PRESENTACION DE CASOS 467

HIPOGLICEMIA ASOCIADA CON HIPERPLASIA DIFUSA DE CELULAS

DE LOS ISLOTES Y BAJO NIVEL DE INSULINA

Un hombre de 87 años presentó hipoglicemia severa espontánea y su evaluación inicial no fue diagnóstica para exceso de insulina. Una extensa investigación no reveló tumor extrapancreático. Después de ayuno prolon-gado, se encontró una elevación Inapropiada de la in-sulina sérica inmunorreactiva (IIR). En la autopsia se confirmó una hiperplasia difusa de las células de los Islotes con características sugestivas de nesidioblastosis.

La hipoglicemia en ayunas asociada con hiperin-sulinemia es altamente sugestiva de insulinoma (1, 2). Sin embargo, 50% o menos de los pacientes con insu-linoma tienen un nivel de insulina plasmática mayor de 100 ɛ U / m l (1, 3, 4). En los pacientes con hipoglicemia e insulina plasmática normal o ligeramente elevada la fracción insulina/glucosa (I /G) y las pruebas farma-cológicas provocativas tales como las de glucagon y la de tolbutamida pueden ser útiles para establecer el diagnós-tico (5-7). En los pacientes con hipoglicemia y niveles bajos de insulina, niveles elevados de actividad insulínica no suprimible (NSILA), pueden asociarse con tumores extrapancreáticos, generalmente del tipo sarcoma (8, 9). Presentamos el caso de un hombre de 87 años con hiper-plasia difusa de células beta y hallazgos histológicos sugestivos de nesidioblastosis, asociada con hipoglicemia en ayunas y bajos niveles de insulina plasmática. El diag-nóstico se hizo en base a los niveles inapropiados de in-sulina con relación a la glicemia y una NSILA normal.

Un hombre negro de 87 años gozó de buena salud hasta agosto de 1978 cuando comenzó a presentar ce-faleas, confusión, conducta inapropiada, diaforesis y temblor, con mejoría al tomar jugo de naranja con azúcar. En septiembre de 1978 fue admitido por con-fusión y agitación; la glicemia inicial fue 48 mg/d l ; el sensorio del paciente mejoró con la infusión de glucosa intravenosa. Una curva de tolerancia a la glucosa oral reveló los siguientes valores: ayunas, 35 mg/d l ; 1 hora, 153 mg/d l ; 2 horas, 136 mg/d l ; 3 horas, 64 mg/d l ; 4 horas, 37 mg/d l y 37 mg/d l a las 5 horas. Los siguientes estudios fueron normales: péptido C, Cortisol plasmático en la mañana y en la tarde, hormonas del crecimiento y tiroestimulante, alfa, fetoproteína, antígeno carcinoem-briónico, radiografías del tórax, del cráneo y del tracto gastrointestinal, ultrasonograma del abdomen y pruebas de función hepáticas. Durante la hipoglicemia espon-tánea los valores de glicemia fueron 37 y 40 m g / d l con niveles correspondientes de insulina (IIR) de 5 y 2,4 μ- U / m l . La fracción I / G fue 0,13 y 0,06 respectivamen-te. La gamagrafía hepática reveló un defecto en el lóbulo derecho pero el paciente rehusó una biopsia hepática. El t ratamiento consistió en comidas frecuentes y Dizoxida. El posible diagnóstico de salida fue un neoplasma he-pático. El paciente fue readmitido tres veces por hi-poglicemia espontánea. En abril de 1979 fue referido al Hospital de Veteranos de Birmingham para mayor evaluación. En el examen de admisión sus signos vitales

fueron normales. El tórax tenía un ligero aumento del diámetro anteroposterior, sin hallazgos cardiopulmo-nares de importancia. El abdomen era blando sin vis-ceromegalia ni dolor a la palpación. Había una cicatriz de apendicectomía en el cuadrante inferior derecho. El resto del examen físico no reveló nada anormal. No se encontraron adenopatías.

El hemograma reveló hematocrito de 36,5%; he-moglobina de 11,9 gm/d l ; glóbulos blancos, 5.300 con diferencial normal y plaquetas normales; nitrógeno ureico, 9 mg/d l ; creatinina, 1 mg/d l ; ácido úrico, 4,8 mg/d l ; sodio, 142 mEq/1; potasio, 4,8 mEq/1; cloro, 107 mEq/1; bicarbonato, 29 mEq/1; t ransaminasa glutámica oxalacética, 11 IU/1; creatinina fosfoquinasa, 96 IU/1; deshidrogenasa láctica 120 IU/1; t iempo de protrom-bina 12,2 segundos (control 12,1). El uroanálisis fue nor-mal. La radiografía de tórax mostró prominencia de la vasculatura pulmonar. El electrocardiograma reveló bloqueo A-V de primer grado con ocasionales extrasís-toles auriculares y ventriculares.

Debido a los bajos niveles de insulina plasmática y péptido-C, y a una prueba negativa de estimulación con glucagon, se pensó inicialmente que la hipoglicemia se debía a un tumor que no producía insulina. La eva-luación del paciente continuó mientras se mantenía en una infusión continua de glucosa y comidas frecuentes. A pesar de estas medidas hubo frecuentes episodios de hipoglicemia. El ultrasonograma y la tomografía com-putadorizada del abdomen así como los angiogramas mesentérico superior, celíaco y hepático fueron nega-tivos, al igual que una urografía excretora y las radio-grafías del tracto gastrointestinal superior. Una laparos-copia no reveló ninguna patología. El defecto reportado en la gamagrafía correspondía al ligamento falciforme. La actividad insulínica no suprimible (NSILA) deter-minada en el suero por los Institutos Nacionales de Salud (doctor Ronald Kahn) fue normal.

