Presentación de PowerPoint - Academia El CIC · 2020. 10. 1. · Hiperlipidemia Cel. Beta-Inhibición. S. Insulina → Hiperglucemia Cel. Alfa-Activación. S. Glucagon → Hiperglucemia

Curso AndinoErradicando el riesgo cardiovascularUna vision holística y contemporánea para Médicos Latino Americanos

Evento patrocinado por PfizerProfesor titular: Dr. Enrique C. Morales-Villegas

Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, Méxicoel CICPara Vivir Más y Mejor

Pfizer. Declaración de derechos de autor y responsabilidad educativa

Esta presentación fue elaborada por el Doctor

Enrique C. Morales Villegas, a quien pertenecen

todos los derechos de autor. La información

contenida representa la opinión del autor según

su experiencia en esta materia.

La Bibliografía incluida, corresponde a las

referencias que sirvieron como base para el

desarrollo de la presentación.

Este material medico-científico tiene fines

meramente educativos, y va dirigido

exclusivamente a profesionales de la salud. Ni el

Autor ni Pfizer S.A.S. en calidad de patrocinador

u organizador del evento en el que se desarrolla

esta presentación, se responsabilizan por el uso

de la información proporcionada.

Enrique C. Morales-Villegas MD

Internista, Cardiólogo e Investigador

Director de -el CIC-

Colaboraciones con Big Pharma:. Abbott (C,C)

. Amgen (C,C)

. Boehringer Ingelheim (C,I)

. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)

. Janssen-Cilag (I)

. Kowa (I)

. Eli Lilly (I)

. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)

. Novartis (C,I)

. Novo Nordisk (C,C,I)

. Pfizer (C,C,I)

. Roche (I)

. Sanfer (C)

. Sanofi (I)

. Servier (I)

. Takeda (C,C,I)

. Theracos (I)

Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México

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http://www.academiaelcic.com/

Empoderar al Médico Internista para el control contemporáneo, holístico y óptimo del riesgo cardiovascular.


Nuestra aspiración en este Curso Andino…


Revisar el estado del arte en evidencia y Guías, y trasladarlo a la realidad clínica a través de la individualización -casos clínicos-.


Nuestra táctica en este Curso Andino…


AccesoSociedad/Instituciones/Big Pharma

PacienteEmpoderar

Arte MédicoIndividualizar

Evidencia

GuíasDominar

Riesgo/Beneficio

Éxito

TerapéuticoVisión

Práctica

Recomendación

Enrique C. Morales-Villegas

Cardio Diabetología. 2a Ed 2020

Utilizar la tecnología Internet para desarrollar un Curso Webinar teórico-práctico, interactivo, guiado y retroalimentado.


Nuestra estrategia en este Curso Andino…


Las herramientas esenciales del Médico terapéuticamente exitoso

Introducción:a) Metainflamación. Un conocimiento básico, esencial y contemporáneo.

Prevención Primaria:b) Historia clínica y exploración física. Herramientas esenciales y olvidadas.c) Laboratorio y gabinete. Uso sin abuso.d) Algoritmos de estimación de riesgo. Di no al “ojo clínico”.e) Ejercicio de individualización. Caso clínico 1.


Nuestro programa. Tema 1. 01 octubre 2020


Cuando el colesterol LDL se trasformó en un antígeno

a) C-LDL fisiológico, normal y patológico. Un continuo a la Aterosclerosis.b) Aterosclerosis y sus perfiles. Un engaño ubicuo al inmunometabolismo.c) Triglicéridos. No son los triglicéridos son sus transportadores. d) Evidencia y Guías para comprimir el riesgo. C-LDL, la meta primaria.e) Ejercicio de individualización. Caso clínico 2.




Presión arterial, de variable hemodinámica a factor de daño vascular

a) Puntos de corte precisos y medición imprecisa. Hagámosla precisa ¡.b) Cardio vasculopatía hipertensiva. Una simple cuestión de hemodinamia.c) Evidencia y Guías para comprimir el riesgo. Más fácil imposible ¡d) Nuevas evidencias que fortalecen las Guías. Más y mejores años de vida ¡e) Ejercicio de individualización. Caso clínico 3.




