Alteraciones convulsivas

Convulsiones:Son descargas paroxísticas, incontroladas e hipersincrónicas de un grupo de neuronas cerebrales que provocas déficit neurológicos, perdida de conciencia, alteraciones motoras, sensitivas…Los trastornos convulsivos son una respuesta a una lesión neuronal cerebral, independientemente de cual sea la causa.

Epilepsia:Es un grupo de trastornos neurológicos, que se caracterizan por la “aparición repetida” de alguna forma de convulsión. Es un trastorno crónico con crisis recurrentes, no es una enfermedad sino un síntoma y la convulsión es la manifestación motora de la crisis.Si estas convulsiones se acompañan de síntomas relacionados, se denomina síndrome epiléptico.

Es un trastorno muy frecuente la padecen entre un 0,5 y un 2% de lapoblación.

Etiología:

Ha habido una frecuencia creciente por diversos factores:· Mejora de las técnicas obstétricas, salvando a niños que hubieran

muerto y quedan predispuestos.

· Mejoría en los tratamientos quirúrgicos y en la asistencia a personas con lesiones como tumores, meningitis, encefalitis… que quedan con problemas que pueden producir cambios cerebrales y crisis epilépticas.

· Los trastornos convulsivos se deben a múltiples factores: genéticos, metabólicos, infecciones, lesiones cerebrales…

Diagnóstico diferencial:Existen crisis cerebrales no epilépticas como:

Anoxicas: espasmo del sollozo, aparece en la apnea que se produce durante el llanto del niño.

Síncopes o lipotimias de origen vaso – vagal (neurocirculatorias), se deben a una insuficiencia vascular cerebral, por parada cardiaca, por descenso de la TA, hemorragia subaracnoidea.

Tóxicas: abstinencia de drogas o alcohol

Metabólicas: uremia, hipoglucemia, fiebre.

Psíquicas: ataque histérico, movimientos desordenados, ofreciendo resistencia a las personas que tratan de sujetarlo (o a la apertura de los globos oculares). El EEG es normal.

Relacionadas con el sueño: en ocasiones se consulta por sobresaltos motores que aparecen en las primeras fases del sueño (mioclonías de inducción del sueño).

Infecciones: meningitis, abscesos cerebrales…Neoplasias: tumores, Traumas: traumatismos craneoencefálicos.

Clasificación:Primarias: también llamadas idiopáticas, esenciales o genéticas. Son

aquellas que no tienen una causa cerebral o extracerebral identificable.Se cree que se hereda una predisposición a este tipo de convulsiones, suelen presentarse antes de la edad adulta.

Secundarias: llamadas sintomáticas, orgánicas o adquiridas. Son el resultado de una causa conocida como un traumatismo craneal penetrante, anomalías congénitas, tumores, trastornos vasculares cerebrales…

Las convulsiones tienen dos categorías principales:Parciales y generalizadas

Crisis parciales: Simples y complejasSimples: comienza con la hiperactividad neuronal de un lado del encéfalo. No suelen afectar a todo el cerebro, ni alteran significativamente la conciencia o la memoria.

• Motoras: (Jacksonianas) comienzan por movimientos convulsivos de una parte del cuerpo, como temblores de una mano o pie que se extienden a todo el hemicuerpo del mismo lado. (Circunvolución precentral contralateral).• Sensoriales: son menos frecuentes pueden ser alteraciones visuales, auditivas, gustativas, olfatorias. (Neuronas hiperexcitables de la circunvolución poscentral).• Vegetativas: pueden ser trastornos gastrointestinales, tenesmo, deposiciones súbitas, nauseas, vómitos, son raras. (Hiperexcitabilidad neuronal de la corteza frontal, temporal).

