Volumen 7 (14)

2018

CIRCULAR 017 DE MARZO 2018: Instrucciones de prevención, vigilancia y control de difteria en el país.

El Ministerio de Salud junto con el Instituto Nacional deSalud emitieron el 23 de marzo del presente año, laCircular 0017, la cual está encaminada a brindarinstrucciones de prevención, atención, vigilancia ycontrol de difteria en el país.La Organización Panamericana de la Salud – OPS emitióel 16 de diciembre de 2016, una alerta epidemiológicarespecto a los brotes de difteria en países de lasAméricas y sus implicaciones en los estados miembros.Desde la semana 1 hasta la semana 49 de 2017, cuatropaíses de América (Brasil, Haití, Venezuela y RepúblicaDominicana) notificaron un total de 267 casosconfirmados de difteria, Venezuela aportó el 74% de loscasos (198).Los casos confirmados, se caracterizan porque laspersonas afectadas no estaban vacunadas o no contabancon el esquema completo para difteria.En Colombia el último caso autóctono se presentó en elValle del Cauca en el año 2003.

En Colombia para el primer periodoepidemiológico, se notificaron 2 casosprobables de difteria, uno en la Guajira y otroen Magdalena.

Debido a los casos confirmados en Venezuela,Haití, República Dominicana y Brasil, elMinisterio de salud, informó la necesidad deestablecer mecanismos de protección, en elmarco de la Política de Atención Integral enSalud y el Modelo Integral de Atención enSalud.

Descripción del evento:

La difteria por lo común ataca las vías respiratorias, pero puede afectar cualquier otra mucosa. La enfermedades de aparición insidiosa, con síntomas y signos leves e inespecíficos; la fiebre es generalmente baja y rara vezexcede los 38,5° C; cuando la toxina es elevada puede existir palidez, taquicardia y debilidad extrema. Laenfermedad, es causada por el Corynebacterium diphtheriae, un bacilo aeróbico Gram positivo, cuyo poderpatogénico proviene de una sustancia extracelular (exotoxina) producida por dicho germen.

Tomado de:http://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Informesdeevento/DIFTERIA%20PE%20II%202018.pdf

Volumen 7 (14)

2018

CIRCULAR 017 DE MARZO 2018: Instrucciones de prevención, vigilancia y control de difteria en el país.

Difteria nasal: Caracterizada por una secreción nasalmucopurulenta en la que a veces se observan estrías de sangre,pudiendo formarse una membrana blanca en el tabique., estaforma de la enfermedad es poco frecuente y por lo general leve; sudiagnóstico puede pasarse por alto fácilmente.

Clasificación:

Tomado de: http://medsaludin.es/los-sintomas-signos-y-guias-clinicas-en-el-tratamiento-de-la-difteria-en-ninos.html

Difteria laríngea: Puede darse de manera aislada, con o sin lesiónfaríngea. Es más frecuente en los niños menores de 4 años, y se.presenta como una ronquera progresiva gradual, tos perruna yestridor; puede evolucionar hacia la obstrucción faríngea y causar lamuerte

Difteria cutánea: Ésta es una infección cutánea leve causada porbacilos productores o no productores de toxina. Es más frecuente enlos trópicos y a menudo se ha relacionado con la pobreza y elhacinamiento.

http://www.hosnag.armada.mil.ec/web/guest/-/%C2%A1un-caso-nuevo-de-difteria-

Existen cuatro biotipos: mitis, intermedius, gravis y belfanti; los casos más graves de la enfermedad estánasociados con el biotipo gravis, aunque cualquiera de estos puede producir toxina.Para que las bacterias produzcan esta exotoxina deben estar infectadas por un virus —el corinebacteriófago—que contiene el gen tox. Las cepas no toxigénicas de C. diphtheriae rara vez causan enfermedad y cuando lohacen, ésta suele ser leve y sin complicaciones generalizadas. Las cepas no toxigénicas, sin embargo, puedencausar difteria cutánea y se han relacionado con casos de endocarditis.

