Presentación de Paciente

Alumna: Pamela Chambe. Interna de EnfermeríaDocente Guía: Cesar Arellano Martínez.

USTUNIVERSIDAD SANTO TOMÁS

I Datos Generales

Nombre: Luis Becerra Jamett.

Edad: 56 años.Previsión: Fonasa.Habitación: 309.Fecha de Ingreso: 17/

01/ 2013.

Medico Tratante: Dr. Sepúlveda.

Peso: 74,400Talla: 1,71 IMC: 25

II Anamnesis Próxima Paciente refiere que hace aproximadamente dos meses

presentaba disminución de la fuerza al miccionar, urgencia, nicturia, disuria y fiebre por lo que inicialmente fue diagnosticado con infección urinaria, luego de seguir tratamiento antibiótico y realizarse exámenes fue diagnosticado con adenoma prostático grado IV. Motivo por el cual se hospitaliza para ser sometido a una cirugía programada.

Diagnóstico Médico ActualAdenoma Prostático G IV.Adenomectomia TV.

Indicaciones Pre- OperatoriasIndicación Médica Vía Dilución Horario

1.- SF 1000 cc EV 30 ml/ hr

2.- Cefazolina 1g EV 20 cc 17:30

3.- Rasurar desde el ombligo al pubis

4.- Fleet enema de ingreso

5.- Exámenes: Creatininemia, glicemia, hemograma, grupo y RH, urocultivo, protrombina.

Indicaciones Post- OperatoriasIndicación Médica Vía Dilución Horario

1.- Reposo Absoluto DD.

2.- Mediventt Permanente

3.- Régimen Cero x 2 hrs, luego liquido a tolerancia.

4.- SF 500 cc + 200 mg KTP+ 200 mg de tramal + 10 MTC.

EV

5.- SGS 500 c/ 6 horas EV 84/ ml/ hr 23- 07

6.-Irrigación vesical a flujo continuo con solución fisiológica.

7.- Cefazolina 1 g / 8 hrs EV 20 cc 23-070

Indicación Médica Vía Dilución

Horario

7.- Metoclopramida 10 mg EV 10 cc 23 - 07

8.- Heparina 5000 U c/ 8 hrs desde las 07

SC 07

9.- Dormonid 0,7 mg PRN VO SOS

Tratamiento Medico ActualIndicación Médica Vía Dilución Horario

1.- Reposo absoluto

2.- Régimen Liquido

3.- Mediventt Permanente

4.- CSV + EVA cada 6 horas

5.- Irrigación vesical a flujo continuo con solución fisiológica.

6.- Cuidados de la Sonda Foley

7.- SGSL 500 cc c/ 6 horas (VT: 2000)

EV 84 cc/ hr 12-18-24-06

Indicación Médica Vía

Dilución

Horario

8.- SF 0,9% 500 cc + 200 KTP + 200 mg tramal + 10 mg MTC.

EV 30 ml/ hr

9.- Cefazolina 1 g c/ 8 hrs VO 20 cc 15 – 23 - 07

10.- Ranitidina 50 mg c/ 8 horas EV 10 cc 15 – 23 - 07

11.- Metoclopramida 10 mg c/ 8 hrs EV 10 cc 15 – 23 - 07

12.- Heparina 5000 U c/ 8 hrs SC 15 – 23 - 07

13.- Dormonid 7,5 mg VO SOS

1

ExámenesHemograma Valor Obtenido Valor de Referencia

Eritrocitos 5.64 4,5 a 5,9 x10 ∧6 / U/ L

Hemoglobina 15,10 13,5 – 17,5 gr/ dl

Hematocrito 44,10 41 – 53 %

VCM 78,2 80 – 90 femtolt

HCM 26,4 26 – 34 peso/ g

CHCM 34,2 31 – 36 gr/ dl

Leucocitos 6,46 4,5 – 11,5 x 10∧3 / UL

Plaquetas 284 133-367 x 10∧3 / UL

VHS 10 1-20 mm/ hr

Bioquímica Valor Obtenido Valor de Referencia

Creatininemia 1,10 0,7 – 1,3

IFG estimado Mayor de 60 Desde 60 ml/ min

Glicemia 93 70 - 99

Nitrógeno Ureico

18,9 7 - 23

Grupo Sanguíneo – Test de Coombs

Grupo sanguíneo AII

Factor RH Positivo

III Anamnesis RemotaAntecedentes Mórbidos: Sin antecedentes.Antecedentes Quirúrgicos: Sin antecedentes.

