Preparazione al tirocinio (1° anno di corso)

Bioetica Etica clinica

Nascita della Bioetica

Alla sua base l’antica questione del “PROGRESSO”

CUORE DEL PROBLEMA PROGRESSO INFINITO? EVOLUZIONE REGOLATA?

DA CHI? IN BASE A QUALI CRITERI?…

PROGRESSO - 1 CONCEZIONE DELLA STORIA UNIVERSALE

CHE DESIGNA UN PERCORSO CONTINUO E LINEARE NEL QUALE LE CONOSCENZE, LE ACQUISIZIONI E I MEZZI SI ACCUMULANO SENZA SOSTA E CONCORRONO AL MIGLIORAMENTO RITENUTO ILLIMITATO, DELLE CONDIZIONI MATERIALI E MORALI DELLA VITA UMANA

Antigone di Sofocle (442, a.c.)“… molte ha la vita forme tremende, eppure

piu’dell’uomo nulla, vedi è tremendo. Va sul mare canuto nell’umido aspro vento, solcando turgidezze che s’affondano in gorghi sonori. E la suprema fra gli dei, la Terra, d’anno in anno affatica egli d’aratri/sovvertitori e di cavalli preme, tutta sommovendola…Con l’ingegno che supera sempre l’immaginabile, ad ogni arte/vigile, industre, egli si volge al male ora, ora al bene.”

Van Rensselaer Potter (1969-70) Introduce il termine nel linguaggio scientifico

Pericolo di una “SCIENZA SENZA COSCIENZA” BIOETHICS: the science of survival BIOETHICS: the bridge to the future

Denuncia dell’ambivalenza del progresso scientifico Migliora qualità della vita Mette in pericolo ecosistema Pone nuovi interrogativi

BIO - ETICAL’umanità ha bisogno urgentemente di una nuova

saggezza che fornisca la “CONOSCENZA DI COME USARE LA CONOSCENZA” per la sopravvivenza dell’uomo e per il miglioramento della qualità della vita. Una SCIENZA DELLA SOPRAVVIVENZA dev’essere piu’ che una sola scienza…

…, e perciò propongo il termine “BIOETICA” per evidenziare i due elementi piu’ importanti per raggiungere la nuova saggezza di cui abbiamo disperatamente bisogno: conoscenza biologica e valori umani.

(V.R. POTTER)

Bioetica (1969-1970) Nuova disciplina?

Etica medica Deontologia Medicina legale

Quale il suo statuto epistemologico?

Documento di Erice (’91)

Nascita sviluppo Bioetica 1969: Hastings center (D. Callahan, W. Gaylin)

H.C. Report 1970: V.R. Potter 1971: Università di Georgetown (A. Hellegers)

Kennedy Institute of Ethics Center for BioethicsW. T. REICHS: ENCYCLOPEDIA OF

BIOETHICS (1978 – 1995)

DEFINIZIONE BIOETICA STUDIO SISTEMATICO DELLE DIMENSIONI

MORALI – INCLUSA LA VISIONE MORALE, LE DECISIONI, LA CONDOTTA, LE LINEE GUIDA, ECC. – DELLE SCIENZE DELLA VITA E DELLA SALUTE, CON L’IMPIEGO DI UNA VARIETA’ DI METODOLOGIE ETICHE IN UNA IMPOSTAZIONE INTERDISCIPLINARE(ENC. of BIOETHICS, 95)

Filoni della bioetica BIOETICA E

AMBIENTE: uomo diventa responsabile

della conservazione dell’ecosistema che finora lo aveva protetto OGM Inquinamento Utilizzo bellico armi

biologiche e nucleari

BIOETICA E MEDICINA:

Sperimentazione sull’uomo

Uso sociale della medicina Sviluppo delle tecnologie Rivoluzione Biologica Rivoluzione

Farmacologica

Modelli della Bioetica

PERSONALISTA (E. Sgreccia) UTILITARISTA (P. Singer) LIBERALE (M. Charlesworth) CONTRATTUALISTA (T. Engelhardt)

Modelli BioeticaSituazione in Italia

LAICO (M. Mori, S. Maffettone, E. Lecaldano)Appoccio alle questioni “etsi Deus non daretur”

vs CATTOLICO (E. Sgreccia, P. Cattorini, C.

