Presentacion informe incidente explosion

12/04/23

INFORME DE INVESTIGACION DEL INCIDENTE OCURRIDO EL 27 DE MARZO DE 2009 A LAS 2:30 A.M. EN LAS INSTALACIONES DE LA PLANTA ORITO

DEPARTAMENTO DE OPERACIONES Y MANTENIMIENTO SUR

GRUPO INVESTIGADOR

Robinson Rafael Ramos – Luis Enrique Sevillano

Edinson Rafael Gonzalez – Giovanni Paccini

Elmer Torres – Maribell Cerón

INCIDENTE OCURRIDO EL 26 DE MARZO DE 2009 EN LA PLANTA ORITO DEL OLEODUCTO TRANSANDINO

GENERALIDADES• Trabajo en ejecución: Trabajos de metalmecánica para la instalación de un

medidor ultrasónico de flujo.

• Ubicación: Oleoducto Transandino, Planta Orito, área de recibo del Oleoducto San Miguel – Orito y múltiples de la planta.

• Fecha y Hora: 27 de marzo de 2009, 2:30 a.m.

• Valoración RAM: CL 2D (L)

• Personas afectadas: Ninguna

• Perdidas económicas: Menores a diez mil dólares según matriz RAM

• Afectación al medio ambiente: Ninguna

• Afectación a clientes: Quejas y/o reclamos

• Imagen de la empresa: Interna

• Contratista: Consorcio Putumayo

• INFORME DE INVESTIGACIÓN OMO KM 50

DESCRIPCION DEL INCIDENTE

• El 27 de marzo de 2009, en las instalaciones de Planta Orito, en el área de recibo del Oleoducto San Miguel – Orito y múltiples de la planta, el Consorcio Putumayo se encontraba realizando trabajos de metalmecánica para la instalación de un medidor ultrasónico de flujo.

• Siendo las 2:30 a.m., durante la actividad de soldadura de tapas a un sistema en proceso de desmantelamiento, ocurre una explosión acompañada de un fuerte estruendo.

• Inmediatamente después de ocurrido el incidente, el personal operativo y de supervisión, aíslan el área y se procede al control de una pequeña conflagración al interior de la tubería, mediante la inyección de polvo químico seco en ésta. El personal paramédico del área, realizó la atención al soldador involucrado en el evento, sin encontrar afectación alguna.


CRONOLOGIA DEL EVENTO

• El día 25 de marzo, se inician las actividades de instalación de medidores ultrasónicos en el sector despacho y recibo de la Planta Orito del Oleoducto Transandino.

• El personal labora ése día hasta las 11:00 p.m. y queda un grupo en turno de noche para la realización de drenaje del Oleoducto San Miguel – Orito.

• El día 26 de marzo se inician labores en el sector de recibo del OSO, pero se presentan problemas de drenaje de línea, ya que a pesar que toda la noche se drenó, por temperatura existen aún, baches de crudo en la boca abierta de la línea.

• A las 11:00 a.m. se inicia el desacople de elementos bridados y cortes en frío, encontrando presencia de borras y residuos adheridos al interior de las líneas.

• Las actividades continúan pasando la media noche, debido al retraso presentado en el proceso de drenaje.

• A las 2:30 a.m. ocurre el incidente.


ANALISIS DE LA HIPOTESIS

• Siendo aproximadamente las 11:00 a.m. del 26 de marzo de 2009, se realiza el desacople de elementos bridados del sistema de recibo del Oleoducto San Miguel – Orito. La secuencia de desacople es la siguiente:

1. Bridas de platina de orificio en el recibo del OSO

2. Bridas del antiguo sistema de medición aguas arriba y aguas abajo de la válvula de corte principal del by-pass (actual línea de entrada principal)

3. Bridas de la válvula principal de by-pass (sistema actual en uso)

• En el momento que se realizan los cortes y desacoples, se presenta fluido permanente de borras y parafinas por las bocas de la tubería, el cual es controlado por medio de canecas, baldes, aserrín y bolsas.

• Se realiza la limpieza interior de los extremos abiertos, pero no se pueden limpiar en

su totalidad estos, debido a que el sistema antiguo de medición, consta de equipos como filtros, válvulas y otros accesorios que no permitían la limpieza total de éste.

• Al ver la imposibilidad de limpiar el sistema, se instalan tapones de bentonita en las

bocas abiertas del antiguo sistema de medición.



Salida de borras y parafina por la boca de sistemas contiguos.



• Aproximadamente a la 01:30 a.m. del 27 de marzo, se realiza la soldadura de la primera tapa sin problema alguno.

