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Historia de la terapia regenerativa predecible

La terapia periodontal regenerativa cambió el arte quirúrgico periodontal predominantemente sustractivo por uno que ofrece procedimientos previsibles aditivos/reconstructivos para recuperar el periodonto perdido. Los estudios iniciales realizados por Nyman, Karring, y otros (Nyman, 1991; Nyman et al., 1980) utilizando membranas, demostraron el principio de la regeneración; mediante el bloqueo de los tejidos epiteliales, conjuntivos y óseos, que afectan negativamente a la regeneración periodontal, esta técnica estimula el tejido, el cual puede regenerar el periodonto (ligamento periodontal) de manera predecible. Este concepto biológico se dio a conocer como regeneración tisular guiada (GTR) debido a que el ligamento periodontal es “guiado” hacia el defecto óseo a medida que se bloquean los demás tejidos para que no entren en competencia. Después de su introducción, la GTR rápidamente se convirtió en una técnica revolucionaria en la terapia periodontal, y su evidente necesidad en la cirugía de implantes se hizo visible en el tratamiento de los defectos óseos residuales, en los procedimientos de colocación inmediata del implante en alvéolos de dientes recién extraídos y en el tratamiento de defectos de fenestración y dehiscencias. Dado que el hueso es el tejido aislado necesario para regenerar el defecto, la regeneración ósea guiada (GBR) diferenció el procedimiento de aquel que trata los dientes (GTR) (Buser et al., 1993, 1995; Linde et al., 1993; Sandberg et al., 1993). El principio de la GBR también emplea una barrera física o membrana biológica para crear un ambiente adecuado protegido de la invasión de células competidoras, menos diferenciadas y altamente proliferativas de tejidos conectivos y epiteliales vecinos, promoviendo así un microambiente celular y molecular favorable para la regeneración del tejido óseo perdido (Nyman et al., 1980).

El abordaje en equipo para restauraciones de implantes orientadas protésicamente

La extracción quirúrgica de dientes puede resultar en la pérdida de la tabla ósea vestibular. Esto puede ocurrir cuando no se tienen en cuenta los cuidados necesarios para la preservación de esta delgada pared alveolar y por tanto se fracasa en proporcionar una cirugía meticulosa y mínimamente traumática (Johnson, 1993, 1969; Lam, 1960; Nevins et al., 2006; Schoop et al., 2003). Se han desarrollado técnicas de preservación del alveolo que utilizan numerosos métodos para preservar el reborde de futuros implantes o procedimientos restauradores estéticos. Es lo más ideal en el momento de la extracción de un diente cuando aún están presentes las cuatro paredes alveolares. La GBR protegida por una membrana (injerto óseo con una membrana apropiada) se realiza ya que el clínico no puede anticipar qué sitio va a perder dicha delicada tabla de hueso después de la extracción (Fioellini et al., 2005; Iasella et al., 2003) (Figuras. 10.1-10.11). Sin embargo, nos encontramos aún muchos sitios de extracción a largo y corto plazo; estos sitios pueden carecer de hueso en una forma horizontal, y en muchos casos en ambas dimensiones, tanto horizontal como vertical. Cuando ocurre tal situación, la colocación del implante puede ser imposible o protésicamente desfavorable cuando se utiliza hueso disponible que está demasiado lejos apical o lingualmente. Esto es lo más difícil en la zona estética de los maxilares en un paciente con una línea labial alta. Esto puede resultar en dificultades estéticas, funcionales, o fonéticas para el paciente junto con algunos retos protésicos que deberán ser corregidos por el odontólogo restaurador.

Los principios para la colocación de un implante pro-tésicamente orientado no pueden ser subestimados. El “abordaje en equipo”, que involucra a miembros bien documentados del equipo (es decir, cirujano, odontólogo restaurador, técnico de laboratorio, paciente, y el higienista

Preparación del sitio implantar: aumento horizontal del reborde utilizando aloinjerto particulado y los principios de la regeneración ósea guiada

CAPÍTULO 10

Robert A. Levine, DDS

180 Desarrollo del sitio implantar

Fig. 10.1 Radiografía periapical preoperatoria de la zona del diente #3. El paciente es un hombre de 58 años, saludable, no posee el hábito de fumar. Se siguió el trayecto de una fístula vestibular utilizando gutapercha, la cual se extendió hasta el ápice de la raíz mesio-bucal (MB) del diente #3. Se sos-pechaba de una fractura radicular vertical.