El paciente fue transferido a la unidad de cuidado intensivo donde bajo supervisión estricta se descontinuó la infusión de glucosa y se midieron los niveles de gli-cemia e insulina plasmáticas. Hubo hipoglicemia espon-tánea y por primera vez los niveles de insulina fueron informados elevados: 13 μ U /ml para glicemia de 21 mg/d l , 18,7 f U / m l para glicemia de 20 mg/d l y 13,3

U / m l para glicemia de 31 mg/d l . El rango normal de I IR en este hospital es de 7-34 / μ U / m l . Aunque los valores absolutos de I IR en este paciente no eran altos, si lo eran para los valores correspondientes de glicemia. Las fracciones I / G correspondientes fueron 0,62, 0,94 y 0,43 todas altamente sugestivas de insulinoma (10). Un tomograma computadorizado del abdomen no demostró ninguna lesión en el páncreas. El paciente rehusó la laparotomía. Se consideró colocar un tubo de gastros-tomía e iniciar quimioterapia con estreptozotocina, pero, inesperadamente el paciente desarrolló una dilatación abdominal y vómito con broncoaspiración de contenido gástrico, sin responder a las maniobras de resucitación. La muerte ocurrió a los 53 días de hospitalización.

La autopsia reveló que la causa inmediata de muerte fue una estrangulación de parte del colon ascendente y

Acta Médica Colombiana Vol. 7 N° 6 (Noviembre-Diciembre) 1982 .

ɛ

468 PRESENTACION DE CASOS

sigmoide por una b a n d a f ibrosa probablemente secun-daria a la apendicectomía hecha en 1944. El páncreas era pequeño pero por lo demás normal al examen ma-croscópico. La disección cuidadosa del páncreas no reveló tumor . Las glándulas pituitaria, tiroides, para-tiroides y suprarrenales fueron normales tanto macros-cópica como microscópicamente. Por lo tanto, se descartó la posibilidad de adenomatosis endocrina múl-tiple (11). El páncreas, a pesar de su apariencia macros-cópica normal, reveló al examen microscópico un aumen-to en el número de los islotes de Langerhans y una gran variación en el t amaño y densidad de la cromatina. Dos hechos llamativos fueron observados frecuentemente: (1) la íntima relación entre las células de los islotes y los con-ductos pancreáticos, consecuente con la hipótesis de que las células de los islotes se diferenciaron del epitelio duc-tal (12-14) (Figuras 1 C y D); y muchas células de los islotes no estaban confinadas a los límites de los islotes (2). Se encontraron grupos de células de los islotes y aún células aisladas entre los acinos pancreáticos, dando la apariencia de infiltración de estas células en la porción exocrina del páncreas (Figura 1A y B). Se comprobó que la gran mayoría de las células de los islotes eran células beta con la tinción de aldehido-fuccina de Gomori modificada por Mowry et al. (15). Bajo el microscopio electrónico (Figura IE y F), la mayoría de las células de los islotes contenían gránulos secretorios de 150 a 300 nm de diámetro. Los gránulos estaban unidos a la mem-brana con un halo periférico y un centro electrodenso. Tales gránulos secretorios son típicos de las células beta y contienen insulina; se pueden distinguir fácilmente de los gránulos con glucagon de las células alfa, de los gránulos de somatostatina de las células delta y de otros gránulos secretorios tales como el polipéptido pan-creático contenido en las células pp (16, 17). El número de gránulos secretorios variaba de célula a célula y al-gunos eran atípicos (18). También, había variación en la densidad de los gránulos, sugiriendo un contenido menor de insulina en los gránulos secretorios de estas células beta hiperplásticas (Figura 1F).

DISCUSION La hipoglicemia causada por tumores secretores de

insulina es rara (19) y la hiperplasia difusa de las células beta y nesidioblastosis es responsable en menos del 10% de tales casos (20, 21). Aunque la nesidioblastosis es una causa bien reconocida de hipoglicemia neonatal (22), es-ta lesión y la hiperplasia de células beta ha sido raramen-te reconocida como causa de hipoglicemia en un adulto. Otras causas de nesidioblastosis o de hiperplasia de células beta como entidad histopatológica en adultos son la obstrucción del conducto pancreático, la terapia crónica con sulfonilúreas y la pancreatitis, entidades és-tas que usualmente no se asocian con hipoglicemia y no estaban presentes en este caso. La edad avanzada en este paciente es un hecho único.

Aunque más del 90% de los insulinomas son benig-nos (20, 23), la hipoglicemia severa puede llevar a serias consecuencias si la condición no se detecta y se t ra ta . El diagnóstico de insulinoma es fácil cuando la hipogli-

cemia en ayunas se asocia con hiperinsulinemia. Sin em-bargo, más del 50% de pacientes con insulinoma tienen niveles de insulina plasmática dentro de límites normales (5). Además, resultados falsos negativos han sido infor-mados en pacientes investigados con tolbutamida, en 42% con glucagón y en 26% con leucina (7). En tales casos el diagnóstico de insulinoma es más difícil.

La dificultad en el diagnóstico fue demostrada en es-te caso. El paciente tenía hipoglicemia episódica con sín-tomas neurológicos que se mejoraban con glucosa oral o intravenosa, la tr íada clásica de Whipple (24); sin embar-go, la insulina plasmática fue baja . Además, las pruebas de tolerancia a la glucosa y la estimulación con glucagón fueron normales. Por lo tanto, se sospechó un tumor ex-trapancreático como causa de la hipoglicemia. Sin em-bargo, una investigación exhaustiva, incluyendo la deter-minación de NSILA (32,8 ,9) , falló en llevar a un diagnós-tico definitivo.

Aunque los pacientes con insulinoma pueden tener niveles de insulina dentro de límites normales, sus niveles de insulina pueden ser inapropiadamente altos para la glicemia correspondiente. Por lo tanto, ha sido sugerido que la fracción I / G mejor que la concentración absoluta, dará una mejor guía diagnóstica (2 ,7) . Una fracción I /G de 0,30 o más es indicativa de insulinoma (10). Sin em-bargo, las fracciones I / G encontradas en sujetos con-troles y en pacientes con insulinoma muestran una superposición considerable (2 ,4 , 23). Las dos fracciones I / G iniciales de 0,06 y 0,013 fueron normales. Fue so-lamente después de un ayuno prolongado que se encon-tró una insulina plasmática inapropiadamente elevada para una glicemia extremadamente baja y las fracciones I / G estuvieron por encima del límite superior normal de 0,30. La regulación de la secreción de insulina es mediada normalmente por señales estimuladoras e inhibidoras dependiendo de los cambios de la glicemia y de los varios estímulos hormonales y no hormonales. A una concentración de glicemia menor de 30 mg/d l la secreción normal de insulina es reducida a niveles ba-sales muy bajas que no se pueden detectar con el método corriente de radioinmunoanálisis (25, 26). Turner et al. (25) han recomendado el uso de una fracción I / G "ajus-t a d a " para una mejor discriminación: "100 x IIR

U/ml /g lucosa mg/d l menos 30". El valor normal promedio es 25 μ U / m l con un límite superior de 108 μ U / m l (5). Las dos fracciones I / G "a jus tadas" en este paciente fueron 71 y 24 que no fueron diagnósticas. Sólo después de ayuno prolongado se hizo anormal la fracción I / G .