Diabetes mellitus tipo 2. Del gluco al cardiocentrismo en 12 años

a) Prevención y reversión. Dos realidades.b) Diabetes tipo 2. Un universo de riesgo alrededor de la hiperglucemia.c) Evidencia y Guías para comprimir el riesgo. La Cardio Diabetología.d) Nuevas evidencias emergentes. Hacia la cerebro-cardio-reno protección. e) Ejercicio de individualización. Caso clínico 4.




El enfoque holístico del Médico Latinoamericano contemporáneo

a) Ejercicio de individualización final a integral. Caso clínico 5.b) Jerarquizando la compresión del riesgo. A quien, cuándo y cómo empiezo ?c) Evidencia y Guías para la compresión holística del riesgo global.d) Aspirina. Un complemento aún necesario en el 2020 ?




Las herramientas esenciales del Médico exitoso.


Tema 1

MetainflamaciónConocimiento básico, esencial y contemporáneo


Un concepto integrador de la fisiopatología del riesgo cardiovascular


Por qué el hombre del siglo XXI vive en riesgo cardiovascular por décadas y súbitamente queda inválido o muere prematuramente por alguna enfermedad cardiovascular ?


La pregunta esencial. Tema 1. 20 agosto 2020


Filogenéticamente, el metabolismo humano se creo en ambientes con déficit crónico de sustratos energéticos; por ello, la biología desarrolló sistemas eficientes para obtener, utilizar y almacenar energía, siendo los ejes insulínico e incretínico los subsistemas anabólicos más importantes.

Hotamisligil GS. Inflammation and metabolic disease. Nature. 2006; 444; 860-866.

Hombre primitivo-Neanderthal

Metabolismo humano


Insulina

Hipotálamo-Activación. Saciedad

Hígado-Inhibición. Gluconeogénesis

Endotelio-Activación. Vasodilatación

Músculo-Activación. Glucogenogénesis

T. Adiposo-Activación. Lipogénesis

Morales-Villegas E. Cardio Diabetología. Edición 2020 (www.academiaelcic.com)


InsulinaGLP1






Cel. Beta-Activación. Secreción Insulina

Cel. Alfa-Inhibición. Secreción Glucagón


Estómago-Retardo. V. Gástrico



InsulinaGLP1

SGLT

Microbiota






Cel. Beta-Activación. Secreción Insulina

Cel. Alfa-Inhibición. Secreción Glucagón


Estómago-Retardo. V. Gástrico

Intestino-Absorción. Glucosa-Sodio

Riñón-Absorción. Glucosa-Sodio

Intestino-Eubiosis. Nutrientes



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Año 2

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80-90 años

Añ

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La Vida IdealJames F Fries. N Engl J Med. 1980; 303:130-135

AHA. Ideal Cardiovascular Health. 2010

Estilo de vida “natural”, peso acorde

con la talla y variables biológicas en

límites fisiológicos.



Filogenéticamente la biología nunca anticipó ambientes con supra exceso crónico de sustratos energéticos y por ende no desarrolló mecanismos metabólicos para su compensación. Esta mal adaptación orgánica para el manejo del exceso exógeno de energía = enfermedad.

Hombre Moderno

Obesidad humana


Autocrino

Tejido Adiposo

Adipocito-Monocito

“Cross Talk”

Amplificación

Expanción sistémica

Parácrino

Sistema KuppferEndócrino

Todos los Tejidos

Estroma específico

Insulino Resistencia

Hotamisligil GS. Inflammation, Metaflammation and immunometabolism disorders. Nature. 2017;542:177-185

www.metaflammation.org (462 referencias)

