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1
CYCLE DE SPECIALISATION EN SANTE PUBLIQUE ET
MANAGMENT DE LA SANTE
FILIERE : SANTE DE FAMILLE ET SANTE COMMUNAUTAIRE
PROMOTION : (2015 – 2017)
Mémoire de fin d’études
ROYAUME DU MAROC
Ministère de la Santé
Ecole Nationale de Santé Publique
المملكة المغربيةⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ
وزارة الصحة
ⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ
المدرسة الوطنية للصحة العموميةⵜⵉⵏⵎⵍ ⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ ⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ
PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES
PAR LES MEDECINS GENERALISTES DES SSP
de 3 PREFECTURES à CASABLANCA : QUELS DETERMINANTS ?
ELABORE PAR : DR AIROD JAMILA
ENCADRE PAR : DR ASOUAB FATIMA
, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat
Tél. : ENSP 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
http://ensp.sante.gov.ma
i
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier profondément toutes les personnes qui ont participé à la
réalisation de ce modeste travail, particulièrement notre encadrante Dr Asouab
Fatima pour son soutien et ses orientations, Mme Meski, l’ensemble des médecins
et du personnel de la préfecture FIDA, les médecins des préfectures BENMSIK
et de la préfecture ANFA du grand Casablanca ayant voulu répondre
favorablement à cette étude.
Mes remerciements s’adressent également au Dr Bouram Omar, responsables
du Service de la santé mentale à la DELM et Dr Baiid , déléguée du
ministère de la santé à la préfecture EL fida ; pour leur
accompagnement et leurs conseils ;
Je tiens à remercier également le directeur de l’ENSP et tous les enseignants qui
nous ont accompagnés le long de notre formation, ainsi que l'ensemble du
personnel de l'institut.
ii
DEDICACE
Je tiens à remercier mon mari, mes enfants qui se sont sacrifiés
durant la période de ma formation à l'ENSP.
À toute ma famille, en particulier mon grand frère, et tous
mes frères et sœurs pour leur soutien moral tout au long de mes
études.
Veuillez tous trouver dans ce travail l’expression de ma
tendresse et mon affection.
À tous ceux qui vont lire ce travail
iii
Résumé
L’objectif principal de notre travail, est de comprendre et analyser les circonstances de
prescription des psychotropes, par les médecins généralistes des centres de santé et d’identifier
les facteurs influant sur cette prescription. Le choix se porte sur une étude transversale à visée
descriptive et analytique auprès des médecins généralistes des centres de Santé de trois
préfectures du grand Casablanca (El Fida, Anfa, Ben Msik).
Notre démarche méthodologique a comporté deux volets : un volet quantitatif (un questionnaire
anonyme distribué à 60 médecins généralistes) et un volet qualitatif (entretien individuel semi
directif, avec les médecins généralistes de l’enquête).
61,7 % des médecins enquêtés sont situés dans la tranche d’âge 40-49 ans. Le pourcentage de
médecins ayant bénéficié d’un stage en psychiatrie durant leur formation est de 69 %, alors que
seuls 28 % ont bénéficié d’une formation post universitaires en psychiatrie.
Tous les médecins enquêtés sont conscients de l’ampleur du problème de la maladie mentale, à
l’échelle national.
79 % des médecins de l’enquête se sentent non confiant quant à leur aptitude à prendre en
charge les troubles mentaux.
Ce travail montre la réticence des médecins à prescrire les psychotropes, puisque 39,7% des
médecins n’ont jamais eu recours à la prescription, 50% prescrivent rarement et seulement 10%
qui prescrivent souvent les psychotropes chaque fois que l’indication se pose.
Cette sous prescription est due à plusieurs obstacles et difficultés liés, aux connaissances faibles
de plus de 50% des médecins, sur la manipulation des médicaments psychotropes (classes
pharmacologiques, les indications, les modalités de prescription et les modalités d’arrêt), à La
crainte de l’erreur lors de la prescription et La pression des patients, puisque 86,7% des
médecins subissent cette pression.
L’analyse statistique a montré que l’état des connaissances des médecins sur les médicaments
psychotropes, les difficultés liées au diagnostic et à l’observance de traitement, la capacité du
iv
médecin à prendre en charge les troubles mineurs, ainsi que la pression des patients sont corrélés
de façon significative à la prescription des psychotropes.
Il paraît donc judicieux d’agir sur ces déterminants, en intervenant d’abord au niveau du cursus
universitaire des futurs médecins généralistes, par le biais d’une réforme de l’enseignement de
la psychiatrie, et au niveau post universitaire en mettant en place une stratégie de formation
continue spécifique , à leur intention en insistant sur le volet thérapeutique . Cette formation
doit être complétée par le développement des compétences en communication des médecins
généralistes, afin de les préparer à prendre en charge les troubles mentaux.
L’éducation sanitaire des patients doit être privilégiée et intégrée dans tout processus
thérapeutique quotidien pour faire face surtout aux demandes injustifiées des médicaments, par
la mise en place de campagnes d’information et de sensibilisation des patients sur le bon usage
des psychotropes.
v
ABSTRACT
The main objective of our work, is to understand and to analyze the circumstances of
prescription of psychotropics, by the general practitioners of health centers and to identify
factors influencing this prescription.
The choice concerns a transverse study with descriptive and analytical aim with the general
practitioners of the health centers of three prefectures of Grand Casablanca. (El Fida, Anfa, Ben
Msik).
Our methodological approach contained two shutters: a quantitative shutter (an anonymous
questionnaire distributed to 60 general practitioners) and a qualitative one (semi-directive
individual interview, with the general practitioners of the investigation).
61,7 % of the investigated doctors are situated in the age bracket of 40-49 years. Doctors'
percentage having benefited from an internship psychiatry during their formation is 69 %, while
only 28 % benefited from a post academic formation in psychiatry.
All the investigated doctors are aware(conscious) of the scale of the problem of the mental
illness, in a national level.
79 % of the doctors of the investigation feel not confident as for their capacity to take care of
the mental disorders. This work shows the reluctance of the doctors to prescribe psychotropics,
because 39,7 % of the doctors have never turned to the prescription, 50 % rarely prescribe and
only 10 % which often prescribe psychotropics every time the indication settles.
This sub-prescription is due to several obstacles and difficulties bound, in the weak knowledge
of more than 50 % of the doctors, on the manipulation of psychotropic medicine
(pharmacological classes, the indications, the modalities of prescription and the modalities of
stopping), to the fear of the mistake during the prescription and The pressure of the patients,
because 86,7 % of the doctors undergo this pressure.
The statistical analysis showed that the state of the knowledge of the doctors on psychotropic
medicine, the difficulties bound to the diagnosis and to the observance of treatment, the capacity
of the doctor to take care of the minor disorders, as well as of the pressure of the patients are
correlated in a significant way in the prescription of psychotropics.
It seems thus sensible to act on these determiners, by occurring at first at the level of the
university program of the future general practitioners, by means of the teaching reform of the
psychiatry, and at the level university comment by setting up a strategy of specific in-service
training, in their intention by insisting on the therapeutic shutter. This formation must be
completed by the development of the skills in communication of the general practitioners, to
prepare them to take care of the mental disorders.
vi
The sanitary education of the patients must be favored and integrated into any daily therapeutic
process to face especially the inequitable demands (requests) of medicine, by the
implementation of information campaigns and raising awareness of the patients on the good use
of psychotropics.
vii
ملخص
(psychotropes)الهدف الأساسي من هذه الدراسة هو فهم وتحليل الظروف التي تؤثر على عملية وصف الأدوية العقلية
من طرف الأطباء العامين الذين يمارسون في المراكز الصحية العمومية بثلاثي مندوبيات صحية بمدينة الدار البيضاء
ومندوبية أنفا(.)مندوبية مرس السلطان، مندوبية ابن اميك
بتعلق الأمر بدراسة وصفية مختلطة، انصب الجانب الكمي من هذه الدراسة على الحصول على معلومات بواسطة استمارة
مكتوبة حول معارف ومواقف الأطباء العامين اتجاه وصف الأدوية العقلية لمرضاهم وموجهة هذه الاستمارة لستون طبيبا.
تنظيم مقابلات شبه موجهة مع الأطباء.أما الجانب النوعي فيتجلى في
سنة. 49و 40من الأطباء عمرهم يتراوح ما بين 61,7%
فقط %28في حين أن %69نسبة الأطباء المستفيدين من تدريب في مصلحة الطب النفسي خلال تكوينهم الأساسي هي
استفادوا من التكوين المستمر بعد تخرجهم في ميدان الصحة النفسية.
79 %باء الذين أجربت معهم الدراسة واعون أن المرض النفسي يكون مشكلا من مشاكل الصحة عالميا. كما أن كل الأط
من الأطباء لا يثقون في قدراتهم على التكفل بعلاج المرضى الذين يعانون من اضطرابات نفسية.
فقط 10 %قليلا ما يصفون و 50 %من الأطباء لا بصفون هذا الدواء نهائيا. كما أن 39 %هذه الدراسة أوضحت أن
يصفون هذا الدواء غالبا.
من الأطباء يعلنون عن ضعف معلوماتهم حول هذه 50 %وهذه الممانعة في وصف هذه الأدوية يرجع لعدة أسباب حيث أن
الأدوية، وإلى الضغط الذي يمارسه بعض المرضى على الأطباء لنيل هذه الأدوية.
ومات حول وصف هذه الأدوية و تشخيص المرض النفسي و العقلي، كما أن ضغط المرضى على و قد تبين أن حالة المعل
الأطباء لنيل هذه الأدوية هي عوامل تؤثر على إمكانية وصف هذا الدواء للمرضى الذين يعانون من اضطرابات نفسية من
ت يقة تدريس الطب النفسي على مستوى الكلياخلال ما سبق، يظهر جليا أن التدخل لتحسين هذه العوامل، بإعادة النظر في طر
و تشجيع الأطباء العامين على الاستفادة من دوريات تكوينية في هذا المجال، و خصوصا مجال العلاج بالأدوية العقلية، كفيل
بإعدادهم بشكل جيد للعناية بالمرضى الذين يعانون من الاضطرابات النفسية.
كوين الأطباء في مجال التواصل والحوار مع المريض وتنظيم حملات تحسيسية قرب كما يجب أن تصحب هذه التحسينات بت
(. psychotropesالمرضى والمجتمع حول حسن استعمال الأدوية العقلية )
viii
INTRODUCTION ………………………………………………………… .1
I-ENONCE DU PROBLEME ……………………………………………… 2
II-PERTINENCE DE L’ETUDE…………………………………………… .2
III-ETAT DES CONNAISSANCES………………………………………… 6
IV-CADRE CONCEPTUEL ………………………….…………………… 8
V-LES OBJECTIFS DE L’ETUDE…………………………………………. 8
A-Objectif principal……………………………………………………….. 8
B- Objectifs spécifiques …………………………………………………… 9.
VI- MATERIEL ET METHODE…………………………………………… .9
A-Désigne de l’étude ……………………………………………………… .9
B-Lieu de l’étude …………………………………………………………..10
C- Population de l’étude et échantillonnage ……………………………..11
D- Définition des variables de l’étude…………………………………… 12
E – Collecte des données ……………………………………………… 13
1-Volet quantitatif………………………………………………………. 14
2- Volet qualitatif ……………………………………………………….14
F-Plan d’analyse des données……………………………………………. 15
VII- CONSIDERATIONS ETHIQUES……………………………………. 15
VIII-UTILISATION DES RESULTATS DE L’ETUDE…………………. 15
RESULTATS DE L’ETUDE……………………………………………… 17
I-ANALYSE QUANTITATIVE…………………………………………… 17
A-Description de la population étudiée……………………………… 17
B- Les attitudes des médecins généralistes face aux troubles mentaux …… 19
C-L ‘état des connaissances des médecins généralistes sur les psychotropes. 22
D-Les attitudes des médecins généralistes vis-à-vis des psychotropes… 24
E-Référence et contre référence………………………………………………. 28
TABLE DE MATIERES
ix
F- L’information sur les psychotropes……………………………………… 28
G-L ‘influence des délégués médicaux……………………………………………. 29
H-L ‘influence des patients ………………………………………………………… 29
II- RESULTAT DE L’ANALYSE SATTISTIQUE BI-VARIEE…………….31
III-ANALYSE QUALITATIVE……………………………………………….. 37
DISCUSSION………………………………………………………………… 42
RECOMMANDATIONS…. 52
CONCLUSION……………………………………………………………….. 56
BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………… 57
ANNEXES………………………………………………………………………. 62
x
LISTE DES TABLEAUX
TABLEAU I : Prescription du médicament psychotrope selon le sexe du médecin
TABLEAU II : prescription du médicament psychotrope selon l'âge des médecins
TABLEAU III : Prescription du médicament psychotrope et ancienneté du médecin
TABLEAU IV : Prescription du médicament psychotrope et stage en psychiatrie
TABLEAU V : Prescription du médicament psychotrope et la formation continue
TABLEAU VI : Prescription et le degré de satisfaction de la formation de base
TABLEAU VII : Prescription et la confiance des MG à prendre en charge les TM
TABLEAU VIII : Prescription et le besoin de formation en matière de diagnostic
TABLEAU IX : Prescription et le besoin de formation en TTT par les psychotropes.
TABLEAU X : Prescription et la prise en charge des troubles mentaux mineurs
TABLEAU XI : Prescription et degré de connaissance des classes des psychotropes
TABLEAU XII : Prescription et le degré de connaissance des indications.
TABLEAU XIII : Prescription et connaissances des modalités de prescription.
TABLEAU XIV : Prescription et le degré de connaissance des effets secondaires
TABLEAU XV : Prescription du médicament psychotrope et la pathologie organique
TABLEAU XVI : Prescription du psychotrope et l’observance du traitement
TABLEAU XVII : Prescription du psychotrope et les difficultés de la prescription.
TABLEAU XVIII : Prescription du psychotrope et les obstacles à la prescription.
TABLEAU IXX : L’influence de la pression des patients sur la Prescription du psychotrope.
xi
Liste des figures
Figure 1 : Distribution de l’effectif des MG selon le sexe
Figure 2 : Répartition des MG selon l’âge
Figure 3 : Répartition des MG selon l’ancienneté
Figure 4 : Pourcentage des médecins ayant bénéficié d’un stage en psychiatrie
Figure 5 : Pourcentage de satisfaction relative à la formation de base
Figure 6 : Pourcentage de MG ayant bénéficié de formation continue
Figure 7 : Le nombre de séance de formation continue
Figure 8 : Réponse des médecins sur l’implication des MG en santé mentale
Figure 9 : Répartition des MG selon leur capacité de prise en charge
Figure 10 : Besoin en formation en santé mentale
Figure 11 : Les motifs de consultation chez les MG en maladie mentale
Figure 12 : Pourcentage de prise en charge des troubles mineurs
Figure 13 : Pourcentage de référence pour troubles mineurs
Figure 14 : Capacité de prise en charge des troubles psychotiques
Figure 15 : Pourcentage de référence des troubles psychotiques
Figure 16 : Estimation du degré de prescription des psychotropes
Figure 17 : Degré de connaissance des classes de psychotropes
Figure 18 : Degré de connaissance des indications
xii
Figure 19 : Degré de connaissance des modalités de prescription
Figure 20 : Degré de connaissance des modalités d’arrêt
Figure 21 : Connaissances des recommandations de prescription des hypnotiques
Figure 22 : Connaissances des recommandations des benzodiazépines
Figure 23 : Les indications de la prescription
Figure 24 : La fréquence de prescription de chaque classe thérapeutique
Figure 25 : La prescription selon le sexe du patient
Figure 26 : La fréquence selon l’âge du patient
Figure 27 : L’observance du traitement
Figure 28 : Estimation de la durée de consultation
Figure 29 : Pourcentage des médecins rencontrant des difficultés de prescription
Figure 30 : les raisons de la non prescription
Figure 31 : Besoins de formation en traitement par les psychotropes
Figure 32 : Les sources d’information sur les psychotropes
Figure 33 : La fréquence de la pression des patients
Figure 34 : Les pathologies pour lesquelles les patients exigent la prescription
Figure 35 : les classes de médicaments les plus demandées par les patients
xiii
LISTE DES ABREVIATIONS
AD Antidépresseur
ANSM Agence nationale de sécurité du médicament
CHU Centre hospitalier universitaire
CNDH Conseil national des droits de l’homme
CNOPS Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale
ENPTM Enquête nationale de la prévalence des troubles mentaux
ENSP Ecole nationale de santé publique
ESSB Etablissement de soin de santé de base
FMC Formation médicale continue
IEC Information éducation communication
MG Médecin généraliste
OMS Organisions mondiale de la santé
ONG Organismes non gouvernementaux
OR Odds ratio
PTS protocole thérapeutique standards
SSP soins de santé primaire
TM Trouble mental
WONCA Organization of Family Doctors
1
Introduction
Avant les années cinquante, il n’existe pratiquement aucune substance chimique capable
d’agir avec efficacité sur les grands syndromes psychiques qui isolaient certains sujets du
monde et perturbaient leur entourage [1,2].
En 1952, le premier médicament psychotrope, la chlorpromazine (molécule aux
propriétés antipsychotique), a été découverte fortuitement. Ainsi le premier vrai
médicament psychotrope était né : c’était un neuroleptique, le Largactil.
En moins de 10 ans, toutes les grandes classes de médicaments psychotropes ont été
découvertes [1, 2,3].
La découverte de ces médicaments a donc amélioré le traitement des troubles
psychiatriques, permettant ainsi de réduire considérablement les conséquences
psychosociales qui leurs sont associées. Initialement limitées au traitement hospitalier des
manifestations les plus sévères, les indications de ces médicaments ont rapidement été
élargies à des troubles de moindre gravité et leur usage s’est, donc peu à peu, généralisé
[4,5].
Par ailleurs, parallèlement à cette évolution, la compréhension et l’acceptation de la
maladie mentale font que les sujets consultent plus facilement, et la demande est par
conséquent, devenue plus importante, réelle et effective en matière de soins de santé
mentale.