Este caso demuestra que en algunos pacientes es necesario repetir los niveles de glicemia e insulina duran-te el ayuno para detectar un nivel inapropiado de in-sulina o hiperinsulinemia relativa.

Juzgando por la ultraestructura, los gránulos se-cretorios en las células de los insulinomas pueden con-tener menos insulina que las células beta normales y, realmente, este hecho histológico ha sido confirmado, determinando IIR de tejido de insulinoma y de páncreas normales (5). Además, las células de insulinoma secretan proinsulina en exceso de un 20% del nivel total de IIR.

ɛ

PRESENTACION DE CASOS 469

Acta M e d . Col . Vol . 7 N° 6, 1982

470 PRESENTACION DE CASOS

La actividad hipoglicémica de la proinsulina es sólo de un 5 a 10% de la ejercida por la insulina (30) y la vida media en la circulación de la proinsulina (17,2 min) es mucho más prolongada que la de la insulina (4,8 min) (31). Las determinaciones de proinsulina en el diagnóstico diferen-cial de la hipoglicemia orgánica puede ayudar especial-mente cuando los niveles de IIR no están elevados. Un in-sulinoma en una mujer de 78 años con muy bajos niveles de IIR fue diagnosticada por Alsever et al. (28) con una concentración elevada de proinsulina y una fracción I / G anormal. En nuestro caso no se determinó el nivel de proinsulina.

A pesar de su rareza el insulinoma se debe sospe-char en pacientes con hipoglicemia orgánica recurrente no asociada con una causa aparente. Cuando los niveles de insulina no están elevados, es mandatorio repetir las determinaciones durante ayuno. Si hay un insulinoma usualmente la fracción I / G será diagnóstica y le puede evitar al paciente una investigación extensa y procedi-mientos molestos o invasivos.

SUMMARY An 87 year old man suffering f rom severe spon-

taneous hypoglycemia had a nondiagnostic initial evaluation for insulin excess. An extensive work-up revealed no extrapancreatic tumor. After prolonged fas-ting, an inappropiate elevation of immunoreactive in-sulin (IRI) became evident. Diffuse islet cell hyperplasia with features suggestive of nesidioblastosis were confir-med at autopsy.

J . A . P I N O J. R. VARGAS

K . J . H O R. W . M O W R Y

B . T R I P P E AGRADECIMIENTOS

Quisiera agradecer al doctor Ronald Kahn la determinación de NSILA; al doctor Roy F. Roddan por la revisión del manuscrito y sus comentarios y a los doctores Don Evans, Mary Altman y Richard Pec-kham por su dedicación en el manejo del paciente. El doctor Bashar Kashlan realizó los estudios de microscopía electrónica.

BIBLIOGRAFIA 1.— MARKS V. Progress report: diagnosis of insulinoma. Gut 1971;

12: 835-843. 2.ð GRUNT JA, PALLOTTA JA, SOELDNER JS. Blood sugar,

serum insulin and free fatty acid relationships during intravenous tolbutamide testing in normal young adults and in patients with insulinoma. Diabetes 1970; 19:122-126.

3.— BERSON SH, YALOW RS. Immunoassay of plasma insulin and immunoassay of hormones. En: WOLSTENHOLME FEW, CAMERON MP. Ciba Foundation Colloquia on Endocrinology Boston: Little, Brown and Co.; 1962; 182-211.

4.— LIECHTY RD, ALSEVER RN, BURRINGTON J. Islet cell hy-perinsulinism in adults and children. JAMA 1974; 230: 1538-1543.

5.— FRERICHS H, CREUTZFELDT W. Hypoglycemia. 1. Insulin-secreting tumors. J Clin Endocrin Metab 1976 ; 42: 747-767.

6.— KAPLAN EW, LEE CH. Recent advances in the diagnosis and treatment of insulinoma. Surg Clin North Am 1979; 59: 119-129.

7.— FAJANS SS, FLOYD JC, VD SK. Differential diagnosis of spon-taneous hypoglycemia. En: KRYSTON LJ, SHAW RA, eds. En-docrinology and diabetes. New York: Grune and Stratton; 1975: 453-472.

8.— PLOVNICK H, RUDERMAN NB, AOKI T et al. Non-beta cell tumor hypoglycemia associated with increased non-suppressive in-sulinlike activity (NSILA). Am J Med 1979; 66: 154-159.

9.— MEGYESI K, KAHN CR, ROTH J et al. Hypoglycemia in as-sociation with extrapancreatic tumors. Demostration of elevated plasma NSILA-S by a new radioreceptor assay. J Clin Exp Med 1974;38:931-938.

10.— FAJANS SS, FLOYD JC Jr. Fasting hypoglycemia in adults. New Engl J Med 1976; 294: 766-772.

11.— WERMER P. Multiple endocrine adenomatosis; multiple hor-moneproducing tumors, a familial syndrome. Clin Gastroent 1974;3:671-684.

12.— LAIDLAW GF. Nesidioblastoma, the islet tumor of the pancreas. Am J Path 1938; 14: 125-134.

13.— LIU HM, POTTER EL. Development of the human pancreas. Arch Path 1962; 74: 439-452.

14.— LEONG ASV, SLAUDINEK AH, HIGGINS BA. Nesidioblas-tosis, islet cell hyperplasia and adenomatosis in a case of metas-tasizing insulinoma: contribution to the genesis of the islets of Langerhans. Diabetes Care 1980; 3: 537-542.