Viafora)

Modelli laico e cattolico Divergenze sul significato di «PERSONA»

PERSONA = INDIVIDUO?PERSONA = TUTTI GLI APPARTENENTI ALLA

SPECIE UMANA?QUALI CARATTERISTICHE PER ESSERE

CONSIDERATI PERSONA? BASTA LA NATURA UMANA?

DA QUANDO (E FINO A QUANDO) CONSIDERARE L’INDIVIDUO PERSONA?

Interrogativi della Bioetica Quando si inizia ad essere

«PERSONA»? Quando si finisce di essere

«PERSONA»?

BIOETICA E MEDICINA Processo di Norimberga (Doctor’s Trial) 1947 Willobrook State School (1956-70): sperimentato vaccino

antiepatite infettando 7-800 bambini Jewish Chronical Hospital (1964): sperimentato vaccino

antitumore su 22 anziani infettati con cellule tumorali Tuskagee Syphilis Study (1932-72): studiata evoluzione

naturale della sifilide su 600 braccianti neri sospeso in base ad una sentenza di una commissione del Department of Health, Education and Welfare

“…LA SOCIETA’ NON PUO’ PIU’ PERMETTERE CHE L’EQUILIBRIO TRA I DIRITTI INDIVIDUALI E IL

PROGRESSO SCIENTIFICO VENGA DETERMINATO UNICAMENTE DALLA

COMUNITA’ SCIENTIFICA.”

Medicina, Scienza, Uomo Codice di Norimberga (1947)

AMA: Dichiarazione di Helsinki (1964-2008) DUDU (1948)

DU genoma umano (UNESCO, ONU, 1998) CEDU: (1950-2010)

Convenzione Oviedo (1997)Carta di Nizza (2000)Protocollo Strasburgo (2005), ….

Medicina e tecnologie Negli ultimi decenni enorme sviluppo delle

tecnoscienze pone nuovi interrogativiConcetto di persona (quando inizia a vivere? Quando

muore? Visione sostanzialista vs funzionalista)Fino a quando “prolungare” la vita?

CURE / TRATTAMENTIATTI PROPORZIONATI / SPROPORZIONATI / FUTILIACCANIMENTO TERAPEUTICO / EUTANASIA

Inizio vita

Concetto di «PERSONA» Statuto dell’embrione Cellule staminali PMA Aborto e metodi

contraccettivi, contragestativi, abortivi

Fine vita DAT ACCERTAMENTO

MORTE TRAPIANTO

D’ORGANI

COME CONCILIARE TRA LORO

NECESSITA’ DI SVILUPPO DELLE SCIENZE SPERIMENTALI

RISPETTO DELLA PERSONA NECESSITA’ DI ESPRIMERE “VALUTAZIONI

MORALI”

VALUTAZIONE MORALE Ognuno di noi le esprime quotidianamente Dietro ad ogni scelta, decisione piccola o grande È il giudizio rispetto ad una determinata azione

GIUSTA/SBAGLIATA BUONA/CATTIVA DA FARSI/DA EVITARE

Nelle azioni quotidiane spesso è implicita (qualcuno la chiama anche opzione fondamentale)

Finalita’ della Bioetica (Erice, ’91) Analisi razionale dei problemi legati alla

biomedicina Elaborazione di linee etiche che siano di

orientamentoAlla condotta personaleAl dirittoAlla deontologia

Identificare “soluzioni etiche” e le motivazioni che le sostengono

Bioetica (G. Berlinguer) DI FONTIERA:

CASI LIMITE

QUOTIDIANA CASI CONCRETI

CASI ETICI J. MEYERS (’62) K. A. QUINLAN (’75) BABY DOE (’82) N. CRUZAN (’90) E. ENGLARO (’92 ‘09) ….