Sur le plan médical, durant les dernières années, la prescription des psychotropes n’est
plus l’apanage des psychiatres mais elle s’étend aux autres professionnels non spécialisés,
notamment, les médecins généralistes [5, 6, 7, 8,9].
Cette généralisation a induit une banalisation, particulièrement marquée dans les pays
occidentaux. Plusieurs études ont montré que, dans de nombreux pays, les médecins
généralistes lorsqu’ils prescrivent des médicaments psychoactifs , donnent souvent une
réponse pharmacologique à des troubles qui en réalité risquent d’être le symptôme de
problèmes personnels et sociaux et non des problèmes de santé [8,9] .
C’est le malaise profond créé par cette situation et le fait que ces médicaments, peuvent
donner lieu à une mauvaise utilisation et engendrer une dépendance, qui expliquent le cri
d’alarme lancé, aujourd’hui devant la prolifération des prescriptions des médicaments
psychotropes dans ces pays (2,8,10). Comme cela a déjà été souligné dans les rapports de
Legrain en 1901 et Zarifan en 1962[7], cette généralisation a induit une banalisation
2
particulièrement marquée en France, où une personne adulte sur quatre, fait usage de
médicaments psychotropes au moins une fois par an.
Au Maroc, l’Etat des lieux demeure à ce jour insuffisamment évalué, ainsi plusieurs
questions restent posées concernant le profil de prescription des psychotropes. Une étude
réalisée dans un organisme de sécurité sociale marocain (CNOPS), sur le profil de la
prescription des psychotropes en 1997 [9], montre que 27% des prescriptions est fait par
les médecins généralistes. Mais des études plus élargies en secteur publique semblent
nécessaires pour avoir une idée plus réaliste sur le profil de la prescription des
psychotropes par les médecins généralistes du secteur publique.
Le Maroc est un pays très impliqué dans la promotion de la santé mentale .Et devant
l’accroissement de la demande des soins en ce domaine ,et en tenant compte des
ressources limitées , le ministère de la santé a adopté un éventail de réforme , parmi
lesquelles figure l’intégration des soins de santé mentale dans les soins de santé de
base[11,12,13] . Ceci ne peut se réaliser sans l’implication des médecins généralistes des
centres de santé, dans la prise en charge des personnes souffrant de troubles mentaux.
La prescription des médicaments psychotropes occupe une place prépondérante dans la
prise en charge de la maladie mentale, par ailleurs, il est devenu indispensable d’étudier
le profil de la prescription, de ces médicaments, par les médecins exerçant au niveau des
centres de santé.
C’est dans cette optique que nous envisageons une enquête, auprès des médecins
généralistes exerçant au niveau des établissements de soins de santé de base , qui vise
l’identification des déterminants de la prescription des psychotropes par les médecins
généralistes, à savoir leurs compétences et leurs connaissances en matière de prise en
charge thérapeutique des troubles mentaux par les psychotropes .
I-Enoncé du problème
A l’échelle mondiale, les troubles mentaux demeurent un problème de santé publique :
- Les troubles mentaux sont à l’origine de 40000 décès /an (principalement les troubles
unipolaires et bipolaires, la schizophrénie et les troubles post traumatiques) [14,15].
- 182000 décès sont attribués aux troubles liés à l’usage de l’alcool et de drogues
(OMS2005).
- La charge de morbidité a atteint 12% en 2000 et est estimée à 15% en 2015 (OMS 2003).
3
- En terme d’incapacité au travail chez l’adulte, la dépression occupe la 4ème place au
niveau mondial. Elle deviendra la 2ème cause d’invalidité à travers le monde, après les
troubles cardiovasculaires (OMS).
- 450 millions de personnes sont actuellement affectées par ces troubles [11] ; 121
millions de personnes souffrent de dépression et 50 millions d’épilepsie. 24 millions de
personnes souffrent de schizophrénie, et chaque année un million de personnes se
suicident et 10 à 20 millions font une tentative de suicide.
Au Maroc, l’Enquête Nationale de Prévalence des Troubles Mentaux en population
générale âgée de 15 ans et plus (ENPTM, 2003-2006) a montré que 26.5% des personnes
âgées de 15 ans et plus ont vécu un trouble dépressif au cours de leur vie et que plus de
200.000 marocains de 15 ans et plus, souffrent d’une pathologie schizophrénique [13].
En plus de l’importante charge de morbidité, les troubles de santé mentale engendrent un
grand cout économique et social. Il s’agit aussi bien de couts directs (consultation chez
les généralistes et spécialistes, médicaments, hospitalisations ….), que des couts indirects
(pertes de reproduction liées à des arrêts de travail, suicide ….). Ainsi, leur complexité
implique une réponse basée sur une approche de proximité.
Devant l’accroissement de la demande des soins en santé mentale en tenant compte des
ressources limitées, les systèmes de santé sont obligés de se réformer. La consolidation
des soins primaires et l’intégration du dispositif socio-sanitaire sont privilégiées pour
assurer l’efficience de l’organisation de la prestation des soins et des services. L’OMS a
inscrit ses orientations dans cette perspective afin de privilégier la mise en place de
systèmes de soins primaires de santé mentale, bien harmonisés aux soins spécialisés.
Dans son rapport sur la santé dans le monde pour l’an 2001 [14], et qui a été consacré à
la santé mentale, l’OMS recommande une série de mesures, que chaque pays peut adapter
à ses besoins et à ses ressources. Parmi ces recommandations on peut citer :
- La prise en charge et le traitement des troubles mentaux au niveau des soins primaires.
- La disponibilité des psychotropes essentiels au niveau de toutes les unités de soins.
- Le traitement des patients au sein de leur communauté.
- L’implication des familles et des usagers dans l’élaboration des politiques et des
programmes.
4
Ainsi, le rapport de l’OMS/WONCA de 2008[15] a fortement recommandé l’intégration
de la santé mentale dans les soins de santé primaires dans les pays à ressources humaines
et matérielles limitées.
Au Maroc, 48% de la population présente un trouble de santé mentale [14]. De plus, le
rapport du conseil national des droits de l’homme [CNDH 2012], révèle que l’effectif du
personnel médical et paramédical disponible en psychiatrie dans le secteur public est fort
loin de répondre aux normes universellement établies et reconnues, et en plus de cette
pénurie s’ajoute la répartition inégale de ces ressources humaines dans le territoire [17].
Ceci a conduit le Ministère de la santé à mener, une politique d’amélioration de
l’accessibilité aux soins visant l’intégration des soins de santé mentale dans les soins de
santé primaires [9,10]. Cette intégration a pour objectifs :
- l’amélioration de l’efficacité, l’équité, et la qualité des soins de santé mentale.
- L’amélioration de l’accès aux soins de santé mentale
- L’optimisation des ressources disponibles.
- La garantie d’un continuum de soins intégré durant toutes les périodes de vie du patient
et d’un paquet de soins associant les deux volets curatifs et préventifs, d’une manière
intégrée.
Par ailleurs la médecine générale peut constituer une alternative efficace, permettant la
promotion de la santé mentale en générale, et la prise en charge des troubles mentaux de
façon spécifique. Donc l’implication des médecins généralistes dans la prise en charge
des troubles psychiatriques s’impose.
Ce ci nécessitera, la clarification des compétences des médecins généralistes en matière
de prise en charge des malades souffrant de troubles mentaux, et l’identification des
besoins en formation et en développement des connaissances des médecins exerçant au
niveau des établissements de soins de santé de base , en pathologie psychiatrique et en
traitement par les psychotropes, afin de garantir la réussite de l’intégration des soins de
santé mentale au niveau des établissements de soins de santé de base .
Sachant qu’en médecine moderne, et tout particulièrement en psychiatrie, le recours aux
médicaments psychotropes est indispensable et leur prescription occupe une place
prépondérante dans la prise en charge thérapeutique de la maladie mentale, les médecins
généralistes ont une responsabilité toute particulière de veiller à ne prescrire ces
5
médicaments que pour des troubles qui en constituent une indication certaine, et en
observant les doses et les durées correctes. Ainsi plusieurs questions se posent :
- Est-ce que ces médecins, exerçant au niveau des centres de santé, sont bien préparés
pour répondre à cette demande de prise en charge, surtout thérapeutique par les
psychotropes ?
- Dans quelles circonstances ils les prescrivent ?
- Quels sont les facteurs qui les influent dans leurs prescriptions ?
- Quels sont les pathologies pour lesquelles ils prescrivent ?
- Quels sont les spécificités des patients pour lesquels ils prescrivent ?
Ce travail, est consacré à identifier les facteurs qui influent la prescription des
psychotropes par les médecins généralistes des établissements de soins de santé primaire.
II-Pertinence de l’étude
Selon l’OMS , la maladie mentale est la cause la plus importante d’invalidité dans le
monde , responsable de plus du tiers des pertes d’années de vie active et représente donc
une charge de morbidité importante estimée à 12.3% (OMS 2001) alors même que la
majorité des malades souffrant de troubles mentaux ne sont pas pris en charge .Leur
proportion s’élevèrent entre 40 à 70 % dans les pays développés et à 90 % dans les pays
en voie de développement [18] .
Au Maroc, selon la dernière enquête épidémiologique nationale [13], 40 % de la
population marocaine âgée de 15 ans et plus souffre ou a souffert d’un trouble mentale :
soit 26.5 % de trouble dépressif, 9% d’anxiété générale et 5.6 % de trouble psychotique.
Selon l’OMS, les troubles neuropsychiatriques au Maroc représentent 15.8 % de la charge
globale de morbidité.
Ainsi , devant cette demande croissante et insuffisance de l’offre de soins psychiatrique,
dans un contexte de pénurie humaine spécialisée mondiale ,de nombreuses études
internationales ont soulignés l’importance d’améliorer la prise en charge des patients par
les médecins généralistes, de pallier au manque de ressources humaines spécialisées et
d’accompagner l’intégration des soins de santé mentale au niveau des soins de santé
primaire .
Au Maroc l’intégration de la santé mentale dans les SSP, est un axe prioritaire adopté par
le ministère de la santé dans le plan d’action de la santé mentale 2013-2016, et la stratégie
6
de renforcement des SSP, basée sur la formation des futurs médecins de famille,
permettront une prise en charge intégrée et globale des troubles mentaux avec une
approche centrée sur le patient, sa famille et sa communauté .
Le renforcement du rôle et des compétences fondamentales du médecin de famille en
santé mentale sont essentielles à la prestation de soin de grande qualité. Ces compétences
traduisent fidèlement les rôles du médecin de famille en santé mentale à savoir :
- Expert médical : Posséder une connaissance pratique des symptômes, de l’étiologie et
du traitement de première intention des problèmes de santé mentale ou de toxicomanie.
- Collaborateur : Collaborer avec d’autres personnes, et apprendre d’elles, pour évaluer,
planifier, prodiguer et intégrer des soins de santé mentale et le traitement de la
toxicomanie à des patients en particulier ou des groupes de patients (prestation de soins
intégrés en collaboration).
- Communicateur : Communiquer avec le patient dans le respect, sans faire preuve de
stigmatisation, quel que soit l’état de santé mentale du patient.
- Gestionnaire : Participer activement à la coordination des soins destinés aux patients
présentant un trouble mental et veiller à l’utilisation appropriée des ressources de la
communauté en santé mentale.
- Promoteur : Cerner et saisir les occasions de défendre les intérêts des patients, de
promouvoir la santé et de prévenir la maladie afin d’optimiser les soins offerts aux
patients ayant un trouble mental.
Ainsi les médecins généralistes, qui représentent la porte d’entrée des services de santé ;
doivent jouer un rôle primordial dans la prise en charge des malades souffrant de troubles
mentaux au niveau des centres de santé. Et pour prévoir une prise en charge adéquate de
ces personnes, il va falloir accroitre les compétences, des médecins généralistes, surtout
en matière de diagnostic et de traitement par les médicaments psychotropes. D’où il parait
judicieux, de comprendre leur pratique de prescription.
Donc cette étude, vise à mieux connaitre la place de la prescription des psychotropes dans
la pratique des médecins généralistes, exerçant au niveau des centres de santé de trois
préfectures du grand Casablanca : fida/Mersultan, Ben Msik et la préfecture Anfa.
Elle permet d’étudier les facteurs influant cette prescription, afin d’identifier les mesures
et les actions qui pourraient aider à optimiser et à améliorer l’utilisation de cette classe
7
thérapeutique, par les médecins généralistes de première ligne, pour mieux répondre aux
besoins de ceux ou celles qui souffrent de trouble mentale et par conséquent améliorer
leur accessibilité au traitement. Cette étude sera pertinente afin de garantir la réussite du
projet du ministère de la santé relatif à la décentralisation de la santé mentale et son
intégration au niveau des soins de santé de base.
III-Etat de connaissance
Avant de prescrire un médicament psychotrope, le thérapeute doit peser soigneusement
les raisons de son choix. Cela suppose qu’il doit avoir fait un diagnostic et avoir une idée
claire des facteurs physiques, psychologiques et sociaux les plus importants qui entrent
en jeu [19]. Donc la prescription implique un certain nombre de décisions concernant le
calendrier de la prescription, sa fréquence et les modalités de prescription, ce dernier
problème soulève souvent des problèmes d’ordre technique, médical et pharmaceutique.
Mais le plus important c’est de savoir s’il faut prescrire ou non.
Les médicaments psychotropes sont prescrits pour des troubles mentaux de sorte que
l’état de santé de patient est un facteur essentiel dans la prescription. Mais à côté de ces
facteurs médicaux interviennent des facteurs non médicaux qui influent sur la prescription
telle que [8, 10, 11, 19-23] :
- Des facteurs liés au médecin : l’expérience, l’habitude de prescrire, la formation
thérapeutique reçu de base et la formation continue ; l’accès à l’information limité laissant
place à l’influence de l’information commerciale.
- Des facteurs liés au patient : l’âge, sexe, le niveau d’instruction, le rôle de la famille, les
demandes pressantes des patients.
- La relation prescripteur –patient : L’OMS a fixé trois composantes essentielles d’un
dialogue thérapeutique efficace, parmi lesquelles le droit du malade à l’information et le
devoir du médecin de fournir des explications. L’information formulée clairement et de
manière compréhensible permet de se conformer au traitement prescrit.
- D’autres facteurs peuvent influencer la prescription telle que l’industrie
pharmaceutique ; l’influence des confrères, l’influence liée au service à savoir la charge
du travail et la multiplicité des taches.
L’apport de l’état des connaissances nous a permis de concevoir un cadre théorique qui
prévoit les facteurs influant sur la prescription. Ce cadre qui nous a aidé à mener une
8
étude sur les la déterminants de la prescription des psychotropes, par les médecins
généralistes des centres de santé
IV- Cadre conceptuel
Facteurs liés au
médecin :
-Age, sexe
- formation (de base,
continue)
-expérience,
habitude de
prescrire
Facteurs liés à
l’industrie
pharmaceutique
-activités
promotionnelles
Visiteurs, diner débat,
réception…..)
Facteurs liés à la
relation médecin-
malade : empathie,
globalité, échange
d’information.
Facteurs liés à
l’influence des
confrères et des
maitres
Facteurs liés aux patients :
Age, sexe, niveau d’instruction
Demande pressante des patients
Contraintes de prescription
Obstacles à la prise en charge
Facteurs liés aux
services (charge du
travail ; multiplicité
des taches,
Prescriptions des
psychotropes
Facteurs liés au
médicament : effets
secondaires, sevrage
,dépendance
9
V-Les objectifs de l’étude
A- L’objectif principal
Ce travail consiste à analyser les déterminants de la prescription et à évaluer l’influence
des facteurs contextuels et biomédicaux dans la prescription des psychotropes par les
médecins généralistes, exerçant dans les établissements de soins de santé de base.
B- Les objectifs spécifiques :
1- Identifier les obstacles à la prescription des psychotropes par les médecins
généralistes des centres de santé.
2- Appréhender les éventuelles difficultés éprouvées par les médecins lors de la
prescription de ces médicaments et recenser leurs remarques.
3- Identifier le degré de réticence des médecins généralistes des centres de santé à la
prescription des psychotropes.
4- Analyser les conditions de prescriptions.
5- Analyser la cohérence de la prescription avec la symptomatologie et le respect des
recommandations de bonne pratique de prescription des psychotropes.
6- Formuler des recommandations pour l’amélioration et la motivation des médecins
généralistes des centres de santé, à prescrire les psychotropes dans la morbidité
psychiatrique.
VI-Matériel et méthode
A-Désigne de l’étude
L’objectif principal de ce travail, est de comprendre et analyser les circonstances de
prescription des psychotropes, par les médecins généralistes des centres de santé et
d’identifier les facteurs influant sur cette prescription. Le choix se porte sur une étude
transversale à visée descriptive et analytique auprès des médecins généralistes des
centres de Santé.
Notre démarche méthodologique a comporté deux volets : un volet quantitatif et un volet
qualitatif.
- Le volet quantitatif a utilisé un questionnaire auto administré pour les médecins
généralistes.
- Le volet qualitatif, a utilisé un entretien individuel semi directif pour compléter et
approfondir les données quantitatives. Le but est de connaître les déterminants profonds
10
de la prescription, ceux explicites évoqués spontanément par les médecins et ceux
implicites qui émanent de l'analyse du discours.
Ce volet nous a permis une vérification continue et une reformulation des hypothèses et
il a permis une expression complète et spontanée des médecins participants sur les
facteurs influençant et les contraintes de la prescription des psychotropes.
B- Lieu de l’étude
Cette étude a eu lieu au niveau de tous les centres de santé de la préfecture El
Fida/Mersultan, et quelques centres, des préfectures Benmsik et Anfa du grand
Casablanca.
La région du Grand Casablanca s’étale sur une superficie de 1 615 Km2. Sa population
est de 3 935 000 Habitants (soit, 13% de la population du Royaume), dont 95% vivant en
milieu urbain.
