaire »

En bloc Kidney Specimen

Anatomical Dissection

Kidneys “on Pump”

Waters medical systems RM3

Solution IGL-1

Bilan des inclusions après 1 an (et 2 mois)

44 procédures

15 prélèvements= 28 greffons

Sérologie virale += 2 greffons

22 greffons utilisés

IR>0.4= 3 greffons

Problème perfusion= 2 greffons

19 patients

16 mono-greffes

3 bi-greffes

Profils donneurs/receveurs

• Profil donneurs (n=12):– Age moyen: 43,7 ans (18-53)– Sexe: Masculin (aucune femme)– Groupe ABO: A: n=7 ; B: n=3 ; O: n=2– Durée d’ischémie chaude (avant réanimation): 10,3’ (0’-18)– Maastrich 1 et 2: n= 11– Maastrich 4: n=1

• Profil receveurs (n=18):– Age moyen: 46,2 ans (26-61)– Sexe: 12 H/ 6 F– Groupes ABO: A: n=11; B: n=4 ; AB: n=1 ; O: n=2

Traitement post TP

ATG Cellcept Anticalcineurines Corticothérapie

1.25 mg/kg

10 jours

1grX2 Introduction retardée: J7 en moyenne

1mg/kg 10 j puis décroissance

72%

28%tacrolimus

néoral (si facteur derisque de diabète)

Évolution des IR de la machine de perfusion

Resistances rénales

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

11,11,2

0h 2h 4h 6h 8h 10h

12h

14h

Temps

RR

rein 1 gauche

rein 1 droit

rein 2 gauche

rein 2 droit

rein 3 gauche

rein 3 droit

rein 4 gauche

rein 4 droit

rein 5 gauche

rein 5 droit

Machine à perfusion : index de résistance

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

0,45

1 3 5 7 9 11 13 15 17

IR 1IR 2 (bigr)

?

Patients (numéros)

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Durée d'anurie (jours)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

durée HD (jours)

Patients (numéros)

Moyenne Médiane Valeurs extrêmes

Age receveurs (ans) n=18 46,2 48,5 (25-61)

Age donneurs (ans) n=12 43,7 47,5 (18-53)

Durée machine (heures) 15h40 / (8h-23h)

Durée d’HD (jours) 14,9 13,5 (0-37)

Durée d’anurie (jours) 4 0 (0-23)

Nbre de séances d’HD 5,6 3,5 (0-18)

Durée séjour (jours) 21,5 19,5 (5-49)*

*5 patients transférés à leur centre d’origine

Complications:

Médicales

6 rejets

Pneumopathie Nosocomiale

n=2

1 A (n=1)

Border line (n=5)

Chirurgicales

Diabète post TPn=2

Cure de lymphocèlen=3

SDRA (réanimation)n=1

Diarrhée à clostridiumn=1

Rupture de la corticale(pose d’un filet per op)

n=1

Reprise chir per op artère rénale (2ème)

n=1

Sténose urétérale (pose JJ)n=2

Réactivation CMVn=1

NB:Biopsies systématiques à M3 et 1 an

10

20

30

40

50

60

70

80

90C

laira

nce

de la

Cré

atin

ine

ml/m

in/1

.73m

2

M1 M5M4M3M2 M8M7M6 M12M11M10M9

Clairance estimée de la créatinine (MDRD)

Moyenne (n=17 patients) +/- SD

Conclusion• Les premiers résultats sur 19 transplantations sont

encourageants.– Bons résultats à court terme (sauf 3 patients)– Augmentation de 20 % de l’activité de transplantation

sur 1 an– Absence de non reprise de fonction primaire

démontrant l’intérêt de la machine à perfusion– Intérêt majeur du respect des critères de machine dans

le choix des greffons• La motivation du SAMU et des équipes de

réanimation est nécessaire à la réussite de ce programme.

L’avenir ?L’avenir ?

Oxygénateur

Pompe

Échangeur de température

Sang froid:

Recirculation hypothermique

Sang chaud:

Recirculation normothermique

ECMO sous diaphragmatique

B Barrou, GDV Madère mars 2007

CP bypass normothermiqueValero R, Transplant Int 2000, 13: 303-310

In situ Total Body cooling

Normothermic recirulation

Reins transpl. 40 8 8

(+17 en 2004)

Fonction immédiate

22.5 % 25 % 87.5 %

PNF 22.5 % 0 0

DGF 55 % 75 % 12.5 %

Durée DGF 22.3 ± 16,1 j 13.4 ± 4,4 j 7 j

Stratégies

• Rein optimaux : IR < à 0,35 / débit < 80 ml/min: Monogreffes

• Reins plus marginaux: 0,35<IR < 0,4 / 60< débit < 80 ml/min : Bigreffes

• Age receveur déterminant dans les choix stratégiques• Autres organes:

– Foie – pancréas ( et ilôts)– Poumon