15.— MOWRY RW, LONGLEY JB, EMMEL VM. Only aldehyl-fuchsin made from pararosanilin stains pancreatic B-cell granules and elastic fibers in unoxidazed microsections: problems caused by mislabelling of certain basic fuchsins. Stain Techn 1980; 55: 91-103.

16.— LARSSON LI. Endocrine pancreatic tumors. Human Path 1978; 9:401-416.

17.— KOSTIANOSVSKY M. Endocrine pancreatic tumors: ultrastruc-ture. Ann Clin Lab Sci 1980; 10: 65-75.

18.— CREUTZFELDT W. Endocrine tumors of the pancreas. En: VOLD BW, WELLMANN KF, eds. The diabetes pancreas. New York: Plenum Press; 1977: 551-590.

19.— KAVILIE H, WHITE TT. Pancreatic islet cell beta tumors and hyperplasia. Experience in 14 Seattle Hospitals. Ann Surg 1972; 175:326-335.

20.— STEFANINI P, CARBONI M, PATRASSI N et al. Beta islet cell tumors of the pancreas: results of a study on 1,067 cases. Surgery 1974; 75: 597-609.

21.— TSENG HC, WU WJ, CHU Y et al. Insulinoma: experience in surgical treatment. Arch Surg 1980; 115: 647-649.

22.— HEITZ P, KLOPPEL G, HACKI WH et al. Nesidioblastosis: the pathologic basis of persistent hyperinsulinemic hypoglycemia in infants. Diabetes 1971; 26: 632-642.

23.— SERVICE FJ, NELSON PL. Insulinoma. Comp Ther 1980; 6: 70-74.

24.— WHIPPLE AO. Surgical therapy of hyperinsulinism. J Int Clin 1980; 3: 237-276.

25.— TURNER RC, HARRIS E. Diagnosis of insulinomas by suppres-sion test. Lancet 1974; 2:188-190.

26.ð TURNER RC, OAKLEY NW, NABARRO JDN. Control of basal insulin secretion, with special reference to the diagnosis of in-sulinoma. Brit Med J 1971; 2: 132-135.

27.— GUTMAN RA, LAZARUS NR, PENHOS JC et al. Circulating proinsulinlike material in patients with functioning insulinomas. New Engl J Med 1971; 284: 1003-1008.

28.— ALSEVER RN, ROBERTS JP, GERBER JB. Insulinoma with low circulating insulin levels; the diagnostic value of proinsulin measurements. Ann Intern Med 1975; 82: 347-350.

29.— SHERMAN BM, PEK S, FAJANS SS et al. Plasma proinsulin in patients with functioning pancreatic islet cell tumors. J Clin En-docrin Metab 1972; 35: 271-280.

30.— SOUKEN PH, TOMPKINS CU, SRIVASTAVA MC et al. A comparative study of of human insulin and porcine proinsulin in man. Clin Sci Mol Med 1973; 45: 633-654.

31.— STARR JI, RUBENSTEIN AH. Metabolism of endogenous proinsulin and insulin in man. J Clin Endoc Metab 1974; 38; 305-307.

32.— KREISBERG RA, HERSHMAN JM, SPENNY JG et al. Bio-chemestry of extrapancreatic tumor hypoglycemia. Diabetes 1970; 19: 248-258.

Dr. Jorge Arturo Pino y Dr. J. Rodolfo Vargas: Departamento de Medicina; Dr. Kang-Jey Ho, Ph. D. y Dr. Robert W. Mowry: Depar-tamento de Patología: Universidad de Alabama, Birmingham, Alabama, Centro Médico y Hospital de Veteranos, Birmingham, Alabama; Dr. Bruce Trippe: en práctica de endocrinología en Montgomery, Alabama.

PRESENTACION DE CASOS 471

PLASMOCITOMA CUTANEO PRIMARIO

Se presenta el caso de un hombre que consultó por una masa tumoral de un año de evolución, localizada en la mejilla derecha, que resultó ser un plasmocitoma cutáneo primario. Se muestran los resultados de los exámenes y se comentan las características de los plas-mocitomas, haciendo énfasis en la rareza de esta lesión de la cual aparecen hasta ahora solamente once casos descritos en la literatura médica.

Las lesiones tumorales constituidas por células plas-máticas agrupan al mieloma múltiple, al mieloma óseo solitario y a los mielomas extramedulares de tejidos blandos; ellos son manifestaciones clínico-patológicas diferentes de un mismo proceso básico originado en una discrasia primaria de la célula plasmática, que da lugar a una proliferación neoplásica clonal de dicha célula, en la cual una proteína monoclonal es usualmente secretada como un producto del tumor (1,2).

La lesión tumoral plasmática a nivel de la piel puede ser:

a) metastásica, originada de un mieloma múltiple, de un mieloma óseo solitario o de un mieloma extramedular, lo cual es poco común (3-5) y,

b) primaria, l lamada plasmocitoma cutáneo (PC), la cual es extremadamente rara como entidad clínico-patológica (6, 7).

A partir del primer caso documentado informado por Hedinger en 1911 (8), sólo once casos adicionales de PC han sido publicados (6).

Nosotros informamos otro caso estudiado acom-pañado de una revisión de la literatura mundial.

Un hombre mestizo, de 64 años de edad, consultó a la Clínica Neiva en marzo de 1981, por una masa tu-moral de un año de evolución, de crecimiento lento y progresivo, localizada en la mejilla derecha, de 8 cm x 5 cm x 3 cm de diámetro y espesor, de consistencia firme, eritematosa, con tinte violáceo, de piel uniforme y asin-tomática (Figura 1).

Los hallazgos de laboratorio incluyen los siguientes valores: hematocrito de 42%; hemoglobina de 14 g; leucocitos 7.680; neutrófilos 65%; linfocitos de 32% y

Acta Med. Col. Vol. 7 N° 6, 1982

472 PRESENTACION DE CASOS

eosinófilos de 3%; eritrosedimentación de 70 m m / h : proteinemia, normal; uroanálisis, normal. La prueba de proteínas de Bence-Jones en orina fue negativa. Examen de médula ósea, negativa (normal).

Se practicó biopsia incisional (N° S-196-81) por vía oral, revelando los siguientes cambios histopatológicos: pequeña masa tumoral de más o menos 0,5 x 0,3 cm de diámetro, compuesta de un infiltrado denso de células plasmáticas, la mayoría de forma normal, escasas atipias y mitosis ocasionales (Figuras 2 y 3).