Préfectures Population (Nombre d’habitants)
Anfa 467 518
El Fida 356 316
Ben Msik 299 738
Au sein de la Région du Grand-Casablanca, 1 million de personnes seraient concernées
par les troubles psychiatriques. Le nombre de malades pris en charge dans les structures
de psychiatrie en 2011, a atteint 28.797 patients vus en ambulatoire et 1.529 patients pris
en charge en milieu hospitalier.
Carte représentant l’offre de soins en santé mentale dans le Grand- Casablanca
11
Le réseau de l’offre de soin hospitalier ; est représenté par le CHU Ibn Rochd au niveau
de la préfecture Anfa avec 8 psychiatres, et par L’hôpital Bouali au niveau de la préfecture
Fida avec deux psychiatres ; et absence de réseau hospitalier au niveau de la préfecture
de Ben Msik.
Le réseau ambulatoire est représenté, par une unité psychiatrique avec deux psychiatres,
au niveau de la préfecture Anfa. Une unité psychiatrique avec un psychiatre au niveau de
la préfecture Ben Msik, et absence d’unité ambulatoire au niveau de la préfecture Fida.
Le choix de ce site pour la réalisation de l’étude trouve la justification pour plusieurs
raisons :
- Le projet de création des centres médico-psycho-sociaux à Casablanca, mené par le
ministère de la santé, et entrant dans le cadre de la stratégie d’amélioration de la prise en
charge des personnes Présentant des troubles mentaux.
-Notre expérience professionnelle au niveau de la préfecture El Fida permettra de faciliter
la réalisation de l’étude.
- La situation problématique de la très faible implication des médecins généralistes des
centres de santé dans la prise en charge des troubles mentaux.
- La grande réticence des médecins généralistes de ces centres de santé, à la prescription
des psychotropes.
12
C-population de l’étude et échantillonnage
Notre étude porte sur tous les médecins généralistes des centres de santé, de la de la
préfecture El Fida, et quelques médecins généralistes exerçant au niveau des centres de
santé, des préfectures Anfa et Ben Msik, soit un total de 60 médecins, qui sont triés d’une
façon aléatoire ; et qui répondent aux critères d’inclusion et les critères d’exclusion qui
sont :
1-critères d’inclusion
- tous les médecins généralistes exerçant au niveau des centres de santé.
2 -critères d’exclusion
- Les médecins généralistes non prescripteurs : les médecins responsables ou affectés dans
des postes de gestion.
- Les psychiatres de l’hôpital préfectoral.
D- Définition des variables de l’étude
L’état des connaissances nous a conduit à construire un cadre théorique où la prescription
des psychotropes par les médecins généralistes (des préfectures d’étude) dépend de
plusieurs facteurs : les facteurs liés aux médecins, les facteurs liés aux patients ; les
facteurs liés à l’influence des visiteurs médicaux, ceux liés aux services et les facteurs
liés aux médicaments.
1-Les facteurs liés aux médecins
a-Les variables socio démographiques des médecins généralistes (sexe, Age ; ancienneté,
….)
b -La formation de base
Vérifier si la formation de base était suffisante pour la prise en charge thérapeutique par
les psychotropes. Cette variable a été appréciée par l’auto-questionnaire.
c - La formation continue
-Représentée par la participation à des formations ou atelier de formation sur la
prescription.
- L’existence d’une formation personnelle (revue médicale ou autre).
Cette variable est appréciée par auto-questionnaire
13
d -Etablissement de degré de connaissance sur les psychotropes : la connaissance des
différentes classes thérapeutiques, des modalités de prescription, les modalités de sevrage
et les effets secondaires.
Cette variable a été appréciée par l’auto-questionnaire,
2- Le rôle des délégués médicaux
L’influence de la publicité pharmaceutique était appréciée par :
- Le nombre des visiteurs médicaux vus par semaine.
-La participation à des diners- débats ou à des réceptions organisées par le laboratoire.
- mode de transmission de l’information (fiches posologiques ou autre)
- La perception du prescripteur sur l’information délivrée par les visiteurs médicaux.
Cette variable était appréciée par l’auto-questionnaire et l’entretien.
3- influences des patients
Etait appréciée par l’entretien individuel et l’auto-questionnaire.
Elle est représentée par les exigences et la pression des patients à leur prescrire les
psychotropes.
4- les facteurs liés au service
La charge du travail ; le temps disponible pour chaque consultation et la multiplicité des
taches représentent aussi des facteurs influençant la prescription.
Cette variable était appréciée par l’auto-questionnaire et par l’entretien individuel.
5- L’influence des confrères
Cette variable était appréciée par l’entretien individuel, pour voir dans quelle mesure les
médecins basent leurs prescriptions sur celles des autres confrères.
6-La relation médecin-malade représentée par :
- la qualité de l’accueil, l’écoute et l’échange pour la compréhension de la maladie.
- L’explication du traitement : la posologie, la durée, les effets secondaires, le problème
de la dépendance et les modalités d’arrêt de traitement.
Cette variable était appréciée par l’entretien individuel.
14
7- les facteurs liés aux médicaments
Les effets secondaires, le problème de la dépendance, la difficulté d’arrêt de traitement
et de sevrage peuvent aussi influer sur la prescription.
Cette variable était appréciée par le questionnaire et par l’entretien individuel.
E- La collecte des données
Lors de la phase de conception des outils de collecte, trois principes ont été pris en
considération pour chaque outil :
-La formulation des objectifs attendus.
-La proposition d’hypothèses.
-La réalisation de pré test.
Dans notre étude la collecte des données est composée de deux volets : quantitatif et
qualitatif.
1- Le volet quantitatif
Un auto-questionnaire était élaboré pour recueillir les données quantitatives de notre
étude, adressé aux médecins généralistes des établissements de soins de santé de base des
trois préfectures. Ce questionnaire est composé de questions à choix multiples, des
questions à choix unique et des questions ouvertes.
Le questionnaire est devisé en trois sections :
1- une section socio démographique comportant des renseignements sur :
-L’âge, le sexe, le lieu de la formation, les années d’expérience professionnelle.
-Des informations relatives à la formation universitaire et post universitaire : stage en
psychiatrie, formation continue ; formation spécifique en psychiatrie et prise en charge
par les psychotropes.
2- une section sur les connaissances générales sur les psychotropes :
-les classes de psychotropes les plus prescrites, la fréquence de leur prescription.
-Les indications, les modalités de prescriptions, les préférences thérapeutiques de
première intention.
-Les modalités de sevrage, l’attitude après échec de traitement.
15
-La confiance en leur capacité de prescrire le traitement psychotrope, ou la référence au
spécialiste après diagnostic.
-La capacité à assurer l’observance de traitement.
3- Une section relative aux facteurs influant la prescription :
-les facteurs liés aux patients : le profil des patients chez qui ils prescrivent, la pression
des patients à leur prescrire.
-les facteurs liés à la publicité pharmaceutique.
2- Le volet qualitatif
La collecte des données qualitatives était recueillie par des grilles d’entretien adaptées
pour les participants. Ces grilles étaient structurées en thématiques interrogeant de façon
large les participants et permettant une expression libre.
F- Plan d’analyse des données
Deux méthodes ont été utilisées pour l’analyse des données recueillies :
- Le logiciel épi info était utilisé pour l’analyse des données quantitatives recueillies par
les questionnaires.
- L’analyse des données qualitatives recueillies par le moyen d’entretient semi directif
était réalisée en utilisant la méthode de : l’analyse du contenu.
VII - Considérations éthiques
L’aspect éthique de notre étude était pris en considération tout au long du déroulement de
notre étude. Ainsi plusieurs mesures étaient entreprises pour cette dimension, en
particulier pour les questionnaires :
- La présentation et l’explication des objectifs et l’intérêt de l’étude.
- Le consentement éclairé des enquêtés.
- Le respect de la confidentialité et de l’anonymat.
- L’obtention des accords des responsables.
16
VIII - Utilisation des résultats de l’étude
Cette étude, permet d’établir l’état des lieux, concernant la prise en charge médicale des
troubles mentaux par les psychotropes, par les médecins enquêtés et elle permet
d’identifier les contraintes de la prescription.
Les résultats de cette étude vont :
- Permettre aux décideurs au niveau central, d’avoir des informations sur les contraintes
du volet thérapeutique de la prise en charge des troubles mentaux, par les médecins
généralistes des soins de santé de base afin d’envisager des mesures pouvant intensifier
l’intégration de la santé mentale.
- Eclairer les décideurs au niveau régional sur les actions à entreprendre pour améliorer
les compétences des médecins généralistes en matière de prescription et pour agir sur les
facteurs modifiables influant la prescription .
- Sensibiliser tous les acteurs clefs au niveau de la préfecture sur la mise en place des
actions pour le renforcement de la formation continue, des médecins généralistes de la
préfecture, en matière de prise en charge de troubles mentaux en général et en prescription
des psychotropes en particulier et pour le soutien et l’accompagnement des médecins
généralistes par les psychiatres de l’hôpital et l’organisation du travail en réseau.
- Montrer le rôle de la médecine de première ligne à travers la redéfinition du rôle de
médecin généraliste en soins de santé mentale nécessitant le développement des
compétences du médecin de famille pour permettre une prise en charge continue ,intégrée
et globale du patient souffrant de trouble mentale au sein de sa communauté et de sa
famille dans un contexte de relation de confiance .
17
RESULTATS
Les résultats que nous exposons vont concerner les données des questionnaires auto
administrés aux médecins généralistes des ESSB, et celles des entretiens menés avec les
médecins ayant participé à l’enquête.
I –Analyse quantitative
A-Description de la population étudiée
1- Les caractères sociodémographiques
Les médecins de notre échantillon exercent au niveau de la ville du Grand Casablanca,
dont 40% pratiquent dans la préfecture El Fida, 20% % dans la préfecture Ben M’ssik et
20% dans la préfecture Anfa.
52 médecins de notre enquête sont de sexe féminin (86,7%) et 8 médecins de sexe
masculin (13,3%) (Graphique n°1). Ceci reflète la réalité dans les C.S des délégations
médicales de la wilaya, où on note effectivement une prédominance de médecins femmes.
61,7% des participants sont situés dans la tranche d’âge 40-49 ans, 31,7% dans la tranche
d’âge 50-61ans et 6,7% ont un âge inférieur à 40 ans (Graphique n°2).
Figure n°1 Figure n°2
Le graphique n°3 donne un aperçu sur le nombre d’années d’exercices des médecins
enquêtés. On Constate que plus de 80% des médecins généralistes enquêtés cumulent plus
de 11 ans d’expérience.
0
10
20
30
40
inf30ans 30-39ans 40-49ans 50-61ans
Répartition selon l'age
13,3%
86,7%
Distrubition de l'effectif des médecins selon le sexe
masculin féminin
18
Figure n°3
2 La formation de base et la formation continue
A l’exception de deux médecins-femmes diplômées d’une faculté de médecine de l’ex.
U.R.S.S, 58 médecins de notre échantillon ont reçu leur formation de base dans les
facultés de médecine nationales (Rabat et Casa).
Il est intéressant de constater que dans notre échantillon, 69% % des médecins ont
bénéficié d’un stage en service de psychiatrie au cours de leur cursus universitaire comme
l’illustre le graphique n° 4.
58,3% des MG ont répondu que la formation de base en psychiatrie reçue à la faculté de
médecine leur permet moyennement de prendre en charge les TM, alors que 36,7 % ont
répondu qu’elle ne leur permet pas d’assurer cette tache (Graphique n°5).
Figure n°4 Figure n°5
Concernant la formation continue en santé mentale, seulement 17 MG (28,3%) ont reçu
au moins une formation supplémentaire en psychiatrie en dehors de leur formation
universitaire, de type : diplômes universitaires, séminaires ou ateliers. Tandis que 43
0,0%
13,3%
56,7%
30,0%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
inf5ans 5-10ans 11-20ans sup20ans
Répartition des praticiens selon le nombre d'années d'exercice
69,0%
31,0%
Pourcentage des médecins ayant bénéficié d'un stage en psychiatrie
durant leur formation de base
oui non
1,7%3,3%
58,3%
36,7%
Pourcentage de satisfaction des
médecins relative à la formation de
base
tres bien bien
moyenne ne permet pas
19
médecins n’ont jamais suivi de formation supplémentaire. (Graphique n°6 ,7). Plus que
50% des médecins ayant suivis une formation continue affirment que cette formation a
amélioré leurs connaissances en santé mentale.
Figure n°6 Figure n°7
B-Attitudes des médecins généralistes face aux troubles mentaux
Tous les médecins de notre étude sont conscients de l’ampleur du problème de la santé
mentale à l’échelle nationale (n=60).
82% de ces médecins jugent que l’implication des médecins exerçant au niveau des
ESSB, dans la prise en charge des patients souffrant de troubles mentaux permettra une
amélioration de la qualité de prise en charge de la maladie mentale (Graphique n° 8).
Figure n°8
Le graphique n°9 montre que 79% des médecins (n=58) affirment qu’ils n’ont pas
confiance en leur capacité de prendre en charge un patient souffrant de trouble mental.
71,7%
8,3%
20,0%
Séances de formation continue
aucune plus de une une
82,1%
17,9%
Réponse des médecins sur l'implication des MG dans la santé mentale
oui non
28,3%
71,7%
Pourcentage de médecins ayant bébéficié de formation continue
oui non
20
Figure n° 9
La majorité des médecins enquêtés (51%) affirment que la maitrise de traitement par les
psychotropes représente leur premier besoin de formation en santé mentale, suivi de
besoin de formation en matière de diagnostic de la maladie psychiatrique pour 34%, et en
dernier lieu en matière d’IEC en santé mentale pour 15% des médecins (Graphique n°10).
Figure n°10
60% des médecins enquêtés affirment que les consultations pour trouble mental
représentent entre 10 et 20 % des consultations générales par semaine .Pour les motifs
de consultation les plus fréquents, par les patients souffrant de troubles mentaux, 49%
des participants considèrent que le trouble de sommeil représente le motif le plus
fréquent, suivi de l’anxiété générale pour 36% des médecins. Les troubles psychotiques
et l’abus de consommation de substances psychoactives représentent les motifs de
consultation les moins fréquents. (Voir Graphique n°11).
21,1%
78,9%
Répartition des médecins selon leur confiance en capacités de prise en charge
oui
non
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
Rang1 Rang2 Rang3
Besoin en formation
besoin en diagnostic besoinen traitement besoin en IEC
21
Figure n°11
59,3% des MG des ESSB de notre enquête manifestent leur capacité à prendre en charge
les formes légères des troubles anxieux et dépressifs au niveau de leurs formations
sanitaires, plus que la moitié de ces médecins réfèrent parfois au psychiatre pour un avis.
Alors que 40,7% des médecins de notre échantillon affirment leur réticence pour assurer
cette prise en charge en charge et préfèrent référer ces patients pour une consultation
spécialisée (Graphique n°12 ,13).
Figure n°12 Figure n°13
98% des médecins enquêtés se sentent incapable de prendre en charge les troubles
psychotiques, alors que seulement 2% des participants se jugent en mesure de prendre en
charge les patients souffrant de psychoses au niveau de leurs services de soins primaires
(Graphique n°14,15).
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
120,0%
Rang 1 Rang2 Rang3 Rang4 Rang5
Les motifs de consultation chez le médecin généraliste
trouble de sommeil anxiété générale trouble depressif
trouble psychotique abus de consommation
75,6%
24,4
Pourcentage de référence pour troubles mineurs
oui non
59,3%
40,7%
prise en charge des troubles mineurs
oui non
22
Graphique n°14 Graphique n°15
C-L‘ état des connaissances des médecins généralistes sur les
psychotropes
Seulement 10,3% des médecins participants déclarent avoir souvent recours à la
prescription des psychotropes, alors que 50% des praticiens estiment prescrire rarement
les psychotropes. 23 enquêtés (39 ,7%) affirment qu’ils n’avaient jamais recours à la
prescription de ces médicaments (Graphique n 16).
Graphique n°16(n=58)
Presque la moitié des médecins ne connaissent pas toutes les classes de psychotropes
(49,2%), environs 35,6 % des médecins ont une connaissance moyenne sur les différentes
classes de psychotropes, alors que seulement 15,3% des médecins les connaissent bien
(Graphique n°17 (n=59).
De même 47% des répondants, leurs connaissances sur les indications des psychotropes
sont faibles (Graphique n°18).
95,0%
5,0%
Pourcentage de référence de troubles psychotiques
oui non
39,7%
50%
10,3%
0,0%
Estimation du degré de prescription des psychotropes
jamais rarement souvent toujours
1,7%
98,3%
capacité de prise en charge des troubles psychotiques
oui non
23
Figure 17 Figure 18
La connaissance des modalités de prescription des psychotropes : les doses et la durée de
leur prescription est jugée faible, chez 26 répondants (44,8%), moyenne chez 46,7 %,
alors que 8,5% des médecins enquêtés estiment qu’ils connaissent bien les modes de
prescription de ces médicaments (Graphique n° 19).
62,1% des médecins ne connaissent pas les modalités d’arrêt des psychotropes, alors que
37% maitrisent bien leur mode d’arrêt (Graphiquen°20).
Figure n°19 Figure n°20
On peut conclure donc, que 50 % de nos participants ne maitrisent pas la prescription des
psychotropes.
A une large majorité (93%), les médecins généralistes ne connaissaient pas les dernières
recommandations établis par l’ANSM sur la durée maximale de la prescription et de la
délivrance des hypnotiques et des benzodiazépines (Graphique n° 21 ,22).
