XVIII Congreso Nacional Farmacéutico – Santander, 24 a 26 de octubre, 2012

FACTORES ASOCIADOS A LOS SISTEMAS DE TRABAJO

COMO CAUSAS DE ERROR DE MEDICACIÓN

Casas P, Ojeda M, Villasmil S, Sánchez-García SM, Rabasco AM

Cátedra Avenzoar. Universidad de Sevilla

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS

En políticas de prevención de errores de medicación al analizar las causas que contribuyen a su aparición es fundamental determinar que factores asociados a los sistemas de trabajo han influido, es decir, detectar circunstancias y fallos en la organización, protocolos, medios físicos y personales... Así las estrategias de actuación pasan por analizar los errores y aprender de los mismos (learn from errors). El objetivo principal de este trabajo es la determinación de los factores asociados a los sistemas de trabajo que han estado presentes en la aparición de los errores de medicación detectados en una oficina de farmacia, para así proponer medidas de prevención.

MATERIAL Y MÉTODOS

Una vez detectados y tipificados estos errores

se realizó un análisis de los mismos para establecer que factores han intervenido en su

aparición, para lo que se introdujeron algunas modificaciones en la clasificación del Grupo Ruiz-Jarabo para adaptarla al marco

de la farmacia comunitaria.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Las causas prevalentes relacionadas con los errores de medicación fueron factores

individuales con 43,93% del total de causas, problemas de comunicación/interpretación

29,10%, las características del régimen terapéutico 8,62%, y las de la enfermedad

7,78%. El resto de causas han sido de menor relevancia.

43,93 %

29,1 %

8,62 %

7,78 %

10,57 %

Factores individuales

Problemas comunicación /interpretación

Características del régimenterapéutico

Características de laenfermedad

Otras

43,41%

10,74% 28,79%

10,85% 2,88%

1,33% 0,89%

0,33% 0,88%

Receta soporte deficiente

Ausencia prescripción electrónica

Fallos detectados en Receta XXI

Falta de comunicación entre pacientes y profesionales sanitarios

Comunicación defectuosa en situaciones de desabastecimiento

Comunicación inefectiva entre profesionales sanitarios

Discordancia con nomenclator

Listados / Presentación de la información en ordenador incompleta

Falta de información y de acceso a la información sobre pacientes

Dentro de los problemas de comunicación/interpretación como causas de errores destacaron la receta en papel como soporte deficiente, fallos en receta XXI, ausencia de prescripción electrónica y dificultades en la comunicación entre profesionales sanitarios.

CONCLUSIONES El estudio ha puesto de manifiesto elementos

favorecedores y puntos críticos en los sistemas de trabajo, a partir de los cuales se proponen

modificaciones e incorporación de medidas de mejora que se espera contribuyan a minimizar los errores de

medicación. Se hace necesario ahora evaluar estos procesos y ver si han sido efectivos.

Revisión de la prescripción electrónica de receta XXI

Protocolo de dispensación activa integrada en el programa de gestión

Unycop win 3.7.3 de la farmacia,

Cotejo con historial farmacoterapéutico del paciente durante la dispensación

Cotejo entre medicación prescrita y medicación seleccionada por el

farmacéutico durante la dispensación

Se realizó un estudio descriptivo transversal de 3 meses de duración en una farmacia

comunitaria, utilizando protocolos e instrumentos

instaurados al efecto

Los datos han sido procesados mediante el

programa estadístico SPSS versión 15.