Fig. 10.2 El colgajo de acceso revela una fractura radicular vertical del diente #3 que se extiende desde mesiobucal (MB) hasta el ápice. Los hábitos para-funcionales, muy probablemente, contribuyeron a que esto sucediera.

Fig. 10.3 Un desbridamiento minucioso del tejido de granulación y la prepara-ción radicular del diente #2 revela una pérdida significativa del nivel de inserción a lo largo de la raíz mesio-bucal (MB) del mismo diente. Dicho diente fue tratado con GTR (modificación radicular con ácido etilendiaminotetracético neutro [EDTA] seguido por GEM-21® [Osteohealth, Shirley, NY] y Regenaform®). El alveolo del diente #3 se trató con Regenaform y con una membrana de Teflón para GBR, que también cubrió el defecto MB del #2.

Fig. 10.4 Regenaform® congelado retirado del baño de agua en calor con-tinuo en preparación para ser moldeado en su lugar.

Fig. 10.5 Regenaform® vaciado y moldeado en los defectos #2 (periodonto) y #3 (alveolo).

Fig. 10.6 Membrana de PTFE (TefGen-FD [Lifecore Biomedical, Chaska, MN]: PTFE 100% puro) en su lugar después de ser modificada con una tijera, cubriendo el defecto alveolar buco-lingual en el sitio #3. El injerto óseo del sitio #2 también se protegió con la misma membrana de PTFE. La membrana de PTFE de alta densidad es muy flexible y adaptable a los contornos óseos del alveolo reman-ente. Un injerto pediculado palatino se encuentra en posición para cubrir la membrana después del cierre.

CAPÍTULO 10 Preparación del sitio implantar: aumento horizontal del reborde y principios de la regeneración ósea guiada 181

Fig. 10.7 El cierre primario de los tejidos blandos se alcanzó parcialmente con la ayuda de incisiones de descarga en el periostio del colgajo vestibular y la ayuda del colgajo pediculado palatino; se utilizaron suturas de PTFE 4-0 y sintéticas reabsorbibles 6-0 (Vicryl®) para el cierre. La membrana se retiró fácilmente en una sola pieza a las 4 semanas sin necesidad de anestesia.

Fig. 10.8 Nueve meses después de la GBR (día de la cirugía del implante). Se realizaron incisiones de preservación de la papila en mesial y distal para evitar cualquier pérdida adicional de inserción interproximal. La cicatrización completa fue observada periodontalmente asociada con el defecto óseo mesial y vestibular del diente #2. Las profundidades del sondaje estaban dentro de 3 mm a lo largo de los aspectos vestibular y mesial del diente #2, sin presencia de sangrado al sondaje. Se observó una excelente cicatrización del alveolo correspondiente al diente #3. El núcleo del hueso trepanado fue tomado del sitio de la osteotomía y fue enviado para análisis histológico. Se observó una calidad ósea tipo 2-3.

Fig. 10.9 Informe histológico. La sección muestra una buena conectividad y nuevo hueso vital unido al aloinjerto. El centro de la muestra mostró un 52% de hueso con un 80% vital y un 20% no vital (residuo del aloinjerto de hueso liofilizado mineralizado [FDBA] y DFDBA). (Los autores desean expresar su agradecimiento al Dr. Michael Rohrer y al Sr. Hari S. Prasad Principal Investigador Científico en el Laboratorio de Investigación de tejidos duros en la Universidad de Minnesota, Escuela de Odontología, por el procesamiento histológico sin descalcificar y el análisis de las muestras óseas recuperadas.)