Las radiografías (N° 36984) de los huesos de la cara y del cráneo evidenciaron una masa de tejidos blandos, de aproximadamente 9 x 4 cm ubicada en la mitad derecha de la cara, sin apreciarse lesiones osteolíticas ni cambios osteoblásticos. La radiografía de tórax fue nor-mal (Figura 4).

Con el diagnóstico clínico-patológico de plasmo-citoma cutis se remitió al Instituto Nacional de Can-cerología en Bogotá.

DISCUSION El mieloma múltiple (MM) implica la presencia de

cambios clínicos relacionados con una proliferación de

células plasmáticas malignas en la médula ósea, in-cluyendo lesiones osteolíticas, fracturas patológicas, dolor óseo, anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal, anormalidades de proteínas a nivel sérico y urinario; el promedio de edad en el diagnóstico de un MM es de 60 años, con un rango de 35 a 84 años y generalmente no sobreviven más de 2 a 3 años después del diagnóstico (9).

Aunque el MM es primario de la médula ósea, puede presentar metástasis extramedulares en un 50 a 70% de los casos, siendo los órganos más comprometidos los del sistema reticuloendotelial, especialmente bazo, hígado, ganglios linfáticos, más el tracto gastrointes-tinal, la oronasofaringe, la piel y otros sitios.

El plasmocitoma extramedular cutáneo como manifestación inicial del MM es demasiado raro, mien-tras que las metástasis a piel por diseminación de un MM son relativamente más comunes, con una incidencia del 4% (3, 4 , 1 0 , 1 1 ) .

Estas lesiones cutáneas en el MM pueden ser: a) Especificas: plasmocitoma cutáneo metastásico,

que puede ser por extensión directa de lesiones óseas, dando lugar a nódulos subcutáneos o masas difusas que pueden estar aisladas o unidas al hueso generalmente múltiples, consistentes en nódulos dérmicos o subcu-táneos muy vascularizados que pueden llegar a la ne-crosis y ulceración (12); y

b) Inespecificas: que incluyen: púrpura , fenómeno de Raynaud, piodermias, amiloidosis y xantomas planos (3, 13); estas lesiones inespecíficas se han t ra tado de ex-plicar por la presencia de proteínas anormales como crioglobulinas y amiloide, así como por interferencias con el metabolismo hipoproteico por las proteínas del mieloma (14).

El plasmocitoma óseo primario solitario actualmen-te es controvertido como tal, porque a través del se-guimiento de muchos casos por varios años se ha visto que terminan haciendo un MM (15); sin embargo, muchos autores defienden su diagnóstico, el cual se basa en las siguientes observaciones:

1) lesión ósea única que no se disemine en los primeros tres años después de su diagnóstico, ya que la sobrevida en el MM es de 2 a 3 años después de diagnos-ticado;

2) la edad promedio para el diagnóstico de lesión ósea única es de 45 años, lo que contrasta con la edad promedio de 60 años para el MM;

3) la rata de sobrevida de la lesión ósea única es lar-ga, implicando que la terapia local es curativa;

4) muchos casos reportados han sido controlados por espacios de 15 y 20 años sin diseminación ni presen-cia de un MM; y

5) la presencia de una paraproteína no excluye su diagnóstico si se tienen en cuenta las razones anteriores, siempre y cuando desaparezca con el tratamiento; si per-siste o reaparece dicha paraproteína en una lesión ósea única, indica lesión residual o diseminación oculta (16-18).

Los criterios utilizados para el diagnóstico del plas-mocitoma óseo primario son: 1) estudio histopatológico de lalesión; 2) examen de médula ósea negativo; 3) nin-

PRESENTACION DE CASOS 473

guna evidencia radiológica y de laboratorio que indique diseminación por un tiempo de 2 a 3 años después del diagnóstico; y, 4) ausencia de proteínas de Bence-Jones en orina (16).

Estas lesiones óseas únicas han sido informadas en orden de frecuencia a nivel de vértebras dorsales, cer-vicales y sacras, costillas, fémur, ilíaco, escápula, etc., pero la mayoría de los casos publicados se localizan a nivel de costillas y cintura escapular (19). Algunas han dado metástasis a ganglios linfáticos regionales y aún a piel circunvecina, lo cual es raro (18, 19).

Los plasmocitomas (mielomas) extramedulares de tejidos blandos pueden afectar una gran variedad de tejidos, pero se localizan con más frecuencia en cabeza y cuello, siendo el tracto respiratorio superior y la cavidad oral, orígenes de la mayoría de ellos (5, 18-20); estos tumores son poco frecuentes, representando sólo un pequeño porcentaje en series informadas (18-21); ocurren más en la sexta y séptima décadas con ligera preponderencia en hombres (3:1) (18).

Los criterios diagnósticos utilizados para los plas-mocitomas óseos primarios son válidos para los plas-mocitomas extramedulares de tejidos blandos; la presen-cia de paraproteínas no excluye su diagnóstico, ya que se ha observado excreción renal de inmunoglobulinas anor-males en tumores extensos sin evidencia de enfermedad diseminada (mieloma múltiple) (19).

A nivel de la piel, estos tumores extramedulares se pueden presentar como lesiones secundarias o metas-tásicas y como lesiones primarias que constituyen los ver-

daderos plasmocitomas cutáneos, los cuales son ex-t remadamente raros en la literatura médica mundial , y su existencia en efecto ha sido cuestionada (22), ya que muchos autores creen que ellos pueden anteceder por muchos años al diagnóstico de mieloma múltiple, ha-ciéndose necesario y esencial la observación de estos tumores por mucho tiempo (10, 23, 24). De aquí se deduce que el término plasmocitoma cutáneo primario se debe aplicar sólo a aquellos casos en que el mieloma múltiple se excluye por investigación radiológica, he-matológica, química y morfológica, como lo han su-gerido A. P. Stont y J. B. Frerichs citados por Canlas (6); por otra parte, debe llenar los siguientes criterios diag-nósticos establecidos por Snapper y Kahn (25): 1) múl-tiples exámenes de médula ósea normales, 2) patrón electroforético normal, y 3) ausencia de proteínas de Bence-Jones.