Metainflamación

http://www.metaflammation.org/

Insulina

Hipotálamo-Inhibición. Saciedad → Obesidad

Hígado-Activación. Gluconeogénesis → Hiperglucemia

Endotelio-Inhibición. Vasodilatación → Disfunción endotelial

Músculo-Inhibición. Glucogenogénesis → Hiperglucemia

T. Adiposo-Inhibición. Lipogénesis → Hiperlipidemia



InsulinaGLP1

Hipotálamo-Inhibición. Obesidad

Hígado-Activación. Hiperglucemia

Endotelio-Inhibición. Disfunción endotelial

Músculo-Inhibición. Hiperglucemia

T. Adiposo-Inhibición. Hiperlipidemia

Cel. Beta-Inhibición. S. Insulina → Hiperglucemia

Cel. Alfa-Activación. S. Glucagon → Hiperglucemia

Hipotálamo-Inhibición. Saciedad → Obesidad

Estómago-Rapidez. V. Gástrico → Obesidad



InsulinaGLP1

SGLT

Microbiota





T. Adiposo-Inhibición. Dislipidemia

Cel. Beta-Inhibición. Hiperglucemia

Cel. Alfa-Activación. Hiperglucemia


Estómago-Rapidez. Obesidad

Intestino- >Absorción. Hiperglucemia-Hipernatremia

Riñón- >Absorción. Hiperglucemia-Hipernatremia

Intestino-Disbiosis. Obesidad




InsulinaGLP1

SGLT

Microbiota





T. Adiposo-Inhibición. Dislipidemia

Cel. Beta-Inhibición. Hiperglucemia

Cel. Alfa-Activación. Hiperglucemia


Estómago-Rapidez. Obesidad

Intestino->Absorción. Hiperglucemia-Hipernatremia

Riñón->Absorción. Hiperglucemia-Hipernatremia

Intestino-Disbiosis. Obesidad

Célula β



La Metainflamación es un estado de inflamación metabólica, subclínica, crónica, resultado de un estado mal adaptativo y por ende patológico con fallo en los ejes anabólicos insulínico, incretínico, etc, con múltiples subrogados conocidos como factores de riesgo cardiometabólico = enfermedad cardiovascular.

Hombre moderno

Metainflamación


Añ

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Año 6

0M

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La Vida RealHotamisligil GS. Nature. 2006; 444:860-867

Bays HE et al. Expert Rev. 2008; 6:343-368

50-60 años


0 1-2 SM 0 1-2 SM

5

4

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2

1

6

1.4

3.9

♂

3.3

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♀

No de criterios de Síndrome Metabólico

Incre

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8 a

ños

The Framingham Study

Síndrome Metabólico. Consecuencia no Causa


SXM, DM2 y ECA…uno no es causa de los otros. Los tres son facetas imbricadas del mismo constructo patológico de origen inmunometabólico.

Morales-Villegas EC. Curr Hypertens Rev. 2013; 9:1-15.el CICPara Vivir Más y Mejor

Prevención primariaPrimero lo primero:. Historia clínica. Laboratorio clínico. Estimación del riesgo. Caso clínico


La estrategia Maestra y sus componentes


Historia ClínicaDatos básicos de interrogatorio y exploración




Interrogatorio:. Antecedente familiar de FRC y ECA precoz -GRS-. Tabaquismo, alimentación y actividad física. Salud en embarazos, menopausia y hormonoterapia. Historia: ponderal, lípidos, presión, azúcarExploración:. Somatometría: IMC e ICC. Registro: presión arterial y pulso. Signos de daño a órganos vitales


Historia Clínica. Elementos indispensables en Prevención Primaria


Laboratorio ClínicoUso sin abuso. Datos básicos de laboratorio




Glucosa y HbA1cColesterol total, LDL, HDL y triglicéridosCreatinina y filtración glomerular estimadaExamen de orina -proteinuria-


Laboratorio Clínico. Uso sin abuso. Datos básicos de laboratorio clínico


Estimación del riesgoDi no al “ojo clínico”, selecciona un método y úsalo


Algoritmos de estimación del riesgo cardiovascular. Di no al “ojo clínico”


Riesgo: Es la probabilidad de que una amenaza se convierta en daño.

