Taller de casos clínicos HAS y DM

Presenta: IP Nancy E. García GómezCoordinan: Dr. Federico Rodríguez WeberDr. Eduardo Bonnin Erales

CASOS CLÍNICOS DE HAS

CASO NO 1

Paciente de 69 años de edad con antecedentes de HAS desde hace 8 años sin apego al tratamiento. Consulta el día de hoy por cefalea de predominio frontal, la cual se manifiesta desde hace varios días acompañado de sensación de inestabilidad (vértigo).

A la toma de signos vitales: FC 74, FR 20, TA: 170/85, T° 37.6 °C.

¿QUÉ ESPERA ENCONTRAR EN EL

EXAMEN DE FONDO DE OJO?

Es muy frecuente encontrar alteraciones retinianas de grado 1 y 2 como marcadores de lesión de órgano, pero se ha puesto en duda la utilidad de estos grados más leves para valorar el pronóstico.

¿Cuáles serían las metas de

tratamiento?

¿Qué medicamento es de elección para

HA sistólica?

El objetivo de TA es un valor < 140 mm Hg y los fármacos de primera línea son los diurético o antagonista del calcio dihidropiridínico

CASO NO 2

Varón de 25 años de edad, que acude por primera vez a consulta.

Sin antecedentes de interés. A la EF buen estado general, TA de

178/102 mmHg, FC 84 lpm. La auscultación cardiopulmonar es normal, se evidencia dolor a la palpación superficial en hipocondrio izquierdo, Giordano izquierdo positivo, resto sin alteraciones.

¿QUÉ DIAGNÓSTICO SOSPECHA?

¿QUÉ CAUSAS POSIBLES EXISTEN?

¿QUÉ ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

SOLICITARÍA?

•Enfermedades del parénquima renal

•Hipertensión vasculorrenal

•Feocromocitoma•Aldosteronismo

primario•Síndrome de Cushing •Coartación aórtica•Hipertensión inducida

por sustancias

HA secundar

ia

Evaluación sistemática

Evaluación Recomendada

Evaluación ampliada

Determinación de renina y aldosterona

Determinación de

corticoides

Determinación de

catecolaminas

TC RM

CASO NO 3

Paciente masculino de 57 años a quien se le detecta HAS en una revisión de rutina, hallazgo de TA 175/105. Buen estado general, IMC 35, resto sin alteraciones.

Se solicitan laboratoriales encontrándose función renal y hepática normales, perfil de lípidos:• Colesterol total 270 mg/dl, • Triglicéridos 150 mg/dl, • HDL- 60 mg/dl, • LDL 180  mg/d.

¿Qué grado de HAS tiene la paciente?

¿Cuáles son los factores de riesgo modificables y no

modificables?

¿Cuáles son los factores de riesgo de ese perfil de lípidos?

¿Con qué medicamento se podría reducir el factor de

riesgo?

JNC-7: HTA Estadio IIESC: Hipertensión de grado II

Modificables: IMC>30,

dislipidemia No modificables: Sexo, Edad

CT < 190 mg/dlcLDL > 115 mg/dlcHDL: varones, < 40 mg/dl; mujeres, <46 mg/dTG > 150 mg/dl

• Reducción de peso 7-10% en 6-12 meses (reducción de 500-1.000 cal/día)•ARA II •IECA•Antagonista de CA dihidropiridínico y no dihidropiridínicoEstatinas (Col total 190 mg/dl y cLDL 115 mg/dl)

CASO NO 4 Masculino de 66 años que acude a consulta

por presentar disnea de medianos esfuerzos en los últimos 3 meses, acompañada de palpitaciones.

IMC 30, FC 85 lpm, TA 160/95. Buen estado general, sin IY, ruidos cardíacos rítmicos, murmullo vesicular conservado, abdomen sin compromiso, extremidades con ligero edema maleolar.

Se realizan los siguientes estudios: • Glucemia 137 mg/dl, • Hb A1c de 8.5%.• Rx de tórax: Ligera cardiomegalia por crecimiento de

cavidades izquierdas.

¿Cómo monitorizaría el daño renal?

¿Qué dato clínico podría apoyar el origen del

daño renal?

Reti

nop

atí

a

hip

ert

en

siva

Reti

nop

atí

a

dia

béti

ca

QS (BUN, urea, Crea, ácido úrico)Concentraciones séricas de Cistatina CEGO (proteinuria y microalbuminuria)

¿Qué medicamentos serían los más

indicados para el tratamiento?