Difteria faríngea y amigdalina: Es la forma tradicional, puede afectar otras localizaciones, respiratorias ono. Al principio, la faringe tiene un aspecto congestivo al examen, pero luego aparecen placas blancaspequeñas que crecen lo que forma una membrana adherente blanco-grisácea que puede cubrir toda lafaringe, incluidas las amígdalas, la úvula y el paladar blando. El edema y la inflamación de los tejidosblandos circundantes y el aumento de volumen doloroso de las adenopatías cervicales anteriores, puedendar lugar al denominado “cuello de toro”, indicativo de infección grave.

Complicaciones

Obstrucción respiratoria Sinusitis, otitis media Neumonía Miocarditis: Existen bloqueos cardíacos y puede progresar hacia la

insuficiencia cardiaca congestiva. La miocarditis temprana apareceentre el tercero y el séptimo día de la infección y suele ser mortal.La miocarditis tardía, menos grave, aparece por lo general lasegunda semana después del comienzo, y en ocasiones,posteriormente.

Volumen 7 (14)

2018

CIRCULAR 017 DE MARZO 2018: Instrucciones de prevención, vigilancia y control de difteria en el país.

Complicaciones neurológicas: Se da una neuropatía periférica tóxica, que afecta principalmente a losnervios motores, se presenta entre dos y ocho semanas después de la aparición de la enfermedad. Laparálisis de los músculos oculares, de los miembros y del diafragma puede aparecer después de la quintasemana. La parálisis diafragmática puede ser grave y provocar una neumonía, o requerir el uso deventilación mecánica..

Definiciones operativas de casos para la Vigilancia de Difteria

Definición Clínica: Paciente que presenta una enfermedad aguda de las amígdalas, faringe, nariz, y secaracteriza por una o varias placas grisáceas adherentes confluentes e invasoras, con una zona inflamatoriacircundante de color rojo mate, dolor de garganta, aumento de volumen del cuello, fiebre, cefalea y gradovariable de compromiso del estado general. La enfermedad puede afectar otras localizaciones como mucosasy piel.

Se incluyen los casos con: Muestra obtenidadespués del tratamiento antimicrobiano, Muestrainadecuada para procesamiento y aquellos conResultado negativo por procesamientoinadecuado La clasificación de un caso comocompatible representa una falla en la vigilanciaepidemiológica del evento.

a. Caso probable: Caso que cumple con loscriterios de la definición clínica de caso oen el que las pruebas de laboratorio no sonconcluyentes o no han sido realizadas otiene resultado de PCR positiva para toxinasin obtención del aislamiento de C.diphtheriae.

b. Caso confirmado por laboratorio: Casoprobable con aislamiento de C. diphtheriaey presencia de toxina diftérica por pruebade Elek positiva; o gen de toxina diftéricapositiva por PCR y aislamiento de C.diphtheriae y presencia de toxina diftéricapor prueba de Elek.

c. Caso confirmado por nexoepidemiológico: Caso que cumple con loscriterios de la definición clínica de caso yque está epidemiológicamente ligado a uncaso confirmado por el laboratorio.

d. Caso compatible: Caso probable al cual nose le tomó una muestra o se tomó, seconservó o se procesó en formainadecuada con resultadosconsecuentemente negativos, y al que nose le pudo demostrar asociaciónepidemiológica con un caso confirmado.

e. Caso descartado por laboratorio: Casoprobable al que se le tomó, se conservó y seprocesó en forma adecuada una muestra para eldiagnóstico por laboratorio, y el resultado fuenegativo.

Se incluyen: Aislamiento de organismo nodifteroide compatible con la presentación clínica(por ejemplo, Streptococcus pyogenes), ó Pruebade PCR positiva para el gen de toxina diftérica yaislamiento de Corynebacterium ulcerans o C.pseudotuberculosis ó aislamiento de C.diphtheriae y ausencia de la toxina diftérica porprueba de Elek.

Volumen 7 (14)

2018

CIRCULAR 017 DE MARZO 2018: Instrucciones de prevención, vigilancia y control de difteria en el país.

Responsabilidades de las IPS

• En IPS con servicios de vacunación habilitados, sedebe vacunar a la población objeto del PAI yasegurar esquemas completos de vacunación enmenores de 6 años de edad con pentavalente yDPT.

• En gestantes o en mujeres en edad fértil, se debenasegurar esquemas completos de vacunación conDPT acelular o Td, de acuerdo con el lineamientodel PAI.

• Verificar que el personal que labora al interior de lainstitución, cuenten con el antecedente devacunación de Td.