Principi di Etica clinica Necessità di “giudizio morale” accomuna tutti gli

uomini (domanda è dentro ognuno di noi) Problema: le risposte possono essere molto diverse Occorre cercare di trovare il modo di “prendere la

migliore decisione possibile, cercando di non prendere quella sbagliata”

Come si può fare?

Protagonisti dell’etica clinica Coloro che

In quella specifica situazione

Che coinvolge quelle persone

Con quelle specifiche storie, aspettative, timori e speranze, …

Devono “prendere delle decisioni”

I protagonisti non possono astenersi dal prendere una decisione, senza avere la possibilità di astenersi

Anche non decidere è una decisione eticamente rilevante

Principi di Etica clinica 1978: Belmont Report (National Commission for

the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research)

1994: Principles of biomedical ethics, (T.L. Beauchamp, J.F. Childress)

Tentativi di definire regole generali di comportamento per il professionista

Principi di Etica clinica – 1(T.L. Beauchamp – J.F. Childress)

PRINCIPIALISMO AUTONOMIA (AUTODETERMINAZIONE) BENEFICIALITA’ NON MALEFICENZA GIUSTIZIA

Principi di Etica clinica – 2(A. R. Jonsen, M. Siegler, S. Toulmin)

METODO CASISTICO INDICAZIONI CLINICHE PREFERENZE DEL PAZIENTE CONTESTO QUALITA’ DELLA VITA

1. Motivazione medica Il primo criterio relativo ad ogni

problema etico in medicina clinica è quello relativo alle “INDICAZIONI PRO E CONTRO UN ATTO MEDICO”

Sono queste indicazioni che motivano le attività diagnostiche e terapeutiche proprie della medicina moderna

Principi di riferimento: Beneficialità/Non maleficenza

1.1. Motivazione medica Come l’intervento

medico può aiutare questa persona?

“Curerò il malato secondo la mia capacità, giammai con la prospettiva di arrecargli danno o ingiustizia” (Giuramento di Ippocrate)

Strettamente collegata a scopi, benefici e rischi della medicina (vedi documento C.N.B, 2001)

“Tendere nelle malattie a due scopi, giovare o non essere di danno (Le epidemie, I, xi)

1.2. Motivazione medica Nello specifico caso

assistenziale gli scopi della medicina sono strettamente legati alle preferenze della persona

Tra diverse alternative possibili è necessario richiedere alla persona l’espressione delle proprie preferenze

Quesiti etici Che cosa stiamo cercando

di realizzare? Il risultato previsto vale lo

sforzo? I benefici (per chi?)

giustificano i rischi (per chi?)

1.3. Motivazione medica “La medicina clinica come scienza dell’incertezza

e arte della probabilità” (William OSLER) Compito centrale del clinico è quello di ridurre

questa incertezza utilizzando le proprie capacità per raccogliere i dati e, attraverso il ragionamento clinico, identificare i problemi, scegliere e attuare gli interventi (tra diverse alternative possibili), e valutare i risultati ottenuti

1.4. Diversi termini Direttive anticipate, Living will, Testamento biologico Eutanasia attiva-passiva (Eubiosia?) Cure, Mezzi, Interventi, Trattamenti (ordinari –

straordinari, proporzionati – sproporzionati, futili) Accanimento – abbandono terapeutico Appropriatezza delle cure …

1.5. Mezzi ordinariSperanza di ottenere un ragionevole beneficio

(recupero salute, prevenire morte evitabile): Spes salutis

Assenza di impossibilità fisica (o morale) per la loro utilizzazione da parte dell’individuo: Quaedam impossibilitas

Entrambe le condizioni devono essere presenti(Francisco de Vitoria, XVI secolo)