Objetivo de tratamiento en DM debe ser TA < 130/80 mmHg

Fármaco de primera línea son IECAARA II

* Betabloqueadores* Diuréticos tiazídicos

* Bloqueadores del receptor de aldosterona

CASOS CLÍNICOS DE DM

CASO NO 1

Masculino 58 años, diagnosticado hace 3 años con DM tipo 2, sin recibir tratamiento y negándose al diagnóstico. Peso: 90; Talla: 1.60; IMC: 35; P. abdominal: 112 cm.

Enviado por su médico de empresa con los siguiente estudios:

• Glucosa: 186 mg/dl• Hb A1c 7.5%.• Crea: 0.8 mg/dl• Urea: 36 mg/dl• A. úrico: 9.3 mg/dl• Colesterol: 283 mg/dl• Triglicéridos: 361 mg/dl.

¿Cuáles serían sus recomendaciones para

este paciente?

•IMC> 35: Dieta hipocalórica entre 1.000 y 1.500 kcal

•IMC 19-25: Dieta normocalórica

•IMC< 19: Insulina + dieta normocalórica

Alimentación

•Edulcorantes

•Leche dietética

Uso de alimentos

“dietéticos”

•Hipercolesterolemia: Reducir ingesta de grasas animales

•Hipertrigliceridemia: Reducción de carbohidratos

•Hipertensos: Reducir ingesta de sal a 4 g

•IRC: Disminuir proteínas 0.3-0.8 g/kg

Modificación de

comorbilidades

•Aeróbico

•Fijar metas a corto, mediano y largo plazo

Ejercicio físico

•Suspender alcohol y tabaco

Hábitos saludables

¿Cuál es la recomendación dietética y el plan nutricional de esta paciente?

¿Cuál es el IMC meta de un paciente diabético?

¿Cuánto espera que disminuya la HbA1c con estas recomendaciones?

Carbohidratos50-60%

Grasas< 30%

Proteínas1 gr/kg

Proporción de nutrientes

IMC 35. Peso: 90 kg.Dieta hipocalórica 1200

Proteínas 30% 360KcalCarbohidratos 50% 600 KcalGrasas 20% 240 Kcal

META: IMC <27

Se estima que con el tratamiento no farmacológico disminuye la Hb

A1c 1%

CASO NO 2

Femenino de 50 años, sin antecedentes de importancia, que consulta por presencia de leucorrea vaginal espesa, no fétida, no pruriginosa, recurrente.

En el examen físico se constata peso de 98 kg, talla 1.70, IMC 34, perímetro de cintura de 102 cm, TA 140/90 mmHg, glucemia capilar de 270 mg/dL.

¿Qué abordaje diagnóstico tendría con tendría con esta

paciente?

¿Qué medicamento iniciaría?

¿Cuánto disminuye la Hb A1c com el tx farmacológico?

METFO

RM

IN A

ADO de primera línea en todas las personas con DM tipo 2 y en particular en las que tienen sobrepeso(IMC 27 kg/m2)

Otr

os

fárm

aco

sIniciar de 3-6 meses si no hay control iniciar combinación:

Sulfonilureas

Tiazolidinedionas aumentan de peso

Inhibidores DPP-4

Insu

lina En la persona que

tenga una glucemia igual o superior a 270 mg/dl se recomienda iniciar tratamiento con insulina (HB A1c 9%)

Se estima que con el tratamiento farmacológico disminuye la Hb A1c

2%

¿Qué es el efecto incretina?

¿Cuál es el mecanismo de acción de los inhibidores

DPP-4?

CASO NO 3

Paciente masculino de 60 años, con dx desde hace 30 años tx con metformina y glibenclamida, que acude a consulta de rutina, donde se realizan los siguientes estudios:– Glucosa 350 mg/dl– HbA1c de 8.5% – Cuantificación de péptido C en 1.0

ng/ml.

¿Qué indicaciones existen para iniciar terapia con insulina?

¿Cuál es la indicación para iniciar insulinización

temprana?

Incapacidad para obtener y mantener niveles glucémicos adecuados y (HbA1c)Control glucémico inadecuado en presencia de pérdida acelerada de peso

Tendencia a la cetosis

IRC e Insuficiencia hepática

Inicio de insulinoterapia

Se estima que con el tratamiento con insulina se debe iniciar si el

tratamiento con ADO ha fallado por 6 meses

¿Cómo inicia la insulinoterapia?¿Qué criterio se utiliza para

iniciar insulinoterapia posprandial?

¡Gracias por su atención!