Sólo once (11) casos anteriores de PCP se conocen hasta donde se ha podido evaluar la literatura médica mundial; se inician con el primer caso informado por Hedinger en 1911 hasta el caso de Canlas y col. (6) en 1979. Nuestro caso sería el decimosegundo en ser pu-blicado. En la Tabla 1 se resumen todos los casos co-nocidos, de donde podemos extractar las siguientes ob-servaciones: el rango de edad está de 6 a 88 años, para un promedio de 58 años; nueve casos son hombres y sólo tres mujeres, para una relación de 3:1; la mayoría de los casos se localizaron en cabeza: cuatro en cráneo y 4 en cara; 2 casos en tronco (región mamaria) y 2 en extre-midades inferiores.

Acta Med. Col. Vol. 7 N° 6, 1982

474 CARTAS AL EDITOR

Se reportaron recurrencias y /o metástasis en seis casos, de los cuales sólo 2 casos mostraron evidencia definitiva de neoplasma maligna con recurrencia, metás-tasis a distancia y muerte (6, 22).

La terapia para los plasmocitomas extramedulares primarios de la piel ha sido la cirugía y la radioterapia; recientemente la quimioterapia ha sido instituida en combinación con los métodos anteriores; pero la eva-luación de la terapia no ha sido muy efectiva, de aquí que el pronóstico sea muy variable.

SUMMARY The case of a man with a tumoral mass in the left

cheek with a one year evolution is presented. It turned out to be a primary cutaneous plasmacytoma.

The exam results are presented, and the main characteristics of plasmacytomas are reviewed, em-phasizing its rarity; there have been reported only 11 cases in the medical literature.

M. CAMPOS A. MUÑOZ

A. SANCHEZ

BIBLIOGRAFIA 1.— SUN NORA CJ et al. Lymphoplasmacytic myeloma. Cancer 1979;

43: 2268-2278. 2.— MEYER JE, SCHULTZ MD. Solitary myeloma of bone. A

review of 12 cases. Cancer 1974; 34: 438-440. 3.— BLUEFARB SM. Cutaneous manifestations of multiple myeloma.

Arch Derm 1955; 72: 506-523. 4.— RIVER GL, SCHORR WF. Malignant skin tumors in multiple

myeloma. Arch Derm 1966; 93: 432-438. 5.— DOHIN S, DEWAR JP. Extramedullary plasmacytoma. Am J

Pathol 1959;32:83-103. 6.— CANLAS MS et al. Primary cutaneous plasmacytoma. Arch

Derm 1979; 115:722-24. 7.— STANKLER L, DAVIDSON JF. Multiple extremedullary plas-

macytomas of theskin. Br J Derm 1974; 90:117-221. 8.— HEDINGER E. Zur Frage des Plasmacytomas. Frankfurtz Pathol

1911; 7: 343-350.

9.— KYLE RA. Multiple myeloma, review of 869 cases. Mayo Clin Proc 1975; 50: 29-40.

10.— WEPPER KD, MCKENZIE MR. Cutaneous extramedullary plasmacytomas. Arch Derm 1969; 100:155-164.

11.— EDWRDS GA. ZAWADZKI A. Extra-osseous lesions in plasma cellmyeloma: a report of six cases. Am J Med 1967; 43: 194-205.

12.— JORIZZO JL et al. Cutaneous plasmacytomas. J Am Acad Derm 1979; 1: 59-66.

13.— WALZER RA, SHAPIRO LL. Multiple myeloma with cutaneous involvement. Dermatologica 1967; 134:449-454.

14.— SIROT G. Cutaneous manifestations of multiple myeloma. Cutis 1979; 23: 174-177.

15.— CARSON CP et al. Plasma cell myeloma. Am J Pathol 1955 ; 25: 849-88.

16.— CALLE R et al. Plasmacytoma osseus solitaire. A propos de quatre cas. Bull Cancer 1972; 59: 395-404.

17.— PANKOVICH A, GRIEM M. Plasma cell myeloma. Radiology 1972; 104:521-22.

18.— W ILTSHAW E. The natural history of extramedullary plasmacy-toma and its relation to solitary myeloma of bone and myelo-matosis. Medicine 1976; 55: 217-238.

19.— WOODRUFF RK et al. Solitary plasmacytoma. II. Solitary plas-macitoma of bone. Cancer 1979; 43: 2344-2347.

20.— CASTRO EB et al. Plasmacytoma of paranasal sinuses and nasal cavity. Arch Otolaryngol 1973; 97: 326-329.

21.— PAHOR AL. Extramedullar y plasmacytoma of the head and neck, parotid and submandibular salivary glands. J Laringol Otol 1977; 91: 241-258.

22.— LEVER WF. Histopathology of the skin. 4th Ed. Philadelphia: J. B. Lippincott Co.; 1967; 766-767.

23.— JOHSON WH Jr. TAYLOR BG. Solitary extramedullary plas-macytoma of the skin. A review of the world literature and the report of an additional case. Cancer 1970; 25: 65-68.

24.— LAPERRIERE RJ et al. Primary cutaneous plasmacytoma. Arch Derm 1973; 107: 99-100.

25.— SNAPPER I, KAHN A. Myelomatosis: fundamentals and clinical features. Baltimore: University Park Prers; 1971: 267-275.

Dr. Marlio Campos Rivera: Jefe, Servicio de Dermatología, Hospital General de Neiva; Jefe, Programa de Control de Lepra; Dr. Augusto Muñoz Valderrama: Médico Cirujano Plástico, ISS; Dr. Aquilino Sán-chez Montaño: Servicio de Patología, Hospital General de Neiva, Huila.

CARTAS AL EDITOR INCONVENIENTES DE LOS NUEVOS

TRATAMIENTOS DE LA DIABETES TIPO I

La bomba de insulina para infusión continua usada conjuntamente con el monitoreo de glucosa (auto-vigilancia) hecho varias veces al día por el mismo pacien-te, mejora notablemente los trastornos hormono-metabólicos de los diabéticos insulino-dependientes o tipo I así como la evolución de su retinopatía, según lo obser-vado por Tamborlane, Sherwin et al. (1) y otros autores. Este adelanto y el del uso de la insulina cristalina en tres dosis antes de las comidas es comentado por B. Reyes (2) en interesante análisis.