USPSTF Recommendation Statement. JAMA 2018. on line 10 July 2018el CICPara Vivir Más y Mejor

Riesgo

La probabilidad de que una amenaza se convierta en daño

Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020

Algoritmo

Toma de Decisiones. Estimación del Riesgo

Consciente:Lenta

Controlada

Con método

Respuesta explícable

Ojo Clínico

Inconsciente:Rápida

Involuntaria

Asociativa

Respuesta inexplicable

¿ Tú cuál empleas ?

Salud Cardiovascular Ideal:

1. Alimentación sana2. Actividad física regular3. IMC <25kg/m24. Tabaco cero5. Colesterol <200mg/dL6. Presión <120/80mmHg7. Glucosa <100mg/dL


Estimación del riesgo cardiovascular. Salud Cardiovascular Ideal. Primera aproximación


Clasificación:

7. Ideal6. Buena5. Buena4. Regular3. Regular2. Mala1. Mala

La ausencia de Salud Cardiovascular Ideal implica un riesgo variable que amerita estimarse objetivamente.

Morales-Villegas EC. Cardio Prevención Primaria. 1ª Edición 2015el CICPara Vivir Más y Mejor

Riesgo Global

Hipertensión

Hipercolesterolemia

Hiperglucemia

Aspirina

Muerte Prematura

Morales-Villegas E. Cardio Prevención Primaria. 1ª Edición 2015

Cómo y porqué se debe gestionar el riesgo individual

Identificar-Analizar

Actuar-Monitorear-Controlar

Reducir el Riesgo


1. Framingham 19982. Framingham-ATP-III 20013. Framingham Global 20084. PROCAM 20025. Euro-SCORE 2003-16 6. QRISK 2007-20147. Reynolds mujer/hombre 2007/20088. ACC-AHA Pooled Cohort Equation 2013-189. Globo-Risk 2015

10. OMS 2019

Dowber y Kannel

1965

Morales-Villegas E. Cardio Prevención Primaria. 1ª Edición 2015 (actualizado)

Gestión de riesgo en prevención primariaPrimer paso: identificar y analizar el riesgo global


Cualquier Algoritmo seleccionado para estimar el riesgo es imperfecto, probabilístico, no determinístico y con grados diversos de variabilidad entre poblaciones e individuos.

Wilkins JT and Lloyd Jones DM. JAMA 2018. on line 10 July 2018

Premisa Universal


1. Enfoque en prevención primaria2. Variables clínicas de fácil obtención3. Método de fácil implementación4. Enfoque en estimación de riesgo absoluto5. Enfoque en evaluación de eventos “duros”6. Incorporar a la DM como variable no como evento7. Basado en poblaciones “naive” a intervención8. Basado en poblaciones representativas9. Basado en poblaciones contemporáneas

10. Complementario con Guías terapéuticas homólogas

Criterios para adoptar un algoritmo de predicción

Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennet G et al.

2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 2013.


Criterios para crear un algoritmo de predicción

Basal

Año 2000

Evaluación

Año 2010

. Población “virgen”

. Población definida

. Seguimiento ≥10 años

. Seguimiento completo

. Variables predeterminadas

. Eventos predeterminados

. Eventos predefinidos

. Sin intervención

. Asociación variable-evento

. Discriminación ≥70

Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennet G et al.

2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 2013.

RIP

IAM

IAM

RIP

STK70


1. Asociación2. Discriminación3. Calibración4. Mejoría neta de reclasificación5. Índice integrado de discriminación6. Mejoría en desenlaces clínicos7. Seguridad8. Costo-eficacia

Hlatky MA et al. Circulation. 2009; 119:2408-2419

Criterios para incorporar un nuevo biomarcador a un algoritmo

PCR

ICC

Albuminuria

TFG

GIM


Enrique Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes 2020

Indicación no basada en Guía -evidencia insuficiente-

. Realice un CT SCAN…

El CT SCAN reportó un Índice Agaston de 100U

. Recomendación por Guías: estatina de intensidad alta

. Recomendación vida real: coronariografía

La coronariografía mostró una lesión limítrofe en DAP

. Recomendación por Guías: manejo médico

. Recomendación vida real: “Stent profiláctico”

Lupita al día siguiente tiene muerte súbita

. La autopsia reportó trombosis aguda del Stent

Efe

cto

Cascada e

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Cuál es el mejor algoritmo ?