• Implementar actividades de capacitación ymonitorear el cumplimento de los procedimientos,la aplicación de las guías de práctica clínica y losprotocolos para el manejo de la infecciónrespiratoria aguda. Por lo que deberán implementaro reforzar estrategias de educación, comunicación ycapacitación, a los trabajadores de la saludencargados de la atención y de la red delaboratorios clínicos, sobre la toma, transporte,refrigeración y tiempo de envío de las muestras dehisopado faríngeo o naso faríngeo.

• Notificar inmediatamente los casos probables oconfirmados al ente territorial.

• Garantizar la atención integral de los casos, al igualque la identificación temprana de casos probables,la toma de muestras de hisopado faríngeo onasofaríngeo en el primer contacto y el envío demuestras para procesamiento.

• Garantizar que todo caso probable de difteria concondición final fallecido, cuente con necropsiaasegurando la recolección de muestras depseudomembrana para microbiología recogida en 1ml de SSN.

• Intensificar la detección de casos de cuadrosrespiratorios en particular en aquellas IPS querealizan atención a población inmigrante.

• Realizar una completa anamnesis deantecedentes clínicos y epidemiológicos,identificando antecedente de vacunación conpentavalente, DPT, Td y DPT acelular(verificación de carné de vacunación) yantecedente de viaje durante los últimos 15 días,previo al inicio de los síntomas, a países conbrotes de enfermedad.

• Fortalecer las medidas de bioseguridad para elpersonal de salud. Además de las precaucionesestándar, se recomienda tomar medidas contrala transmisión por gotas para pacientes yportadores de difteria faríngea, hasta cuando 2cultivos de nariz y garganta recolectados 24horas después del tratamiento antimicrobiano,tengan resultados negativos.

• Realizar, según los análisis y el concepto delmédico tratante, el tratamiento tomando comoreferente la siguiente medicación y dosis:

Antitoxina diftérica (ATD), antisuerohiperinmune de origen equino,neutralizan la toxina antes que penetrenen las células y deberá adminsitrarse unadosis única de ATD basándose en eldiagnóstico clínico, incluso antes queestén disponibles los resultados decultivo. La vía intravenosa es larecomendada (infusión lenta mínimo 60minutos).

NOTA: Se debe indagar al paciente, el antecedentede reacción adversa a sueros heterólogos(antirrábico, antiofídico o antitetánico) o si ha sidodesensibilizado anteriormente. Adicionalmente,alergias a medicamentos, alimentos u otros debidoa que entre el 5% y 20% pueden presentar alergia ohipersensibilidad a suero equino.

Volumen 7 (14)

2018

CIRCULAR 017 DE MARZO 2018: Instrucciones de prevención, vigilancia y control de difteria en el país.

• Tratamiento antibiótico:• Penicilina G intravenosa 100.000 a 150.000 UI/kg/día, dividida en 4 dosis• Penicilina procaínica 25.000 a 50.000 U/kg/día en pediatría 300.000 U/día para menor de 10 kg o

600.000 U/día para mayores de 10 kg, máximo 1,2 millones U) IM dividida en 2 dosis.• O eritromicina de 40 a 50 mg/kg/día, máximo 2 gr diarios. Debe ser por 14 días y cuando el paciente

tolere la vía oral, se puede completar con penicilina oral 125 a 150 mg 4 veces al día, o eritromicina40 mg/kg/día en 4 dosis.

• Es necesario comprobar la eliminación de la bacteria mediante cultivo, 24 horas de terminado eltratamiento, mediante 2 cultivos negativos consecutivos de muestras tomadas con 24 horas dediferencia.

• Tratamiento de soporte:Se recomienda hidratación, reposo en cama, monitoreo respiratorio y cardiaco estricto por el riesgo decomplicaciones.

Se debe tener en cuenta el siguiente esquema demanejo para los contactos cercanos sin importar suestado de vacunación:

• Profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral(40 – 50 mg/kg/día por 10 días, máximo 2 gr día)o única dosis de penicilina G benzatínica (600.000para niños menores de 30 kg y 1.2 millones de Upara mayores de 30 kg y adultos).