Complejas:

Hay una alteración de la conducta con la producción de automatismos (actos inapropiados llevados a cabo de manera inconsciente). - El foco irritativo se encuentra en el lóbulo temporal, los automatismos consisten en pasear sin rumbo, estirarse la ropa, muecas, movimientos de deglución, masticación palmadas chasquear los labios, repiqueteo de los dedos. La persona no suele recordarlos, no pierde del todo la conciencia.Hay que realizar una cuidadosa observación para reconocer estas crisis. Son más duraderas y menos frecuentes que las ausencias.

Convulsiones Generalizadas

Casi siempre el primer signo de una crisis generalizada es la perdida de conciencia.Hay una afectación bilateral por la extensa hiperactividad neuronal (simétrica y sin comienzo localizado).

Estas convulsiones generalizadas pueden ser:

• Pequeño Mal (Petit Mal) o Ausencias.• Gran Mal (Grand Mal) o tonicoclónicas.

Pequeño Mal:

• El inicio suele ocurrir entre los 4 y 12 años, es muy rara en adultos.

• Es un cese de la actividad consciente, una alteración breve del nivel de conciencia (ausencias) que duran de 5 a 30 segundos.

• No hay actividad motora convulsiva o perdida del control postural.

• El paciente fija la mirada, amimia facial y en ocasiones se acompaña de actividad motora mínima como parpadeos.

• No hay pródromos y no tiene efectos postictales, recuperando su actividad normal. Son muy numerosas.

• Suele desaparecer a los 20 años en un 50 – 70% de estos pacientes, o desarrollar convulsiones generalizadas tonicoclónicas.

Gran Mal:

Afecta a personas de cualquier edad.Es la más frecuente. Existe una fase prodrómica, en la que el paciente experimenta un auraque puede consistir en:Alteraciones sensoriales: destellos, sabor metálico, olores inusuales, zumbidos de oídos, aturdimiento…varían de unas personas a otras.

Fase tónica: con perdida súbita de la conciencia, caída por perdida del control postural, grito epiléptico por contracción de los músculos de la garganta y del diafragma. Puede morderse la lengua, presenta incontinencia y pupilas dilatadas que no reaccionan a la luz. Aparece también apnea y cianosis.

Fase clónica: el paciente presenta contracciones de gran intensidad, con flexión y extensión de los miembros, salivación abundante (espuma por la boca) y estertores.Estas convulsiones tonicoclónicas suelen durar de 2 a 5 minutos. Después aparece la fase postictal: el paciente presenta fatiga, confusión, cefalea, debilidad muscular y no recuerda lo sucedido.

Diagnóstico:

Historia familiar. Información sobre el embarazo, parto y posibles lesiones o enfermedades que hayan podido afectar al cerebro. Hábitos del paciente respecto al consumo de alcohol, drogas, medicamentosTipo de ataque, frecuencia y gravedad. PródromosFactores desencadenantes.

Se realizan: EEG, para evidenciar la existencia de un foco epileptógeno. Arteriografía cerebral, ecoencefalograma, TAC y RMN para detectar posibles masas tumorales o abscesos.Pruebas de laboratorio como glucemia, electrolitos, nitrógeno ureico en

sangre (BUN)

Tratamiento farmacológico:

Crisis de gran mal, parciales simples y complejasDifenilhidantoina sódica ---(Epanutin)Fenitoina ---(Dilantin)Fenobarbital ---(Luminal) BarbitúricoCarbamacepina ---(Tegretol)Ácido valproico ---(Depakene)Diacepam ---(Valium) Benzodiacepinas Primidona ---(Mysoline) Barbitúrico

Para las crisis de Pequeño mal:Etosuximida (Zarontin)Clonacepan (Rivotril) Benzodiacepinas.

Pueden causar efectos secundarios.

• Alergias que se manifiestan primariamente por reacciones cutáneas. • Toxicidad aguda que puede aparecer cuando se administran por primera

vez.• Toxicidad crónica en el curso de la terapia farmacológica.

• Pruebas de laboratorio y exámenes físicos periódicos a los pacientes, que reciben drogas que pueden provocar efectos tóxicos sobre los sistemas hematopoyeticos, genitourinario o hepático.