15,3%
35,6%
49,2%
degré de connaissance des classes de psychotropes
bien moyen faible
10,2%
42,4%
47,5%
degré desconnaissances des indications
bien moyen faible
8,5%
46,7%
44,8%
Modalités de prescription
bien moyen faible
37,9%
62,1%
Modalités d'arrét
oui non
24
Figure n°21 Figure n°22
D- Les attitudes des médecins généralistes vis à vis à la prescription des
psychotropes
94,8% des médecins de l’étude déclarent ne pas avoir de dotation en psychotropes au
niveau de leurs ESSB. Alors que trois médecins exerçant au niveau du même centre de
santé (5%) affirment qu’ils ont une dotation en psychotropes car leur établissement
dispose d’un psychiatre et que cette dotation reste insuffisante par rapport aux besoins de
la population.
En analysant les réponses des médecins qui prescrivent les psychotropes dans leur
pratique quotidienne (n=35), concernant les pathologies pour lesquelles ils prescrivent,
on constate que les troubles de sommeil représente la première indication de prescriptions,
suivis des troubles anxieux et des troubles dépressifs qui représentent respectivement la
deuxième et la troisième indication. 46,2% des médecins classent la prescription pour les
maladies organiques en quatrième position.
Tandis que la prescription pour le renouvèlement de l’ordonnance et pour les troubles
psychotiques reste exceptionnelle par la majorité des médecins. (Graphique n°23).
Chez 60,9% des médecins, les neuropathies sont à l’origine des prescriptions non
psychiatriques les plus fréquentes, 58 ,7% des répondants prescrivent plus pour les
pathologies cardiovasculaires et 56,5% prescrivent pour les problèmes ostéo articulaires
alors que les pathologies cancéreuses représentent une indication des psychotropes chez
30,4% des médecins.
Les classes de médicaments les plus prescrites selon 51% des prescripteurs sont les
anxiolytiques.
Pour les hypnotiques 43% des médecins ne les prescrivent jamais contre 22% qui les
prescrivent souvent.
6,9%
93,1%
hypnotiques
oui non
6,9%
93,1%
Benzodiazépines
oui non
25
Les antidépresseurs font souvent partie des prescriptions de 39,6% des médecins
prescripteurs.
79,2% des répondants déclarent qu’ils n’ont jamais recours aux neuroleptiques dans leurs
prescriptions contre 19,8% seulement qui les prescrivent (Graphique n°24).
Figure n°23
Figure 24
58,2% des médecins prescripteurs, ont tendance à prescrire ces médicaments plus
fréquemment chez les femmes, 30,2% prescrivent autant chez les hommes que chez les
femmes et 11,6% plus chez les hommes que les femmes (Graphique 25). Les adultes
représentent la première indication de la prescription chez 80,9% des prescripteurs, la
prescription chez les sujets âgés représente la deuxième indication selon 51,2% des
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
Rang 1 Rang2 Rang3 Rang4 Rang5 Rang6
Les indications de la prescription
troubles de sommeil
Les troubles anxieux
Les troubles depressifs
Les troubles organiques
renouvelement de l'ordonnance
Les troubles psychotiques
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Les anxiolytiques les hypnotiques Lesantidepresseurs
Lesneuroleptiques
La fréquence de prescription des différentes classes de psychotropes
jamais rarement souvent
26
médecins. 54,5% des enquêtés prescrivent rarement chez les adolescents (Graphique
n°26).
Figure n°25 Figure n°26
En cas de prescription, 71,7% des prescripteurs assurent l’observance de traitement par
les psychotropes contre 28,3%. (Graphique n°27).
89% des médecins prescripteurs jugent que La durée de la consultation est plus longue,
quand on prescrit un médicament psychotrope que lorsqu’on prescrit un autre
médicament Graphique n°28).
Figure n° 27 Figure n°28
Le pourcentage de praticiens déclarant rencontrer des difficultés de prescription est de 85
%. Ces difficultés sont surtout liées au manque d’actualisation des connaissances
pharmacologiques chez 83% des médecins et au problème de sevrage chez 66%. Les
difficultés liées à la posologie et à la durée de traitement sont évoqués chez 58% des
répondants, de même les difficultés en rapport avec le choix de psychotrope sont
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%
Rang1
Rang2
Rang3
pourcentage de prescription selon l'age du patient
plus65ans adulte adolescent
89%
11%
Durée de consultation
oui non
11,6%
58,2%
30,2%
Prescription selon le sexe du patient
homme plus femme plus
homm=fem
71,7
28,3
l'observance du traitement
oui non
27
déclarées par 43% des médecins. A noter qu’un médecin peut évoquer une ou plusieurs
difficultés mentionnées dans le questionnaire (graphiquen°29).
Figure n°29
Parmi les raisons qui empêchent les médecins enquêtés non prescripteurs de prescrire les
psychotropes, on trouve le manque d’expérience en prescription qui est révélé par 71,2%
de ces médecins, la méconnaissance des médicaments est déclarée par 59,6%, problème
lié au diagnostic par 44,2%. L’insécurité devant le patient n’est déclarée comme cause de
la non prescription que chez 26,9% .A noter qu’un médecin peut déclarer une ou plusieurs
de ces raisons (Graphique n°30).
Figure n°30
En analysant les réponses des médecins (n= 52) concernant les besoins de formation en
prescription des psychotropes, on trouve que :
Le besoin de formation sur la connaissance de toutes les classes thérapeutiques est au
premier plan chez 51 ,9% des répondants.
Le besoin en formation sur les modalités de prescription de chaque classe est noté en
deuxième position chez 40,4% des médecins.
0,0%20,0%40,0%60,0%80,0%
100,0%
Choix depsychotrope
ctualisationdeconnaissance
pharmacologique
posologie et ladurée de
traitement
Probléme desevrage
Pourcentage des médecins rencontrant des difficultés de prescription
44,2%59,6%
71,2%
26,9%19,2%
00,10,20,30,40,50,60,70,8
pro
blé
me
de
dia
gno
stic
Méc
on
nai
ssan
ced
es
méd
icam
en
ts
Man
qu
ed
'éxp
éri
ence
Sen
sati
on
d'in
sécu
rité
Au
tre
Les raisons de non prescription
28
42% des médecins classent, le besoin en formation sur les indications et les contres
indications de chaque classe en troisième position.
Les modalités d’arrêt et la surveillance des effets secondaires de chaque classe
thérapeutique, représentent des besoins en formation en dernier lieu pour respectivement
57,7% et 53,8% des médecins (Graphiquen°31).
Figure n °31
E- La référence et la contre référence
Pour les motifs de référence au psychiatre : 95% des médecins mentionnent qu’ils référent
les malades pour la prise en charge spécialisée en cas de dépression sévère, de psychose
ou en cas d’addiction, 65% référent tous les troubles mentaux sauf l’insomnie ou l’anxiété
légère, alors que pour 5% des praticiens leurs seuls motif de référence sont les urgences
psychiatriques, l’agitation et le risque suicidaire.
La référence de tous les troubles mentaux diagnostiqués est évoquée par 30% des
médecins.
66% des répondants affirment n’avoir jamais reçu de retro- information sur les cas
transférés.
27% reçoivent rarement une contre référence et seulement 6,8% qui déclarent recevoir
souvent une réponse du psychiatre.
55% des médecins référents (n=20) qui reçoivent une rétro information de la part des
psychiatres, la réponse reçue ne répond pas à leurs attentes, par contre 45 % sont satisfaits
de la réponse.
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
Rang1 Rang2 Rang3 Rang4 Rang5
Besoins en formation en psychotropes
Connaissances des classes de psychotropes
modalités de prescription
Indications et contre indications
modaltés d'arrét
surveillance des effets secondaires
29
F-L ‘information sur les psychotropes
66,1% médecins (n=37), déclarent recevoir l'information sur la prescription des
psychotropes des délégués médicaux promotionnant des psychotropes.
59,3% des médecins (n=35) la reçoivent des revues médicales.
L’information est reçue des confrères chez 27,1% des médecins (n=17). Pour 11,9% des
médecins (n=8) l’information est parfois reçue du ministère de la santé (Graphiquen°32).
Figure n°32
G-Influence des délégués médicaux
75,5% des médecins estiment recevoir la visite des visiteurs médicaux promotionnant les
psychotropes une fois tous les mois.
Pour les inciter à prescrire leurs médicaments, les visiteurs médicaux promotionnant les
psychotropes proposent des inscriptions à des tables rondes ou parfois à des congrès selon
90% des médecins, ou des abonnements à des revues médicales selon 5% des médecins.
Et selon 5% les visiteurs médicaux ne proposent rien.
76% des médecins jugent que les DM apportent l’information médicale et 23% affirment
qu’ils n’apportent aucune information.
57% des médecins jugent que cette information apportée par les DM est intéressante,
alors que 33% affirment qu’elle n’a aucun intérêt.
H - L’influence des patients
53,3% des médecins participants subissent souvent la pression des patients à leur prescrire
les psychotropes, alors que 26,7% subissent rarement cette pression, 6,7% la subissent
toujours et 13,3% déclarent ne l’avoir jamais subi (Graphique n°33)
11,9%
66,1%
59,3%
27,1%
Les sources d'information sur les psychotropes
ministere delegue revue confrere
30
Figure n° 33
Concernant les situations dans lesquelles les patients demandent la prescription des
psychotropes, on constate que, selon 60% des participants, la pharmacodépendance
représente la première cause pour laquelle les patients exigent la prescription, le
renouvellement de l’ordonnance constitue la deuxième demande selon 43,3% des
médecins. Pour l’état de stress et le problème social les patients exigent rarement la
prescription. 73% des médecins affirment qu’ils subissent rarement la pression des
patients à leur prescrire les psychotropes pour une consommation excessive d’alcool
(Graphique n°34).
Figure n°34
Pour 88,7% des répondants, les patients interviennent dans la prescription et dans le choix
des médicaments psychotropes.
Les médicaments les plus demandés par les patients sont, selon plus que la moitié des
médecins (63%), les benzodiazépines, suivis des hypnotiques en deuxième intention selon
13,3%
26,7%
53,3%
6,7%
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%
jamais
rarement
souvent
toujours
La fréquence des pressions des patients
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
Rang1 Rang2 Rang3 Rang4 Rang5
les pathologies pour les quelles les patient exigent la prescription selon le classement des médecins
Etat de stress probléme social
probléme de pharmacodépendancel Renouvellement de l'ordonnance
Consomation excessive d'alcool
31
37% des médecins. Les antidépresseurs et les neuroleptiques sont de moins en moins
demandés selon les participants (48% pour les AD et 50,6% pour les neuroleptiques).
(Graphique n°35).
Figure n°35
Devant les exigences des patients à leurs prescrire les psychotropes ; 9,1% des médecins
acceptent de prescrire. Alors que la majorité des médecins enquêtés (90,9%) ne cèdent
pas à leurs demandes et préfèrent, soit référer au psychiatre, soit mener un dialogue avec
le patient ou bien opter pour un IEC soit référer vers une prise en charge psycho sociale
88% des médecins déclarent qu’ils n’ont jamais participé à des séances d IEC sur le bon
usage des psychotropes auprès de la population contre 12% seulement qui affirment déjà
y participer lors des visites pour la santé scolaire.
II-Résultats de l’analyse statistique bi- variée
L'analyse bi variée a été utilisée pour chercher les associations entre les variables pouvant
influer la prescription avec la variable prescription du médicament psychotrope.
La corrélation de deux variables, a fait appel aux tests « chi square incorrected »et au test
de Fischer exact (lorsque l’effectif est faible). Les deux tests sont considérés comme
significatifs quand p<0,05.
A-La prescription et les facteurs socio démographiques
Nous avons effectué un croisement entre la prescription et chaque variable sociodémographique à la recherche d’associations (Tableau n°I, II, III, IV, V, VI). Tableau n° I : Prescription du médicament psychotrope selon le sexe du médecin
Variable Prescription (rarement/souvent) N(%)
Prescription (jamais) N(%)
Odds Ratio P
Masculin Féminin
5(62,5%) 34(69,4%)
3(37,5%) 15(30,6%)
0,73 0,69
37,0%
63,0%48,1%
55,6%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
Rang1 Rang2 Rang3 Rang4
Les classes de psychotropes les plus demandés par les patients
Hypnotiques Benzodiazépines Antidepresseurs Neuroleptiques
32
Il n'y a pas de différence significative (p=0.69>0.05) entre la prescription du médicament
psychotrope par les médecins hommes ou médecins femmes.
Tableau n°II : prescription du médicament psychotrope selon l'âge des médecins
Variable Prescription (rarement/souvent) N(%)
Prescription (jamais) N(%)
Odds Ratio P
> 50 ans <50 ans
13(68,4%) 25(65,8%)
6(31,6%) 13(34,2%)
1,12 0,84
Il n'y a pas d'association entre l'âge des médecins et la prescription du médicament
psychotrope.
Tableau n° III : Prescription du médicament psychotrope et ancienneté du médecin
Variable Prescription Prescription Odds Ratio P (rarement/souvent) (jamais) N(%) N(%)
<20 ans >20ans
28(70%) 12(30%) 0,67 0,50 11(61%) 7(38,9%)
Il n'y a pas d'association entre l'ancienneté de l'exercice de la médecine et la prescription
du médicament psychotrope.
Tableau n° IV : Prescription du médicament psychotrope et stage en psychiatrie
Variable Prescription Prescription Odds Ratio P (rarement/souvent) (jamais) N(%) N(%)
Oui Non
29 ((74,4%) 10(25,6%) 2,6 0,09 10 (52,6%) 9 (47,4%)
Il n’y a pas de différence significative entre la prescription de psychotrope par les
médecins ayant bénéficié d’un stage en psychiatrie et par ceux qui n’en ont pas bénéficié.
Tableau n° V : Prescription du médicament psychotrope et la formation continue
Variable Oui Non
Prescription Prescription Odds Ratio P (rarement/souvent) (jamais) N(%) N(%) 11(68,8%) 5(31,3%) 1,1 0,8 28 (66,7%) 14(33,3%)
On ne note pas de différence significative entre la prescription des psychotropes par les
médecins ayant bénéficié d’une formation continue en santé mentale et par ceux qui n’ont
jamais suivi une formation post universitaire en psychiatrie.
33
Tableau n° VI : Prescription du médicament psychotrope et le degré de satisfaction
de la formation de base
Variable Prescription Prescription Odds Ratio P (rarement/souvent) (jamais) N(%) N(%)
Satisfait
Non
satisfait
25(71,4%) 10 (28,6%)
3,25 0,033
10(43,5%) 13 (56,5%)
On remarque qu’il y a une association significative entre le degré de satisfaction, de la
formation de base et la prescription
B – La prescription et les attitudes des médecins en santé mentale
Nous avons également cherché l’association entre la prescription et les attitudes des
médecins face aux troubles mentaux (tableau VII, VIII, IX, X).
Tableau n° VII : Prescription du médicament psychotrope et la confiance des
médecins à prendre en charge les troubles mentaux.
Variable Oui NON
Prescription Prescription Odds Ratio P (rarement/souvent) (jamais) N(%) N(%) 10(83,3%) 2(16,7%) 2,9 0,18>0,05 29(63%) 17(37%)
On ne constate pas d’association entre la prescription et la confiance des médecins en leur
aptitude à prendre en charge les troubles mentaux.
Tableau n°VIII : Prescription du médicament psychotrope et le besoin de formation
en matière de diagnostic de la maladie mentale.
Variable Oui Non
Prescription Prescription Odds Ratio P (rarement/souvent) (jamais) N(%) N(%) 27(67,5%) 13(32,5%) 0,3 0,09 8(44,4%) 10(55,5%)
34
Tableau n° IX : Prescription du médicament psychotrope et le besoin de formation en
matière de traitement par les psychotropes.
Variable
Oui Non
Prescription Prescription P (rarement/souvent) (jamais) N(%) N(%) 0,26 30((63,8) 17(36,2%) 5(45,5%) 6(54,5%)
On remarque dans cette étude que le besoin de formation en diagnostic de la maladie
mentale ou en matière de prescription de psychotrope n’influence pas la prescription chez
les médecins de notre enquête.
Tableau n° X : Prescription du médicament psychotrope et la prise en charge des
troubles mentaux mineurs.
Variable Oui Non
Prescription Prescription Odds Ratio P (rarement/souvent) (jamais) N(%) N(%) 28(80%) 7(20%) 4 0,010 11(47,8%) 12(52,2%)
La prescription est liée à la prise en charge des troubles mineurs : P < 0, 05, odds ratio
=4. Il y a 4 fois plus de chance de prescrire en cas de prise en charge des troubles mineurs.
C – La prescription et les attitudes des médecins vis-à-vis des
psychotropes
Différentes analyses ont été faites pour explorer l’association entre le degré de
connaissances des médecins en psychotropes, les difficultés lors de la prescription et
l’observance de traitement d’une part et la prescription d’autre part. Les résultats sont
montrés dans les tableaux ci-dessous.
Tableau n°XI : Prescription du médicament psychotrope et le degré des
connaissances des classes des psychotropes
Variable Non Oui
Prescription Prescription Odds Ratio P (rarement/souvent) (jamais) N(%) N(%) 15(55,6%) 12(44,4%) 3 0,02 8(25,8%) 23 (74,2 %)
35
Tableau n° XII : Prescription du médicament psychotrope et le degré des
connaissances des indications des psychotropes.
Variable Oui Non
Prescription Prescription Odds Ratio P (rarement/souvent) (jamais) N(%) N(%) 8(25,8%) 23 (74,2 %) 3,5 0,02 15(55,6%) 12(44,4%)
Tableau n° XIII : Prescription du médicament psychotrope et le degré des
connaissances des modalités de prescription des psychotropes.
Variable Moyenne/bien Faible
Prescription Prescription Effectif OR P (rarement/souvent) (jamais) N(%) N(%) 31 31 28 (90,3%) 3 (9,7%) 0,0000014 6 (23,1%) 20 (76,9%) 26
Tableau n°XIV : Prescription du médicament psychotrope et le degré des
connaissances des effets secondaires des psychotropes.
