Presentación de PowerPointcaci.org.ar/assets/misc/docs/VISimposioCACI-SAC/Mesa4-13... · 2016-06-10 · VI SIMPOSIO CACI@SAC Sesión Conjunta CACI@SAC | 40° Congreso Argentino de

VI SIMPOSIO CACI@SAC Sesión Conjunta CACI@SAC | 40° Congreso Argentino de Cardiología

Viernes 17 de octubre

Momento de la Revascularización de la Angina Crónica Estable

Dr. Ignacio Bluro MTSAC

Jefe Unidad Angiología Clínica y Eco Doppler Vascular Coordinador Central de Emergencias Cardiovasculares

Servicio de Cardiología - Hospital Italiano de Buenos Aires Director Consenso de Enfermedad Vascular Periférica SAC 2013

[email protected]



Courage Trial

Años 2 3 4 5 6 0 1

100

% Tto médico

ATC

Años 2 3 4 5 6 0 1

100

% Tto médico

ATC

Años 2 3 4 5 6 0 1

100

% Tto médico

ATC

Años 2 3 4 5 6 0 1

100

% Tto médico

ATC

IAM + Muerte

SCA IAM

Muerte

NEJM 2007 356 1503





Nunca…

Eso es todo...?



35539 evaluados

2287 aleatorizados



Circulation. 2012;126:2115-212



Alivio síntomas Prevención




Tratamiento ACE




CCG



Conducta



1,8

0,9

2,2

4,02

2,07

1,511,63

2,862,89

1,93

1,44

4,5

0

1

2

3

4

5

Muerte muerte CV IAM Muerte+IAM

Courage Signify

Eventos en ACE E

ven

tos c

ad

a 1

00

pers

on

as a

ño

N Engl J Med 2007;356:1503-16

N Engl J Med 2014;371:1091-9

JAMA. 2007;297:1197-1206

REACH



3 niveles de riesgo…

Cuál es el riesgo de la casa

de quemarse?

Cuál es el riesgo de que el

humo sea un incendio?

Cuál es el riesgo del

incendio?

Cuál es el riesgo vascular

del paciente?

Cuál es el riesgo de que el

dolor sea coronario?

Cuál es el riesgo de la

patología?



Probabilidad de Enfermedad Coronaria

Ann Intern Med 1993; 118:149

Edad

Riesgo

Hombres

Mujeres

Pacientes Sin FRC

Edad

Riesgo

Hombres

Mujeres

Angina atípica

Edad

Riesgo

Hombres

Mujeres

Dolor no coronario

0

25

50

75

100

32 45 55 65

0

20

40

60

80

100

32 45 55 65

0

20

40

60

80

100

32 45 55 65

Angina típica



Probabilidad de Enfermedad Coronaria

Ann Intern Med 1993; 118:149

Edad

Riesgo

Hombres

Mujeres

Pacientes Sin FRC

Angina típica

Edad

Riesgo

Hombres

Mujeres

Angina atípica

Edad

Riesgo

Hombres

Mujeres

Dolor no coronario

0

25

50

75

100

32 45 55 65

0

20

40

60

80

100

32 45 55 65

0

20

40

60

80

100

32 45 55 65



Riesgo de Eventos en Función del Score de Framingham

BARI 2D

Circulation. 2012;126:2115-2124



Es Angina Crónica Estable?

2013



AI

IAM ST IAM sin ST ACE Dolor no coronario

Enfermedad Coronaria



Si Tengo angina típica con deterioro de la función

ventricular: Solicitar CCG!!



TMO

3,2

7,7

16

6,2

0

4

8

12

16

20

Viabilidad Sin Viabilidad

Deterioro de la FSVI y Angina

Mo

rtalid

ad

(%

) A

nu

al

JACC 2002;39:1151-58

Revascularización



Fey >50%

Probabilidad pre test de enf coronaria

Baja (<15%) Media (15-85%) Alta (>15%)

Dx. alternativo Diagnóstico Estratificar riesgo



Pensamiento Bayesiano

Pretest

Post-Test

VPP= Pretest x Sensibilidad

Pretest x sensib. +(1-pretest) x (1-Especificidad)

VPN= Pretest x (1-Sensibilidad)

(1-Pretest x especif.) + pretest x (1-Sensib)



Fey >50%

Probabilidad pre test de enf coronaria

Baja (<15%) Media (15-85%) Alta (>15%)

Dx. alternativo Diagnóstico Estratificar riesgo

Prueba Funcional



Selección de estudio acorde con probabilidad pre test.

0

50

100

Score de Calcio / TCMS

Perfusión Miocárdica



Riesgo de eventos en función del monto de isquemia

Circulatión 2003;107:2900-7

0 12.5 25 37.5 50

0

1

2

3

4

5

Rx Revascularización

Rx Tto Médico

% de Miocardio isquémico

Lo

g R

iesg

o R

ela

tivo

p<0.001



Bajo riesgo Mortalidad <1%/año

ModeradoRx Mortalidad 1-3%/año

Alto Riesgo Mortalidad >3% / año

Tto medico óptimo CCG (FFR)

Angina Sí No

Manejo Basado en el Riesgo




Tratamiento ACE



Tratamiento ACE Síntomas Eventos

2013 Nitratos

ß-bloq o (bloq-Ca)

rimetazidina

Ranolazina

2° Linea

Considerar REvascularizar

•Aspirina

•Estatinas

•IECA / ATII

•Cambios del estilo de vida

•Control de FRC



Evaluación Clínica

Función Ventricular

Evocación de isquemia

CCG

Estratificación de Riesgo

Isquemia de alto Riesgo

F Ey <50%

CF III-IV con tto médico



J Am Coll Cardiol 2012;60:951–6

6,8

4,2

13,9

10,29,1

30,5

0

5

10

15

20

25

30

35

SCA ST SCA sin ST AI

% de Pacientes con isquemia sin enfermedad coronaria



NEJM 2012:367:991-1001

Punto Final Primario Muerte o Infarto

NNT = 1/ RRA = 1/ (0.196-0.081) = 8.7




CCG

Comorbilidades

Estenosis < 50%

FFR > 0.8

Disfunción Ventricular

Angina CF III-IV

Isquemia alto riesgo

Anatomía de alto riesgo

Pte que se inestabiliza

Revascularización



Revascularización

ATC CRM

ATC y CRM nos llevan al mismo lugar?



Muchas Gracias!

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