Presencion Manual GSP

Actualizacin del Manual del Gestor del Seguro Popular

Reglas

Puntualidad (inicio, finalizar y en recesos).

Celular en modo vibrador. Respeto a las intervenciones. Ante la necesidad de salir hacerlo en

silencio. Preguntas al finalizar la presentacin.

Expectativas

Qu esperas aprender en este curso?

Brindar los conocimientos terico-prcticos sobre las

funciones, competencias, acciones y atribuciones del Gestor

del Seguro Popular para la homologacin conceptual y

normativa del perfil en los procesos de Gestin y Tutela de

Derechos para los afiliados al Sistema de Proteccin Social en

Salud.

Objetivo de la capacitacin

CONTENIDOS

1. Generalidades del Sistema de Proteccin Social en Salud

2. Manual del Gestor del Seguro Popular

3. Gestor del Seguro Popular

4. Funciones del Gestor del Seguro Popular

5. Factores que potencializan la labor del Gestor

6. Factores del desempeo y productividad del Gestor

7. Acciones no atribuibles al Gestor

Aplicacin de la evaluacin diagnstica inicial

10 Minutos

CONTENIDOS








REFORMA EN 2003 A LA LEY GENERAL DE SALUD

Constitucin Poltica

Artculo 4o. Prrafo 3o. (primera parte)

Toda persona tiene derecho a la proteccin

de la salud

Ley General de Salud

Artculo 77 Bis, Prrafo 1

Todos los mexicanos tienen derecho a ser incorporados

al Sistema de Proteccin Social en Salud

Aprobada con 92% de votos del Senado y 73% de la Cmara de Diputados

Artculo 77 Bis, Prrafo 2

La Proteccin Social en Salud es un mecanismo por el cual elEstado garantizar el acceso efectivo, oportuno, de calidad, sindesembolso al momento de su utilizacin y sin discriminacin a losservicios mdico - quirrgicos, farmacuticos y hospitalarios quesatisfagan de manera integral las necesidades de salud, ...

Qu ofrece el Seguro Popular

CONTENIDOS








Actualizacin al Manual del Gestor del Seguro Popular

2012 2015

En 2007, se emite la versinpreliminar del Manual delGestor de Servicios de Salud,enviada a los lideres estatalespara enriquecer su contenido.

Con estas experiencias seemite la versin 2012. Elobjetivo final es garantizar elcumplimiento de la tutela dederechos del beneficiario y lamejora continua del sistema.

Por qu es necesario actualizar un documento tan importante como el Manual del Gestor del Seguro

Popular?

Algunos antecedentes

Centro de Investigacin y Docencia Econmicas (CIDE 2012)Diagnstico del ejercicio de tutela de derechos de los afiliados al Sistema de Proteccin

Social en Salud

Afiliados al SPSS

El 65.08% no saben qu derechos les da el SeguroPopular.

71.33% de los afiliados desconocen lasenfermedades cubiertas.

El 88.8% desconoce los medicamentos que elSeguro Popular otorga.

El 99% de los afiliados nunca ha presentado unaqueja.

El 70% no sabe especficamente con quin debeacudir si tiene alguna duda sobre su atencin.

El 45 % de los afiliados considera que es difcilacceder a los servicios que ofrece el Seguro Popular.

Gestores del Seguro Popular

El 54.5% de los gestores identific la tutela con lacalidad en el servicio, esto es, con la provisin del

servicio.

El 56.9% de los Gestores dijeron no haberrecibido el ao anterior (2011) un curso de

capacitacin.

Entre 10% al 16% de los Gestores desconocen elsistema de quejas.

Un 5.1% consider que dar cumplimento de losderechos de los afiliados es un reto para el

Seguro Popular.

El 3.8% opin que la calidad en los servicios es loque hace falta para mejorar el Sistema.