• Realización de 2 cultivos de seguimiento defaringe luego de completar el tratamiento paracontactos comprobados que sean portadores, elprimero a las 24 horas y a las 2 semanas determinado el tratamiento. Si los cultivos sonpositivos deberá administrarse un curso adicionalde eritromicina por 10 días y realizar cultivos deseguimiento. Se han identificado cepas dedifteria resistentes a eritromicina, en cuyo casopodrían ser útiles quinolonas, clindamicina yrifampicina.

Cuidados de personas expuestas

• Los contactos cercanos vacunadosanteriormente, que sean asintomáticos,deberán recibir una dosis de refuerzo de unavacuna que contenga Toxoide diftérico (DPT,DTaP, DT, Tdap o Td), según la edad, si norecibieron una dosis de refuerzo que contengael Toxoide diftérico en un lapso de 5 años.

• Los contactos cercanos asintomáticos quehayan recibido menos de 3 dosis de unavacuna que contenga Toxoide diftérico,deberán completar su esquema de vacunacióncon un biológico de los anteriormenteanotados, según su edad.

• Los contactos que no puedan ser manejadosbajo vigilancia, deberán recibir penicilina Gbenzatínica y no eritromicina.

• No se recomienda el uso de Antitoxinadiftérica equina en contactos cercanos novacunados, por no evidencia de beneficiosadicionales.

Volumen 7 (14)

2018

Acciones individuales – Protocolo INS

1. Se debe emplear un hisopo dealgodón, rayón o dacrón flexibleestéril, no de madera.

2. Haciendo uso de baja lenguas,visualizar la faringe y con elescobillón estéril, frotarvigorosamente las amígdalas, laparte posterior de la faringe ytodas las áreas inflamadas, paraasí obtener un material adecuadopara el análisis del laboratorio.

• Aislamiento respiratorio: Debe mantenerse hasta que dos cultivos de nariz y garganta recolectados 24 horas después del tratamiento antimicrobiano tengan resultados negativos para C. diphtheriae resulten negativos o al menos durante las primeras 24 horas después de haber iniciado el tratamiento; si no se pueden obtener cultivos de control, el aislamiento se mantendrá hasta 14 días después de finalizado el tratamiento con antibiótico.

• Realizar búsqueda activa institucional ante la presencia de un caso probable o confirmado de difteria.

BIBLIOGRAFIA

• Ministerio de Salud y Protección Social. “Colombia, en alerta para evitar el regreso de la difteria”. 2018.Tomado de: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Colombia-en-alerta-para-evitar-el-regreso-de-la-difteria.aspx

• Instituto Nacional de Salud. Informe de evento Difteria. 2018. Tomado de: Tomado de:http://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Informesdeevento/DIFTERIA%20PE%20II%202018.pdf

• Ministerio de Salud , Instituto Nacional de salud. Circular 017 de 2018.

• Diligenciamiento de ficha de notificación de caso y notificación es obligatoria e inmediata.• Manejo del Caso: Elaborar la historia clínica del paciente, evaluar la presencia de fiebre, placas o

membranas en faringe o laringe.• Estudio de laboratorio: La muestra para el estudio microbiológico es el hisopado faríngeo o de la

membrana.

CIRCULAR 017 DE MARZO 2018: Instrucciones de prevención, vigilancia y control de difteria en el país.

Elementos y Procedimiento para toma de la muestra:

Nota: La muestra debe tomarse antes de iniciar el tratamiento debido a la sensibilidad de C. diphtheriae ala penicilina. Se deben tomar dos frotis faríngeos con dos escobillones diferentes. Uno de estosescobillones debe procesarse en el laboratorio clínico para la investigación de Streptococcus pyogenes.

3. Se debe tomar la muestra, de preferencia del borde odirectamente bajo la pseudomembrana, se puedeigualmente tomar una parte de la misma, la cual sedeposita en medio de transporte Loeffler o Aimes Lamuestra para búsqueda de C. diphtheriae debetransportarse en un medio de transporte Amies, Stuart oCary Blair si va a ser procesado en menos de 24 horas,En los casos en que el tiempo de transporte sea mayor a24 horas, se recomienda enviar el escobillón en tuboseco con sílica gel en cantidad suficiente para cubrir lastorundas, no es necesario enviar las muestras de 4-8 °C,se deberá enviar a temperatura ambiente (10-30°C).

Todos los artículos en contacto directo con el paciente deberán ser desinfectados mientras que permanezca en aislamiento.