• Hay que determinar concentraciones plasmáticas de los fármacos para verificar con precisión las dosis terapéuticas.

• Otros efectos secundarios son somnolencia, torpeza mental, exantemas, perdida de la libido, ataxia, trastornos

• gastrointestinales, nistagmus, hiperplasia gingival, hirsutismo…

Tratamiento quirúrgico:

Escisión del foco epileptógeno, tumores, quistes, anomalías vasculares.Indicado en los que padecen trastornos convulsivos rebeldes que no responden

al tratamiento farmacológico.Debe ser siempre una zona bien delimitada del cerebro que puede ser

escindida sin provocar déficit neurológicos graves.

- Resección cortical – crisis localizadas, es la más común.- Sección del cuerpo calloso – crisis generalizadas, no tratables médicamente

y frecuentes, aparece un síndrome de desconexión Dcha.- Izda., perdida de la memoria reciente, apraxia = perdida de la capacidad para realizar movimientos coordinados para un determinado fin.

-Lesiones esterotáxicas = lesión con fines terapéuticos mediante cauterización, inyección.

- Hemisferectomía = extirpación de dos tercios o tres cuartos del hemisferio lesionado, conservándose una porción del lóbulo frontal y otra de la región parietooccipital, puede haber complicaciones como hemorragia, hidrocefalia, meningitis.

Complicaciones:

Traumatismos músculo esqueléticos.Aspiración.Status epiléptico.Coma por hipoxia cerebralMuerte. Además de las derivadas del tratamiento tanto farmacológico (toxicidad) como quirúrgico, (infección, hemorragia…)

Intervenciones de Enfermería

Es tan importante la observación, como la actuación rápida.Actuar de la siguiente manera:

-Pedir ayuda y permanecer con él hasta que haya pasado, las convulsiones suelen durar 2- 5minutos.- Estirarle en la cama o en el suelo, no intentar llevarle a la cama

mientras está sufriendo la crisis, vigilar la vía aérea, no flexionar el cuello, mantener la cabeza hiperextendida y la cara ligeramente ladeada, esto facilitara el drenaje de moco y saliva.

- Aflojar toda la ropa que apriete, corbata, cinturones.- Apartar todos los objetos cercanos con los que el paciente pueda

lesionarse. - No intentar sujetar al paciente durante una crisis convulsiva,

podríamos causarle una lesión, debido a la intensidad de las contracciones musculares, hay que intentar guiarlos no limitarlos.

Si aun no ha contraído la mandíbula, poner entre los dientes algo blando como un pañuelo doblado, para evitar que se muerda la lengua. No forzar. Si usa dentadura postiza o un dispositivo de ortodoncia,intentar retirar.

- Intentar brindar intimidad, si es posible, para evitar que el paciente se convierta en un espectáculo para los curiosos. Proteger, tranquilizar y apoyar.

- Si el paciente se encuentra en el hospital, mantener siempre la cama frenada para evitar caídas y las barandillas elevadas y almohadilladas para impedir las lesiones al golpearse.

- Tener todo el material preparado cerca del paciente para permeabilizar la vía aérea, equipo de aspiración, sondas, guantes, mantener en perfectas condiciones el funcionamiento del O2.

- Evitar el uso de depresores de madera por su fragilidad.

Tras la crisis convulsiva:

- Acostar al paciente en la cama si es que no estaba en ella.- Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, colocarle decúbito

lateral para permitir la salida de las secreciones. - Controlar el nivel de conciencia, si está alterado mantener una vía

aérea y aspirar secreciones según necesidad.- Si se trata de la primera crisis convulsiva del paciente notificarlo

inmediatamente, si ya ha sufrido otras llamar al médico si se prolonga más tiempo o si no recupera la conciencia.

- Observarle con detenimiento para verificar que no ha sufrido ninguna lesión.