Centro de Investigacin y Docencia Econmicas (CIDE 2012)Diagnstico del ejercicio de tutela de derechos de los afiliados al Sistema de Proteccin

Social en Salud

Objetivo General del Manual

Establecer las funciones yatribuciones del Gestordel Seguro Popular para lahomologacin conceptualy normativa del perfil enlos procesos de Gestin yTutela de Derechos de losafiliados al Sistema deProteccin Social enSalud.

Objetivos especficos del Manual

1. Precisar las funciones que debedesempear el Gestor del SeguroPopular, as como aquellas que no les sonatribuibles para el desempeo de suslabores encaminadas a la tutela dederechos.

2. Delimitar las condiciones bsicas para eladecuado desempeo del Gestor delSeguro Popular.

3. Establecer el marco normativo queregula las funciones del Gestor delSeguro Popular para su observancia anivel nacional.

4. Definir el perfil y competencias con las quedebe contar el profesional que deseedesempearse como Gestor del SeguroPopular con el objetivo de homologar a nivelnacional las habilidades y conocimientostcnicos y gerenciales que deber cubrir ydesarrollar dicha figura.

5. Puntualizar los temas que deben incluirsepara instruir al Gestor del Seguro Populardurante los eventos de Capacitacin yFormacin Continua para su induccin,actualizacin y profesionalizacin, con lafinalidad de fortalecer sus conocimientos,habilidades gerenciales y tcnicas quecontribuyan en su desempeo en la tutela dederechos.

Objetivos especficos

Contenido

1. Presentacin del Documento ....................................................................................................... 6

2. Objetivo del Manual del Gestor del Seguro Popular ................................................................... 7

2.1. Objetivos especficos ............................................................................................................ 7

3. Justificacin .................................................................................................................................. 8

4. Marco Jurdico .............................................................................................................................. 9

5. Gestor del Seguro Popular ......................................................................................................... 10

5.1. Tutela de Derechos ............................................................................................................ 10

5.2. Perfil y competencias ......................................................................................................... 11

5.3. Competencias bsicas del Gestor del Seguro Popular ....................................................... 12

5.4. Funciones ........................................................................................................................... 13

6. Factores que favorecen y potencializan la labor del Gestor del Seguro Popular ...................... 21

6.1. Capacitacin y formacin continua .................................................................................... 22

6.2. Induccin al puesto ............................................................................................................ 23

6.3. Capacitacin continua ........................................................................................................ 24

6.4. Capacitacin para la profesionalizacin ............................................................................. 25

6.5. Factores del desempeo y productividad del Gestor ........................................................ 26

7. Acciones no atribuibles al Gestor del Seguro Popular ............................................................... 28

8. Organizacin y distribucin territorial ....................................................................................... 30

9. Glosario de Trminos ................................................................................................................. 31

10. Anexos .................................................................................................................................... 36

11. Bibliografa ............................................................................................................................. 38

CONTENIDOS








2001

Asesor Mdico(Salud para Todos)

Aguascalientes, Campeche, Colima, Jaliscoy Tabasco.

Promocin y afiliacin de los usuarios

Identificacin y vigencia de beneficiarios

Asesora sobre el Catlogo de Beneficios Mdicos

Supervisin de Citas

Asesora en la Atencin de Primer y Segundo Nivel

Asesora en el uso de Auxiliares de Dx y farmacia

2007

Gestor Mdico de Servicios de Salud(Seguro Popular)

164 Gestores de Servicios de Salud entodo el pas.

Asesora mdica

Gestin de quejas y reclamaciones

Garantizar la entrega puntual de medicamentos

Tutela de derechos

Cambios en la figura del Gestor

2012

Gestor de Servicios de Salud

Atencin al beneficiario

Conocimiento de las Unidades Mdicas

Difusin del SPSS

Atencin, seguimiento de quejas, sugerencias y felicitaciones

Portabilidad

Red de Prestadores de Servicios de Salud

Revisin de expedientes del CAUSES, SMNG y FPGC, Surtimiento de insumos y medicamentos

Surtimiento de insumos y medicamentos

Registro de actividades

Evaluacin de satisfaccin

2015Gestor del Seguro Popular

Definicin: Es el profesionista dereas afines a la salud, cuyafuncin principal est enfocada a laTutela de Derechos de los afiliadosal Sistema de Proteccin Social enSalud, mediante acciones degestin y enlace entre el prestadorde servicios de salud y el REPSS enapego a la normatividad aplicable yvigente.