Variable Oui Non
Prescription Prescription Effectif OR P (rarement/souvent) (jamais) N(%) (N%) 23 (71,9%) 9 (28,1%) 32 2,9 0,046 12 (46,2%) 14(53,8) 26
On constate que la prescription des psychotropes est très liée à l’état des connaissances
des médecins concernant ces médicaments (P<0,05). Ainsi on note une forte association
entre la prescription et le degré des connaissances des modalités de prescription des
psychotropes (P=0,0000014, OR=31).
La déclaration de connaissances faibles en manipulation des psychotropes est associée
à une sous prescription, tandis que les médecins qui déclarent des connaissances
bonnes ou moyennes prescrivent le plus.
Tableau n°XV : Prescription du médicament psychotrope et la pathologie
organique
Variable Oui Non
Prescription Prescription Effectif P (rarement/souvent) (jamais) N(%) (N%) 15 (62,5%) 9(37,5%) 24 0,27 18 (85,7%) 3 (14,3%) 21
36
On ne note pas d’association significative entre la pathologie organique et le profil de la
prescription.
Tableau n°XVI : Prescription du médicament psychotrope et la surveillance du
traitement
On constate une très forte association entre la surveillance du traitement et la prescription
(P=0).
Tableau n° XVII : Prescription du médicament psychotrope et les difficultés de la
prescription.
Aucune association significative n’a pu être déduite de cette analyse.
Tableau n°XVIII : Prescription du médicament psychotrope et les obstacles à la
prescription
Variable
Prescription Prescription P (rarement/souvent) (jamais) N(%) (N%)
Problème de diagnostic Oui Non
11(44%) 14(56%) 0,026 24(72,7%%) 9 (27,7%)
Manque d’expérience en prescription Oui Non
18(51,4%) 17(48,6%) 0,086 17(73,9%) 6 (26,1%)
Méconnaissance des médicaments Oui Non
11(39,3%) 17(60,7%) 0,0015 24(80%) 6(20%)
On note une association significative entre la prescription et les obstacles liés, au
problème de diagnostic et à la méconnaissance des médicaments (p=0,026, p=0,015),
Variable
Oui
Non
Prescription Prescription Effectif OR P
(rarement/souvent) (jamais)
N(%) (N%)
29 (93,5%) 2 (6,5%) 31 50 P=0,00
6 (22,6%) 21 (77,8%) 27
Variable Prescription Prescription Effectif P (rarement/souvent) (jamais) N(%) (N%)
Oui Non
12(60%) 8 (40%) 20 0,9 23(60,5%) 15(39,5%) 38
37
tandis qu’on ne note pas d’association significative avec le manque d’expérience en
prescription.
D- L’influence des patients
Nous avons analysé l’influence de la pression des patients sur la prescription (tableau
n°IXX).
Tableau n°IXX : L’influence de la pression des patients sur la Prescription du
psychotrope
Variable Toujours/souvent Rarement/Jamais
Prescription Prescription N P (rarement/souvent) (jamais) (N%) 27 (54%) 23(46%) 50 0,01 8 (100%) 0 (0%) 8
Il y a une association significative entre la prescription et la pression des patients
(p<0,05).
III- l’analyse qualitative
Dans cette étape nous avons procédé à un entretien individuel semi directif avec les
médecins afin d’approfondir les données de l’étude quantitative et d’identifier d’autres
déterminants des attitudes des médecins généralistes des ESSB vis avis de la prescription
des psychotropes. Nous avons traités les données par la méthode de « L’analyse du
contenu ».
A- La formation de base et la formation continue
La majorité des médecins s’accorde pour dire que, la formation de base reste insuffisante
pour la prise en charge des troubles mentaux, d’une part et pour acquérir des compétences
en matière de prescription de psychotropes d’autre part .Ils perçoivent la formation
académique reçue comme inadéquate car elle met beaucoup plus l’accent sur l’aspect
théorique au dépend de l’aspect pratique, et reste en générale non adaptée aux réalités et
aux exigences du terrain en milieu ambulatoire.
La formation médicale continue est primordiale pour combler les insuffisances de la
formation de base et aussi pour actualiser les connaissances. La formation continue reste
rare et insuffisante dans le domaine de santé mentale en général, comme en témoignent
les propos de certains médecins. Selon les interviewés la prescription n’a jamais fait
l’objet de session de formation particulière sur le plan formel, probablement parce que
les lacunes en matière de prescription n’ont pas fait l’objet de diagnostic de la part des
responsables.
38
Presque tous les médecins ont soulignés le besoin de formation en pathologie
psychiatrique, en pratique cliniques, en manipulation des psychotropes et en utilisation
de nouvelles techniques thérapeutiques pour pouvoir assurer une prise en charge de
qualité des patients souffrant de troubles mentaux .
La majorité des médecins interviewés ont déclaré n’avoir jamais bénéficié de formation
continue en psychiatrie par manque de temps et de moyens financiers. Alors qu’une
minorité déclarent avoir eu l’opportunité de suivre des formations personnelles post
universitaire, et ceci par l’intermédiaire de : Abonnement à des revues médicales, tables
rondes, ateliers etc. …. . Les objectifs de ces formations selon ces interviewés étaient :
-de maintenir les connaissances en santé mentale.
-de travailler en accord avec les recommandations actuelles.
- d’être rationnels dans leurs prescriptions et s’adapter aux PTS.
B - La prescription des psychotropes
8 médecins interviewés qui se déclarent les plus confiants en leur aptitude à prescrire les
psychotropes, et agissent en adressant moins les patients à la consultation spécialisée, sauf
pour les urgences psychiatriques, les états psychotiques et les addictions.
4 de ces médecins ont déjà suivi au moins une formation continue en santé mentale.
Le reste des enquêtés affirment qu’ils prescrivent rarement ou jamais. Cette sous
prescription est due surtout, selon les participants :
-au niveau moyen de connaissance en matière de diagnostic et de traitement de la maladie
mentale.
- au manque d’expérience en prescription
- à la crainte d’engendrer une dépendance.
- au manque d’actualisation des connaissances pharmacologiques pour les très
nombreuses spécialités pharmaceutiques.
- aux difficultés de sevrage, en particulier pour les traitements anciens de plusieurs
années.
- à la pression des patients pour demander ce type de médicament.
- L’inquiétude de faire une prescription inappropriée avec parfois l’incertitude ou des
doutes sur la prise en charge.
- Ils ont également parlé de l’impression d'être manipulé par les faux malades ou de ne
pas maitriser la situation.
La conduite de ces médecins, en cas de non prescription c’est soit la référence, soit la
prescription d’un placebo.
39
Tous les médecins ont évoqués des difficultés lors de la prescription, surtout liées à
l’actualisation des connaissances de toutes les classes pharmacologiques des
psychotropes et à l’observance du traitement.
C- L’influence des délégués médicaux
Les visiteurs médicaux (ou les délégués médicaux) représentent comme nous venons de
voir, la première source d’information pour les médecins. Selon les dires des médecins la
visite des délégués médicaux promotionnant les psychotropes est devenue moins
fréquente par rapport à celle des visiteurs promotionnant autre médicament, et que
l’information apportée reste insuffisante par rapport aux besoins, accrus, de formation en
matière de manipulation des psychotropes.
Les médicaments les plus promotionnés par les représentants médicaux sont souvent les
antidépresseurs de nouvelles générations. Les anxiolytiques et les hypnotiques sont de
moins en moins présentés.
Outres les fiches posologiques et les documents divers, les incitations à prescrire sont
représentées aussi par des gadgets publicitaires, des échantillons des antidépresseurs et
des incitations plus importantes à type de diners –débats.
Tous les médecins interviewés considèrent que la publicité pharmaceutique a peu ou pas
d’influence sur leur comportement prescriptif.
D- L’influence des patients
Tous les médecins affirment qu’ils subissent la pression des malades à leur prescrire les
psychotropes, surtout les anxiolytiques, et qu’il est difficile de résister à leur pression.
Parmi les caractéristiques des malades les plus exigeants, les médecins rapportent surtout
les patients de sexe masculin, les jeunes adolescents, le faible niveau d’instruction et le
chômage.
La demande est plus tôt une demande des médicaments qu’une réelle demande de prise
en charge, ceci est confirmé par les dires de certains médecins : « ce sont des personnes
qui cherchent à procurer des médicaments pour usage abusif ou pour les revendre …. »,
« ce sont des personnes qui simulent la maladie psychosomatique ou psychique pour se
faire délivrer des médicaments psychotropes …. ».
L’entretien a révélé que la majorité des médecins ne cédait pas aux exigences de ces
Patients. Ils optent soit pour un IEC, soit pour une orientation vers la consultation
spécialisée le plus souvent et /ou pour une prise en charge psychosociale. Parfois ils
préfèrent prescrire un placebo, en alternative des psychotropes, surtout chez les femmes
qui demandent ces médicaments pour des problèmes sociaux ou des états de stress.
La décision de non prescription chez ces médecins est prise pour plusieurs raisons :
40
- La crainte d’une dépendance médicamenteuse.
- L’inquiétude de faire une prescription inappropriée.
- Ils ont également parlé de l’impression d'être manipulé par les faux malades ou de ne
pas maitriser la situation.
- La crainte d’être la cible de ces malades qui font le tour des médecins et font pression
sur chacun d’eux pour obtenir des médicaments.
Les rares cas où les autres médecins prescrivent, d’après les propos des interviewés à cet
égard « on n’a plus le temps à consacrer à ces patients pour les éduquer ou pour les
convaincre, vue la charge du travail, donc on prescrit pour finir la consultation …. ».
D’autres médecins déclarent qu’ils cèdent à la demande des patients afin d’éviter les
agressions verbales et les problèmes causés par ce type de patients à l’intérieur de
l’établissement, entravant le déroulement du travail. La majorité de ces médecins qui
cèdent à la pression des patients sont surtout les médecins de sexe masculin. Quelques
médecins de sexe féminin, décident de prescrire à cause du sentiment d’insécurité devant
ces patients.
E- La relation médecin-malade.
Cette question était difficile à apprécier par l’entretien des médecins. Elle doit être
appréciée par l’observation directe de la consultation médicale à travers certains
paramètres.
La relation médecin- patient est basée sur la confiance, la continuité, la disponibilité et
l’écoute. Cela nécessite un réel désir du médecin de prendre en charge de manière globale
la souffrance et Il faut qu’il soit disponible psychologiquement (pour être dans l'écoute)
et disponible le dans le temps (une durée de consultation suffisante).
Cette notion de manque de temps pour bien prendre en charge les patients revient dans le
discours des médecins généralistes interrogés. A cause de la charge de travail il leur
semble impossible d'accorder trop de temps à ces patients qui nécessitent, autre que la
prescription médicamenteuse une prise en charge psycho sociale. En plus l’insécurité que
génère l’afflux des patients, demandant les médicaments pour abus de substance ou pour
la revente rend les médecins plus méfiants d’être manipulés par ce type de patients.
Les médecins interrogés sont insatisfaits de leur relation avec les malades, certains
interviewés déclarent avoir besoin de formation en communication interpersonnelle.
F- l’influence des confrères
Il ressort des entretiens avec les prescripteurs, que une partie des médecins adoptent les
prescriptions des confrères surtout les spécialistes, pour des affections similaires de leurs
patients.
41
Cette adoption se fait à l’occasion d’une contre-référence (bien que très rare), mais
surtout à l’occasion de la présentation spontanée d’une ordonnance par le patient ayant
consulté chez un spécialiste ou lors d’une consultation spécialisée dans l’entourage des
prescripteurs ou à l’occasion de contacts et d’échanges amicaux avec ces spécialistes.
42
DISCUSSION
Notre étude vise à identifier les déterminants de la prescription des médicaments
psychotropes, par les médecins généralistes des ESSB de trois préfectures de la wilaya
du Grand Casablanca.
Dans ce chapitre nous allons commenter les résultats obtenus et essayer de les revoir au
regard de la revue de la littérature.
Ainsi notre réflexion est basée sur les facteurs d’influence suivants :
- Les facteurs liés au médecin
-Les facteurs liés aux patients
- Les facteurs liés à la relation médecin-patient
-Les facteurs liés à la visite des délégués médicaux
A- Facteurs liés aux médecins
I-Discussion des données sociodémographiques :
Etant donné que l’âge, le sexe et l’ancienneté d’exercice sont des facteurs qui ne se sont
pas révélés déterminants dans notre étude, nous avons jugé nécessaire de les comparer
avec les données des autres enquêtes.
I-1 Age
L’âge de notre échantillon de médecins se situe entre 40-49 ans chez 61%des médecins
de notre enquête, ce qui correspond à celui de la majorité des autres enquêtes nationales
et internationales [10, 21,25].
L’Age ne s’est pas révélé déterminant dans notre enquête, ce qui ne concorde pas avec la
littérature : selon Tambey et son équipe la fréquence de la prescription est sensible à
l’âge du praticien, et elle connaît un pic chez les médecins de plus de 60 ans.
I- 2 Le sexe
La population des médecins de notre enquête est prédominée par les médecins de sexe
féminin, alors que les participants de sexe masculin ne représentent que 13 %. Ainsi le
sexe se révèle non déterminant de la prescription dans notre étude, ce qui ne correspond
pas à la plus part des enquêtes où le sexe masculin prédomine et représente un facteur
déterminant de la prescription des psychotropes, puisque selon la littérature, les hommes
sont plus confiants dans leurs démarches thérapeutiques que les femmes [23-26].
43
I- 3- L’ancienneté d’exercice
L’ancienneté de la pratique reflète l’expérience du médecin, en tant que praticien
susceptible de se retrouver face à une personne souffrant de trouble mentale.
L’augmentation significative de la médication chez les praticiens de plus de 60 ans trahit,
derrière l’effet d’âge, l’incidence de l’ancienneté professionnelle, On a pu observer
effectivement que la prescription pharmaceutique, toutes substances confondues, tend à
croître chez les médecins après 10 ans d’exercice (Le Moigne et Colin, 1997). Cette
tendance inclut logiquement l’ordonnance des médicaments psychotropes. Ceci n’est pas
concordant avec notre étude, puisque notre résultat ne trouve pas de différence
significative entre les anciens et les nouveaux médecins en matière de prescription. Ce
résultat est peut-être dû, selon les réclamations de certains médecins lors de l’entretien,
au recule des anciens médecins dans la prescription à cause de la non actualisation de
leurs connaissances pharmacologiques.
II-La formation de base et la formation continue
II-1 La formation de base
L’analyse de l’association du facteur stage en psychiatrie durant la formation de base avec
la prescription, montre qu’il n y a pas une différence significative dans la prescription,
entre les médecins ayant bénéficié d’un stage en psychiatrie (69%) et ceux qui n’ont pas
eu l’opportunité d’en bénéficier (31%).
Ces résultats rejoignent ceux des études menées à Oujda et Fès [22,25], et ont été notifié
aussi dans plusieurs études scientifiques internationales et nationales [10, 11,19].
Dans un rapport de l’ONDH sur l’accès aux soins au Maroc réalisé en 2011 nous lisons
« Tous les acteurs institutionnels rencontrés (Ministère de la santé et facultés de
médecine) reconnaissent que la formation telle qu’elle est dispensée dans les centres
hospitaliers universitaires n’est pas adaptée à la pratique de la médecine générale dans les
structures de première ligne. »
Aussi, dans notre analyse, on note une différence significative entre la prescription chez
les médecins, ayant jugé que la formation de base reçue est suffisante (61,7%) et la
prescription chez les participants, ayant déclaré que cette formation ne leur permet pas de
prendre en charge les troubles mentaux (p=0,03). Ainsi il y a 3 fois plus de chance, que
les médecins qui sont satisfaits de leur formation de base, sont les plus confiants en leur
capacité de traiter leurs malades avec les psychotropes (Odds ratio =3).
44
II-2 La formation continue
La FC reste malheureusement rare et insuffisante selon nos participants ,72% des
médecins n’ont jamais bénéficié de formation continue en pathologie psychiatrique. Ce
constat a été identifié dans de nombreuses études [11, 26,28], en plus depuis plusieurs
années, l’insuffisance de formation des médecins généralistes dans le domaine de la
souffrance psychique est connue et exprimée dans différentes revues par les
professionnels de santé [10,19].
Bien que l’influence de la formation continue sur les bonnes pratiques professionnelles a
été démontrée dans la littérature, notre étude n’a pas montré une association significative
entre la formation continue et la prescription.
La formation en santé mentale suscite l’intérêt des médecins généralistes des ESSB, de
notre étude, qui expriment leur besoin important de formation en manipulation des
psychotropes.
Les besoins à combler sont liés à la pratique quotidienne. Cette pratiques ’améliorerait
en fonction d’une actualisation de leurs connaissances en santé mentale, à travers une
maîtrise de la conduite de l’entretien psychiatrique, du diagnostic de troubles mentaux et
de la prescription des psychotropes.
Plus encore, ces fortes lacunes non comblées s’avèrent souvent traduites en attitude de
désintérêt vis-à-vis de la santé mentale, de « distance de précaution », et de source
d’orientations abusives et inadéquates des patients vers les spécialistes .
III-Les attitudes des médecins face aux troubles mentaux
Les médecins généralistes sont la porte d’entrée du système de santé et sont ainsi la pierre
angulaire dans toute intégration de la santé mentale en première ligne. En effet au cours
d’une année, 75 à 80 % de la population consultent un omnipraticien et 20 à 25 % des
consultations médicales seraient reliées à des troubles mentaux dont la dépression et
l’anxiété sont les plus prévalant [28]. Plusieurs études réalisées au niveau mondial et
européen montrent qu’entre 50 et 80 % des patients ayant un trouble psychiatrique sont
détectés par les médecins généralistes [10, 19,21].
Les médecins généralistes de notre étude sont tous conscients de l’ampleur du problème
lié à l’importance de la prévalence de la maladie mentale au Maroc. Et 82% jugent que
l’implication du médecin généraliste exerçant dans l’ESSB, dans la prise en charge des
45
troubles mentaux permettra une amélioration de la qualité de prise en charge de la maladie
mentale.