Enrique Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes 2020

Las 5 GuíasEl análisis más reciente y mejor diseñado

Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020el CICPara Vivir Más y Mejor

Mortensen MB and Nordestgaard BG. JAMA Cardiology. 2019; on line October 2

doi: 10.1001/jamacardio.2019.3665


Analizar la sensibilidad y especificidad en la estimación del riesgo cardiovascular de las 5 Guías más importantes y su impacto en la indicación de estatinas en prevención primaria


doi: 10.1001/jamacardio.2019.3665


2003-09

45,750

Estudio Poblacional General de Copehnagen

2019

45,750

Seguimiento

10.9 años

Interpretado de Mortensen MB and Nordestgaard BG. JAMA Cardiology. 2019; on line October 2

doi: 10.1001/jamacardio.2019.3665

H

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2003-09

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QRISK2

NICE 2014

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USPSTF 2016

Framingham

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SCORE

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ACC-AHA 2018

Estimación Riesgo


doi: 10.1001/jamacardio.2019.3665

2003-09

45,750


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40-75

QRISK2

NICE 2014

PCE

USPSTF 2016

Framingham

CCS 2016

SCORE

ESC-EAS 2016

PCE

ACC-AHA 2018

Estimación Riesgo Elegibilidad CoR I

para estatina

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Elegibilidad CoR I

para estatina

2003-09

45,750


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QRISK2

NICE 2014

PCE

USPSTF 2016

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CCS 2016

SCORE

ESC-EAS 2016

PCE

ACC-AHA 2018

Estimación Riesgo

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31%

13,966

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2019

4,156 MACE

9.08%Interpretado de Mortensen MB and Nordestgaard BG. JAMA Cardiology. 2019; on line October 2

doi: 10.1001/jamacardio.2019.3665

2003-09

45,750


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4,156 MACE

9.08%

QRISK2

NICE 2014

PCE

USPSTF 2016

Framingham

CCS 2016

SCORE

ESC-EAS 2016

PCE

ACC-AHA 2018


para estatina

40%

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31%

13,966

44%

19.953

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6,870

42%

19,400

H

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Sensibilidad

Especificidad

68%

63%

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68%

59%

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70%

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doi: 10.1001/jamacardio.2019.3665


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2003-09

45,750


QRISK2

NICE 2014

PCE

USPSTF 2016

Framingham

CCS 2016

SCORE

ESC-EAS 2016

PCE

ACC-AHA 2018


para estatina

40%

19,400

31%

13,966

44%

19.953

15%

6,870

42%

19,400

H

40-75

M

40-75

Sensibilidad

Especificidad

68%

63%

57%

72%

68%

59%

24%

86%

70%

60%

NNT-10 EIM

NNT-10-EIA

30

20

27

18

32

21

29

20

30

20


doi: 10.1001/jamacardio.2019.3665


doi: 10.1001/jamacardio.2019.3665


En prevención primaria las Guías con el mejor desempeño para estimar el riesgo cardiovascular son AHA-ACC-PCE 2018, NICE-QRISK2 2014 y CCS-FRA 2016.

Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020el CICPara Vivir Más y Mejor

En prevención primaria las Guías con el peor desempeño para estimar el riesgo cardiovascular son USPSTF-PCE 2016 y ESC-SCORE 2016.


Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020

Dado el NNT similar entre las cinco Guías, las primeras tres tienen el mejor desempeño para la recomendación del uso de estatinas en individuos sin enfermedad cardiovascular.



El Arte MédicoLa individualización basada en la clínica y la ciencia


Manos a la obra. Ejercicio de individualización





Historia Clínica y Exploración: Datos positivos.

Empleado federal de 58 años.Hermana de 50 años con DM2 e IAM tx con ACP a los 40 años.Sedentario con alimentación alta en grasa y carbohidratos. Fumo diario 5 cigarros de los 30 a los 50 años.Hipertensión arterial desde los 50 años.Prediabetes desde los 54 años. Asintomático, acude a valoración médica para optimizar su tratamiento médico, quiere prevenir una “embolia”.