Al mes de abril de 2014 se cuentacon un total de 1393 Gestores delSeguro Popular a nivel nacional.

Clasificacin del los Gestores del Seguro PopularDe acuerdo a Lineamientos*

Gestores del Seguro Popular Fijo Gestores del Seguro Popular Itinerante

Con permanencia en Hospitales

Regionales y/o en unidades de la red

de servicios de salud, se considerar

que en promedio atienda a 30,000

beneficiarios asegurados.

Podr habilitar un espacio dentro de

los REPSS o en su caso en alguna

jurisdiccin sanitaria para poder

realizar sus actividades.

Uno por cada 30,000 afiliados o por

cada 5 unidades de salud de primer

nivel cuya poblacin atendida sea

equivalente a los 30,000 afiliados.

*Lineamientos Generales que Establecen los Criterios para la Programacin y Ejercicio de los Recursos para el Apoyo Administrativo y Gasto de Operacin del Rgimen Estatal deProteccin Social en Salud. CNPSS

DGSS-SNG-DEG

Mdico General113982%

Psicologa171%

GSP. Formacin acadmica a nivel nacional.

Mdico General Trabajo Social Enfermera Ciruj. Dent. Psicologa Otra

Total de GSP a Nivel Nacional: 1393

Fuente: Matriz de Informacin de Gestores de Servicios de Salud, recopilada de cada Entidad Federativa. Abril, 2014.

Nayarit no proporcion la informacin sobre la "Profesin" de 1 GSP.

1. Quin es el jefe inmediato del Gestor del Seguro Popular?

Adems de tutelar los derechos de los afiliados al Sistema deProteccin Social en Salud, el Gestor constituye para el REPSS y laCNPSS los ojos a travs de los cuales conoce las necesidades ensalud y las reas de oportunidad existentes en la prestacin de losservicios de salud. Mediante su trabajo, federacin y estadosrealizan un trabajo en conjunto en pro de la mejora continua yfortalecimiento en la prestacin de servicios de salud.

2. A quin le reporta sus actividades?

3. De quien depende administrativamente?

CONTENIDOS








Funcin principal del Gestor del Seguro Popular

Tutelar los Derechos de losbeneficiarios del Sistemade Proteccin Social enSalud.

Derechos de los beneficiarios Artculo 77 bis 37

I. Recibir servicios integrales de salud.

II. Acceso igualitario a la atencin.

III. Trato digno, respetuoso y atencin de calidad.

IV. Recibir los medicamentos que sean necesarios y que correspondan a los servicios de salud.

V. Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz, as como la orientacin quesea necesaria respecto de la atencin de su salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos diagnsticos, teraputicos y quirrgicos que se le indiquen o apliquen.


VI. Conocer el informe anual de gestin del Sistema de Proteccin Social en Salud.

VII. Contar con su expediente clnico.

VIII. Decidir libremente sobre su atencin.

IX. Otorgar o no su consentimiento vlidamente informado y a rechazar tratamientos o procedimientos.

X. Ser tratado con confidencialidad.


XI. Contar con facilidades para obtener una segunda opinin.

XII. Recibir atencin mdica en urgencias.

XIII. Recibir informacin sobre los procedimientos que rigen el funcionamiento de los establecimientos para el acceso y obtencin de servicios de atencin mdica.

XIV. No cubrir cuotas de recuperacin especficas por cada servicio que reciban.

XV. Presentar quejas ante los Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud o ante los servicios estatales de salud, por la falta o inadecuada prestacin de servicios establecidos en este Ttulo, as como recibir informacin acerca de los procedimientos, plazos y formas en que se atendern las quejas y consultas.