Les résultats de notre étude indiquent que les consultations pour problèmes de santé
mentale en médecine générale varient entre 10 et 20% des consultations médicales, dont
les troubles de sommeil, les troubles anxieux et les troubles dépressifs sont les plus
fréquents.
79% des participants déclarent ne pas avoir confiance en leur capacité de prendre en
charge la maladie mentale, pourtant 59% de nos médecins assurent la prise en charge des
troubles anxieux, des troubles de sommeil et les troubles dépressifs légers. Pour la prise
en charge des troubles psychotiques, des troubles addictifs et de la dépression sévères, les
MG ont exprimé une importante réticence à l’assumer au niveau des ESSB, tandis que
2% des MG se sentent en mesure d’assurer cette prise en charge. La prise en charge des
troubles mineurs par les médecins généralistes de notre enquête, s’est révélée très associée
à la prescription des psychotropes (p=0,010).
Ce résultat rejoint l’étude faite à Rabat, sur les pratiques des professionnels de santé
mentale, et plusieurs études nationales [22, 28,29] et de quelques études internationales,
qui ont soulevés que les cas pris en charge par les médecins généralistes se limitent aux
troubles d’anxiété, troubles de sommeil et de dépression légère alors que les autres
pathologies sont orientées vers le psychiatre [8, 11, 19, 23-25,30].
IV- Discussion des connaissances des médecins
La prescription implique un certain nombre de décisions concernant le calendrier de la
prescription, sa fréquence, l’indication, la nature du médicament et les modalités de la
prescription. Ce dernier point soulève souvent des problèmes d’ordre technique, médical
et pharmaceutique. Mais, spécialement dans le cas des médicaments psychotropes, un
point plus important est de savoir s’il faut prescrire ou non et la façon de mettre fin à la
prescription du médicament [19].
Notre étude a montré que la connaissance des classes des psychotropes ne semble pas être
maitrisée par la moitié des médecins. L’analyse des résultats permet d’établir une
corrélation de la prescription avec l’état des connaissances en thérapeutique par les
psychotropes, ainsi on note une forte association, par ordre décroissant, entre la
prescription et :
- Le degré de connaissance des modalités de prescription (p=0,0000014).
- Le degré de connaissance des classes de psychotropes et leurs indications (p=0,002).
46
- Le degré de connaissance des effets secondaires (p=0,004).
Cependant, il y a trois fois plus de chance que le généraliste traite ses patients par les
psychotropes quand ses connaissances sur les médicaments sont bonnes (Odds ratio=3).
Notre résultat rejoint plusieurs enquêtes nationales [18, 22, 28 ,29] sur les connaissances
des MG en matière de prescription .Tout au plus, ils ont pu identifier un lien entre le
niveau des Connaissances, et les obstacles à la prescription relatifs aux médecins [31,32].
Hartley et al. [33] ont cependant retrouvé une association significative entre un bon
niveau de connaissances et le fait que le médecin traite lui-même le patient.
Il parait donc logique de penser que l’amélioration de la prise en charge des Patients
souffrant de troubles mentaux en soins primaires, passe par une amélioration des
connaissances des intervenants de ce secteur en matière de traitement par les
psychotropes, par la formation continue.
V- Discussion des attitudes des médecins vis-à-vis de la prescription
Le principal intérêt de ce travail porte sur les déterminants de la prescription des
psychotropes par les MG. Notre enquête a montré que nos participants sont des petits
prescripteurs : 50% des médecins prescrivent rarement les psychotropes dans leurs
pratiques quotidiennes, 10,3% ont souvent recours à ces médicaments et 39,7% ne les
prescrivent jamais. Ce constat ne s’accorde pas avec les études nationales et
internationales. Une enquête menée dans un organisme de sécurité social marocain, sur
le profil de la prescription des psychotropes a montré que Les psychotropes sont prescrits
actuellement et dans une très large mesure, par les généralistes, Les psychiatres ne
représentent pour la prescription que 20 % environ. En France, Le médecin généraliste
est le prescripteur de 80% des psychotropes [11]. Ces proportions sont tout à fait
superposables à celles retrouvées dans d’autres enquêtes menées en France et dans
d’autres pays européens [9, 10, 21,30 ], où on note une sur prescription des psychotropes
par les médecins généralistes dans les pathologies de formes atténuées ; mal être, stress,
nervosité, n’entrant pas l’indication originale des médicaments psychotropes.
Le recours des médecins prescripteurs de notre étude au traitement par les psychotropes
est fortement lié à la prise en charge des troubles mentaux mineurs et exceptionnellement
aux troubles psychotiques.
Les praticiens de notre échantillon, optent moins pour les psychotropes comme base de
traitement pour L’accompagnement des maladies organiques, de l’invalidité et de
l’isolement.
47
Ce résultat, bien que logique diffère des données de la littérature .Plusieurs enquêtes
[9,10] soulignent que les médecins généralistes sont amenés à prescrire les psychotropes
dans le cadre du traitement de maladies organiques : dans 80 % des ordonnances, la
prescription de psychotropes est en effet associée à la prescription de médicaments,
appartenant à d’autres spécialités médicales relevant souvent du traitement de maladies
chroniques. Ainsi une partie de la littérature [5, 11, 19, 21,30] fait souvent état de
l’inadéquation de la prescription des médicaments psychotropes au regard de la
symptomatologie présentée par les patients.
Deux phénomènes, largement opposés, ont été identifiés en la matière : le défaut de cible
et le défaut de prise en charge. Dans le premier cas, des psychotropes sont prescrits à des
personnes ne présentant pas tout ou partie des symptômes visés par la thérapeutique ; dans
le second, des personnes présentant bel et bien un trouble psychiatrique ne reçoivent pas
pour autant de psychotropes [5].
Les anxiolytiques prennent le premier rang dans les prescriptions, selon 51% des
prescripteurs de notre étude, suivis des hypnotiques et des antidépresseurs. Ce résultat
rejoint celle de l’enquête menée dans un organisme de CNSS marocain [9], qui montre
que les anxiolytiques sont les psychotropes les plus prescrits et ce dans 45 % des
prescriptions de psychotropes. Plusieurs enquêtes internationales [10, 11,30], sont aussi
concordantes avec la nôtre. Une autre étude italienne [34] effectuée en population
générale a trouvé que les psychotropes les plus prescrits étaient les anxiolytiques, puis
viennent les hypnotiques, ensuite les antidépresseurs et enfin les neuroleptiques en
quatrième position.
Jusqu’au début des années 1990, les anxiolytiques et les hypnotiques représentaient
l’essentiel des prescriptions de psychotropes, soit 80% des ordonnances, même si les
antidépresseurs avaient déjà fait une apparition en force à cette date (Guignon et al. 1994
; Le Moigne, 2000).
VI- Les difficultés rencontrées lors de la prescription
Le manque d’expérience, la méconnaissance des médicaments psychotropes et le
problème de diagnostic représentent les principaux obstacles qui empêchent la
prescription, selon les participants non prescripteurs de notre étude, cependant, plusieurs
médecins ont révélé qu’ils ne prescrivent pas par crainte de l’erreur dans la prescription
de psychotropes pouvant engendrer la dépendance ou des effets secondaires.
Même les praticiens qui prescrivent, 85% déclarent rencontrer des difficultés lors de la
prescription qui sont surtout liées à la nécessité d’actualisation des connaissances
48
pharmacologiques pour les très nombreuses spécialités pharmaceutiques, aux difficultés
de sevrage et aux modalités de prescription. Les mêmes difficultés sont citées lors d’une
enquête sur l’étude des médicaments psychotropes en Limousin [35].
La méconnaissance des médicaments, les problèmes de diagnostic et le problème de
sevrage sont révélés des déterminants de la prescription dans notre étude : respectivement
p= 0,0015, p=0,026, p=0,000.
Par conséquent, La majorité des médecins de notre étude déclarent avoir besoin d’une
formation sur les connaissances de toutes les classes de psychotropes et surtout les
neuroleptiques, sur leurs indications et contre-indication et sur les modalités de leurs
prescriptions afin de pouvoir les prescrire en toute sécurité en cas d’indication.
D’ailleurs ce sont les mêmes besoins révélés par les MG de plusieurs études nationales
[18, 22, 28,29]. Durant l’enquête, plusieurs médecins ont signalé l’importance
d’instauration de programmes de formation efficace visant à une optimisation de la
prescription des psychotropes par les MG, et que les formations soient « organisées par
des organismes académiques et non pas par les laboratoires pharmaceutiques », ce qui
avait aussi été souhaité par les MG suédois [27] et les Français [11].
La formation est un point essentiel qui détermine la prescription, mais pas seulement par
la formation initiale, mais aussi par la formation continue. Mais la volonté d’évolutivité
de sa pratique, sa capacité d'adaptation par son expérience restent des facteurs essentiels
pour l’amélioration des compétences du praticien.
En conclusion nous pouvons retenir donc que, la formation préalable dans le domaine de
la psychiatrie (sous forme de stage ou de formation continue) joue un rôle primordial dans
l’amélioration des connaissances des médecins généralistes, en matière de diagnostic et
de prescription, de la même façon qu’elle influence le degré de confiance en leur aptitude
à prendre en charge les patients souffrant de trouble mentaux. La confiance, associée à
une bonne connaissance en thérapeutique, reste fortement impliquée dans leur choix de
traiter ou référer les patients.
B- Les facteurs liés aux patients
Les caractéristiques non médicales des patients qui peuvent influer sur la prescription [19]
sont leurs caractéristiques individuelles, tant de façon isolée qu’en rapport avec celles du
médecin, et leurs demandes et attentes en matière de traitement.
49
Parmi les caractéristiques qui ont une importance : l’âge, le sexe, la structure de la famille
et le niveau d’instruction .Dans le cas des médicaments psychotropes, la caractéristique
la plus étudiée chez les malades est le sexe, les médecins prescrivent ces médicaments
psychotropes à leur clientèle féminine sans que cette prescription semble avoir
d’explications médicales (Caffetataetal, 1983 ; Cooperstock Hilll, 1982).
Ces constations coïncident avec les données de notre étude, où 52,2% des médecins
prescripteurs, ont tendance à prescrire ces médicaments plus fréquemment chez les
femmes. La surreprésentation des femmes est un phénomène constant et très bien
documenté. Parmi les explications données à cette surreprésentation, il est souvent fait
mention d’une plus grande proximité à l’égard de l’appareil de soin, et d’une définition
du mal-être plus souvent exprimée sous la forme d’une plainte psychique (Tamblyn et al.
1996).
D’autres caractéristiques des patients influents aussi sur la prescription ; souvent les
médecins disent que les patients exigent les médicaments et qu’il est difficile de résister
à leur pression [19]. L’influence de cette pression n’est guère abordée dans les comptes
rendus de recherche, et certains pensent qu’elle a été exagérée. En fait cette pression peut
être la conséquence des habitudes du médecin, chez qui la consultation se termine en
général par la rédaction d’une ordonnance .Un autre problème est celui des patients qui
« font la tournée » des médecins pour obtenir le médicament psychotrope désiré, en
général parce qu’ils sont pharmacodépendants ou qu’ils désirent gagner de l’argent en
revendant ces médicaments [19].
Ces révélations s’accordent avec les résultats de notre étude, ce pendant Presque 95%
des médecins enquêtés, subissent la pression des patients à leur prescrire les psychotropes,
soit pour un problème de pharmacodépendance le plus souvent, comme déjà cité, soit
pour un renouvellement de l’ordonnance.
Pendant l’entretien, les médecins manifestent leur réticence à prescrire chez les
adolescents et les jeunes, parce que souvent ces patients simulent la maladie pour se
procurer de médicaments psychotropes pour les vendre ou pour usage abusif.
L’analyse statistique des donnés de notre enquête a révélé que la pression des patients est
un déterminant de la prescription (p=0,01). Ainsi devant les demandes exigeantes des
patients à leur prescrire des psychotropes, une minorité des médecins (8%), se trouvant
confrontés à de nombreux problèmes sociaux et à une impuissance à régler ces problèmes,
obéit à la demande de ces patients. Pour ces médecins la prescription serait plus facile
50
vue les contraintes imposées : le manque de temps et la pression imposée dans le rythme
de travail.
92% des participants ne cèdent pas à cette demande, par crainte d’être la cible de ces
malades qui font le tour des médecins et font pression sur chacun d’eux pour obtenir des
médicaments, et par crainte d’être manipulés par les faux malade.
Selon H Ghods, I Khan [19 OMS], les médecins qui prescrivent les médicaments
correctement ; c’est-à-dire uniquement sur la base d’une anamnèse et d’un examen
physique suffisamment poussés, sont moins souvent la cible de ce type de patient. Les
faux malades savent que ces médecins ont beaucoup de chance de découvrir la
supercherie.
Un aspect est souvent repris dans la littérature par N. Britten, selon elle, la prescription
même si elle n’était pas envisagée au départ, permet parfois de conclure des consultations
difficiles [36].
A la lecture des différentes études de la littérature, il semble que l'inconfort peut apparaître
pour n'importe quelle prescription et dans n'importe quelle situation clinique. C'est la
combinaison de plusieurs facteurs qui influence la décision plutôt que certains facteurs
en particulier [37].
La non-prescription peut être le fruit d’une réflexion et démarche décisionnelle de qualité
si elle s’accompagne d’une relation médecin-malade de meilleure qualité en
responsabilisant le patient.
C- La relation patient- malade
La relation médecin- patient est basée sur la confiance, la continuité, la disponibilité et
l’écoute. Cela nécessite un réel désir du médecin de prendre en charge de manière globale
la souffrance, et Il faut qu’il soit disponible psychologiquement (pour être dans l'écoute)
et disponible le dans le temps (une durée de consultation suffisante).
Une bonne relation médecin- malade permettrait des prescriptions rationnelles de la part
du médecin, et une observance du traitement de la part du patient.
Plusieurs études ont montré l’importance capitale de la qualité de la relation médecin-
malade [37], relation qui doit être basée sur la confiance, la continuité et la disponibilité.
Ce qui peut fragiliser la relation, comme nous l’avons vu dans notre étude, ce sont les
facteurs extrinsèques à la consultation tels que le manque de temps, la fatigue,
l’instauration d’une certaine routine dans le travail, l’insuffisance de l’organisation des
51
activités curatives, le nombre grandissant des consultants, temps d’écoute raccourci et la
prise en charge qui n’aborde pas les dimensions psychosociales des personnes qui
souffrent de troubles mentaux.
Une relation médecin-malade insatisfaisante ne peut qu’entraîner des conséquences
fâcheuses telles que des diagnostics de mauvaise qualité, des prescriptions irrationnelles
et une non-observance du traitement par les malades. Tout ceci confirme la nécessité d’un
changement dans le comportement et l’attitude des M/P afin d’encourager les
prescriptions rationnelles.
C’est donc au médecin, en tant que professionnel de mettre en place, des techniques
d’écoute et de communication, de laisser la place au patient de s’exprimer pour une
décision partagée, d’assurer une prise en charge centrée sur le patient : la prise en compte
des aspects psychosocial, un temps consacré à la prévention et à l'éducation, le partage de
l'information avec un examen clinique orienté.
Le développement des compétences en communication interpersonnelle est un besoin
retiré par les intervenants. Le modèle de Cole et Silverman en communication en santé
mentale pourrait constituer une source référentielle à tester et à adapter [38]. Par ailleurs,
une étude menée par Julious a mis en évidence que le développement des compétences
en communication s’accompagne d’une prise charge centrée sur le patient, d’une
adhésion au traitement, et a pour effet direct une réduction de la durée d’hospitalisation
et la réduction des rechutes [38]. Aussi, Hassan et al. Ont procédé à une revue de la
littérature sur 16 études pour évaluer l’impact de la qualité de la communication entre les
professionnels de santé et les patients [39]. Cette étude a mis en évidence la fréquence
des rechutes chez les patients suivis par des professionnels qui communiquent mal
(hostilité, manque d’intérêt).
D- l’influence des délégués médicaux
Les visiteurs médicaux (ou représentants médicaux ou délégués médicaux) constituent
comme nous venons de voir, la première source d’information des médecins. En principe,
l’industrie pharmaceutique doit fournir des informations impartiales et fiables de façon à
faciliter la prescription appropriée. Cependant, elle adopte des attitudes plus
promotionnelles qu’éducationnelles.
On peut déduire que les laboratoires, à travers les visiteurs médicaux, jouent un rôle
central dans les tendances de prescription des médecins de manière générale, mais en
52
matière de psychotrope, selon les interviewés, l’influence des délégués médicaux tend à
diminuer concernant, en particulier, au moins les Benzodiazépines et représente de moins
en moins un facteur orientant la prescription. Sauf pour les antidépresseurs de nouvelles
générations, les médecins considèrent que la publicité à une influence sur leur
comportement prescriptif puisque les laboratoires pharmaceutiques semblent être le
principal véhicule de l'information sur ces médicaments, qui leur ont facilité la prise en
charge de la dépression.
Dans notre étude, l’influence de l’industrie sur la prescription des MG est à nuancer, car
les MG ne sont pas des grands prescripteurs et ils ne sont pas toujours les primo
prescripteurs des psychotropes, surtout lorsqu’il s’agit d’un traitement nouveau.
Selon des études anglo-saxonnes, la visite des délégués médicaux de l’industrie
pharmaceutique est connue pour générer une augmentation de la quantité et du cout des
médicaments prescris, ainsi qu’une diminution de la qualité des prescriptions
médicamenteuses [40,41]. Des études françaises [10, 19,42] confirment que l’information
délivrée par les visiteurs médicaux, bien qu’encadrée par une charte [43], est en effet
partielle voire biaisée, notamment à propos de nouveaux médicaments arrivant sur le
marché ou ayant des concurrents [44,45].