Esta bomba de insulina, como muchos otros adelantos en medicina, debe ser mirado con cautela ante el desbordante entusiasmo de pacientes y médicos.

Además, su uso debe restringirse a grupos especializados de salud y en pacientes altamente motivados y con niveles socio-económicos e intelectuales aceptables, y presenta una serie de inconvenientes que posiblemente se solu-cionarán con el tiempo.

En los Estados Unidos hay en uso unas 4.000 bom-bas para infusión continua de insulina. Ya el Centro de Control de las Enfermedades de Atlanta está investigan-do 11 muertes acaecidas en pacientes que usaban la bomba, las cuales pudieron haber sido meramente coin-cidenciales, y está realizando una encuesta entre los médicos que la utilizan (3). Fishman y Fishman (4) l laman la atención sobre los numerosos problemas técnicos que pueden presentarse: falla mecánica de la bomba, obs-trucción congénita o adquirida del sistema de entrega y agujas, falla eléctrica de las bombas o de las pilas de

COMENTARIOS A LA LITERATURA 475

mercurio que puede acaecer en la noche (cuando es más peligroso para el paciente), desconecciones de los tubos o salidas de la piel de las agujas, aparición de nódulos sub-cutáneos por la colocación prolongada de agujas me-tálicas lo que impide la absorción adecuada de la in-sulina, inyección intradérmica equivocada, inyección casual en un vaso sanguíneo lo que llevaría a hipogli-cemia, e irritación o alergia por el esparadrapo quirúr-gico. Shipp (5) informa sobre complicaciones mayores y menores en 8 diabéticos tipo I altamente seleccionados y estrechamente vigilados tratados entre 9 meses y 2 años y medio. Tres desarrollaron abscesos únicos o múltiples por estafilococo dorado que precipitaron la cetoacidosis en dos y la respuesta alérgica local en uno; ninguno de los abscesos se desarrolló antes de 9 meses de uso. Otros problemas consistieron en falla de la bomba en 4 y salida de la insulina en los sitios de inyección en 6. Pietri y Ras-kin (6) encontraron infección y alergia en 6 de 20 de estos pacientes tratados a largo plazo. Las insulinas que se vienen usando son la porcina o la monocomponente de novo y posiblemente las nuevas insulinas " h u m a n a s " ob-tenidas de recombinación del ADN en colibacilos, pero no las de pico único tipo U-100 y menos las de picos múltiples con 7% de impurezas (glucagón, proinsulina, polipéptido pancreático) como las usadas en nuestro medio.

En cuanto al uso imprescindible de las dosis divi-didas de insulina (NPH mañana y tarde, con o sin cris-talina, o la de tres dosis preprandiales de cristalina) para prevenir o reducir las complicaciones, es considerado una "sobresimplicación" por Haunz y Blaine (7). Ellos in-formaron, por ejemplo, de 4 diabéticos clásicos tipo I que habian recibido dosis únicas diarias de insulina durante 25 a 40 años con control regular a bueno y que no presentaban complicación alguna habiéndose evitado 48.545 inyecciones con una dosis adicional o muchas más con una tercera dosis. Recomiendan cuatro guías para seleccionar los pacientes que inequívocamente se be-neficiarían de dosis divididas: 1) cuando la hipergli-

cemia en ayunas no puede ser reducida adecuadamente sin producir hipoglicemia nocturna con el simple au-mento de la dosis única matutina. 2) Cuando la diabetes inestable se vuelve estable sin lugar a dudas con una segunda dosis. 3) Cuando la dosis única (de NPH, con o sin cristalina) produce hipoglicemias a pesar de una buena estructuración de las comidas y la actividad física. 4) Cuando hay una mejoría significativa de la hemo-globina A1C y de la glicosuria de 24 horas después de varias semanas de observación. En los verdaderos diabéticos inestables ("brittle") recomiendan las dosis múltiples de insulina cristalina, cuando otros proce-dimientos como la dosis dividida de NPH han fracasado. Como el tiempo de efecto máximo y de duración total de acción de la insulina cristalina son significativamente más largos que lo que dicen los datos de los textos ac-tuales (Field y col., citado por 7), esto explica por qué a menudo se obtiene control exitoso de la glicemia en 24 horas con la insulina cristalina en dos dosis.

En resumen, hay que estar dispuestos al cambio pero haciendo un balance lo mejor posible del riesgo contra el beneficio y teniendo conciencia clara de las limitaciones que tiene un medio como el nuestro.

A. JACOME

BIBLIOGRAFIA 1. — TAMBORLANE WV, SHERWIN RS et al. N Engl J Med 1979; 300:

573-578. 2.— REYES B. Comentarios a la literatura. Tratamiento de la diabetes

tipo I. Acta Med Col 1982; 7:146-147. 3.— JAMA 1982; 247:1918-1919. 4.— F I S H M A N V . F I S H M A N M . N E n g l J Med 1982; 306: 139. 5.— SHIPPJC. N E n g l J Med 1982; 306:1369-1370. 6— PIETRI A, RASKIN P. Diabetes Care 1981; 4; 624-626. 7.— HAUNZ EA, BLAINE M. En: CONN HF, ed. Current therapy.

Philadelphia: W. B. Saunders Co.; 1981:4 37-452.

Dr. Alfredo Jácome Roca: Profesor Asociado de Medicina, Ponti-ficia Universidad Javeriana. Bogotá, D. E.

COMENTARIOS A LA LITERATURA

HEMATURIA

La hematuria es un problema frecuente en la prác-tica clínica, que requiere un estudio cuidadoso para determinar si su origen es el riñon mismo o si existe una lesión en las vías urinarias. En el primer caso, la biopsia renal está indicada y en el segundo, son necesarios es-tudios endoscópicos y radiológicos para hacer el diagnós-tico correcto.

