Actualización en el manejo de

las Cistitis de Repetición

Dr. Eduardo Bataller

HCPB-ICGON.

18-5-2018

15 ª Jornada sobre Controversias

en Ginecología

ITU: Un problema común y de elevado

coste.

• Brumbaugh.

Expert Rev

Vaccines. 2012

June ; 11(6):

663–676

INTRODUCCION

• 1) Definición

• 2) Bacteriuria asintomática

• 3) Tratamiento Antibiótico profiláctico

• 4) Arándanos

• 5) Probióticos

• 6) Cistitis postcoital

• 7) D-Manosa

• 8) Vacunas

Definición

• Un mínimo de 2 episodios en 6 meses, o

bien , 3 o más en 1 año.

Bacteriuria Asintomática

• No tratar, excepto:

– Embarazadas

– Pacientes precirugía urológica con riesgo de sangrado

• Ensayo clínico randomizado con 673 pacientes con bacteriuria asintomática – 361con antibiótico: 83 % tuvieron una cistitis en ese año

– 312 sin antibiótico: 24 % tuvieron una cistitis en ese año

• Hipótesis:– Las bacterias que colonizan la orina protegen contra una

infección provocada por bacterias más virulentas.

– En consecuencia, no hay que tratar la bacteriuria asintomática

Cai T, Mazzoli S, Mondaini N, et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract

infections: to treat or not to treat? Clin Infect Dis 2012; 55:771.

Wagenlehner FM, Naber KG. Editorial commentary: asymptomatic bacteriuria--shift of paradigm. Clin Infect Dis 2012;

55:778.

Tratamiento antibiótico I

1 comp / cada noche y tras micción/ 6meses

de:

• A) Nitrofurantoína 50 mg/ día(Furobactina)

/50 grageas 2’22€)

• B) Trimetoprim 40 mg/sulfametoxazol 200

mg/día ( ½ comp Septrin)( 100 comp

/5’34€)

Tratamiento antibiótico II

• C) Norfloxacino 200 mg /día ( ½ comp) (14

comp 4’28 €)

• D) Cefalexina 125 mg /día ( ½ tableta o

suspensión oral de 250 mg)( aprox 16 tabl

37’94 €)

• E) Fosfomicina 3gr /7-10 días ( 3’36 € cada

sobre)

Alternativa: - lo mismo pero noches alternas

- o incluso 3 noches /semana.

- Incluso 2 años

- Si menopausia, añadir estrógenos vaginales

ARÁNDANOS

• Arándano Rojo Americano

• Actúa sobre E. Coli

• Proantocianidinas:

– Antioxidante y antibacteriano.

– Las de tipo A se relacionan con la actividad anti-

adhesiva y disminuyen la adherencia de Escherichia

coli a las paredes de las vías urinarias.

• Es difícil concretar la dosis óptima de PAC. Si

bien hay estudios que indican que a mayor

cantidad de PAC, mayor efecto anti-adhesivo.La cantidad de PAC de los principales preparados comercializados

oscila entre los 120 y 240 mg de PAC.

▪ Ante incontinencia urinaria y cistitis recurrente, el 78,2% de los médicos utilizan prevención.

▪ Tipos de prevención:

▪ En mujeres de edad fértil:

▪ 64,5% arándanos

▪ 35,5% profilaxis antibiótica

▪ En mujeres posmenopáusicas con incont. urinaria:

▪ 77,2% estrógenos vaginales

▪ 49,1% arándanos

Uso de arándanos en ITU –

Práctica clínica habitualEncuesta - 2010

GUÍA CLÍNICA SOBRE INFECCIONES

UROLÓGICAS. 2017

3.5.3.2.4 Profilaxis con arándanos

Algunos estudios han sugerido que el arándano es útil para la reducción de la tasa de infecciones del tracto

urinario (ITU) en las mujeres. No obstante, un metaanálisis que incluye 24 estudios e incorpora 4.473 participantes

mostró que los productos a base de arándano no redujeron significativamente la incidencia de ITU sintomáticas en

mujeres con ITU.

Debido a estos resultados contradictorios, no puede realizarse una recomendación acerca del consumo diario de

productos a base de arándano.

Guía de Práctica Clínica (Multidisciplinar) 2017

Conclusiones:…los productos conteniendo arándano están asociados a un efecto protector frente a las infecciones del tracto urinario (ITU).

Journal of Urology. 2017

Conclusiones: “Los resultados del presente estudio pueden emplearse por los médicos para recomendar la administración de arándano para disminuir la incidencia de infecciones de infecciones del tracto urinario, especialmente en las personas con infecciones recurrentes del tracto urinario”.