Pour faire face aux informations fournies par les laboratoires, des sources indépendantes
et objectives ont été créées dans plusieurs pays. Nous citons comme exemples : Drug and
therapeutics bulletin (Royaume Uni), le médical letter (Etats-Unis d’Amérique),
l’australian prescripter (Australie), la revue prescrire (France) (46). Dans le même sens
des O.N.G ont également vu le jour comme le médical lobby for appropriate marketing
(MaLAM) en Australie [47].
53
RECOMMANDATIONS
A la lumière des résultats de notre enquête, il semble que toute stratégie de prise en charge
de la maladie mentale autour du médecin généraliste doit Impérativement s’axer sur des
programmes de formation à l’intention de ce dernier et des campagnes d’information sur
le bon usage des psychotropes auprès de la population marocaine.
Ainsi, afin de pallier aux problèmes et dysfonctionnements de la prise en charge en charge
des troubles mentaux au niveau des ESSB, nous proposons des interventions à différents
niveaux pour améliorer les services de santé, que nous avons priorisé par ordre
d’importance :
1-Améliorer la formation initiale et continue des médecins généralistes en santé
mentale, en matière de prescription
-Il faudrait d’abord repenser l’enseignement théorique afin qu’il puisse répondre au profil
de la population marocaine.
-Une augmentation du volume horaire consacré à la psychiatrie est fortement souhaitable,
ou tout du moins faudrait-il revoir à la hausse du temps réservé au chapitre sur les
psychotropes ainsi que ses modalités thérapeutiques pharmacologiques.
-Le stage en service de psychiatrie devient une nécessité, en augmentant le nombre de
poste offert en stage en psychiatrie pour les étudiants.
-Les modalités de prise en charge des étudiants dans leur stage doivent aussi bénéficier
d’une attention particulière, en mettant l’accent sur l’aspect pratique du stage. Il faut
encore une fois insister sur le volet thérapeutique au cours de celui-ci.
-Instaurer une politique de formation continue en psychiatrie qui cible le médecin
généraliste. Cette formation doit-être assurée par des professionnels sans aucune relation
avec l’industrie pharmaceutique.
-confier la coordination et la validation de cet enseignement à un organisme public dont
la compétence scientifique est reconnue, telle l’Université.
La formation continue des MG en santé mentale doit être un mélange d’apprentissage
théorique et de recyclage pratique au niveau des services de psychiatrie. Le monitoring
du plan de formation est indispensable afin de mesurer les éventuels changements.
La formation médicale continue peut représenter, un moyen efficace pour promouvoir
l’utilisation rationnelle des médicaments psychoactifs et l’exécution avec compétence,
d’un bilan ou d’une intervention comportementale, cependant il faut qu’elle soit
systématique et que le système de FMC soit lui-même rationnel, sur le plan pédagogique
54
consistant à déterminer systématiquement les besoins de formation et à concevoir et
mettre en place les moyens pour y répondre [10, 19,29].
2-Améliorer la relation médecin malade en formant les professionnels pour l’accueil,
l’écoute, l’empathie et la communication interpersonnelle.
Dans toute prise en charge thérapeutique d’un malade, celui-ci doit être considéré dans
sa dimension globale. Ceci crée un climat de confiance, favorise l’échange équilibré et
nécessaire pour un choix thérapeutique optimal. Les patients ont besoin d’informations
exactes, claires et aisément compréhensibles.
La formation de base des médecins généralistes néglige généralement ce type de
formation.
Il existe une relation entre la formation, les connaissances des médecins et leur capacité
à évaluer et à traiter les maladies mentales (Latorre Postigo et al 2005) d’un côté ; et avec
les habilités de communication, la sensibilité envers les problèmes psychiatriques et la
capacité d’empathie ou du « savoir écouter » d’un autre côté (Hodges 2001, Latorre
Postigo et al 2005).
Mais Peut-on concevoir que les médecins d’aujourd’hui n’aient pas les moyens de jouer
leur rôle de leadership, d’assurer au sein des services d’éventuelles compétences en
matière de communication, d’information, d’évaluation et de gestion ? De telles
évidences devraient-être prises en compte pour développer une stratégie de formation
dans ces domaines, afin de permettre au médecin généraliste d’adhérer activement à
l’amélioration de la qualité des services. En plus la revalorisation du rôle du médecin
généraliste par la création de la spécialité <<santé de famille- santé communautaire >>
permettra une amélioration de la prise en charge médico-psychosociale des patients
souffrant de troubles mentaux.
L’E.N.S.P devrait assurer un apport technologique et logistique pour la réussite de ces
formations.
3- Améliorer la diffusion et l’accessibilité des recommandations de bonnes pratiques
aux prescripteurs.
4-Amélioration de la collaboration entre MG et psychiatre par :
-La mise en place d’un réseau qui vise à améliorer la coordination entre les différents
professionnels intervenant dans le champ de la santé mentale et veille à ce que les usagers
55
trouvent plus rapidement le(s) meilleur(s) interlocuteur(s) en fonction de la nature de leur
difficulté .
-la mise en place d’un dispositif de soins partagés afin de favoriser la coopération entre
les différents professionnels : médecins généralistes, des psychologues et des psychiatres.
5-Prévention en population générale
Afin de limiter les demandes pressantes des patients à leur prescrire les psychotropes, il
faut sensibiliser et informer la population générale sur les risques liés à l’usage
inapproprié de médicaments psychotropes par :
-des campagnes nationales d’information ;
-des actions en milieu scolaire et universitaire ;
-une information renforcée dans les établissements de santé et les pharmacies (plaquettes,
affiches etc.).
-Informer les patients dès la première prescription sur les risques de pharmacodépendance
et les modalités d’arrêt du traitement.
La célébration de la journée mondiale de la santé mentale et les activités d’éducation
sanitaire dans le cadre du programme de la santé scolaire et universitaire sont des
opportunités à saisir pour opérationnaliser cette recommandation.
6-Prise en charge des patients dépendants aux médicaments psychotropes
-Favoriser le travail en réseau des différents professionnels, consultations ou structures
de soins spécialisés, et l’orientation du patient selon un parcours de soins coordonné et
adapté à ses besoins et à la sévérité de la dépendance, en particulier lorsqu’il est alcoolo-
dépendant ou usager de drogues sous traitement de substitution.
-Développer une politique de santé publique appropriée aux médicaments psychotropes
fondée sur des recherches pluridisciplinaires et des évaluations, en priorité sur la
prévalence de la dépendance aux médicaments psychotropes, en particulier en population
générale.
56
CONCLUSION
L’utilisation des médicaments de base pour le traitement des troubles mentaux dans les
structures de soins de santé primaires est limitée en raison du manque d'agents de santé
qualifiés, autorisés à les prescrire. La situation n'est pas meilleure en ce qui concerne les
approches non pharmacologiques et le Personnel formé à ces interventions. Ces facteurs
sont des obstacles importants à l'accès à des soins adéquats pour beaucoup de personnes
souffrant de troubles mentaux (OMS 2013).
Afin de connaitre les contraintes qui entravent une implication effective des MG, des
ESSB de trois préfectures du grand Casablanca, dans la prise en charge de la maladie
mentale, une étude des déterminants de la prescription des psychotropes par les médecins
généralistes s’avère nécessaire.
La prescription de psychotropes représente un aspect du projet thérapeutique en matière
de santé mentale. Ainsi, elle doit être pertinente avec le respect du diagnostic, des
indications et des règles de prescription.
Nous avons relevé dans notre enquête que, Les médecins généralistes de notre étude
assurent la prise en charge des troubles mineurs et que le médicament psychotrope est
prescrit rarement par les médecins, sans différence significative entre les médecins ayant
suivis une formation continue et ceux qui n’ont jamais bénéficié de formation post
universitaire, et sans particularité relative au sexe, à l'âge, à l'ancienneté. Ceci bien que
les connaissances et l'information sur le médicament psychotropes, dans notre étude, sont
révélés très déterminantes de la prescription et restent à améliorer.
En conclusion, cette enquête montre que les MG tiennent un rôle essentiel dans la prise
en charge des troubles mentaux. Dans cette tâche, ils sont confrontés à des obstacles au
moment du diagnostic, de la prescription médicamenteuse, puis de l’arrêt du traitement.
Ces obstacles renvoient tant aux caractéristiques du patient, qu’à celles des médecins.
Si l’expérience du prescripteur ne semble pas avoir d’influence, le rôle des autres facteurs
est un phénomène notable. La formation thérapeutique reçue ne prépare pas en général,
le futur médecin aux réalités du terrain dans le milieu ambulatoire. Elle reste plus
théorique que pratique. Quant à la communication, il n’y occupe qu’un faible rang, ce qui
se reflète dans la relation médecin-malade avec absence d’interaction équilibrée et
adéquate. Le temps de contact réduit, condamne l’empathie et la prise en charge globale
du patient. Ces conditions ne permettent pas le traitement adapté à chaque cas.
57
Les demandes des patients se révèlent influentes sur le comportement prescriptif des
médecins dans notre étude. Les tentatives pour sensibiliser les malades et les éduquer
restent timides et rares.
Des mesures innovantes sont souhaitées par les MG pour la prescription des
psychotropes, en particulier le renforcement de la formation des prescripteurs afin de
prévenir l’écart de la prescription à l’égard des recommandations cliniques et
thérapeutiques, et la mise en place de campagnes d’information des patients (en ciblant
de façon prioritaire les jeunes utilisant les psychotropes pour pharmacodépendance ).
Par ce modeste travail, nous espérons ouvrir la voie à d’autres recherches et d'autres
études similaires dans :
- d'autres provinces et préfectures à caractéristiques différentes, pour combler nos lacunes
et pour mieux comprendre la prescription des psychotropes par le médecin généraliste du
centre de santé.
- Le milieu rural qui pourront apporter un autre aspect à notre travail.
- Le secteur privé à fin d’avoir une idée plus réaliste de la prescription des psychotropes
par les MG ; vue que la population consultant en public est différente de celle consultant
en privé et que les pathologies vues en public différent de celles vues au privé.
58
BIBLIOGRAPHIE
[1]- Banta. The rôle of serendipity in drug discovery. Dialogues clin Neuroscin sep 2006 8(3)
: 335– 44.
[2]- François Lancelot. Prévalence des psychotropes dans une population de médecine
générale et identification des freins à l’arrêt de traitement. Université de Nante ,2013.
[3]- Professeur Abdelouahab Tazi. Pharmacologie des psychotropes.
[4]- (Yavo Patrice Yao, Yessonguilana Jean-Marie Yeo-Tenena, Mamadou Kamagate,
BoliZahui Hubert Allo, Roger Charles Joseph Delafosse. Prescription des psychotropes :
difficultés et perspectives en côte d’ivoire. L’information psychiatrique 2009/8 volume
85, 709-14.
[5]- Le Moigne P. Entre maladie et mal-être : la prescription des médicaments psychotropes
en médecine générale ·Centre de Recherche Psychotropes, Santé Mentale, Société (CESAMES).
January 2009
[6]- Ginestet D, Peron-Magnan P, Zarifian E, Chevalier JF, DenikerP. Abrégé de
chimiothérapie psychiatrique. Paris, Édition Masson, 1979, 236 p.
[7]- Zarifan E. Mission générale concernant la prescription et l’utilisation des médicaments
psychotropes en France. Rapport au ministre de la santé 1996. Http :
//www.ladocumentationfrancaise.fr/rapportspublics/964063200/index.shtml.
[8]- Camille Barr_e-Detrimont. Les facteurs influençant la prescription d'antidépresseurs en
médecine générale. Thèse : université Rouen, 2013. https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas .
[9] - Profil de prescription des psychotropes dans un organisme de Sécurité sociale marocaine
L’Encéphale, Rabat, 2006, 32 :335-40, cahier 1.
[10]- Mme Maryvonne BRIOT, Députée. Le bon usage des médicaments psychotropes
RAPPORT : OFFICE PARLEMENTAIRE D'ÉVALUATION DES POLITIQUES DE SANTÉ,
2006.
[11]- Royaume du Maroc. Ministère de la Santé : Stratégie Sectorielle de santé 2012-2016.
[12]- Royaume du Maroc. Ministère de la Santé : Plan national en santé mentale 2013-2016.
[13]- Royaume du Maroc. Ministère de la Santé : Enquête nationale sur les prévalences des
troubles mentaux en population générale, (ENPTM 2003-2006).
59
[14]- OMS. Rapport sur la santé dans le monde 2001. La santé mentale : Nouvelle conception,
nouveaux espoirs. [En ligne]. [Consulté le 10/11/2016] : [172 Wpages]. Consultable à l’URL :
http://www.who.int/whr/2001/en/whr01_fr.pdf?ua=1
[15]- OMS. Rapport de la santé dans le monde 2008 : Les soins de santé primaires. Maintenant
plus que jamais. [En ligne]. [Consulté le 10/11/2016] : [149 pages]. Consultable à l’URL :
http://www.who.int/whr/2008/fr/
[16]- OMS. Plan d'action pour la santé mentale 2013-2020. [En ligne]. : [52 pages]. Consultable
à l’URL : http://www.who.int/mental_health/action_plan_2013/fr/ .
[17]- CCDH. Rapport sur la santé mentale et droit de l’Homme : l’impérieuse nécessité d’une
nouvelle politique. [En ligne].2011 [consulté le 15/12/2012] [49 pages], Consultable sur le site
www.ccdh.org.ma.
[18]- Organisation Mondiale de la Santé. Investir dans la santé mentale. Genève ; 2004
[19]- H Ghods, I Khan. Les médicaments psychoactifs .l’OMS.
[20]- Amal. K .La rationalisation des prescriptions des médicaments au niveau du réseau de
soins de santé de base avec adaptation aux protocoles thérapeutiques. Mémoire INAS : Rabat
,2004.
[21]- Santé publique vol N°27 N° 3 juin 2015 : les facteurs associés à la prescription
médicamenteuse en médecine générale : une étude transversale multicentrique.
[22]- Hilali.M. Rôle des médecins généralistes des ESSB dans la prise en charge des troubles
mentaux : cas de la préfecture d’Oujda (Mémoire). Rabat : INAS. 2010.
[23] - Schouler Bourjal A-C. LES DETERMINANTS DE LA PRESCRIPTION DES
BENZODIAZEPINES. UNE ETUDE QUALITATIVE REALISEE AUPRES DE SEIZE
MEDECINS GENERALISTES EN MOSELLE. (Mémoire). Faculté de medecine de Nancy
2009.
[24]-
Déterminants de la prescription des psychotropes chez les personnes âgées en médecine
générale : RAPPORT D'ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE Psychotropes .INSERM, Paris. 2008.
[25]- Sebbani .O . Prescription des médicaments génériques par les médecins de santé publique
de Marrakech. Mémoire ENSP : Rabat ,2012 .
[26]- Dubois-Fabing D, Pichon P, Arnevielhe A, Suscillon M-P, Caron B, Saillard F, Patrice
François. Santé mentale, précarité et pratiques des médecins généralistes, enquête en Centres de
santé de Grenoble. Santé publique, volume 23, Supplément N° 6, Novembre-Décembre 2011,
pp. S97-S111.
[27]- BERHILI N .LA DEPRESSION : CONNAISSANCES ET ATTITUDES DES
MEDECINS GENERALISTES. THESE : université Fès ,2010 .
[28]- Iferghzs A. La prise en charge des troubles mentaux au niveau des ESSB : état des lieux
(Cas de la préfecture de Salé). (Mémoire) Rabat INAS 2013.
60
[29]- El Kirat H, Filali H .LA REPRÉSENTATION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
MENTALE SUR LEURS PRATIQUES À RABAT, MAROC S.F.S.P. | « Santé Publique
»,2014/3 Vol. 26 | pages 385 à 391.
[30] - AMBULATOIRE : ETUDE REALISEE PAR SIX SERVICES MEDICAUX
REGIONAUX DU REGIME D'ASSURANCE MALADIE DES PROFESSIONS
INDEPENDANTES, Centre, Ile-de-France.
[31]- Liu SI, Lu RB, Lee MB. Non-psychiatric Physicians’ knowledge, attitudes and Behavior
Toward Depression. J Formos Med Assoc. 2008 ; 107(12) : 921- 931.
[32]- Richards JC, Ryan P, McCabe MP, Groom G, Hickie IB. Barriers to the effective
Management of depression in general practice. Australian and New Zealand
Journal of Psychiatry. 2004 ; 38:795–803.
[33]- Hartley D, Korsen N, Bird D, Agger M. Management of Patients With Depression
By Rural Primary Care Practitioners. Arch Fam Med. 1998 ; 7 :139-145.
[34]-. OHAYON MM, LADER MH. Use of psychotropic medication in the
General population of France, Germany, Italy, and United Kingdom.
[35]- URCAM du LIMOUSIN. Les médicaments psychotropes en LIMOUSIN : Enquête
relative aux médicaments psychotropes Juin 2001.
[36]- Britten N. Patients’ demands for prescriptions in primary care. BMJ. 1995 avr.
29 ; 310(6987) :1084–5.
[37]- B Hauvespre .LA NON-PRESCRIPTION : REPRESENTATIONS ET VECU DES
MEDECINS GENERALISTES. Thèse : Lyon ,2012 .
[38]- Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for communicating with patients.2e éd. Radcliffe
Pub : 2005 ; 262 p.
[39] - Hassan I, McCabe R, Priebe S. Professional-patient communication
In the treatment of mental illness : a review. Commun Med.
2007 ; 4(2) :141-52.
[40] - Spurling GK,Mansfield PR ,Montgomey BD ,Lexchin J,Doust J,Othman N,et al
.information from pharmaceutical companiesand the quality,quantity ,and cost of
physicians’priscribing :a systematic review .PLoS Med. 2010 ; 7 : e 1000352.
[41]- organisation mondiale de la santé (OMS). Comprendre la promotion pharmaceutique et y
répondre [internet] .2013 [cited 2014 Nov 7] .P.176 Available from : <http:/ /www.has –
santé.fr.
61
[42] - D Darmon, M Belhassen, S quien, C Langlois, P Staccini, L Lentillart.Facteurs associés à
la prescription médicamenteuses en médecine générale : une étude transversale multicentrique
Santé publique, volume27/N°3 .Mai-juin 2015.
