Presentación de PowerPoint3-Desenvalopar els instruments que facin possible la implementació del model d’atenció ‘integral’, ‘integrada’ i centrada en les persones

Ramón MirallesMédico Geriatra

Director Clínico Territorial de CronicidadInstitut Català de la Salut (ICS)Àrea Metropolitana Nord

Cronicitat : Accions i platerritorial

Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord

Desplegament Direcció Clínica Territorial Cronicitat

Model assistencial

Projecte ProPCC Projecte ProFràgil

Atención Integrada

Definición :

La prestación de “servicios de salud integrados” se define como una aproximación a fortalecer los sistemas de salud para que … : -sean centrados en las personas, -vayan dirigidos a promover servicios de calidad a lo largo del curso de la vida, de acuerdo con las necesidades multidimensionales de las personas. Estos servicios son prestados por equipos multidisciplinares que proporcionan cuidados organizados y coordinados a lo largo de todos los niveles asistenciales.

-idea contrapuesta a todo aquello que es episódico o fragmentado-de forma simple podría usarse como sinónimo de “atención coordinada”

WHO Regional Office for EuropeObjetivos :-incrementar la calidad de los cuidados y la calidad de vida-mejorar la satisfacción de los usuarios y de los profesionales-mejorar la eficiencia del sistema y la utilización adecuada de los recursos


Direcció Clínica Territorial de CronicitatÀrea Metropolitana Nord, ICS

Projecte ProPCC Badalona

PROfessionals a favor del PCC

Objectius Pla de Salut 2016-2020Línea estratègica nº 6’Atenció integrada a la Cronicitat’

1-Generalitzar un model d’atenció‘Integral’

2-Implementar iniciativesd’atenció ‘integrada’ ambenfocament territorial (elements de ‘re disseny dels equips assistencials’)

3-Desenvalopar els instruments que facin possible la implementació del model d’atenció ‘integral’, ‘integrada’ i centrada en les persones

Per què la Direcció Clínica i el projecte ProPCC Badalona

Direcció Clínica

Territorial de Cronitat



Amb l‘’OPINIÓ DELS EXPERTS’(reunions professionals d’atenció primària i de l'hospital)

Amb ‘EVIDÈNCIA CIENTÍFICA’(revisió bibliogràfica, altres models)

Amb ‘PARTICIPACIÓ CIUTADANA’

(grup de treball)

Com es nodreix el projecte ProPCC Badalona?


Projecte ProPCC Badalona

Hospital UniversitariGermans Trias i Pujol (ICS)

Servei d’Atenció Primària (ICS)Barcelonés Nord i Maresme (BNM)

Badalona Centre / Bufalà (ICS)

Ocata / Masnou(ICS)

Sant Adrià / Llefià (ICS)

Gran Sol / La Salut(ICS)

Gorg / Sant Roc(ICS)




Ocata / Masnou(ICS)




professionals hospital(infermeres, tr socialsmetges…)-urgències-cardiología-pneumologia-ufiss geriatría-med interna-oncologia-hosp domiciliaria-hosp dia

Professionals at primaria(infermeres, tr socialsmetges…)-metges familia EAPs-infermeres gestores cas-tr social-acut-pades




Ocata / Masnou(ICS)




EAP Cerdanyola del Vallès


1a Trobada Grup Motor ProPCC Badalona

11 d’abril de 2018


Identificar les necessitatsInformant la persona i fent-la partícip

Atendre-la mentre roman estable

Atendre-la en les Descompensacions

Atendre-la en el període posterior a les descompensacions

Atendre-la en el períodede malaltia avançada

Línia 2. Seguiment

Línia 3. Crisis

Línia 5. Malaltia avançada

El metro de la cronicitat de MetroNord (PCC/MACA altas necessitats)

Línia 1. Identificació

Línia 4. Transicions


1.1 Fer partícip el pacient i entorn de les necessitats detectades (en cronicitat no complexa)

1.2 Identificació de necessitats en augment en cronicitat (cronicitat complexa)

1.3 Identificació de situació de malaltia avançada

1.4 Identificació d’altes necessitats en cronicitat complexa i malaltia avançada (inclusió en el programa integrat comunitari)