Fig. 10.10 Colocación del implante orientado protésicamente en el sitio del diente #3. Un implante de diámetro amplio (Straumann® Wide Neck 4.8 × 12 mm SLActive® [Straumann, Andover, MA]) fue colocado después de realizar el festoneado del hueso para reducir el reborde a la altura adecuada con el fin de posicionar el implante en la posición vertical apropiada para obtener un perfil de emergencia natural. La guía quirúrgica anatómicamente exacta ayuda en la colocación tridimensional.dental), es fundamental para el éxito de la restauración

a largo plazo (Levine y Horowitz, 2007; Spear, 2005). El análisis preoperatorio (Buser et al., 2004; Jaffin, 2007; Levine, 2007) incluye un examen médico completo, odontológico, el cumplimiento del paciente y la historia de tabaquismo social, una examinación clínica periodon-tal, oclusal y radiográfica detallada (examen de rayos X de boca completa o panorex) (Figura. 10.12) junto con un análisis en profundidad del sitio receptor del implante, incluyendo el ancho mesiodistal y la disponibilidad ósea bucolingual. La estimación de la distancia interoclusal y del arco opuesto correspondiente es necesaria para evaluar la posible supraerupción de los dientes y los tratamientos protésicos, quirúrgicos periodontales, y

endodónticos adicionales que pueden ser necesarios para corregir el problema asegurando al mismo tiempo un plano de oclusión mandibular adecuado después de la restauración.

Las fotografías digitales intra y extraorales, además de los modelos diagnósticos, son necesarios para evaluar correctamente la línea labial del paciente (para casos en la zona estética), el espacio interoclusal y la oclusión. Incluso después de completar todos los exámenes diag-nósticos antes mencionados, el cirujano podría aún reco-mendar una de tomografía computarizada de haz cónico

182 Desarrollo del sitio implantar

Fig. 10.11 10.11 (a) Corona definitiva en el #3 donde se observan tejidos blandos clínicamente sanos alrededor tanto del diente #2 como del implante en el espacio del #3. b) Radiografía periapical final que muestra una excelente cicatrización ósea alrededor de ambos #2 y #3 y ajuste protésico en el #3.

(a)

(b)

Fig. 10.12 Radiografía panorámica prequirúrgica de la zona edéntula inferior derecha. El paciente es una mujer saludable, no fumadora, de 40 años de edad. Recientemente se completó la reconstrucción posterior del maxilar. (Prótesis: Dr. Zola Makrauer, Huntingdon Valley, PA.)

(CBCT) formateada utilizando una plantilla radiográfica para visualizar en tres dimensiones el sitio(s) potencial del implante (Figuras. 10.13 y 10.14). Si se carece de un nivel óseo alveolar apropiado en la dimensión horizontal para la correcta colocación del implante en tres dimen-siones (3D), entonces se debería discutir con el paciente las siguientes opciones protésicas:

1. No continuar con la terapia de implantes; un plan alternativo sería no hacer nada, una corona fija convencional y puentes protésicos o la fabricación de una prótesis parcial removible.

2. Colocar el implante en una posición protésica poco favorable. Sin embargo, esto puede llevar a com-prometer el resultado, con la posible necesidad de remover quirúrgicamente el implante debido a la imposibilidad de restaurar la posición protésica. La posición protésica comprometedora podría, como consecuencia, dar un resultado estético o fonético indeseable u ocasionar incomodidad posterior al tratamiento.

3. Tratar de reconstruir o aumentar la zona para per-mitir la adecuada colocación en 3D. Las pautas para la colocación mesiodistal, bucolingual y api-cocoronal ayudarán al cirujano a lograr la posición correcta con el uso de una guía quirúrgica anatómi-camente exacta (Buser et al., 2004; Jaffin, 2007; Levine, 2007).

Pautas para el aumento horizontal del reborde: diagnóstico del sitio

Cuando se planea realizar un procedimiento de aumento horizontal del reborde, el clínico debe tener en cuenta el volumen de hueso residual necesario para permitir el correcto posicionamiento del implante, la densidad ósea necesaria para lograr la estabilidad primaria del implante, y la morfología del defecto óseo perimplantario (von Arx y Buser, 2006). El biotipo gingival y el nivel de la linea labial son factores adicionales para evaluar la zona estética (Buser et al., 2004; Levine, 2007; von Arx y Buser, 2006).

Sitios comunes para el aumento horizontal del reborde

El sextante maxilar anterior requiere regularmente un aumento horizontal del reborde. Esta área se encuentra frecuentemente involucrada en lesiones traumáticas debido a su delgada tabla ósea vestibular, que la predis-pone. Como resultado, existe una pérdida total o parcial de dicho contorno óseo delgado, creando una deformi-dad o concavidad vestibular tras la cicatrización. Otras causas incluyen los fracasos endodónticos o la enferme-dad periodontal avanzada, la extracción traumática de un diente que puede resultar en un diente no restaurable