• Para la soldadura de la segunda tapa no se realiza el venteo del sistema, ya que esto

arrojaría vapores inflamables en el área, donde se realiza biselado de tubería con oxicorte.

• A las 02:00 a.m. del 27 de marzo, durante la soldadura de la segunda tapa definitiva,

la temperatura en constante aumento por las labores de soldadura, liberan vapores de las borras al interior del sistema, aumentando a la vez la presión ejercida por estos últimos, en toda la superficie interior de los tapones de bentonita. Ambos tapones son arrastrados hacia las tapas, pero como el primer tapón llega al tope instalado (tapa soldada completamente), el desplazamiento del segundo tapón continúa hasta llegar a la tapa que está siendo soldada; en estos momentos, el tapón no resiste más la presión ejercida por los vapores al interior de la línea y falla por la parte superior derecha (donde no existía soldadura), liberando espontáneamente la presión acumulada y haciendo ignición al contacto con el arco eléctrico del proceso de soldadura.



Panorámica del sitio después del incidente



Tapón de bentonita desplazado hacia el tope y roto en la parte superior



Posición del soldador en el momento del incidente



Uso de protección corporal en NOMEX del personal de soldadura (soldador y ayudante)


CAUSAS INMEDIATAS

• FACTORES PERSONALES

• Falta de asegurar: Se debió realizar el aseguramiento del riesgo en la tarea, ya que si bien

es cierto que en el ATS se contemplaba la presencia de vapores inflamables y como consecuencia la explosión e incendio, y a pesar que no se tenía valores por encima de cero en las pruebas de gases, no se tenía identificado el aumento de presión al interior de la tubería.

• FACTORES DE TRABAJO

• Peligro de explosión o incendio: La tubería afectada, presentaba residuos de hidrocarburos en su interior, los cuales no pudieron ser removidos en su totalidad.

• Protecciones y barreras inadecuadas: Las protecciones establecidas para realizar las labores se encontraban bien definidas y estaban instaladas en el momento en el interior del tubo (tapones de bentonita), pero esto no era suficiente para el control del aumento de presión. Se debía realizar control del aumento de temperatura en el sistema como medida de protección, ya sea con el uso de refrigeración de éste con agua o aumentando el periodo de tiempo entre la soldadura de una tapa y la otra.


CAUSAS BASICAS

• FACTORES PERSONALES

• Tensión mental o psicológica: Se tenían adquiridos compromisos para la entrega de obras y dar cumplimiento a planes de trabajo establecidos. El cronograma inicial, al momento del incidente, ya presentaba retrasos por complicaciones en la actividad de drenaje de líneas, ajenas al ejecutor. Esto implica que se alargue el tiempo inicialmente establecido, extendiendo la jornada a más de lo previsto; como consecuencia de esto, el personal presenta fatiga por falta de descanso y por carga de la tarea (al tener ya un retraso en el cronograma de entrega).

• FACTORES DE TRABAJO

• Evaluación inadecuada del cambio: El personal no supo manejar adecuadamente el cambio en las condiciones iniciales planteadas en la fase de planeación. Desde la fase de planeación se deben tener alternativas viables, para la ejecución de las actividades, basadas en las posibles condiciones no previsibles que se puedan llegar a presentar.


PLANES DE ACCION

• CAPACITACIÓN EN ANALISIS DE RIESGOS: Realizar capacitación a todo el personal en cuanto al conocimiento de la normatividad y la adecuada aplicación del proceso de manejo del riesgo.

• Responsable: Francia Parga DHS – Giovanni Paccini INTERVENTORIA HSE. • Fecha de máxima de cumplimiento: Mayo 31 de 2009

• CAPACITACIÓN SOBRE MANEJO DEL CAMBIO: Realizar capacitación a todo el

personal HSE, directivo y supervisor del contratista y la Interventoría al respecto del tema.

• Responsable: Francia Parga DHS.• Fecha de máxima de cumplimiento: Mayo 31 de 2009.

• IMPLEMENTACI{ON DE DOBLE TURNO: Implementación de doble turno para actividades e mtto con un tiempo de duración mayor a 12 horas..

• Responsable: Robinson Rafael Ramos.• Fecha de máxima de cumplimiento: Permanente.


LECCIONES APRENDIDAS

• El cambio de las condiciones contempladas en la fase de planeación, se puede dar en cualquiera de las actividades diarias; el personal debe encontrarse en capacidad de responder de manera, activa ante cualquier cambio en el proceso y manejarlo de manera adecuada, mediante la implementación de planes alternos y la evaluación continua de riesgos.

“NADA ES TAN URGENTE Y TAN NECESARIO QUE NO SE TENGA EL TIEMPO SUFICIENTE PARA

HACERLO CON SEGURIDAD”


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