El corto artículo de Fairley KF, Birch DF, He-maturia: a simple method for identifying glomerular bleeding. Kidney Int 1982; 21:105-108, constituye la con-firmación de observaciones anteriores sobre la morfo-logía de los glóbulos rojos provenientes de un sangrado glomerular renal. La hematuria glomerular parece

producir en forma consistente glóbulos rojos deformados o "dismórficos", en marcado contraste con la hematuria producida por lesiones distales de las vías urinarias, en cuyo caso los eritrocitos tienen apariencia normal. La diferencia es fácilmente detectable con microscopía de contraste de fase, que es la misma técnica microscópica usada en el laboratorio de cualquier hospital para contar plaquetas; la microscopía común parece ser bastante menos precisa en la determinación de la morfología eritrocitaria en muestras de orina.

Actualmente, la presencia simultánea de protei-nuria con hematuria es la que orienta el diagnóstico hacia una enfermedad del parénquima renal; sin embar-go, la proteinuria en muchos casos es ligera o no se en-cuentra, y el paciente es sometido a procedimientos tales

Acta Med. Col. Vol. 7 N° 6, 1982

476 COMENTARIOS A LA LITERATURA

como la cistoscopia, urografía y, a veces incluso, la pie-lografía retrógrada que tiene una morbilidad conside-rable. El simple análisis de la morfología eritrocitaria en casos de hematuria ofrece entonces una importante adición al estudio de esos pacientes y puede indicar precozmente la necesidad de una biopsia renal, evitando el riesgo y el costo de estudios adicionales.

Las alteraciones morfológicas de los eritrocitos en el sedimento urinario han sido anotadas repetidamente por nefrólogos y otros médicos que examinan personalmente la orina de sus pacientes. El estudio que comentamos es, sin embargo, el primer análisis comparativo de esas al-teraciones en un grupo grande de pacientes, y las con-clusiones son significativas. Con la tendencia cada vez mayor de los médicos a dejar el estudio de la orina al laboratorista, es menos probable que observaciones similares tengan repercusiones en la práctica clínica y la importancia de este corto t rabajo es entonces aún mayor.

J. D. ORDOÑEZ

PROTEINURIA TRANSITORIA

La presencia de proteinuria en un paciente cons-tituye uno de los más claros indicadores de enfermedad renal existentes en la práctica clínica. Se investiga casi rutinariamente, el costo no es alto, no requiere tecno-logía especial y es, en general, altamente específica. El artículo de Reuben DB, Wachtel TJ, Brown PJ, Driscoll JL. Transient proteinuria in emergency medical admis-sions. New Engl J Med 1982; 306: 1031-1033, sin embar -go, llama la atención sobre un fenómeno que muchos médicos han observado en las salas de urgencias: es frecuente encontrar pacientes agudamente enfermos con proteinuria y sin evidencia de enfermedad renal presente o pasada. Algunos de ellos tienen fiebre alta o insuficiencia cardiaca congestiva, que son causas conocidas de pro-teinuria transitoria y relativamente insignificante. Sin embargo, otros con convulsiones, cáncer o infarto miocárdico pueden presentar también proteinuria que desaparece al cabo de diez días, cuando el episodio agudo ha sido controlado. Iniciar un estudio diagnóstico para enfermedad renal en estos pacientes sería costoso en tér-minos de tiempo y dinero y, además, prematuro.

En el estudio que citamos, 30 pacientes de 313 ad-misiones de urgencia en un hospital metropolitano de los Estados Unidos presentaron proteinuria transitoria sin otra evidencia de enfermedad renal. La proteinuria había desaparecido 10 días más tarde sin secuela detec-table. La incidencia del fenómeno en este grupo es en-tonces de casi el 10%. Los pacientes con elevación de la creatinina sérica, con infección urinaria, con anor-malidades en la orina diferentes a la proteinuria o con historia de enfermedad renal fueron descartados del es-tudio. El grado de proteinuria fluctuó entre 200 mg y 4 g por litro.

La causa de esta proteinuria transitoria no es clara. Aunque el predominio consistente de la albuminuria in-dica un origen glomerular, parece que la aparición de proteína en la orina es la consecuencia final de varias al-teraciones fisiopatológicas. En el caso de la insuficiencia cardiaca se presume que la causa es la elevación de la presión venosa sistémica; algunos pacientes con convul-siones pueden presentar mioglobinuria que explicaría la proteinuria simultánea; en el caso de la fiebre, la causa de la proteinuria es desconocida, aunque se sabe que el estrés y las descargas de adrenalina se asocian frecuen-temente con proteinuria.

Aunque la patofisiología del fenómeno está en gran medida por aclararse, el reconocimiento de que la proteinuria en pacientes agudos sin otra evidencia de en-fermedad renal no requiere estudio diagnóstico inme-diato es un dato de gran importancia en la práctica clínica diaria.

J . D. ORDOÑEZ

INDUCCION DE LA OVULACION CON ESPIRONOLACTONA

La espironolactona se ha venido utilizando en medicina como un antagonista de la aldosterona. Sin embargo, su empleo como inductor de la ovulación y para el manejo del hiperandrogenismo es nuevo.

Los resultados que presentan Evron S, Shapiro G, Diamant YZ. Induction of ovulation with spironolactone (Aldactone) in anovulatory oligomenorrheic and hype-randrogenic women. Fértil Steril 1981; 36:468-471, en es-te artículo son interesantes porque presentan una nueva alternativa para el manejo de estos problemas en casos seleccionados.

El presente estudio lo realizaron sobre la hipótesis de que logrando una supresión de los niveles androgé-nicos con la espironolactona se restauraría la ovulación y los ciclos menstruales en pacientes hiperandrogénicas.

Estudiaron trece (13) pacientes con oligomenorrea, anovulación, hiperandrogenismo con niveles normales de prolactina. Recibieron espironolactona (Aldactona®) durante seis ciclos en dosis que oscilaron entre 100 y 150 mg/d ía .

Durante el t ratamiento se observó una disminución significativa de LH, testosterona, prolactina y 17 cetos-teroides. La ovulación se presentó en 11 mujeres (85%) de acuerdo con la temperatura basal y los niveles de progesterona. Además, se obtuvo mejoría del hirsutismo en 9 (70%) y normalización de los ciclos menstruales en 11 (85%) de las pacientes. Los efectos secundarios fueron leves y en ningún caso fue necesario interrumpir el tratamiento.

J . MEDINA