XVI. Ser atendido cuando se inconforme por la atencin mdica recibida.

Los prestadores de servicios que tienen formalizados Acuerdos de Gestin y/o Convenios de Colaboracin del FPGC y SMSXXI.

El procedimiento a seguir para la presentacin de quejas, sugerencias y felicitaciones con un enfoque intercultural.

Los trmites necesarios para realizar el proceso de referencia y contra-referencia.

El catlogo de insumos y medicamentos asociados a la cartera de servicios de salud.

A s e s o r a ral beneficiario

sobre

Funciones del Gestor del Seguro Popular

Los horarios de atencin y tramites administrativos a realizar para obtener servicios mdicos, acorde a las carteras de servicios vigentes.

La Red de Prestadores de Servicios de Salud del SPSS de la entidad federativa.

Los requisitos de Compensacin Econmica y los procedimientos a realizar cuando se encuentren en una situacin de emergencia en otra entidad federativa diferente a la de su residencia.

La unidad mdica o jurisdiccin cuenta con servicios subrogados de farmacia o surtimiento a travs de stock de medicamentos

A s e s o r a ral beneficiario

sobre


Las distintas carteras de servicios de salud vigentes para los afiliados.

La figura del Gestor del Seguro Popular as como el rol que desempea.

Las generalidades del Sistema de Proteccin Social en Salud

A s e s o r a r al

operador del MAO, personal de SINOS ,

usuario de los servicios, personal de seguridad y

limpieza sobre


La importancia de informar al beneficiario respecto a la atencin mdica que recibe, as como de los riesgos y alternativas de los procedimientos diagnsticos, teraputicos y quirrgicos que se le indique o apliquen.

Los trmites a realizar para el proceso de referencia y contra-referencia.

El manejo del CAUSES. El trato digno de los beneficiarios con un enfoque

intercultural. Compensacin Econmica.

C a p a c i t a ral

prestador de servicios


La Red de Prestadores de Servicios de Salud del SPSS de la entidad federativa y mapas de georreferencias.

Las distintas Carteras de Servicios de Salud vigentes para los afiliados.

La garanta de no pago en las intervenciones cubiertas por el SPSS.

El catlogo de insumos y medicamentos asociados a las carteras de servicios de salud.

Temas de interculturalidad.

C a p a c i t a ral

prestador de servicios


Seguro Mdico Siglo XXI, CAUSES, Compensacin Econmica, servicios subrogados y Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos.

V a l i d a ra travs de la lista de verificacin los

expedientes de


Las referencias a los establecimientospblicos de carcter federal.

V a l i d a rEn apego a los

criterios establecidos para tal efecto por la

CNPSS


Que el servicio otorgado por el prestador de servicios de salud sea de calidad.

El cumplimiento de la garanta de no pago.

El surtimiento de la receta mdica. El acceso a los servicios.

V e r i f i c a ren la encuesta de satisfaccin, los

expedientes clnicos y la atencin directa

al beneficiario


La existencia de Convenios para la entrega de medicamentos e insumos entre unidades mdicas.

La existencia de mdicos especialistas, infraestructura, disponibilidad, insumos y medicamentos cubiertos por el Sistema.

V e r i f i c a rCon otros Gestores del Seguro Popular


Para dar seguimiento a las quejas. En la apertura de los buzones de quejas.

P a r t i c i p a ren el Comit de

Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) y

mecanismos de resolucin de quejas


En la aplicacin y en el seguimiento delos resultados de la cdula MOSSESS.(Slo GSP Itinerante)

En el seguimiento de los resultadosderivados de la aplicacin de la cdulaMOSSESS. (Slo GSP Fijo)

P a r t i c i p a r En el Modelo de

Supervisin y Seguimiento Estatal

de Servicios de Salud

(MOSSESS)


Problemticas no resueltas relacionadas con el incumplimiento de los derechos de los afiliados y de lo cual se cuente con soporte documental.