Valorar la capacidad cognoscitiva, reorientar y tranquilizar al paciente, mantener un entorno tranquilo y dejarle descansar, valorarle c/30minutos hasta que se recupere totalmente.

Inmediatamente después de la crisis la enfermera debe valorar:

- Forma de presentación, si apareció súbitamente o estuvo precedida de aura. Si es así pedir al paciente que nos describa lo que sintió.

- Duración, hora a la que comenzó y terminó.

- Frecuencia y numero, presentó una o varias crisis.

- Estado de conciencia, cuanto tiempo ha estado inconsciente.

- Actividad motora, describir los movimientos, las partes del cuerpo afectadas y por donde empezaron las convulsiones.

- Ojos y lengua, si sufrieron desviación hacia un lado, cambiaron el tamaño de las pupilas y si eran reactivas a la luz.

- Dientes, estaban apretados o abiertos.

- Respiración, frecuencia y tipo, a bocanadas, lenta, esporádica, ¿estaba cianótico?

- Actividades corporales, presentó incontinencia, vómitos, salivación, hemorragia bucal

- Respuesta farmacológica, se le administro algo durante la crisis, como respondió, cesó o empeoro.

- Conciencia de la crisis, ¿sabe el enfermo lo que le ha sucedido, se duerme inmediatamente después de la crisis, cuando despertó?

Esta información puede orientar sobre la localización del foco epileptógeno y es útil para la orientación del tratamiento.

Enseñanza al paciente y familia

• Informarles sobre las manifestaciones de una crisis inminente, identificación precoz, explicar lo que hay que hacer.

• Informar sobre las situaciones que precipitan las crisis (ingesta excesiva, excitación, fiebre , infección, reposo insuficiente, luces parpadeantes...)

• Mantener higiene de vida, no privar de sueño, no consumo de drogas, alcohol

• Explicar el tratamiento y la importancia de tomarlo regularmente aunque este asintomático, no asociar alcohol y anticonvulsivantes.

• Consultar al médico antes de tomar otros medicamentos, por posibles interacciones, informar a otros médicos (dentista) que se toman anticonvulsivantes.

• Consultar ante: dolor de garganta o fiebre puede ser un signo de agranulocitosis (ausencia de leucocitos), sobre aparición de hematomas inexplicables (deplección de plaquetas)

• Análisis periódicos de sangre y orina

• Indicar síntomas de intolerancia medicamentosa que puedan aparecer: dolores articulares, gingivitis, erupciones cutáneas, voz pastosa, nauseas, somnolencia.

• Para minimizar el enrojecimiento y la hipertrofia de las encías, mantener una buena higiene bucal y masajearlas.

• El paciente no debe realizar trabajos que necesiten concentración y coordinación hasta que se le valore dosis y efectos de los fármacos recomendados

• No fumar cuando este solo, ducharse en vez de bañarse por riesgo de ahogamiento, no nadar solo, no trabajar con maquinaria pesada o en lugares altos.

• Evitar la sobreprotección, no bombardear con excesiva información, proporcionarle las instrucciones por escrito.

• Posibles consultas con otros profesionales, psicólogos, asistentes sociales, psiquiatras... Proporcionar contactos con otros grupos, participar en actividades sociales para disminuir su aislamiento, amigos, familia.

• Llevar un documento de emergencia identificándose como epileptico.

• Informar inmediatamente al médico si es mujer y queda embarazada

Estatus Epiléptico:

Son convulsiones ininterrumpidas generalizadas, sin recuperación de la conciencia entre ellas.Es una situación de urgencia ya que la hipoxia cerebral puede provocar un daño irreversible, pudiendo producir incluso la muerte.

• Se trata con Diacepan o difenilhidantoina intravenoso. • Se ha de controlar la frecuencia respiratoria por depresión del centro respiratorio.Generalmente esta situación se debe a un trastorno convulsivo no tratado o tratado insuficientemente o por un abandono de la medicación anticonvulsivante.