Exploración Física: Datos positivos.

Talla 1.74cm, peso 88kg, IMC 29.13kg/m2

Presión arterial 152/88mmHg, pulso 72xmin: en tratamientoObesidad central: relación cintura/cadera 1.10Fundoscopia: compresión en cruces arteriovenosos




Laboratorio y Gabinete: Exámenes disponibles

. Glucosa de ayuno 120mg/dL con A1c 6.3%

. Creatinina 1.1mg/dL con CKD-EPI 73.6mL/min/1.73m2

. Ácido úrico 8.0mg/dL

. CT 214, C-HDL 28, C-LDL 142, TG 220mg/dL

. Examen de orina: Proteínas negativo




Tratamiento vigente:

1.- Hoja con dieta de 1,800kcal2.- Recomendación de “hacer ejercicio” 30 minutos diario3.- Aspirina 100mg 1 cada tercer día4.- Losartan 50mg 1 diario en la noche5.- Metformina 850mg 1 diario en la noche


Algoritmo


Consciente:Lenta

Controlada

Con método


Ojo Clínico


Involuntaria

Asociativa




Ojo Clínico


Involuntaria

Asociativa


. Bajo

. Intermedio

. Alto

. Muy alto

. Muy alto extremo



Estimación del riesgo cardiovascular. Ejercicio de ojo clínico


Algoritmo


Consciente:Lenta

Controlada

Con método


Salud Cardiovascular Ideal:

1. Alimentación sana: No2. Actividad física regular: No3. IMC <25kg/m2: No4. Tabaco cero: Si5. Colesterol <200mg/dL: No6. Presión <120/80mmHg: No7. Glucosa <100mg/dL: No


Estimación del riesgo cardiovascular. Salud Cardiovascular Ideal. Primera aproximación


Clasificación:

7. Ideal6. Buena5. Buena4. Regular3. Regular2. Mala1. Mala

. Bajo

. Intermedio

. Alto

. Muy alto

. Muy alto extremo



Estimación del riesgo cardiovascular. Estimación algorítmica para conectar con la estrategia terapéutica

. Polled Cohort Equation:18.7%: Intermedio. Muerte cardiovascular. Infarto miocárdico. Stroke

http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus




http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/

. SCORE: 8%: Alto. Muerte cardiovascular

https://www.heartscore.org




https://www.heartscore.org/




. WHO: 6%: I. Infarto. Stroke

Las herramientas esenciales del Médico terapéuticamente exitoso

Introducción:a) Metainflamación. Un conocimiento básico, esencial y contemporáneo.

Prevención Primaria:b) Historia clínica y exploración física. Herramientas esenciales y olvidadas.c) Laboratorio y gabinete. Uso sin abuso.d) Algoritmos de estimación de riesgo. Di no al “ojo clínico”.e) Ejercicio de individualización. Caso clínico 1.


Nuestro programa. Tema 1. 20 agosto 2020


Cuando el colesterol LDL se trasformó en un antígeno

a) C-LDL fisiológico, normal y patológico. Un continuo a la Aterosclerosis.b) Aterosclerosis y sus perfiles. Un engaño ubicuo al inmunometabolismo.c) Triglicéridos. No son los triglicéridos son sus transportadores. d) Evidencia y Guías para comprimir el riesgo. C-LDL, la meta primaria.e) Ejercicio de individualización. Caso clínico 2.


Nuestro programa. Tema 2. 27 agosto 2020


Curso AndinoErradicando el riesgo cardiovascularUna vision holística y contemporánea para Médicos Latino Americanos

Evento patrocinado por Pfizer ColombiaProfesor titular: Dr. Enrique C. Morales-Villegas


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Presentación de PowerPoint - Academia El CIC · 2020. 10. 1. · Hiperlipidemia Cel. Beta-Inhibición. S. Insulina → Hiperglucemia Cel. Alfa-Activación. S. Glucagon → Hiperglucemia