(El servicio que no cumpla con los estndares de calidad, escaseso falta de medicamentos que estn dentro del catalogo deservicios, surtimiento nulo o parcial de la receta mdica,incumplimiento de la garanta de no pago, quejas, sugerencias,felicitaciones y solicitudes de gestin).

R E P O R T A Ral COCASEP


El informe diario que contiene: El cumplimiento del calendario de capacitaciones

dirigidas al personal de salud y entrega del portafolio de evidencias.

Las asesoras brindadas a los afiliados a travs del registro de la bitcora.

Las actividades realizadas en los formatos establecidos para ello (surtimiento de medicamentos, atencin de calidad, garanta de no pago).

R E P O R T A R

al REPSS


El calendario de visitas a realizar previamente designado por el REPSS.

R E P O R T A R al prestador de

servicios(solo GSPI)


Los derechos y obligaciones adquiridos a partir de su afiliacin.

La figura del Gestor del Seguro Popular y el rol que desempea como enlace entre el beneficiario y el prestador de servicios.

P r o m o v e rcon el beneficiario


Acciones de mejora continua para la prestacin de Servicios de Salud.

P r o m o v e r ante el REPSS y el

COCASEP


La encuesta de salida, de acuerdo a los lineamientos que para tal efecto establezca el REPSS.

R e a l i z a r al beneficiario


Qu estrategias implementaras para promover la figura del Gestor del Seguro Popular?

Dinmica

10 Minutos de trabajo en equipos10 Minutos para exponer

CONTENIDOS








Factores que fortalecen y potencializan la labor del Gestor del Seguro Popular

Recibir induccin al puesto,capacitacin y formacincontinua.

Contar con espacio fsico y losrecursos materiales que serequieran para el desempeode sus funciones.

Fomentar la comunicacinefectiva entre el REPSS y losprestadores de servicios.

Portar el uniforme (bata ofilipina y credencial) para seridentificado fcilmente por losbeneficiarios.


Contar con los documentos yformatos necesarios parareportar sus funciones, ascomo con equipo de cmputo,acceso a fotocopiadora ymaterial de papelera.



Trabajo cordial y en conjunto conel operador del Mdulo deAfiliacin y Orientacin.

Realizar las funciones sealadas enel manual del Gestor del SeguroPopular.

CONTENIDOS








Cules son las labores que el Gestor del Seguro Popular no debera llevar a cabo?

Dinmica

10 Minutos de trabajo en equipos10 Minutos para exponer

Que NO debe hacer el Gestor del Seguro Popular

Brindar consulta oatencin mdica.

Cubrir guardias, vacaciones,faltas u otras ausencias de losmdicos tratantes.

El Gestor del Seguro PopularItinerante no debe ubicarse enforma permanente en unajurisdiccin sanitaria o unidadmdica.

Dar segunda opininmdica.


El Gestor del Seguro PopularFijo no debe realizar visitas aotras unidades de salud.

Integrar y evaluar elexpediente clnico.


Fungir como asistente deldirector de la unidadprestadora de servicios ojefe jurisdiccional.

Visitas domiciliarias.


Capturar informacinen plataformas web.

Supervisar y/o aplicar cdula de supervisin y acreditacin.


Establecer cuotas de recuperacin ni generar rembolsos a los afiliados.

Afiliar personas al Sistemade Proteccin Social enSalud.


Promover medicamentoso laboratorios.

Realizar actividades propiasdel prestador de servicios.


CONTENIDOS








Factores del desempeo y productividad del Gestor

Tolerancia y Respeto

Eficacia

Eficiencia

Intensidad

Calidad

DiligenciaVocacin

de servicio

Responsa-bilidad

Disciplina

Asistencia

Puntuali-dad

Permanen-cia

Respeto o consideracin hacia lasopiniones o prcticas de losdems, aunque sean diferentes alas nuestras.



Eficacia

Eficiencia

Intensidad

Calidad

DiligenciaVocacin

de servicio

Responsa-bilidad

Disciplina

Asistencia

Puntuali-dad

Permanen-cia

Es la capacidad y actividad de losTrabajadores, en forma individualo por equipo, para cumplir en ellugar y tiempo programados, conlas metas y objetivos establecidos.