Ello podría, asimismo, reducir la administración de antibióticos, lo que resultaría beneficioso puesto que los antibióticos pueden conducir a la aparición de microorganismos resistentes a los antibióticos”.

Posición de la Agencia Nacional de

Seguridad Sanitaria (ANSES)[Francia]

•Los estudios ’in vitro’ y ‘ex vivo’, realizados

con productos a base de arándano o de orina de

sujetos que hayan consumido estos productos,

muestran una inhibición de la adhesión de las

bacterias E. coli poseedoras de fimbrias P a las

células uroepiteliales.

Arándanos para prevenir las

infecciones urinarias

Rev. Cochrane 2012

Aunque algunos estudios pequeños demostraron un cierto beneficio para las mujeres con ITUs recurrentes, nose observaron diferencias estadísticamente significativas cuando se incluyeron los resultados de un estudio más amplio.

Los productos con extracto de arándano no fueron significativamente diferentes a los antibióticos para prevenir las ITUs en tres estudios pequeños.

Arándanos para prevenir las

infecciones urinarias

Rev. Cochrane 2012

Dado el elevado número de abandonos/retiradas de tratamiento durante los estudios (principalmente atribuidos a la aceptabilidad de consumir productos de arándano, particularmente jugo, durante largos períodos), y la evidencia de que el beneficio para prevenir la ITU es pequeño, el jugo de arándano no puede recomendarse actualmente para la prevención de ITUs.

Arándanos para prevenir las

infecciones urinarias

Rev. Cochrane 2012

Otras preparaciones deben cuantificarse utilizando métodos estandarizados para asegurar la potencia y contener suficiente ingrediente "activo", antes de ser evaluadas en estudios clínicos o recomendadas para su uso.

Probioticos/ Rev.Cochrane 2015

• No significant benefit was demonstrated for

probiotics compared with placebo or no

treatment, but a benefit cannot be ruled out

as the data were few, and derived from

small studies with poor methodological

reporting.

CISTITIS POSTCOITAL

• Medidas:

– Micción antes y después coito

– Anamnesis del tipo de r.s.

– Acidificación orina ( zumo naranja/ limón)

– Cremas antisépticas precoito

– Arándanos

CISTITIS POSTCOITAL

• Antibioticoterapia• Cefalexina 250 mg

• Nitrofurantoína 50 mg ( ojo fibrosis pulmonar,

insuficiencia hepática o renal, neuropatías)

• Trimetoprim/Sulfametoxazol 40 mg/200 mg

• Ciprofloxacino 125 mg ( ½ comp de 250 mg) ( no

en gestantes)

• Norfloxacino 200 mg ( 1/ 2 como de 400 mg) ( no

en gestantes)

D-Manosa

• Eficacia y tolerancia terapéutica de la D-manosa

(2 g) de liberación prolongada 24 horas (asociada

a proantocianidinas), frente a proantocianidinas

aisladas en el manejo de una serie de mujeres con

infecciones urinarias recurrentes.

• Estudio experimental multicéntrico, aleatorizado y

doble ciego. ( sponsorizado)

• Arch Esp Urol. 2018 Mar;71(2):169-177. Salinas-

Casado J, Méndez-Rubio S, Esteban-Fuertes M et

al.

D-Manosa

• 93 pacientes con edad media de 47,62 años.

– 42 recibieron D-Manosa+ PAC

– 51 PAC aislado.

• Pacientes con ITU a los seis meses (p<0,05).

– D-Manosa+ PAC : 23,8%

– (PAC aislado): 45,1%

• El tiempo libre de enfermedad

– 94,7 días en el grupo tratado con D-Manosa+ PAC

– 78,81 días en el grupo control (PAC aislado)

• Efecto adverso: diarrea en ambos grupos.

D-Manosa

• D-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical trial

• Kranjčec B, Papeš D, Altarac S

• World J Urol. 2014 Feb;32(1):79-84.

• Menos efectos 2º

Total:308 Pacientes Recidivas

Manosa: 2g/dia/ 6meses

103 15

Nitrofura

ntoina:50 mg/ dia/

6meses

103 21

Placebo 102 62 ( p<0’0001)

VACUNAS

El uso de antibióticos como profilaxis para ITU

condiciona un aumento de cepas resistentes

• En USA y Canadá aprox. 10-25% de las

ITUs no complicadas son resistentes a

TMP-SMX.

• En España y Portugal la resistencia es tan

alta como 35%.