IV Antecedentes Familiares Sin antecedentes familiares de enfermedades

crónicas.

V Hábitos

El paciente refiere no poseer habito tabáquico, ni alcohólico.

VI Alergias

El paciente no refiere antecedentes alérgicos.

VII Examen Físicoa) General: El paciente se encuentra en cama, en decúbito dorsal 30º,

deambulación activa, con facie no características, CLOTE, constitución mesomorfa. Piel hidratada con turgor y elasticidad normal. No se palpan adenopatías.

Pulsos carotídeo, braquial, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio presentes y regulares.

Signos VitalesHora P/A PAM FC FR Tº EVA FiO

2Glasgow

06 117/93 89 63 16 36 0/10 21% 15

12 121/76 93 70 18 36,2 0/10 21% 15

Hora Diuresis Deposición

06 Irrigación -12 - -

Tipo Nª Día Observaciones

VVP # 18 1 ABI

S. Foley 3 vías 1 Cuff 20 cc SF

b) Segmentario:

Cabeza: Normocraneo, ojos con pupilas isocóricas, reactivas a la luz, anictericia, conjuntiva palpebral rosada. Fosas nasales permeables. Boca: presencia de prótesis fijas en arcada dentaria superior. Sin alteraciones auditivas aparentes.

Cuello: Glándula tiroides sin aumento de volumen a la palpación. No se palpan adenopatías. No hay ingurgitación yugular.

Tórax: Caja torácica sin alteraciones. Axilas sin adenopatías. Expansión pulmonar normal, murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.

Abdomen: blando, depresible, indoloro. No se palpan masas, ruidos hidroaereos normales.

En flanco izquierdo se encuentra un drenaje tubular conectado a recolector, que a la medición de las 06 de la mañana dio 170 cc de contenido hemático.

En las regiones inguinales no se palpan hernias.

Columna: Curvaturas de la columna normal.

Extremidades Superiores: Articulaciones sin mayores alteraciones en articulaciones, llene ungueal normal. Pulsos braquial y radial presentes, ritmo regular y simétrico. En antebrazo izquierdo, VVP # 18 en día 1.

Extremidades Inferiores: Articulaciones sin mayores alteraciones en articulaciones, llene ungueal normal. Pulsos distales presentes, ritmo regular y simétrico.

Genitales: Pene cubierto por gasa tejida estéril, limpia, fija y

seca.A través de meato urinario sonda Foley # 22,

instalada en pabellón por Dr. Sepúlveda el día 17 /01/2013, cuff con 20 cc de suero fisiológico.

Paciente no refiere dolor, sino sensación de pujo.

VIII Plan de Atención de Enfermería

Necesidades:1.- Respiración: No se encuentran alteraciones.

2.- Alimentación/ hidratación: Buena tolerancia oral a líquidos y régimen prescrito (liviano).

3.- Eliminación: El paciente se encuentra con una sonda Foley de 3 vías, irrigación con suero fisiológico, permeable, sin coágulos, liquido de salida de lavado claro, sin presencia de hematuria.

4.- Movilidad: Se moviliza en cama. Al momento de retirar equipos de fleboclisis y drenaje paciente refiere querer levantarse después de tomar desayuno.

5.- Dormir: El paciente duerme durante la mayor parte de la noche. Solo refiere que al moverse bruscamente en cama durante la noche sintió dolor (EVA 3/10), el que disminuyo al quedarse quieto y pasar un bolo de solución de analgesia.