Eficacia

Eficiencia

Intensidad

Calidad

DiligenciaVocacin

de servicio

Responsa-bilidad

Disciplina

Asistencia

Puntuali-dad

Permanen-cia

Es la utilizacin racional de losmedios y recursos de quedisponen los trabajadores paraalcanzar los objetivosprogramados, en un tiemporazonable y con economa de losrecursos.



Eficacia

Eficiencia

Intensidad

Calidad

DiligenciaVocacin

de servicio

Responsa-bilidad

Disciplina

Asistencia

Puntuali-dad

Permanen-cia

Es el grado de energa,colaboracin y dedicacin quedebe poner el trabajador paralograr dentro de su jornada detrabajo y segn sus aptitudes, unmejor desempeo de las funcionesencomendadas.



Eficacia

Eficiencia

Intensidad

Calidad

DiligenciaVocacin

de servicio

Responsa-bilidad

Disciplina

Asistencia

Puntuali-dad

Permanen-cia

Es el conjunto de propiedades quedebe aportar el trabajador a suslabores, tomando en cuenta laaptitud y presentacin, en elejercicio de sus conocimientos yaptitudes.



Eficacia

Eficiencia

Intensidad

Calidad

DiligenciaVocacin

de servicio

Responsa-bilidad

Disciplina

Asistencia

Puntuali-dad

Permanen-cia

Es el esmero, cuidado, disposicin,prontitud e iniciativa con que eltrabajador desarrolla susfunciones.



Eficacia

Eficiencia

Intensidad

Calidad

DiligenciaVocacin

de servicio

Responsa-bilidad

Disciplina

Asistencia

Puntuali-dad

Permanen-cia

Implica la utilizacin de nuestracapacidad, esfuerzo e inteligenciapara poner en evidencia esapropensin a ayudar a otros.



Eficacia

Eficiencia

Intensidad

Calidad

DiligenciaVocacin

de servicio

Responsa-bilidad

Disciplina

Asistencia

Puntuali-dad

Permanen-cia

Es la virtud de tomar decisiones demanera consiente y asumir lasconsecuencias que conlleven stasy de responder de las mismas antequien corresponda en cadamomento.



Eficacia

Eficiencia

Intensidad

Calidad

DiligenciaVocacin

de servicio

Responsa-bilidad

Disciplina

Asistencia

Puntuali-dad

Permanen-cia

Es la observancia manifiesta de lostrabajadores a las disposicionessuperiores en el desempeo desus actividades.



Eficacia

Eficiencia

Intensidad

Calidad

DiligenciaVocacin

de servicio

Responsa-bilidad

Disciplina

Asistencia

Puntuali-dad

Permanen-cia

Es la concurrencia y presentacinhabitual de los trabajadores aldesempeo de sus funciones, deconformidad con las jornadas,das, horarios de trabajo quedetermina su nombramiento y lascondiciones generales.



Eficacia

Eficiencia

Intensidad

Calidad

DiligenciaVocacin

de servicio

Responsa-bilidad

Disciplina

Asistencia

Puntuali-dad

Permanen-cia

Es la presentacin que a su debidotiempo hagan los trabajadores ensu lugar de adscripcin para eldesarrollo de sus funciones, en loshorarios que al efecto se le hayanasignado.



Eficacia

Eficiencia

Intensidad

Calidad

DiligenciaVocacin

de servicio

Responsa-bilidad

Disciplina

Asistencia

Puntuali-dad

Permanen-cia

Es la perseverancia de lostrabajadores a travs deldesempeo ininterrumpido de susfunciones, con la intensidad ycalidad requeridas, para el logrode una mayor productividaddentro de su lugar y jornada detrabajo.

Aplicacin de la evaluacin diagnstica final

y

Encuesta de satisfaccin

15 Minutos

Documents

Presencion Manual GSP