• Un 10% de las cistitis presentan un E. coli

resistente al menos 3 diferentes clases de

antibióticos.

Lettgen B y cols

Prevention of recurrent urinary tract infections in female

children: OM-89 immunotherapy compared with

nitrofurantoin prophylaxis in a randomized pilot study.

Curr Ther Res Clin (1996) Exp 57(6):464–475

- Vacuna oral

- Bacterias lisadas de E.Coli 1000 millones

- Población: Niñas

- NO diferencias

Estudios que reportan el efecto preventivo de extracto de E. coli en ITU recurrente

Referencia Eficacia primaria Resultados Valor de

p

Comentarios

Grupo

Estudio

Grupo

control

Frey et al. Bacteriuria

A los 6 meses de

iniciado el estudio

5/27 12/31 < 0,05 Primer estudio clínico

Tammen N de recurrencias

durante 6 meses

50/61 104/59 <0.001 Disminuyó la incidencia

de recurrencia dentro de

los 5 meses tras terminar

el estudio

Schulman N de recurrencias

durante 6 meses

58/82 114/78 <0.0001 Disminuyó el consumo de

antibióticos en el grupo de

estudio

Magasi N de recurrencias

durante 6 meses

8/58 43/54 <0.0005 Disminución de la

bacteriuria, disuria y

leucocituria

Bauer Porcentaje de ITU

en 12 meses

0.80

(185/231

1.24

(276/222

<0.003 Efecto preventivo por 12

meses

• 3 de 5 pacientes vacunadas no tendrán más

cistitis 6 meses post tto .

• De las que tendrán cistitis, el 35% tendrán

menos episodios que las del grupo placebo

• Los estudios comparados son

vacunas/placebo, no hay grupo con

antibióticos.

Beerepoot M. A. J y cols

• Nonantibiotic Prophylaxis for Recurrent Urinary Tract Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

• THE JOURNAL OF UROLOGY Vol. 190, 1981-1989, December 2013

• Conclusiones:– Los resultados del Uro-Vaxon son prometedores. ( pendiente de resultados

de estudio randomizado comparativo con nitrofurantoina)

– Estriol vaginal es eficaz en la prevención de las cistititis de repetición en la postmenopausia.

– Urovac: ( vacuna vaginal) faltan estudios mejor diseñados para establecer la eficacia y dosis adecuada.

– Falta evidencia para los arándanos y la acupuntura

Vacunas comercializadas en

España

- Uromune

- Urpo

-Cistitus Vac

-Ginevaccine

Estudio multicéntrico descriptivo retrospectivo observacional.- E.Coli, Klebsiella Pneumoniae, Proteus vulgaris, Enterococo faecalis- Dosis grupo antibiótico SMX/TMP: 200 mg/40 mg

319 Px

Uromune

159 Px3 m

SMX/TMP

160 Px6 m

Estudio multicentrico descriptivo retrospectivo observacional: Uromune 75% más eficazGrupo A: VacunaGrupo B: Antibiótico

• Por cada 1 ITU en l grupo de vacuna, hay 4

en el grupo de SMX/TMP

• Por cada 1 UC+ ( urinocultivo positivo),

hay 7 en el grupo de SMX/TMP

• Número de pacientes sin cistitis

– Grupo A (vacuna)3-9-15 meses: 101, 90, 50

respect.

– Grupo B (antibiótico)3-9-15 meses: 9, 4, 0

respect.

• N: 32

• Edad media 63 años

• Seguimiento

– mínimo 6 meses,

– máximo 30 meses

UROMUNE

CASUISTICA ICGON-

HCP-

La mayoría de pacientes habían realizado más de una línea

de antibioterapia profiláctica( fosfomicina, nitrofurantoina,

amoxicilina, cefixima) .

Tratamientos previos I

La mayor parte de ellas asociaba tratamiento con arándanos

y más del 40% realizaba tratamiento local con estrógenos.

Tratamientos previos II

5 pacientes (16%) requirieron más de un ciclo de tratamiento

Composición y ciclos de vacunación

pacientes

% bacteria en

vacuna

No se objetivaron efectos secundarios

Únicamente una paciente refirió rectorragias durante el

tratamiento

Resultados

¿Recomendaría

la vacuna a un

familiar/amigo

con el mismo

problema?

Conclusiones I

• El tratamiento con arándanos y D-manosa

precisa de más estudios para demostrar su

utilidad.

• Hasta el momento el tratamiento de

elección en ITU recurrente sigue siendo el

antibacteriano.

• Es necesario más estudios que comparen el

tratamiento antibiótico vs las vacunas.