IdentificacióL12.1 Avaluar integralment la persona en situació d’estabilitat

2.2 Consensuar un pla terapèutic útil amb pacient i el seu entorn

2.3 Fomentar la cura i treballar l’adherència al pla terapèutic

2.4 Definir la pro activitat d’atenció

2.5 Definir estratègies de reconeixement de signes d’alarma

2.6 Plantejar intervencions per a fomentar l’autonomia

2.7 Plantejar intervencions en síndromes geriàtriques

Seguiment L2

3.1 Accessibilitat de la resposta a demanda aguda

3.2 Adaptar la resposta terapèutica a la voluntat de la persona

3.3 Adequar la resposta diagnòstica i d’estabilització

3.4 Adequar la resposta de tractament (dispositiu i temps d’intervenció)

CrisisL34.1 Facilitar transicions eficients

4.2 Adequar l’estada a l’hospital (dispositiu i temps d’intervenció)

4.3 Activar dispositius d’atenció post aguda

4.4 Redefinició del pla d’atenció després d’un ingrés

TransicionsL4

5.1 Identificar adequadament la situació de malaltia avançada en etapa de final de vida

5.2 Proporcionar informació adequada a pacient/entorn de situació de final de vida

5.3 Fer ús de directrius anticipades i/o decisions subrogades prèviament planificades)

5.4 Adequar la intensitat terapèutica a voluntat i necessitats

5.5 Proporcionar atencions de confort

MalaltiaavançadaL5

Procés assistencial integrat a programa integrat comunitari

Línia 1. Identificació


Línia 2. Seguiment


Línia 3. Crisis


TransicionsL4

Elaboració del programa integrat comunitari


Línia 5. Malaltia avançada



Hem treballat amb experts per incorporar la participació ciutadana al projecte

Participació ciutadana

Accions concretes a partir de la participació ciutadana (preliminar)

Atenció centrada en mi


22 accions

Agilitzar l’ajuda social que hi hagi

Que hi hagi coordinació pacients, familiars i professionals

Que m’atenguin a casa com cal

Ajudar als cuidadors

Que m’acompanyin en el procés

12 accions

9 accions

7 accions

7 accions

6 accions

5 accions


1er esborrany ‘Pla Funcional’

Pla funcional del programa integrat comunitari



Model assistencial


hospitalitzacióintervenció quirúrgicamedicacionsInfecciónsaltres tractaments complexos

ancià fràgil

aconteixement estressant

dependent

La “fragilitat” es una condició relacionada amb la edat, caracteritzada per : -disminució en la reserva fisiològica -menor capacitat per resistir situacions estressants, -comporta un major risc d’aconteixements adversos per la salut (aparició de dependència, evolució clínica desfavorable, etc…)

DependènciaAconteixements adversosExitus

Envellimentbiològic

Etapa inicial :“Factor de risc” de discapacitat

Estratègies de prevenció :-promoció d’hàbits de vida saludables-prescripció d’exercici físic adaptat-nutrició, consell dietètic, supl vitamina D-revisió/adequació de la medicació (polifarmacia)-valoració geriátrica i pla terapèutic individualitzat-intervencions per anticipar-se aconteixements estressants

DependènciaAconteixements adversosExitus

Envellimentbiològic

Etapa inicial :“Factor de risc” de discapacitat

Estratègies de prevenció :-promoció d’hàbits de vida saludables-prescripció d’exercici físic adaptat-nutrició, consell dietètic, supl vitamina D-revisió/adequació de la medicació (polifarmacia)-valoració geriátrica i pla terapèutic individualitzat-intervencions per anticipar-se aconteixements estressants

Etapa avançada odesprés d’aconteixements estressants :“Factor de pronòstic” (modificaevolució de les malalties) (necessàri perla presa de decisions)

Estratègies per minimitzar l’impacte delsaconteixements estressants -valoració geriàtrica i pla individualitzat-protocols d’adequació intensitat terapèutica-protocols per prevenir complicacions durantla hospitaliztació-protocols d’intervenció devant sdr geriàtriques(deliirum, decliu funcional, desnutrició, etc…



Model assistencial




Model assistencial


Muchas gracia por su atención

Documents

Presentación de PowerPoint3-Desenvalopar els instruments que facin possible la implementació del model d’atenció ‘integral’, ‘integrada’ i centrada en les persones