1.6. Mezzi ordinari

Impossibilità fisica Impossibilità morale

Se presente uno di questi impedimenti il mezzo “ordinario” diviene “straordinario”

(Domenico Soto, Domingo Bañez, XVI secolo)

1.7. Motivazione medica Concetto di “FUTILITA’” Secondo Oxford English Dictionary (’89)“incapace di

produrre qualsiasi risultato, che non soddisfa per niente il fine desiderato per difetto intrinseco”

2.2 Preferenze del paziente

Occorre chiedersi? la persona è mentalmente capace (e legalmente

competente)? come (e da chi) viene valutata questa capacità? in caso di incapacità si tratta di una perdita

temporanea o definitiva? Di quali capacità? ci sono uno o piu’ tutori (minore)?

2.3 Preferenze del paziente presupposti per poter esprimere le preferenze

comunicazione veritiera (contenuti in accordo con i fatti)

completezza delle informazioni forniteMotivazioni, possibili opzioni, rischi e benefici

comprensione delle informazioni terminologia, stato fisico ed emotivo

2.4 Preferenze del paziente possibili “criticità”

siamo veramente certi che l’ammalato in tutte le situazioni voglia sapere la verità?

quale ruolo per i familiari (facilitatori – ostacolanti)?

se la persona non aderisce al piano terapeutico previsto (impostato per il suo “bene”), perché lo fa?

come gestire il suo possibile rifiuto? utilizzo del placebo …

3. Qualità di vita tutti gli interventi assistenziali hanno come fine ultimo

quello di “migliorare la qualità della vita delle persone assistite”

le indicazioni mediche e le preferenze della persona hanno come riferimento la qualità di vita della personaPrima della malattiaAttesa con o senza quel determinato trattamento

3.1. Qualità di vita quali indicatori per definire la qualità di vita di una

persona?Limitata? Minima? Al di sotto del livello minimo?

da chi vengono stabiliti? Chi può definire se il livello di qualità della mia vita è “migliorato, peggiorato, invariato” dopo quel determinato intervento?

come considerare la “valutazione personale” dell’individuo?

4. Fattori contestuali Fanno riferimento ai

principi

EQUITA’GIUSTIZIA

SOCIALITA’SUSSIDIARITA’

4.1. Aspetti contestuali Rispetto delle norme sulla privacy e segreto

professionale Vincoli esterni

Interessi familiariFattori organizzativi Imposizioni (L.E.A. , iter diagnostico-terapeutici, …)

Consulenza etica?

Principi di Etica clinica P. del “DUPLICE EFFETTO” (derivato da teologia

morale) “E’ lecito commette/omettere un’azione che comporta un

effetto negativo se: AZIONE PERSEGUITA E’ BUONA/NEUTRA EFFETTO RICERCATO E’ BUONO ASSENZA DI ALTERNATIVE EFFETTO BUONO DEVE AVERE UN PESO

PROPORZIONALMENTE MAGGIORE

BIBLIOGRAFIA - 1 Cattorini, P., Bioetica: Metodo ed elementi di base

per affrontare problemi clinici, ed. Masson, Milano, II ed. aggiornata, 2000

Wojtyla, K., I fondamenti dell’ordine etico, CSEO Biblioteca, Bologna, 1980

Lucas Lucas, R., Antropologia e problemi bioetici, Edizioni San Paolo, Cinisello Balsamo (Mi), 2001

BIBLIOGRAFIA - 2 Peroni, A., Considerazioni sulla fondazione teoretica

della professione infermieristica, Medicina e morale, n. 2003/6, pp. 1213-1231

Singer, P., Scritti su una vita etica: le idee che hanno messo in discussione la nostra morale, Gruppo editoriale Il Saggiatore, Milano, 2004

Sgreccia, E., Manuale di Bioetica, Vol. I: fondamenti ed etica biomedica, Ed. Vita e Pensiero, Milano, III ed, 1999