[43]- Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes .La charte de la visite
médicale. [cited2014 Nov 2007]
[44]- Ziegler MG .The Accuracy of Drug information From Pharmaceutical sales
Représentatives. JAMA 1995 ; 273 :1926.
[45]- Inspection générale des affaires sociales (GAS).L’information des médecins généralistes
sur le médicament .Paris : IGS ; 2007.
[46]- O.M.S. Bien prescrire les médicaments. Programme d’action pour les médicaments
essentiels, O.M.S, genève, 1997
[47]- MANSFIELD, P. Le médical lobby for appropriate marketing (MaLAM) : pour une
publicité pharmaceutique sérieuse. Médicaments essentiels : le point n°17, O.M.S, Genève,
1994.
[48]- Intégrer la santé mentale aux soins de santé primaires – Une vision globale (2008)
OMS/Wonca.
Asouab F, Agoub M, Kadiri N, Mouassaoui D, Rachidi S, Tazi M A « et al. ».
[49]- Moussaoui D. La santé mentale au Maroc : Enquête nationale sur la prévalence des troubles
mentaux et des toxicomanies. L’ENCEPHALE. 2007 ; Supplément 4 : S125-6.
[50]- JL Gallas, ML ALBY. Psychiatrie, souffrance psychique et médecine générale. SFMG,
http/www.sfmg.org. EMC 37-956- A-20.
[51]- WHO/Wonca, Joint report. Integrating mental health into primary care — a global
perspective, Geneva, Switzerland, WHO publication data 2008.
[52]- Dubois-Fabing D, Pichon P, Arnevielhe A, Suscillon M-P, Caron B, Saillard F, Patrice
François. Santé mentale, précarité et pratiques des médecins généralistes, enquête en Centres de
santé de Grenoble. Santé publique, volume 23, Supplément N° 6, Novembre-Décembre 2011,
pp. S97-S111.
[53]- Imboua A, Fleury JM, Aube D. Médecins omnipraticiens : Pratiques et intégration des
soins en santé mentale au Québec. Santé mentale au Québec 2008, Vol.34, p-55-76.
[54]- Gallais JL, Alby ML. Psychiatrie, souffrance psychique et médecine générale.
Encyclopédie médico-chirurgicale 37-956-A-20.
[55]- Falissard B. Quand la santé publique s'intéresse à la santé mentale.S.F.S.P.
«SantéPublique»2011/HS Vol. 23 | 5 à 6
[56]- Frémont P, Gérard A, Sechter D, Vanelle JM, Vidal M. L’alliance thérapeutique au début
d’une prise en charge pour dépression par le généraliste. L’Encéphale. 2008. 34 : 205-210.
62
[57] - Association médicale canadienne, commission de santé mentale canadienne, les collèges
des médecins de famille du canada. Compétences fondamentales en santé mentale pour les
médecins. Juin 2014.
[58]- Mercier A, Kerhuel N, Stalnikiewitz B, Aulanier S, Boulnois C, Becret F, Czernichow P.
Enquête sur la prise en charge des patients dépressifs en soins primaires : les médecins
généralistes ont des difficultés et des solutions. L’Encéphale. 2009 ;
doi:10.1016/j.encep.2009.04.002.
[59]- Kandel O, A Ripault, Mand.J, Gauthier.B. La durée de consultation intervient – elle dans la
prescription des psychotropes ? Etude transversale en médecine générale sur 2896 actes. Revue
du praticien, vol58, juin 2008.
[60]- Médicaments psychotropes - Consommations et pharmacodépendances
ISBN 978-2-85598-892-6 © Les éditions Inserm, 2012.
[61]- Mh GAP. Programme d’action : Combler les lacunes en santé mentale : Elargir l’accès aux
soins pour lutter contre les troubles mentaux. [En ligne]. [48 pages]. Consultable à l’URL :
http://www.who.int/mental_health/publications/9789242596205/fr/.
[62]- HOUDA EL KIRAT. ANALYSE DES BESOINS DE FORMATION DES
INTERVENANTS EN SANTE MENTALE (Préfecture de Rabat) (Mémoire). Rabat : INAS.
2013.
[63]- Hamdaoui S. Etude de la dispensation des médicaments en milieu ambulatoire. Mémoire
INAS : Rabat, 1999.
[64]- Gladys DORDONNE. COLLABORATION ENTRE MEDECINS GENERALISTES ET
PSYCHIATRES. EVALUATION DES COURRIERS ECHANGES. Paris, Janvier 2014.
[65]-AMIEL M-A. Echanges de courriers entre MEDECINS GENERALISTES ET
PSYCHIATRES. Thèse : université Angers ,2016 .
[66]- J-M Krähenbühl, A Niquille, H Figueiredo, Pr O Bugno - Qualité de la prescription
médicamenteuse : des progrès grâce à la collaboration médecins pharmaciens. Revu Med Suisse
2009 ; 5 : 2382.
[67]- J-M Aubry1, P Berney2, M Besson2 et L Curtis3 - Guide pour l’emploi des psychotropes
d’usage courant .GénéveVersion 2015.
[68]- Les médicaments psychotropes : psychiatrie et santé mentale .Guide d’information :
Edition 2014Ansm.
[69]- Durée maximale de prescription des médicaments classés comme anxiolytiques.
Ansm.2014
[70]- Durée maximale de prescription des médicaments classés comme anxiolytiques. Ansm
2013
63
ANNEXES
DR AIROD JAMILA
Cycle de spécialisation en santé publique et management de la santé :
Filière Santé de Famille et Santé Communautaire (Promotion 2015-
2017) à l’ENSP.
Dans le cadre d’un travail de mémoire, intitulé :
Les déterminants de la prescription des psychotropes par
les médecins généralistes des centres de santé.
Pour l’obtention du diplôme de fin d’études à l’Ecole Nationale de
Santé Publique(ENSP) Rabat, filière Santé de Famille et Santé
Communautaire, une enquête a été menée auprès des médecins
généralistes par le biais du présent questionnaire.
64
ANNEXE 1
Auto-questionnaire anonyme
I-Section socio démographique
1 -Vous exercez à la préfecture : fida Ben Mssik Anfa
2- Sexe : masculin Féminin
3- Agé : Moins de 30 ans 30-39 ans 40- 49 ans 50- 61ans
4- Lieu de formation universitaire : Maroc Etranger
Précisez : …………………………………………………………………………………………………….
5- Nombre d’année d’exercice :
Moins de 5 ans 5 – 10 ans 11- 20 ans Plus de 20 ans
6 – Ancienneté dans le poste : Moins 5 ans Plus 5 ans
II- Section connaissances
7 – D’ après vous la maladie mentale au Maroc constitue un problème de santé publique ?
Oui Non
8 - Selon vous, l’implication, des médecins exerçant au niveau des établissements de
soins de santé de base, dans la prise en charge de troubles mentaux, permet une
amélioration de la qualité de prise en charge ? Oui Non
9– Avez – vous bénéficié au cours de votre cursus universitaire d’un stage en service
de psychiatrie ? Oui Non
10 – Avez – vous bénéficié en dehors de votre formation universitaire médicale,
d’une formation supplémentaire dans le domaine de la psychiatrie (séminaire,
atelier, DIU ….)
Oui Non
Si oui, précisez : ….
11 – Estimez-vous que la formation de base que vous avez reçue, en psychiatrie
vous permet de prendre en charge les troubles mentaux ?
- Très bien
- Bien
- Moyenne
65
- Ne permet
12 – Le nombre de séance de formation continue en santé mentale auxquelles vous
avez participé : Aucune Une plus de une
13 – Ces séances ont améliorés vos connaissances en santé mentale ?
Oui Non
14 – Vous avez confiance, en votre capacité de traiter un patient souffrant de trouble
mentale ?
Oui Non
15 – Quels sont vos besoins en formation en santé mentale ? Classez par ordre de
fréquence décroissant de 1 à 3 :
- En matière de diagnostic de la maladie mentale
- La maitrise de traitement par les psychotropes
- La formation en matière d’IEC en santé mentale
16- Classez par ordre de fréquence décroissant, les motifs de consultation les plus
fréquents, chez le médecin généraliste, par les patients présentant un trouble mental (1 est
la fréquence la plus élevée, 5 la fréquence la plus basse) :
- Trouble de sommeil
- Anxiété Générale
- Trouble dépressif
- Trouble psychotique
- Abus et dépendance de consommation
de substances psychoactifs
17- combien de patients ayant un trouble mental, vous consultent par semaine ? (d’une
manière approximative)
- entre 0 et 10 % des consultations
- entre 10 et 20 % des consultations
- entre 20 et 40 % des consultations
- entre 40et 60 % des consultations
18 – Quelle est votre conduite à tenir devant un patient chez qui vous avez diagnostiqué
une insomnie, une anxiété ou une dépression ?
- vous le prenez en charge Oui Non
- vous le referez au psychiatre Oui Non
66
19 – Quelle est votre conduite à tenir devant un patient chez qui vous avez diagnostiqué un
trouble psychotique :
- Vous le prenez en charge OUI NON
- Vous le référez au psychiatre OUI NON
20 – - Dans votre pratique est ce que vous avez recours à la prescription des psychotropes ?
Jamais Rarement Souvent Toujours
21 – quels sont les classes de psychotropes que vous connaissez ?
……………………………………………………………………………………………………………………….
22 – Connaissez-vous les principales indications des différentes classes de psychotropes ?
Bien moyen faible
23 – Connaissez – vous les effets secondaires des principaux psychotropes ?
Oui non
24 – Connaissez – vous les modalités de prescriptions des psychotropes (dose, durée) ?
Bien moyen faible
25 – Connaissez – vous les modalités d’arrêt de traitement psychotrope ?
Oui Non
26 – Connaissez –vous les dernières recommandations de 2016, établis par l’ANSM (agence
nationale sécurité médicament) sur La durée maximale de la prescription et de la délivrance
des :
- des hypnotiques oui non
- des benzodiazépines oui non
III- Facteurs influençant
27- Classez, selon un ordre de fréquence décroissant, les pathologies pour lesquelles vous
prescrivez. (1 la fréquence la plus prescrite, 6 la fréquence la moins prescrite)
- Les troubles du sommeil
- Les troubles anxieux
- Les troubles dépressifs
- Les troubles organiques
- Pour renouvellement
- Les troubles psychotiques
Si autre, précisez ………………………………………………………………………………………………
67
28-Si vous prescrivez pour des troubles organiques, dans quel cas vous prescrivez
1 - maladies cardio-vasculaires Oui Non
2 - maladies cancéreuses Oui Non
3 - Neuropathies Oui Non
4 - pathologies ostéo-articulaires Oui Non
5 - Autres : Oui Non
Si oui préciser : ………………………………………………………………
29-Quelles sont les classes thérapeutiques que vous prescrivez le plus :
- Les anxiolytiques : jamais rarement souvent
- Les hypnotiques jamais rarement souvent
- Les antidépresseurs jamais rarement souvent
- Les neuroleptiques jamais rarement souvent
30 - Vous avez tendance à prescrire les psychotropes :
Chez les femmes plus que les hommes
Chez les hommes plus que les femmes
Autant chez les hommes que chez les femmes
31 – Classez par ordre de fréquence décroissant de 1 à 3, l’âge pour lequel vous prescrivez le
plus : (1 le plus fréquent ,3 le moins fréquent)
Adolescent
Adulte
Age plus 65 ans
32 – En cas de prescription de psychotropes, assurez-vous l’observance de traitement ?
Oui Non
33 – d’une manière générale rencontrez-vous des difficultés dans la prescription des
psychotropes ? Oui Non
Si oui lesquelles ? (cochez le ou les réponses correspondantes)
1 – problème de choix de psychotrope
2 - nécessité d’actualisation des connaissances pharmacologiques
3 – difficultés liés à la posologie et à la durée de traitement
4 – Problème lié au sevrage des anciens patients
68
34 - Jugez-vous que le temps de la consultation, quand vous prescrivez un psychotrope, est
plus long, par rapport à la prescription d’un médicament autre ? Oui Non
35 - Si vous ne prescrivez pas, quels sont les raisons qui vous empêchent de prescrire ?
Cochez la ou les réponses correspondantes :
1 - problème de diagnostic
2 - méconnaissance des médicaments
3 - manque d’expérience en prescription
4 - sensation d’insécurité en présence du malade
5 - Autre cause Si oui, précisez……………………..
36- quels sont vos besoins en formation, en prescription de psychotropes ?
Classez, selon l’ordre de fréquence décroissant de 1 à 6 : ( 1 le plus fréquent , 6 le
moins fréquent)
a - La connaissance de toutes les classes de psychotropes
b - Les modalités de prescription de chaque classe
c - Les indications et les contres indications de chaque classe
d - Les modalités d’arrêt de traitement
e - La surveillance des effets secondaires de chaque classe thérapeutique
37– Vous avez une dotation en psychotropes ? OUI Non
38 – Cette dotation est suffisante ? Oui Non
39 - Quelles sont les classes de psychotropes les plus disponible ?
…………………………………
40 – Après diagnostic d’un trouble mental, dans quelle situation vous référez au
psychiatre pour
traitement ………………………………………………………………………………………………………….
41- Lorsque, vous référez au psychiatre, vous recevez une contre référence :
Jamais Rarement Souvent toujours
42 – Quand vous recevez une contre référence du psychiatre, elle répond à vos
attentes ?
Oui Non
43 – L’information sur la prescription des médicaments psychotropes, vous la
recevez de :
a - ministère de la santé Oui Non
69
b - des délégués médicaux Oui Non
c - des revues médicales Oui Non
d - des confrères Oui Non
44 – Vous recevez les délégués médicaux promotionnant les psychotropes :
- Une fois / semaine
- Plusieurs fois /semaine
- Une fois /mois
- Moins de 5 fois /mois
- Autre réponse : / jour /semaine / mois
45 – les délégués médicaux, promotionnant les psychotropes vous proposent :
a - Des abonnements à des revues médicales OUI NON
b- Inscription aux congrès / aux tables rondes OUI NON
c - autres OUI NON Précisez ………………
46 – Est-ce que les visiteurs médicaux, vous apportent une information ?
Oui Non
47 – Jugez – vous l’information reçue par les délégués intéressante ?
Oui Non
48 - Subissez – vous la pression des patients à leur prescrire des psychotropes ?
Jamais rarement souvent toujours
49- Si oui dans quelle situation, les patients exigent la prescription :
Classez de 1 à 6 selon l’ordre de fréquence (1le + fréquent, 6 le – fréquent)
a - pour un état de stress
b - pour un problème social
c - Pour problème de pharmacodépendance
d - Pour renouvellement de l’ordonnance
e - Consommation excessive d’alcool
50 – Dans ce cas, la population intervient- elle – dans le choix des médicaments ?
OUI Non
51 – Quels sont les classes thérapeutiques les plus demandées par ces patients : classez par
ordre de fréquence de 1 à 4 : 1 : le plus demandé, 2 : le moyennement demandé, 3 le moins
demandé ,4 le non demandé
70
a- Les hypnotiques
b - Les benzodiazépines
c - Les antidépresseurs
d - Les neuroleptiques
52 – Pour ces patients, quelle est votre conduite ?
a- Vous référez au psychiatre OUI Non
b - Vous prescrivez OUI Non
c- Vous référez pour prise en charge psycho-sociale OUI NON
d - Vous menez un dialogue avec le patient OUI NON
e - Vous optez pour une information, éducation OUI NON
53– Avez-vous participé à des séances d’éducation, auprès de la population, sur le bon
usage des psychotropes Oui Non
FIN DU QUESTIONNAIRE
71
ANNEXE II : GRILLE D’ENTRETIEN AVEC LES MEDECINS GENERALISTES
1-Formation thérapeutique sur les psychotropes
- Lacunes de cette formation
- Connaissance sur la prescription
- Source d’information sur les psychotropes
2-Formation de base en santé mentale :
D’après vous quels sont les améliorations à y apporter
3- Processus de prescription des psychotropes :
- Les classes thérapeutiques les plus prescrites
- Les compétences en matière de prescription
- Le nombre de médicaments prescris /ordonnance
- Les contraintes de la prescription.
- Les difficultés éprouvées lors des prescriptions.
- Les situations dans lesquels vous prescrivez.
4 – Le rôle des délégués médicaux :
- Temps moyen au cour d’une visite promotionnant un psychotrope.
- Type de matériel promotionnel utilisé.
- Perception du prescripteur sur les informations délivrées par les
délégués médicaux (explication complète des effets secondaires,
indication et contre-indication, études faites sur les médicaments, prix).
- Est-ce que les délégués médicaux influencent la prescription ?
5- Influence des patients
72
- Est-ce que les médecins subissent la pression des patients à leur
prescrire le médicament psychotrope ?
- Est-ce que les médecins, peuvent démasquer les faux malades ou les
malades simulant la maladie mentale, pour procurer des médicaments
psychotropes pour usage abusif ou pour les revendre.
- réaction des médecins aux exigences des patients : Les satisfait – il ?
Comment et pourquoi.
- Relation entre ces exigences et le profil des malades (Age, sexe, niveau
d’instruction, personnalité).
6- La relation médecin – malade
- La relation des médecins avec leurs patients influence- t-elle- sur la
prescription
- L’information et l’éducation du patient, sur les avantages du
médicament prescris et sur les problèmes qui peuvent en découler,
accompagnent-t – elles la prescription ?
-Le temps de contact, l’empathie, l’échange équilibré et la participation
du malade à la décision thérapeutique, influencent – ils la prescription ?
7 – Les conditions du travail du médecin
- La charge du travail influence –t- elle la prescription ? Comment ?
- Le temps disponible pour chaque visite et pour les autres taches
8 – L’influence des confrères et des maitres
- Par les discussions et conseils informels ?
- Par la formation continue ?
- Par les procédures administratives ?
73
.