6.- Vestirse/ Alimentarse: Sin alteraciones.

7.- Temperatura: Desde su ingreso se ha mantenido afebril.

8.- Higiene Corporal/ Integridad de la Piel: El personal TENS, es quien realiza aseo genital y baño en cama al paciente. Debido a que se encuentra con una VVP # 20 en mano derecha y la sonda Foley de 3 vías, la cual posee dos bolsas de irrigación de 3000 cc de suero fisiológico. Un drenaje tubular en flanco derecho conectado a recolector y una herida operatoria de +- 3 cm en la región supra púbica.

9.- Seguridad: el paciente se muestra tranquilo, además agrega que la visita medica lo dejo lo dejo tranquilo. Paciente con instalación de vía venosa, sonda Foley de tres vías, drenaje tubular y herida operatoria.

10.- Comunicarse: sin problemas.

11.- Religiones y creencias: sin interés para este proceso.

12.- Acciones de Autorrealización: sin interés para este proceso.

13.- Satisfacer las curiosidad: necesidad de información sobre el proceso y educación sanitaria. Cubierto por el equipo de salud.

14.- Aprender: El paciente es receptivo y cooperador frente a la educación en salud.

Diagnósticos de Enfermería Agrupados por Necesidades

Higiene Corporal / Integridad de la Piel: Deterioro de la Integridad Tisular. Déficit de autocuidado/ baño e higiene.

Seguridad: Riesgo de Infección.

Diagnósticos NANDA según necesidad alterada.

Diagnóstico:Deterioro de la Integridad tisular R/C intervención quirúrgica M/P heridas y drenajes postoperatorios. Objetivo:El paciente recuperara la integridad tisular de forma progresiva con ayuda de las intervenciones de enfermería.

Respuesta Esperada: La herida de la paciente presentara tejido granulatorio. Ausencia de signos de infección en la herida como por

ejemplo aumento de la temperatura, enrojecimiento, edema, dolor o exudado purulento.

El paciente no presentará exudado purulento a través del drenaje tubular.

ActividadesValorar la herida en busca de signos de infección

diariamente aplicando además la escala de EVA.Realizar curación de herida operatoria mediante

técnica estéril.Educar al paciente sobre los cuidados de la herida.Evaluar el conocimiento aprendido por el paciente.Valorar la necesidad de reeducación.

Diagnóstico: Déficit de autocuidado baño e higiene R/C limitación de la

movilidad y dolor al movilizarse M/P indicación medica de reposo absoluto, incapacidad de realizar aseo personal por si mismo.

Objetivo: El paciente será autovalente para realizar actividades de

baño e higiene al finalizar su periodo hospitalario mediante las actividades realizadas por el equipo de salud.

Respuesta Esperada: El paciente es capaz de realizar actividades de baño e

higiene corporal sin necesidad de ser apoyado por el equipo de salud.

Actividades: Programar actividades de autocuidado: baño en cama, aseo

genital, lavado de cabello y aseo parcial. Corroborar la realización de actividades de autocuidado

baño e higiene. Facilitar elementos de aseo personal. Procurar la intimidad del paciente al realizar actividades de

baño e higiene corporal.

Diagnóstico: Riesgo de Infección R/C invasión de sitios estériles.

Objetivo: La paciente no presentará signos y síntomas de infección

durante su hospitalización.

Respuesta Esperada: La paciente se mantendrá afebril. Ausencia de signos y síntomas de infección: dolor, calor,

rubor, edema, pérdida.

Actividades Control de temperatura cada 6 horas. Valorar signos de infección en sitio de inserción y piel

circundante de la VVP, en antebrazo izquierdo. Cambio de vía venosa cada 72 horas. Emplear técnica aséptica estricta para llevar a cabo los

procedimientos invasivos. Lavado de manos antes y después de vaciar bolsa recolectora

o medir drenaje. Utilizar guantes de procedimiento al manipular bolsa

recolectora y drenaje.